Comite TB XDR Informe Final Peru 2008
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Comite TB XDR Informe Final Peru 2008

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Comite TB XDR Informe Final Peru 2008 Document Transcript

  • 1. Análisis de la situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control y prevención de la tuberculosis resistente en el Perú, 2008. Evolución de TB MDR primaria a TB XDR Comité de Tuberculosis Extremadamente Resistente (TB XDR) - -I Perú, 2008
  • 2. Comité de Tuberculosis Extremadamente Resistente (TB XDR) INFORME FINAL ANALISIS DE LA SITUACION ACTUAL Y PROPUESTA DE LINEAMIENTOS TECNICOS PARA EL CONTROL Y PREVENCION DE LA TUBERCULOSIS RESISTENTE EN EL PERU LIMA, 2008 - II -
  • 3. Portada: Secuencia radiográfica de Alejandrito (1993-2008), fallecido por insuficiencia respiratoria en mayo de 2008, luego de dos años de sