Modulo1: La tuberculosis Introducción

Manuales de Capacitación para el Manejo de la TuberculosisLa Tuberculosis: Introducción

Ministra de Salud Editores Dra. PILAR ELENA MAZZETTI SOLER Jacob Creswell, MPH Lic. Teresa Castilla Vicente Viceministro de Salud Dr. JOSÉ CARLOS DEL CARMEN SARA Comité de Revisión: Lic. Edith Alarcón Arrascue Director General de Salud de las Personas Lic. Elvia Álvarez Muñoz Dr. LUIS ENRIQUE PODESTÁ GAVILANO Dr. César Bonilla Asalde Lic. Marilú Caso HuamaníEstrategia Sanitaria Nacional de Prevención Dr. Peter Cegielski Corrección de Estilo: y Control de la Tuberculosis. Dr. Nickolas DeLuca Iván Bernal Quijano Dr. CÉSAR BONILLA ASALDE Lic. Edith Huamán Ávila Dra. IVONNE CORTEZ JARA Diseño Gráfico y fotografía: Dr. Oswaldo Jave Castillo Lic. Miguel Bernal Dr. OSWALDO JAVE CASTILLO Dr. Epifanio Sánchez Garavito Lic. Ximena Barra Cortés Lic. RULA AYLAS SALCEDO Dra. Rocío Sapag Lic. ELADIA QUISPE YATACO Lic. Maria Van der Linde Producción Gráfica: Lic. ANA MARÍA CHÁVEZ PACHAS Dr. Martín Yagui Moscoso Abel Castellanos Agradecimientos: Estos Módulos fueron desarrollados para servir de • Dra. Yanet De Sosa Márquez apoyo a la capacitación del personal de salud en el • Lic. Gladyz Díaz Quispe manejo de personas con TB y a la aplicación de la • Lic. Magaly Espinoza Arone nueva Norma de TB que publicó el MINSA el 2006. • Lic. Mayra Hernández Carbajo Los editores quieren resaltar el trabajo previo • Dr. César Herrera Vidal de Karin Bergstrom de la OMS y Nickolas DeLuca del • Lic. Lizbeth Hidalgo Romero CDC por los manuales que ellos han desarrollado • Dra. Janett Julve Caballero para otros públicos. • Tec. Enf. Juana Llanos Robles • Tec. Enf. Alicia Méndez García También queremos agradecer el gran esfuerzo puesto • Lic. Tatiana Pardo Núñez por muchas personas para la publicación de estos • Lic. Verónica Perez Sánchez documentos. Las siguientes personas participaron • Tec. Enf. Marianela Rayme Pérez en la revisión inicial de los manuales: • Dr. Jesús Rojas Lázaro • Dra. Lily Bustamante Rufino. • Dr. Epifanio Sánchez Garavito • Dr. Jimy Barreda Cuba • Lic. Yajaira Sotomayor Rojas • Dr. Nickolas DeLuca • Lic. Maria Van der Linde • Lic. Ita Marcos Saciga • Dr. Martín Yagui Moscoso • Dra. Julia Torero Chang • Hna. Maria van der Linde, MSc A los siguientes establecimientos de salud: Hospital • Dr. Martín Yagui Moscoso Sergio Bernales, C.S. Las Américas, C.S. Progreso, C.S. • Lic. Raquel Zapata Echegaray Milagro de la Fraternidad, C.S. Infantas, C.S. El Porvenir, C.S. San Carlos, P.S. Sangarará, Hospital Las siguientes personas participaron 2 de Mayo y al Laboratorio de TB del INS. A todos los en la validación de los módulos: pacientes y personal de los diferentes establecimientos • Dra. Jehny Almonte Laura de salud que colaboraron en la producción fotográfica. • Lic. Elvia Álvarez Muñoz • Lic. Rula Aylas Al Dr. Wilfredo Salinas Castro de la Oficina de Trans- • Dr. César Bonilla Asalde ferencia Tecnológica y Capacitación del INS por todo • Dr. José Luis Cabrera su apoyo y aporte durante el largo proceso. • Lic. Marilú Caso Huamani • Dr. Luis Alberto Castillo Tipacti Además, queremos agradecer a las siguientes • Tec. Enf. Elena Choquevilca Ramírez personas por sus variados aportes para la publicación • Lic. Angélica Chuchón Calle de estos Módulos: Tania Cossio, Teresa Goss, Amera • Dr. Hugo Cubas Camacho Khan, Llubitza Llaurri, Dra. María Teresa Perales, • Dr. Mario Danilla Dávila Dra. Wanda Walton, Dr. Pedro Wong Pujada.

La Tuberculosis: Introducción Primera Edición El documento es de uso y reproducción libre, en todo o en parte, siempre y cuando se cite la procedencia y no se use con fines comerciales. MANEJO DE LA TUBERCULOSIS. CAPACITACIÓN PARA EL PERSONAL DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD. MÓDULO 1: LA TUBERCULOSIS: INTRODUCCIÓN Esta publicación fue realizada con el apoyo técnico y financiero del Centers for Disease and Control and Prevention (CDC) de los Estados Unidos de Norteamérica como parte del proyecto PARTNERS TB CONTROL.

12La Tuberculosis: Introducción3456789

En el Perú, la Tuberculosis esconsiderada una de las principales PRÓLOGOenfermedades de salud pública.Durante las dos últimas décadasel Ministerio de Salud haimplementado una de las mejoresEstrategias para la Prevencióny Control de la Tuberculosisreconocida y premiada a nivel En países como el nuestrointernacional por la Organización donde la Tuberculosis es aún unMundial de la Salud. La aplicación problema de salud pública, lade la estrategia DOTS y DOTS- capacitación y entrenamientoPlus ha permitido obtener buenos constante del personal de saludresultados en la prevención desempeñan un rol gravitantey control de la TB sensible y para garantizar la calidad en El “Manual de Capacitaciónmultidrogorresistente en nuestro la atención de los pacientes para el Manejo de lapaís. Para mantener la excelencia con TB o con sospecha de TB. Tuberculosis”, tiene comoque se ha logrado durante Esta búsqueda constante de objetivo el fortalecimiento deaños anteriores, es necesario la excelencia de los servicios, las competencias del personalplanificar acciones concretas motiva la elaboración de normas, de salud, que contribuirá a lay aplicar medidas técnicas y guías y módulos que sirvan para la eficiencia de las acciones paracientíficamente fundamentadas capacitación del personal de salud el abordaje de la tuberculosisque consoliden la prevención y en el Control y Prevención de la optimizando su detección,control de esta enfermedad. Tuberculosis. tratamiento y curación. Deseamos expresar nuestro agradecimiento a todas aquellas personas e instituciones que de una manera u otra enriquecieron este material educativo. Atentamente, Pilar Mazzetti Soler Ministra de Salud

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Página 15índice Prólogo Propósito de este curso de capacitación Página 9 Siglas Página 19 Generalidades de la Página 11 tuberculosis Introducción Página 13 ObjetivosPágina 23 Página 31 Página 40Una breve historia Estrategia DOTS Infección de TBde la tuberculosis Página 35 Página 41Página 27 Transmisión Enfermedad de TBLa TB comoun problema Página 39de salud pública PatogénesisPágina 44 Página 48 Página 56Localizacion de la enferme- Resumen Glosariodad de TB Página 51 Página 60Página 45 Preguntas de autoevaluación Referencias bibliográficasRiesgos para desarrollarla tuberculosis Página 52 Respuestas de autoevaluación

Área de Elevado Riesgo de Transmisión de Tuberculosis AERT Bacille Calmette-Guérin. BCG Bacilos Acido-Alcohol Resistentes BAAR Baciloscopía BK Comité de Evaluación de Retratamiento Intermedio CERI Comité de Evaluación de Retratamiento Nacional CERN Centers for Disease Control and Prevention CDC US Dirección Regional de Salud DIRESA Dirección de Salud DISA Directly Observed Treatment Shortcourse DOTS Estrategia Sanitaria Nacional para la Prevención y Control de la Tuberculosis ENTB Estrategia Sanitaria Nacional para la Prevención de Infecciones Transmitidas ESN-ITS Sexualmente Intramuscular IM Líquido Cefalorraquídeo LCR Ministerio de Salud (de Perú) MINSA Organización Mundial de Salud OMS Organización Panamericana de Salud OPS Purified protein derivative PPD Prueba de Sensibilidad PS Reacción Adversa a Fármacos Antituberculosis RAFA Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado TAES Tuberculosis TB Tuberculosis Multidrogorresitente TB MDR Tuberculosis Pulmonar Frotis Positivo TBP FP Tuberculosis Pulmonar TBP Tuberculosis Extrapulmonar TB EP Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida SIDA Sintomático Respiratorio SR Sintomático Respiratorio Examinado SER Sintomático Respiratorio Identificado SRI Virus de Inmunodeficiencia Humana VIH: Unidad Recolectora de Muestras URM:AERTBCGBAARBKCAERTBCGBAARBKCERICERNCDCUSDIRESADISADOTSENTBESNITIMLCRMINSAOMSO

siglas A continuación, se presenta una lista de siglas que aparecen en todos los Módulos. PAS Ácido Para Aminosalicílico Ami Amikacina PAS Aminosalicilato Sódico Amx/Clv Amoxicilina - ácido clavulánico Cm Capreomicina Cs Cicloserina Cx Ciprofloxacina Clr Claritromicina Cfz Clofazimina S Estreptomicina E Etambutol Eth Ethionamida H Isoniacida Kn Kanamicina Mx Moxifloxacino Ofx Ofloxacina Z Pirazinamida Pto Prothionamida R RifampicinaCERICERNCDCUSDOPSPPDPSRAFATAESTBTBMDRTBPFPTBPTBEPSIDASRSERSRIVIHURMAERTBCGBAAC página

introducciónCon este Módulo usted aprenderá acer-ca de la historia de la tuberculosis (TB)y de la manera en que está afectandoa la población, tanto a nivel mundialcomo en el Perú. También conocerácómo se propaga la TB de persona apersona (transmisión) y cómo se de-sarrolla en el organismo la enfermedadde la TB (patogénesis). Nuestro conoci-miento sobre la transmisión, patogéne-sis y el tratamiento de la TB ha guiadoel desarrollo de una estrategia llamadaDOTS para detectar y curar la TB, yde esta manera prevenir la transmisióncontrolando la enfermedad en la pobla-ción. Como trabajador de salud usteddeberá comprender estos conceptos,de manera que los pueda poner en co-nocimiento a los pacientes que usted atiende. página 11

Módulo 1 La Tuberculosis: Introducción

ObjetivosDespués de desarrollar este Módulo, el personal de salud estará en capacidad de realizar lassiguientes acciones:1. Describir brevemente la historia de la TB.2. Definir la resistencia a medicamentos y la TB multidrogorresistente (TB MDR).3. Explicar cómo se transmite la TB.4. Explicar la diferencia entre la infección de TB y la enfermedad de TB.5. Explicar cómo se desarrollan la infección de TB y la enfermedad de TB (Patogénesis).6. Enumerar los factores de riesgo que pueden desencadenar el desarrollo de la enfermedad de TB.7. Describir la manera en que la infección con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) afecta a la patogénesis de la TB. página 13

Propósito de este curso de capacitación Estos manuales enseñan lo que los trabajadores de salud Estos manuales enseñan lo que los trabajadores de salud necesitan saber para detectar y tratar la tuberculosis (TB). Estosnecesitan saber para detectar y trabajadores pueden ser personal asistencial o administrati- tratar la tuberculosis (TB). vo, profesionales (enfermeras, médicos especialistas, médi- cos generales y otros profesionales de la salud) y personal técnico de salud. Pueden trabajar en establecimientos de salud públicos o privados, de todos los niveles de complejidad (puesto de salud, centro de salud, hospitales desde el primer nivel hasta institutos especializados). Los manuales están acompañados de presentaciones, actividades y referencias bibliográficas para desarrollar un curso de capacitación. El conjunto de estos materiales se denominará Módulo. A lo largo del curso se utilizará el término “establecimiento de salud”, el cual incluye todo tipo de servicios de salud. En todos los establecimientos de salud, el control de la TB es parte de la atención integral de salud que se brinda. Las personas con TB son recibidas junto con otro tipo de pacientes, por ello, mejorar el manejo de la TB es parte del mejoramien- to de la atención de salud en general. Estos Módulos enseñarán las técnicas y conocimientos que los trabajadores de salud necesitan para realizar las siguientes actividades: detectar y diagnosticar casos de TB; admi- nistrar tratamientos antituberculosIs; asegurar la continui- dad del tratamiento; manejar los medicamentos e insumos; controlar la transmisión dentro del establecimiento; mejorar la comunicación entre el personal de salud y el paciente y analizar la información recolectada para tomar decisiones y realizar acciones oportunas. página 1

Un grupo de personas que trabaja en equipo logrará unifor- Estos Módulos pueden sermidad en los mensajes entregados a los pacientes, tendrámejorar comunicación entre todos, agilizará los procesos de utilizados como libros deatención al conocer lo que el otro hace y evitará la duplici- consulta durante todo eldad de funciones en el trabajo. Lo que se espera es que losparticipantes en este curso implementen los procedimientos proceso de capacitación.enseñados y para lograrlo se necesitará lo siguiente:1. Las hojas y formatos con las actividades para el desarrollo de los problemas planteados en los Módulos.2. Visitar los establecimientos de salud para reconocer las diferentes áreas y ver los insumos que se requieren para realizar la prevención y control de la tuberculosis.Estos Módulos pueden ser utilizados como textos de consul-ta durante todo el proceso de capacitación, así como duran-te la realización de sus actividades en la Estrategia y/o en elestablecimiento de salud.Para el personal de salud nuevo, después de esta capacita-ción es necesario, para fortalecer los conocimientos recibi-dos, realizar una pasantía, con un tiempo de estadía mínimade un mes o en forma periódica por unidad o módulo. Deacuerdo al tipo de personal que se capacite se rotará menoso más días en el área que corresponda. (Por ejemplo, si esenfermera, rotará mayor tiempo en las áreas donde se rea-lizan las actividades de detección, entrevista, seguimiento,monitoreo y evaluación; si es médico, rotará mayor tiempo enconsulta externa y hospitalización). página 17

Generalidades sobre la tuberculosis La tuberculosis (TB) es una enfermedad causada por un organismo denominado Mycobacterium tuberculosis (de aquí en adelante M. tuberculosis), también conocido como bacilo tuberculoso o bacilo de Koch. Por lo general, el M. tuberculosis afecta los pulmones y en dicho caso la enfermedad se denomina tuberculosis pulmonar. A nivel mundial y en cada país, la TB pulmonar es el tipo más común de tuberculosis. Los síntomas incluyen los siguientes: • Tos con expectoración (flema) • Pérdida de peso • Fiebre • Sudoración • Cansancio • Dolor en el pecho o de espalda • Dificultad para respirar • Hemoptisis (expectoración de sangre) Cuando una persona que padece TB pulmonar tose, estornuda, grita o canta, propaga en el aire los bacilos tuberculosos a través de gotitas de saliva diminutas (menos de 5 micras) las cuales pueden transmitir la enfermedad a las personas que las inhalan. Si la TB compromete otros órganos aparte de los pulmones (tales como los nódulos linfáticos, huesos y articulaciones, tracto genitourinario, meninges, pleura, o intestinos) se la denomina tuberculosis extrapulmonar. Normalmente este tipo de TB no es infeccioso. Muchas veces la TB pulmonar y TB extrapulmonar afectan a una persona al mismo tiempo. página 1

La TB drogorresistente es causada por el organismo (M. tuberculosis) que no muere frente a un fármaco en una prueba del laboratorio. La TB multidrogorresistente 1. La TB MDR es mucho más es causada por el organismo difícil detectar. Se requiere (M. tuberculosis) que es un cultivo y acceso a resistente, por lo menos, a pruebas de sensibilidad. los dos fármacos de primera línea más eficaces para el tratamiento de TB (isoniazida y rifampicina). La TB MDR tiene tres características importantes que dificultan su manejo:página 20

La TB multidrogorresistente es el organismo (M. tuberculosis) que es resistente, por lo menos, a los dos fármacos de primera línea más efectivos para el tratamiento de TB (isoniazida y rifampicina). Existen dos diferentes tipos de resistencia a fármacos: primaria y secundaria (adquirida). La causa de la resistencia primaria es la transmisión de organismos2. 3. drogorresistentes de persona a persona. LaLas estrategias para El tratamiento de la TB resistencia secundariamanejar la TB MDR son MDR requiere de múltiples se desarrolla durante elmás complejas y requieren fármacos con potenciales tratamiento de TB, yamás recursos logísticos y y mayores reacciones sea porque no se trató aleconómicos que el manejo adversas, los cuales deben paciente con el esquemade la TB sensible (la TB que ser administrados por de tratamiento apropiado,no tiene resistencia a los periodos muy largos (de 18 o debido a que el pacientefármacos antituberculosis). a 24 meses o más). no sigue el esquema de tratamiento tal como se le prescribió. página 21

Breve historia de la tuberculosispágina 22

La tuberculosis es una enfermedad conocida también con el 1940término “consunción” o “tisis”(enfermedad que consume) ytambién como la “plaga blanca” que ha afectado a la huma-nidad por milenios. Hasta la década de 1940 no había curapara la TB. Para muchas personas un diagnóstico de TB era 1865una sentencia de muerte lenta. Hasta mediados del siglo die-cinueve la gente seguía pensando que la TB era hereditaria.No se daban cuenta de que se podía propagar de persona a 1882persona a través del aire. En 1865 un cirujano francés, Jean-Antoine Villemin, probó que la TB era contagiosa y en 1882un científico alemán, llamado Robert Koch, descubrió la bac-teria que causaba la TB. Tuvo que pasar medio siglo paraque se descubrieran los fármacos que podían curar la TB.Mientras tanto, muchas personas con TB fueron enviadasa sanatorios o casas de reposo especiales donde seguíanuna rutina prescrita diariamente. Nadie sabía si los sanatoriosrealmente ayudaban o no a la gente con TB; incluso si hubie-ra sido así, muchas personas con TB no podían darse el lujo 1943de ir a un sanatorio y morían en sus hogares.En 1943 llegó un gran adelanto. Un estudiante llamado Albert 1952Schatz descubrió un fármaco (Estreptomicina) que podía ma-tar a la bacteria, aunque el científico norteamericano SelmanWaksman usualmente es reconocido por el hallazgo. Entre 19701943 y 1952, se encontraron dos o más fármacos que podíanmatar a la bacteria de TB.En el Perú se empezó a usar el tratamiento acortado moder-no a fines de la década de 1970. Nº de pacientes DIAGNOSTICADOS 35,000 35000 TRATADOS 35,000 30000 25,000 24,438 22,702 Figura 1 22,763 25000 21,825 21,670 Casos de tuberculosis 20000 21,825 diagnosticados y tratados. Perú 1980-1991 15000 17,000 13,000 10000 7,000Quimper, Manuel. La tuberculosis en el Perú T.M. UPCH Pro- 8,000grama Nacional de Control de Tuberculosis, informe 12, 5000 7,000 5,000 6,000Sandoval, Emilio, E. Evaluación de los años 180 – 10 delprograma nacional de control de la tuberculosis (Perú). Rev. 0 Soc. Per. Neumología. 1; 2: 13 - 30 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1987 1991 página 23

Durante los años ochenta evaluado por la OPS y la eran pocos e insuficientes Organización Mundial de la los tratamientos para el total Salud (OMS). de pacientes diagnosticados (Figura 1). En el año 1991, el MINSA por medio del, en ese en- En 1989 el Perú fue decla- tonces, “Programa Nacional rado por la Organización de Control de Tuberculosis Panamericana de la Salud (PNCT)”, organizó y publicó (OPS) como país en situa- la “Doctrina, Normas y Pro- ción de extrema severidad cedimientos para el Control respecto de la TB. El país de la Tuberculosis en el tenía la más alta tasa de Perú”, con el fin de estanda- morbilidad e incidencia de rizar el manejo de pacientes América, de acuerdo a lo con TB. También decidiópágina 24

El Perú, en atención a la intensa labor realizada durante este periodo, ha sido un modelo de lucha eficaz contra la tuberculosis.implementar la estrategia Hospital Sergio Bernales del culosis” que tuvo lugar el 24DOTS, recomendada por la cono norte de Lima y luego de marzo del 2003 en NuevaOMS para el control de la la extendió a otros lugares Delhi, India.tuberculosis. del país. Hoy en día, el Perú es reco-En 1996, el MINSA inició El Perú, en atención a la in- nocido por desarrollar unosus actividades de apoyo tensa labor realizada durante de los mejores programasal tratamiento de pacientes este periodo, ha sido un de control de la TB y ade-con TB MDR a través de un modelo de lucha eficaz con- más, para el caso de la TBconvenio entre el PNCT del tra la tuberculosis. Por ello, MDR, es uno de los másMINSA y una organización recibió el reconocimiento avanzados en el tratamientono gubernamental (Socios público del Director General de pacientes con este tipoen Salud Sucursal Perú); de la OMS en la sesión inau- de tuberculosis.ofreció, inicialmente, cober- gural del Segundo Fórum detura medicamentosa en el Asociados “Alto a la Tuber- página 2

La TB como un problema de Salud Pública La OMS declaró en 1993 a la TB como una “emergencia global”, reconociendo así su creciente importancia como un problema de salud pública. Aproximadamente un tercio de la po- blación del mundo se encuentra infectada con M. tuberculosis. En el año 2004 se estimó que había en el mundo 8,9 millones de casos nuevos de TB, con 1,7 millones de muertes o 200 fallecidos por hora. El M. tuberculosis cobra más víctimas que cualquier otro agente de enfermedad infecciosa. La muerte por TB representa el 25% del total de muertes evitables en los países en vías de desarrollo. Alrededor del 95% de los casos de TB y 98% de muertes por TB ocurren en los países en vías de desarrollo. El 75% de los casos que se presentan en estos países están dentro del grupo en edad económicamente activa (de 15 a 50 años). Los pacientes con un sistema inmunológico débil, como Los pacientes con un sistema aquéllos infectados con el VIH o debilitados por desnutrición, son los más propensos a desarrollar la enfermedad. En el año inmunológico débil, como 2003, un tercio de la población mundial portadora del VIHaquéllos infectados con el VIH (13 millones de personas aproximadamente) también contrajo M. tuberculosis. Entre las personas infectadas con el VIH, y ao debilitados por desnutrición, su vez con M. tuberculosis, el riesgo de enfermarse de TB en son los más propensos a algún momento de su vida es sumamente alto; se estima que un 10% se enfermará cada año. De este modo, la prevalencia desarrollar la enfermedad. del VIH en una comunidad tiene un efecto importante en la incidencia de la TB. Sin un tratamiento, el 50% de pacientes que presenten TB pulmonar morirá en un plazo de cinco años, y el 25% seguirá enfermo con TB crónico-infecciosa. Otro 25% se recupe- rará espontáneamente y sanará (debido a que cuentan con defensas inmunológicas fuertes) pero podría recaer en cualquier momento. página 27

En el Perú, 15 años de esfuerzos intensivos han sido acompañados por un descenso en las tasas de incidencia de la tuberculosis de más de un 50% (vea Figura 2). Acompañando este descenso en las tasas de morbilidad del país existe un énfasis en controlar la TB en los grupos de alta incidencia, principalmente en las 5 Direcciones de Salud (DISA) de Lima y Callao. Allí se ubican las Áreas de Ele- vado Riesgo de Transmisión para TB (AERTB), principalmente en los conos de Lima. Para el año 2004, el 58,3% del total de casos diagnosticados correspondió a estas 5 DISAS. Al interior del país las siguientes Direcciones Regionales de Salud (DI- RESA): La Libertad, Loreto, Arequipa, Ica y Junín, son las que reportan el mayor núme- ro de personas con TB. Figura 2 TASAS DE MORBILIDAD E INCIDENCIA DE TUBERCULOSISPERÚ 1990 - 2005 Tasa por 100,000 Hab. Fuentes DGPS - ESMC de la Tuberculosis. Ministerio de Salud MORBIL INCID. TBC INCID. BK+página 28

En el Perú, 15 años de esfuerzos intensivos han sido acompañados por un descenso en las tasas de incidencia de la tuberculosis de másEl grupo etáreo más afecta- de un 50%.do sigue siendo el compren-dido entre los 15 a 55 años,con una tendencia a incre-mentarse en los menores de14 años.Según la Estrategia Sanitaria La asociación VIH/SIDA-TBNacional de la Preveción y registrada en el año 2005Control de la TB (ENTB), la representa el 2,3 % deTB MDR constituye, actual- la morbilidad general pormente, un poco menos del tuberculosis. La letalidad de4% del total de casos de TB esta asociación es alta endiagnosticados y tratados los pacientes coinfectados,en el país, lo que represen- probablemente debido ata una proporción elevada complicaciones relacionadasen comparación con otros con el SIDA o a un diagnós-países de América. tico tardío de tuberculosis.250200150100 50 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 0 198,6 202,3 256,1 248,6 227,9 208,7 198,1 193,1 186,4 165,4 155,6 146,7 140,3 123,8 124,4 126,6 183,3 192,0 243,2 233,5 215,7 196,7 161,5 158,2 156,6 141,4 133,6 126,8 121,2 107,7 107,7 108,5 116,1 109,2 148,7 161,1 150,5 139,3 111,9 112,8 111,7 97,1 87,9 83,1 77,4 68,8 66,4 67,1 página 2

Estrategiapágina 30

Las siglas “DOTS” o “TAES” hacen referencia a la estrategia Para combatir el problema derecomendada internacionalmente para el control de la TB enrespuesta a la emergencia global que constituye la propaga- la TB MDR, en el año 2000, lación de la tuberculosis. La ENTB emplea la estrategia DOTS OMS desarrolló la estrategia depara el control de la TB en el Perú. La estrategia DOTS tienecinco componentes claves: DOTS-Plus. En sí, DOTS-Plus se refiere a programas de DOTS • Compromiso político para garantizar recursos humanos y financieros suficientes y adecuados para hacer del que agregan componentes para control de la TB una prioridad a escala nacional, integrada la prevención, el diagnóstico, al sistema de salud nacional. • Acceso a bacteriología de calidad garantizada para la manejo y tratamiento detección de casos de TB entre personas que se presen- de TB MDR. tan con síntomas de TB, o en las que a través del despis- taje se han identificado síntomas de TB (particularmente presencia de tos por un tiempo prolongado). • Quimioterapia estandarizada de corta duración para todos los casos de TB bajo condiciones apropiadas de manejo de casos, incluyendo la observación directa del tratamiento. • Suministro ininterrumpido de medicamentos de calidad. • Sistema de registro y reporte de todos los pacientes y evaluación del desempeño de todo el proceso de tratamiento.Para combatir el problema de la TB MDR, en el año 2000, laOMS desarrolló la estrategia de DOTS-Plus. En sí, DOTS-Plus se refiere a programas de DOTS que agregan compo-nentes para la prevención, el diagnóstico, manejo y tratamien-to de TB MDR. página 31

La estrategia DOTS-Plus se organiza en base a los mismos cinco componentes de la estrategia DOTS porque los prin- cipios básicos son los mismos. Esto facilita que los dos programas estén integrados en una sola estrategia. Los componentes de DOTS-Plus son: • Compromiso político racional y sostenido. • Diagnóstico oportuno de TB MDR a través del cultivo y prueba de sensibilidad de calidad garantizada. • Quimioterapia apropiada, utilizando medicamentos de segunda línea y estrictamente supervisada. • Suministro ininterrumpido de medicamentos de calidad. • Un sistema de registro y reporte estandarizado. El compromiso político es fundamental para establecer y mantener los otros cuatro componentes. Cada uno de estos componentes involucra operaciones más complejas y costosas que la estrategia DOTS y al agregar el componente DOTS-Plus, generalmente se refuerza el programa de control de TB existente. Este curso se enfocará en aquellos componentes de la estrategia DOTS y DOTS-Plus que se llevan a cabo en los establecimientos de salud.página 32

Transmisión Las micobacterias son miembros de la familia de las bacterias. Estos organismos pueden causar una variedad de enfermedades. A algunas micobacterias se las llama tuberculosas debido a que causan TB o enfermedades similares a la TB. La gran mayoría de casos de TB se produce a causa de un organismo llamado Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch. La TB se propaga de persona a persona a través del aire. Cuando una persona con TB infecciosa (que puede contagiar) tose, estornuda, habla, canta o grita puede expulsar al aire partículas diminutas conteniendo el M. tuberculosis. Estas partículas, llamadas núcleos de gotitas, miden entre 1 y 5 micrones de diámetro, entre 1/2.000 a 1/10.000 de centímetro. Los núcleos de gotitas pueden permanecer suspendidos en el aire por varias horas, dependiendo del medio ambiente. Si otra persona inhala el aire que contiene estos núcleos de gotitas, puede ocurrir la transmisión. La transmisión es la pro- pagación de un organismo de una persona a otra (tal es el caso del M. tuberculosis). No todo el que se expone a un paciente con TB pulmonar se infecta con M. tuberculosis. La probabilidad que se transmita la TB depende de los siguientes factores: • ¿Qué tan infeccioso o contagioso es a persona con TB? (cuántos bacilos propaga al aire). • ¿En qué tipo de medio ambiente ocurrió la exposición? • ¿Qué tan prolongada fue la exposición? • ¿Qué tan virulentos (fuertes) son los bacilos tuberculosos? • ¿Qué tan suseptible es el huésped?. página 3 página 3

Los contactos cercanos del La mejor manera de de- paciente con TB tienen mayor tener la transmisión es riesgo de infectarse con M. detectar oportunamente tuberculosis. Pueden ser a las personas que pue- miembros de la familia, com- den contagiar e iniciar el pañeros de cuarto, amigos, tratamiento de TB apropiado compañeros de trabajo u para ellas tan pronto como otros. Las personas que sea posible. El tiempo que son contactos cercanos de se requiere, después de ini- personas con TB tienen más ciar el tratamiento, para que probabilidades de infectarse un paciente deje de ser con- con M. tuberculosis que las tagioso es variable. Sin em- personas con contactos me- bargo, una vez que se inicia nos frecuentes, aun cuando la terapia de TB apropiada, y dichos contactos sean con siempre que el paciente siga personas infectadas. el esquema de tratamiento prescrito, la contagiosidad del paciente de TB puede declinar rápidamente, para muchos pacientes dentro de dos semanas y para otros en uno o dos meses.página 3

La TB MDR se transmite de Entre los contactos de Entre los contactos dela misma forma que la TB personas con TB MDR, lassensible a los medicamen- tasas de infección parecen personas con TB MDR, lastos. Los brotes iniciales de ser similares a los contac- tasas de infección parecen serTB MDR corroboran que no tos de personas con TBes más contagiosa que la sensible a medicamentos. similares a los contactos deTB sensible a los medica- Sin embargo, debido a que personas con TB sensible amentos. pueden tener una respuesta deficiente al tratamiento y a medicamentos. que los medicamentos de segunda línea no son tan eficaces, las personas con enfermedad TB MDR son, a menudo, contagiosas por más tiempo. página 37

Patogénesispágina 38

El bacilo puede alcanzar cualquier parte del organismo humano.Cuando una persona inhalaaire que contiene gotitas, lamayoría de las gotitas más En los alvéolos muere la ma-grandes se aloja en el tracto yoría de bacilos tuberculo-respiratorio superior (la nariz sos, pero unos pocos se mul-y la garganta) donde la infec- tiplican e ingresan al torrenteción tiene pocas probabilida- sanguíneo y se extienden pordes de desarrollarse. Sin em- todo el cuerpo. El bacilo pue-bargo, los núcleos de gotitas de alcanzar cualquier partemás pequeños pueden alcan- del organismo humano, inclu-zar los pequeños sacos de yendo obviamente las áreasaire del pulmón (los alvéolos), en donde la enfermedady es allí donde comienza la in- de TB tiene mayores pro-fección (Figura 3). La siguien- babilidades de desarrollar-te sección describe la patogé- se. Estas áreas incluyen lasnesis de la TB (que significa la porciones superiores de losforma en que la infección y la pulmones, así como tambiénenfermedad de TB se desa- los riñones, el cerebro y losrrollan en el cuerpo). huesos. Sin embargo, dentro de dos a diez semanas el sistema inmunológico del cuerpo generalmente interviene, deteniendo la multiplicación y previniendo una mayor pro- pagación. El sistema inmune es el sistema de células y te- jidos del cuerpo que protege al organismo de sustancias extrañas. En este punto, la persona tiene la infección de TB pero no la enfermedad. página 3

La infección de TB significa Las personas que tienen la que el M. tuberculosis está infección de TB pero no la en el cuerpo, pero que su enfermedad de TB, NO son sistema inmune tiene al ba- contagiosas; en otras pala- Infección de TB cilo bajo control e inactivo. bras, no pueden propagar la El sistema inmune logra este infección a otras personas. estado de resistencia pro- Estas personas generalmen- duciendo células inmunes te muestran una radiografía especiales que rodean al de tórax normal. Es importan- bacilo. Las células forman un te recordar que la infección caparazón duro que mantie- de TB no se considera un ne al bacilo contenido e in- caso de TB. En la Tabla 1 se activo. La infección de TB se muestran las semejanzas y puede detectar mediante la diferencias más importantes prueba cutánea de tuberculi- entre la infección de TB y la na Mantoux, conocida como enfermedad de TB. PPD (Rt23 Tween80) o la prueba de QuantiFERON- TB Gold, pero esta última prueba actualmente no es de uso amplio en el Perú. Tabla 1 Infección de TB vs. Enfermedad de TB Infección de TB Enfermedad de TB (en los pulmones) • Bacilo tuberculoso inactivo en el cuerpo. • Bacilo tuberculoso activo en el cuerpo. • La prueba cutánea de TB generalmente resulta positiva. • La prueba cutánea de TB (PPD) generalmente resulta positiva. • La radiografía de tórax generalmente es normal. • La radiografía de tórax generalmente es anormal. • El frotis de esputo y los cultivos son negativos. • El frotis de esputo y los cultivos son positivos. • Sin síntomas. • Síntomas tales como tos, flema, fiebre, pérdida de peso. • No infeccioso. • A menudo contagioso antes del tratamiento. • No es un caso de TB. • Es un caso de TBpágina 40

Sólo algunas personas con La enfermedad de TB se infección de TB desarrollan puede desarrollar con la enfermedad de TB. La rapidez inmediatamente TB se desarrolla cuando el después de la infección o Enfermedad de TB sistema inmune no puede después de muchos años. mantener el bacilo tubercu- Se calcula que cerca del loso bajo control y el bacilo 10% (uno de cada diez) comienza a multiplicarse de todas las personas con rápidamente. Para algunas sistema inmunológico normal personas, el riesgo que la que tiene infección de TB, enfermedad de TB se desa- desarrollará la enfermedad rrolle es más alto que para de TB en algún momento de otras. La patogénesis de la sus vidas. La mitad de esas infección de TB y la enfer- personas (5% de todos los medad de TB se muestran infectados) desarrollará la en la Figura 3. enfermedad dentro de los dos primeros años después de haberse infectado. El 90% de las personas infectadas cuyo sistema inmuno- lógico es normal, permane- cerá infectada, pero no se enfermará de TB. (Figura 6). Figura 3 Patogénesis de la enfermedad e infección de TB1 Los núcleos de gotitas que contienen el bacilo tuberculoso se inhalan, ingresan a los pulmones, y viajan a los alvéolos. Alvéolos.Vea los cuadros 2, 4 y . página 41

2 Bronquiolo Vaso sanguíneo El bacilo tuberculoso se multiplica en los alvéolos. Bacilo tuberculoso Alvéolos 3 Después de entrar a los Cerebro alvéolos, un pequeño número de bacilos tuberculosos ingresa al torrente sanguíneo y se propaga por todo el cuerpo. Huesos El bacilo tuberculoso puede alcanzar cualquier parte del Pulmón cuerpo, incluyendo las áreas donde la enfermedad de TB Riñón tiene más probabilidades de desarrollarse (tales como los pulmones, riñones, cerebro). 4 Dentro de las 2 a 10 semanas, el sistema inmunológico produce células inmunes especiales llamadas macrófagos que envuelven al bacilo tuberculoso. Las células forman un caparazón duro que mantiene al bacilo contenido y bajo control.página 42

5 Si el sistema inmune no puede mantener el bacilo tuberculoso bajo control, el bacilo empieza a multiplicarse rápidamente (enfermedad de TB). Este proceso puede ocurrir en diferentes lugares del cuerpo, tales como los pulmones, riñones, cerebro o huesos (ver diagrama en el cuadro 3). Figura 4 Progresión de la TB.Las personas que están expuestas a la TB pueden desarrollar o no la infección de TB. El riesgo de desarrollar la enfermedad deTB es alto en los dos primeros años después de la infección. Después de dos años, el riesgo es más bajo, pero las personas con infección de TB pueden desarrollar la enfermedad de TB en algún momento de sus vidas. “No todas las personas expuestas a la TB se infectan y no todas las infectadas se enferman” página 43

Localización de La TB extrapulmonar ocurre la enfermedad en lugares que no son los de TB pulmones, tales como la laringe, los nódulos linfáticos, la pleura, el cerebro, los riñones o en los huesos y articulaciones. La enfermedad de TB puede ocurrir en diferentes lugares del cuerpo (Figura 5). La TB pulmonar es la TB que se localiza en los pulmones. La mayoría de casos de TB es pulmonar. Los pacientes con TB pulmonar generalmente tienen tos y la radiografía de tórax es anormal, y se los deberá considerar como posibles transmisores de la TB, hasta que cumplan ciertos criterios (vea el Módulo 5: Control de Infecciones de TB). La TB extrapulmonar ocurre en lugares que no son los pulmones, tales como la laringe, los nódulos linfáticos, la pleura (la membrana que envuelve a cada pulmón), el cerebro, los riñones o en los huesos y articulaciones. La TB extrapulmonar ocurre más a menudo en personas infectadas con VIH y en personas con otro tipo de inmunosupresión o en niños pe- queños. En las personas infectadas con VIH la TB extrapulmonar está, a menudo, acompañada por la TB pulmonar. La mayoría de tipos de TB extrapulmonar no se considera como posible de ser transmitida entre las personas (este punto se tratará en el Módulo 5: Control de Infecciónes de TB). La TB miliar ocurre cuando el M. tuberculosis ingresa al torrente sanguíneo y es transportado a todas las partes del cuerpo, donde crece y causa la enfermedad en múltiples lugares. A esta condición, la cual es rara pero seria, se la denomina TB miliar, debido a que la radiografía de tórax tiene la apariencia de semillas de mijo esparcidas por todo el pulmón. Debido al incremento de la cobertura de vacunación con BCG en recién nacidos y a su temprana aplicación (antes de salir del establecimiento de salud donde nació) se ha observado una disminución de casos de TB miliar en los últimos años.página 44

Factores de riesgo intrínsecos: Riesgo de desarrollar la Existen algunas condiciones que incrementan el riesgo de tuberculosis avance de la infección tuberculosa hacia la enfermedad (Fi- gura 6). El riesgo puede ser aproximadamente 3 veces más alto, como en el caso de la diabetes, hasta más de 100 veces como en el caso de infección del VIH, para personas que tienen estas condiciones con respecto a los que no las tienen.Figura 5Ubicaciones comunes de enfermedad de TBCerebroLaringeNódulos linfáticosHuesos y articulacionesPulmónPleuraColumnaRiñones página 4

Algunas de estas condiciones son: Riesgo de • Infección con VIH desarrollar la • Hallazgos en la radiografía de tórax que sugieren un caso tuberculosis¡s de TB previa. • Abuso de sustancias (especialmente uso de drogas inyectables) • Infección reciente de TB (dentro de los 2 años anteriores) • Prolongada terapia con corticoides • Silicosis • Diabetes mellitus • Insuficiencia renal severa • Ciertos tipos de cáncer (por ejemplo leucemia, enfermedad de Hodgkin, o cáncer de cabeza o cuello) • Ciertos trastornos intestinales • Otra terapia inmunosupresora • Bajo peso corporal (un 10% o más bajo de lo ideal) Para las definiciones de algunos de estos términos, por fa- vor vea el glosario al inicio de éste Módulo. El riesgo de desarrollar la Cuando se debilita el sistema inmunológico, es posible que el cuerpo no tenga la capacidad de controlar la multiplica- enfermedad de TB es de 7% ción y la propagación del bacilo tuberculoso. Por esta ra- a 10% cada año para las zón, las personas que se infectan tanto con M. tuberculosis como con VIH son mucho más propensas a desarrollar la personas que se infectan enfermedad de TB que las personas que se infectan sólo tanto con M. tuberculosis con M. tuberculosis. El riesgo de desarrollar la enfermedad de TB es de 7% a 10% cada año para las personas que se como con VIH, mientras que infectan tanto con M. tuberculosis como con VIH, mientras para las personas infectadas que para las personas infectadas sólo con M. Tuberculo- sis, es de 10% durante toda la vida. Para las personas con sólo con M. tuberculosis, es infección de TB y diabetes, el riesgo es 3 veces más alto, de 10% durante toda la vida. cerca del 30% durante toda la vida (Figura 6). En una persona infectada con VIH, la enfermedad de TB se puede desarrollar en alguna de estas formas: Primera Una persona con infección de TB puede infectarse con VIH y luego desarrollar la enfermedad de TB, ya que el sistema inmunológico está debilitado. Segunda Una persona que tiene la infección de VIH se puede infectar con M. tuberculosis y rápidamente desarrollar la enfermedad de TB.página 4

Figura 6 Riesgo de desarrollar la enfermedad de TB Infección de TB Infección de TB y Infección de TB e sin factores de riesgo diabetes infección de VIH (alrededor del 10% durante (alrededor del 30% durante (riesgo muy alto durante toda la vida) toda la vida) toda la vida) Para las personas con infec- Para las personas con infec- Para las personas con infec- ción de TB y sin factores de ción de TB y diabetes, el ción de TB e infección de VIH,riesgo, el riesgo es aproxima- riesgo es 3 veces más alto o el riesgo es de alrededor del damente de 5% en los dos bordeando el 30% durante 7% al 10% POR AÑO, un primeros años después de la toda la vida. riesgo muy alto durante todainfección y alrededor del 10% la vida. durante toda la vida. Factores de riesgo sociales, culturales y políticos Además de factores intrínsecos que exponen a la persona infectada a mayor riesgo de desarrollar la enfermedad, hay factores sociales que tambien pueden influir. Las condiciones de vida que influyen en la aparición y expansión de la TB son multicausales y están muy relacionadas con la pobreza. Las malas condiciones de vida impiden tener buena alimen- tación, vestido, vivienda, asistencia en salud, educación y acceso a los servicios sociales que permitan que las personas tengan salud y bienestar. De esta manera son más vulnerables a desarrollar y expandir enfermedades como la TB. página 47

•un tuberculosisdenominado Mycobacterium tuberculo- La organismo (TB) es una enfermedad causada por sis, también conocido como bacilo tuberculoso o bacilo de Koch. Por lo general, el M. tuberculosis afecta los pulmones y en dicho caso la enfermedad se denomina tuberculosis pulmonar. Resumen •M. TB drogorresistente es causada por el más medi- La tuberculosis que es resistente a uno o organismo camentos antituberculosis. Se dice que el bacilo es resistente a un medicamento cuando no muere frente al medicamento en una prueba del laboratorio. La TB multidrogorresistente (TB MDR) es resistente a por lo menos, los dos fármacos de primera línea para el tratamiento mas efectivo de TB (isoniazida y rifampicina). La TB MDR es más dificil manejar que la TB sensible a medicamentos. •dernoPerú, sede los 70. Enusaraño 1991 se decidió imple- En el a fines empezó a el tratamiento acortado mo- mentar la estrategia DOTS, recomendada por la OMS para el control de la tuberculosis. Hoy en día el Perú es reconocido como uno de los mejores programas de control de la TB y además para TB MDR es uno de los más avanzados en el tratamiento de este tipo de pacientes. •millones de casos nuevos de TB, conen el millones8,9 En el año 2004 se estimó que había 1,7 mundo de muertes. El M. tuberculosis cobra más víctimas que cualquier otro agente de enfermedad infecciosa. La muerte por TB representa el 25% del total de muertes evitables en los países en vías de desarrollo. •nalmente paraesellacontrol de larecomendada internacio- DOTS/TAES estrategia TB en respuesta a esta emergencia global y tiene cinco componentes claves: 1. Compromiso político sostenido. 2. Acceso a la bacteriología de calidad garantizada. 3. Quimioterapia estandarizada de corta duración, incluyendo observación directa del tratamiento. 4. Suministro ininterrumpido de medicamentos de calidad. 5. Sistema de registro y reporte de todos los pacientes y evaluación del desempeño de todo el proceso de tratamiento.página 48

•MDR se organiza en basepara combatir cinco La estrategia DOTS-Plus a los mismos la TB componentes de la estrategia DOTS porque los principos básicos son los mismos.•través del aire. Cuandopersona a personaTB La TB se propaga de una persona con a es infecciosa (que puede contagiar) tose, estornuda, habla, canta o grita puede expulsar al aire partículas diminutas conteniendo la M. tuberculosis.•queTB TB sensible a los medicamentos.forma La la MDR se transmite de la misma•detectar manera de detener lapueden conta- La mejor a las personas que transmisión es giar e iniciar el tratamiento de TB apropiado para ellas, tan pronto como sea posible.•culoso está en el cuerpo, pero que su sistema La infección de TB significa que el bacilo tuber- inmune tiene al bacilo bajo control e inactivo. No todo el que se expone a un paciente con TB infecciosa se infecta con M. tuberculosis. Las personas que tienen la infección de TB pero no la enfermedad de TB, no son contagiosas.•Algunas personas con infección de TB desarrollan la enfermedad de TB. La TB se desarrolla cuando el sistema inmune no puede mantener el bacilo bajo control y éste comienza a multiplicarse rápidamente. Para algunas personas, el riesgo que la enfermedad de TB se desarrolle (como personas con VIH y en estado de desnutrición) es más alto que para otras.•rentes lugares del TB puede ocurrirpulmonar La enfermedad de cuerpo. La TB en dife- es la TB que se localiza en los pulmones. La mayoría de casos de TB son pulmonares. Los pacientes con TB pulmonar generalmente tienen tos y la radiografía de tórax es anormal, y se les deberá considerar como posibles transmisores de la TB, hasta que cumplan ciertos criterios. página 4

Preguntas de autoevaluaciónConteste a continuación las preguntas de autoevaluación para verificar su aprendizaje.Luego compare sus respuestas con las de la página 52.1.1. ¿En qué año se hizo cada uno de los siguientes descubrimientos? a. Se probó que la TB era contagiosa... b. Se descubrió la bacteria que causa la TB... ¿Cómo se llamaba el científico que la descubrió? c. El primer fármaco que podía matar a la bacteria de TB se descubrió en el año... ¿Cuál era?...1.2. ¿Qué sucede si el sistema inmune no puede mantener al bacilo tuberculoso bajo control y empieza a multiplicarse rápidamente?1.3. ¿Qué porcentaje de personas con la infección (pero sin infección de VIH) desarrollan la enfermedad de TB durante sus vidas?1.4. ¿Qué condiciones se presentan para incrementar el riesgo que la infección avance hacia la enfermedad?1.5. ¿De qué manera afecta el hecho de estar infectado con M. tuberculosis y VIH al riesgo de desarrollar la enfermedad de TB?1.6. ¿Cuáles son las similitudes y diferencias más importantes entre la infección y la enfermedad de TB? Enumere las características de cada una.1.7. Cuando una persona inhala aire que contiene gotitas, ¿a dónde se dirigen los nú- cleos de gotitas?1.8. Después que los bacilos llegan a los pequeños sacos de aire de los pulmones (al- véolos), ¿a dónde se dirigen?1.9. ¿Qué es la TB multidrogorresistente (TB MDR)? ¿Cuál es la diferencia entre la resistencia primaria y la secundaria? página 1

1.10. ¿Qué significa DOT ¿Y DOTS?1.11. ¿Cuáles son los cinco componentes de la Estrategia DOTS?1.12. ¿Qué es el DOTS-Plus?1.13. ¿Qué organismo causa la TB?1.14. ¿Cómo se propaga la TB?1.15. ¿Cuáles son los 5 factores de los que dependerá la probabilidad de que se transmita la TB? Respuestas de autoevaluación Si tuvo dificultad al responder cualquiera de las preguntas, regrese y estudie la sección res- pectiva (entre paréntesis). Si no comprende algo, discútalo con el tutor. 1.1. ¿En qué año se hizo cada uno de los siguientes descubrimientos? a. Se probó que la TB era contagiosa: 1865. b. Se descubrió la bacteria que causa la TB: 1882. ¿Como se llamaba el científico? Robert Koch. c. El primer fármaco que podía matar a la bacteria de TB se descubrió en el año 1943 ¿Cuál era? Estreptomicina. 1.2. ¿Qué sucede si el sistema inmune no puede mantener al bacilo tuberculoso bajo control y empieza a multiplicarse rápidamente? La persona desarrolla la enfermedad de TB. página 2

1.3. ¿Qué porcentaje de personas con la infección (pero sin infección de VIH) desarrollan la enfermedad de TB durante sus vidas? Se estima que cerca del 10% de todas las personas con sistema de inmunológico normal que tienen infección de TB desarrollarán la enfermedad de TB en algún momento de su vida.1.4. ¿Qué condiciones se presentan para incrementar el riesgo que la infección avance hacia la enfermedad? Algunas de estas condiciones son: infección con VIH, hallazgos en la radiografía de tórax que sugieren un caso de TB previa, abuso de sustancias (especialmente uso de drogas inyectables), infección reciente de TB (dentro de los 2 años anteriores), prolongada terapia con corticoides, silicosis, diabetes mellitas, insuficiencia renal severa, ciertos tipos de cáncer (por ejemplo: leucemia, enfermedad de Hodgkin o cáncer de cabeza o cuello), ciertos trastornos intestinales, otra terapia inmunosupresora, bajo peso corporal (un 10% o más bajo de lo ideal). También influyen factores sociales como las malas condiciones de vida que impiden tener buena alimentación, vestido, vivienda, asistencia en salud, educación y acceso a los servicios sociales que permitan que las personas tengan salud y bienestar. De esta manera son más vulnerables a desarrollar y expandir enfermedades como la TB.1.5. ¿De qué manera afecta el hecho de estar infectado con M. tuberculosis y VIH al riesgo de desarrollar la enfermedad de TB? Las personas con la infección de VIH tienen un riesgo muy alto. El riesgo de desarrollar la enfermedad de TB es de 7% a 10% cada año para las personas que se infectan tanto con M. tuberculosis como con VIH, mientras que para las personas infectadas sólo con M. Tuberculosis, es de 10% durante toda la vida.1.6. ¿Cuáles son las similitudes y diferencias más importantes entre la infección y la enfermedad de TB? Enumere las características de cada una. Infección de TB Bacilo tuberculoso inactivo en el cuerpo. La prueba cutánea de TB generalmente resulta positiva. La radiografía de tórax generalmente es normal. El frotis de esputo y los cultivos son negativos. Sin síntomas. No infeccioso. No es un caso de TB. Enfermedad de TB (en los pulmones) Bacilo tuberculoso activo en el cuerpo. La prueba cutánea de TB (PPD) generalmente resulta positiva. La radiografía de tórax generalmente es anormal. página 3

El frotis de esputo y los cultivos son positivos. Síntomas tales como tos, fiebre, pérdida de peso. A menudo contagioso antes del tratamiento.1.7. Cuando una persona inhala aire que contiene gotitas, ¿a dónde se dirigen los nú- cleos de gotitas? Los núcleos de gotitas que contienen el M. tuberculosis se inhalan, ingresan a los pulmones y viajan a los alvéolos.1.8. Después que los bacilos llegan a los pequeños sacos de aire de los pulmones (al- véolos), ¿a dónde se dirigen? Después de entrar a los alvéolos, un pequeño número de bacilos tuberculosos ingresa al torrente sanguíneo y se propaga por todo el cuerpo.1.9. ¿Qué es la TB multidrogorresistente (TB MDR)? La TB multidrogorresistente es el organismo (M. tuberculosis) que es resistente, por lo menos, a los dos fármacos de primera línea mas efectivos para el tratamiento de TB (isoniazida y rifampicina). ¿Cuál es la diferencia entre la resistencia primaria y la secundaria? La causa de la resistencia primaria es la transmisión de organismos drogorresistentes de persona a persona. La resistencia secundaria se desarrolla durante el tratamiento de TB, ya sea porque no se trató al paciente con el esquema de tratamiento apropiado, o debido a que el paciente no sigue el esquema de tratamiento tal como se le prescribió.1.10. ¿Qué significa DOT ¿Y DOTS? DOT es lo que hace el personal de salud y significa Tratamiento Directamente Ob- servado. DOTS/TAES es la estrategia promovida por la OMS para combatir la TB.1.11. ¿Cuáles son los cinco componentes de la Estrategia DOTS? • Compromiso político sostenido. • Diagnóstico oportuno a través del cultivo y prueba de sensibilidad de calidad garantizada. • Quimioterapia apropiada, utilizando medicamentos de segunda línea y estrictamente supervisada. • Suministro ininterrumpido de medicamentos de calidad. • Un sistema de registro y reporte estandardizado.página 4

1.12. ¿Qué es el DOTS-Plus? Es la estrategia, basada en los mismos componentes del DOTS, pero para combatir la TB MDR. Involucra operaciones más complejas y costosas que la estrategia DOTS y al agregar el componente DOTS-Plus, generalmente se refuerza el programa de control de TB existente.1.13. ¿Qué organismo causa la TB? El organismo llamado Mycobacterium tuberculosis.1.14. ¿Cómo se propaga la TB? La TB se propaga de persona a persona a través del aire. Cuando una persona con la enfermedad de TB infecciosa (que se puede propagar) tose, estornuda, habla o canta, puede expulsar al aire partículas diminutas conteniendo la M. tuberculosis. Estas partículas, llamadas núcleos de gotitas, miden entre 1 y 5 micrones de diáme- tro, menos de 1/10.000 de centímetro. Los núcleos de gotitas pueden permanecer suspendidos en el aire por varias horas, dependiendo del medio ambiente.1.15. ¿Cuáles son los 5 factores de los que dependerá la probabilidad de que se transmita la TB? • ¿Qué tan infeccioso o contagioso es el paciente de TB? (cuantos bacilos propaga al aire). • ¿En qué tipo de medio ambiente ocurrió la exposición? • ¿Qué tan prolongada fue la exposición? • ¿Qué tan virulentos (fuertes) son los bacilos tuberculosos? • La suceptibilidad del huésped. página

Glosario Términos importantes. En este glosario encontrará definiciones a varios términos usados en estos Módulos. Es importante remarcar que las proposiciones dadas son acordes a la terminología propia de las actividades de salud relacionadas con la TB. No son necesariamente definiciones oficiales.Alvéolos: son pequeños sacos de aire Baciloscopía: es el examen de diag- fases de tratamiento y la frecuencia endel pulmón que se encuentran al final nóstico básico para la TB. La bacilosco- la toma de medicamentos.de las vías respiratorias; cuando los nú- pía consiste en examinar la muestra bajocleos de gotitas con el M. Tuberculosis un microscopio para buscar bacilos áci- Contacto: es la persona que convivealcanzan estos sacos de aire, empieza lado-alcohol resistentes (BAAR). El bacilo con la que está afectada con TB. Losinfección con TB. de Koch (o M. tuberculosis) es un tipo contactos deben ser tamizados para TB de BAAR. Habitualmente la baciloscopía y sometidos a terapia preventiva.Antirretrovirales: son fármacos em- se realiza en una muestra de esputo.pleados para tratar diferentes enferme- Cultivo: significa hacer crecer la mi-dades; una de ellas es el VIH/SIDA. Bacille Calmette-Guérin (BCG): cobacteria en medios de cultivo (sustan- Una vacuna para la TB nombrada así en cias que contienen nutrientes).CuandoÁreas de Elevado Riesgo de honor a los científicos Frances Calmet- el mycobacterium ha formado coloniasTransmisión para Tuberculosis te y Guérin y de uso en muchos países (grupos), éste puede ser identificado(AERT): son aquellas localidades don- donde la TB es endémica. La vacuna es para saber si es M. tuberculosis u otrode se encuentra mayor concentración de eficaz para prevenir la TB diseminada y tipo de micobacteria.personas con TB. TB de las meninges en niños. Diabetes mellitus: es una enferme-Bacilo de Koch: es otro nombre para Caso índice: la primera persona con dad por la que se debilita la capacidadel organismo Mycobacterium tuberculo- TB que es identificada en un sitio espe- del cuerpo para procesar el azúcar.sis que causa la enfermedad de TB (vea cífico. Esta persona puede ser un indica-Mycobacterium tuberculosis). dor de un brote y no necesariamente es DOT: es la observación directa de la la fuente de la transmisión o brote. ingesta de medicamentos por una per-Bacilos Acido-Alcohol Resisten- sona capacitada en donde el personal detes (BAAR): son micobacterias que Código estándar: es una manera salud observa la toma de medicamentosquedan manchadas después de haber de escribir los esquemas de tratamiento y registra la toma de los mismos.sido lavadas en una solución ácida. El M. usando sólo las abreviaturas de los me-tuberculosis es un tipo de BAAR. dicamentos y números para describir las DOTS: se refiere a la Estrategia de lapágina

OMS y aceptada globalmente para poder donde hay una sospecha o confirma- ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacinaprevenir y controlar la TB. ción de resistencia a fármacos antitu- y moxifloxacino. Se debe incluir uno en berculosis. un Esquema de Retratamiento para TBDOTS-Plus: se refiere a programas de MDR si la cepa muestra susceptibilidad.DOTS que agregan componentes para el Factor de Riesgo: condición o ca-diagnóstico, manejo y tratamiento de TB racterística de una persona que hace Incidencia: el número de eventos oMDR. Es necesario tener un programa que el personal de salud sospeche la casos nuevos de una enfermedad o con-de DOTS funcionando bien para poder posibilidad de que tenga resistencia a dición que se desarrolla dentro de unaimplementar el DOTS-Plus. medicamentos. La ENTB ha identificado población en riesgo, durante un periodo varios factores para ayudar en el diag- específico.Esquema: parte del plan de tratamien- nóstico temprano de TB MDR.to que especifica qué fármacos se van Infección Tuberculosa: es la condi-a usar en la dosificación y por cuánto Factores Extrínsecos: son los ción de una persona que está infectadatiempo. En el Perú hay tres (03) esque- factores que son ajenos a la persona, con el bacilo tuberculoso pero que no hamas fijos de tratamiento (I, II y Estanda- es decir las condiciones en las cuales desarrollado la enfermedad de TB. Lasrizado) y dos (02) esquemas variables las personas viven, como por ejemplo: personas con infección pero que no han(Empírico e Individualizado). pobreza, hacinamiento o falta de ac- desarrollado la enfermedad no son casos ceso a servicios. de TB y no pueden contagiar.Esquemas de retratamiento osecundarios: se refiere a los es- Factores Intrínsecos: son los facto- Luz ultravioleta germicida: es laquemas I y II. Son considerados para res que se originan de la persona misma, luz ultravioleta usada para matar o inac-pacientes donde no hay una sospecha es decir, de la condición de su cuerpo o tivar microorganismos.de resistencia a un fármaco. de las enfermedades que tuvo o tiene en algún momento (edad, sexo etc.). Médico Consultor: médico capaci-Esquemas primarios: Esquema tado y acreditado en DOTS y DOTS Plus,Estandarizado, Empírico e Individuali- Fluoroquinolonas: un grupo de fár- que puede ser: médico especialista enzado. Son considerados para pacientes macos antituberculosis que consiste de neumología, infectología u otra espe- página 7

cialidad o un médico cirujano, con por Patrón de resistencia: la relación Resistencia cruzada: es la resis-lo menos 5 años de experiencia en la de fármacos a los cuales la cepa de TB tencia de una cepa a un fármaco de-atención de pacientes con TB. del paciente es resistente o no. terminado.Mycobacterium tuberculo- Prevalencía: proporción que mide el Resistencia: habilidad de cepas desis: es el organismo que causa la TB número de casos existentes de una en- micobacteria, incluyendo el M. tubercu-en humanos y algunas veces se le llama fermedad o condición en una población, losis, de crecer y multiplicarse, aun en labacilo de Koch; pertenece a un grupo de en alguna momento específico. presencia de fármacos que normalmentebacterias llamado micobacterias. las matan. Dichas cepas son denomina- Prueba cutánea de tuberculina das resistentes a los fármacos y causanMycobacterium: es un tipo de bac- (PPD o Mantoux): es una prueba que enfermedades que son resistentes a losteria. La micobacteria puede causar una se usa para detectar la infección por TB. fármacos.diversidad de enfermedades. Prueba de sensibilidad (PS): la Respirador N95: es un tipo de respi-Núcleos de gotitas: son gotitas de prueba de sensibilidad es la parte final rador que filtra el aire con una eficienciaagua muy pequeñas que se pueden ex- de las pruebas que hace el laboratorio de >95% de quitar partículas de 0,3 µmpulsar cuando una persona tose, estor- para detectar y diagnosticar pacientes que no sean resistentes a aceites.nuda, habla o canta. Las gotitas pueden que puedan tener TB MDR. Se utilizapermanecer suspendidas en el aire por para saber si los bacilos que tiene el Sintomático Respiratorio Exa-varias horas, dependiendo del medio paciente son resistentes o no a los me- minado: toda persona que presentaambiente. El M. tuberculosis se transmi- dicamentos antituberculosis. tos con expectoración por más de 15te a través de ellas. días y que ha dejado una muestra de Quimioprofilaxis: medicamentos pro- esputo para baciloscopía.Patogénesis: es la manera en que porcionados a las personas que tienen launa infección o enfermedad se desarro- infección de TB pero no la enfermedad Sintomático Respiratorio Identi-lla en el cuerpo y la respuesta del cuerpo para que la infección no progrese a en- ficado: toda persona que presenta tosa la enfermedad. fermedad. con expectoración por más de 15 días ypágina 8

que ha sido identificada por el personal de TB que ocurre fuera de los pulmones, no se trata. La mayoría de casos de TBde salud y registrado en el Libro de Re- en lugares como los siguientes: nódulos reportados en Perú y a nivel mundial esgistro de SR. linfáticos, la pleura, el cerebro, los riño- de TB pulmonar. nes o los huesos. La mayoría de tipos deSintomático Respiratorio: toda TB extrapulmonar no es infecciosa. TB Sensible: es la TB que no tienepersona que presenta tos con expec- resistencia a ningún medicamento. Es latoración por más de 15 días. TB miliar: una forma severa de la forma más común de la TB, y se trata enfermedad de TB que ocurre cuando con fármacos de primera línea.TAES: la traducción de DOTS, la es- el bacilo se transporta a todas las par-trategia de OMS para combatir la TB tes del cuerpo, donde crece y causa la VIH: virus de inmunodeficiencia huma-(vea DOTS). enfermedad en muchos lugares. En la na, es el virus que causa el SIDA. radiografía de tórax de pacientes con TBTasa: expresa la probabilidad de la miliar se ven, a menudo, como semillas Virulencia: es la capacidad de un or-enfermedad en una población duran- de mijo dispersas por todo el pulmón. ganismo para producir una enfermedad.te un período específico. Contiene los La virulencia (fuerza) de una bacteriasiguientes elementos: frecuencia de la TB multidrogorresistente (TB está asociada a la severidad de la en-enfermedad, tamaño de la unidad de MDR): es la TB resistente a, por lo fermedad.la población y periodo de tiempo en el menos, los dos fármacos más potentescual ocurre el evento. contra la TB: isoniazida y rifampicina. La TB MDR es más difícil de tratar que laTB drogorresistente: es la TB TB sensible a los fármacos.causada por organismos que tienen lacapacidad de crecer en presencia de, TB pulmonar (TBP): es la enferme-por lo menos, uno de los fármacos de dad de TB que ocurre en los pulmones,primera línea. típicamente causa tos y muestra una radiografía de tórax anormal. La TBTB extrapulmonar: es la enfermedad pulmonar es generalmente infecciosa si página

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS • Guidelines for the Programmatic Management of Drug-resistant Tuberculosis. Geneva, World Health Organization (WHO/HTM/TB/2006.361). • Global tuberculosis control: surveillance, plan- ning, financing. WHO report 2006. Geneva, World Health Organization (WHO/HTM/TB/2006.362). • Self-Study Modules on Tuberculosis. Centers for Disease Control and Prevention. Atlanta, USA, 1995. • Core Curriculum on TB: What the clinician should know. Centers for Disease Control and Prevention. Atlanta, USA. 2000. • Norma Técnica de Salud para el Control de la Tuberculosis. MINSA/DGSP. Lima, Peru. 2006.página 0

Modulo1: La tuberculosis Introducción

by Alberto Mendoza

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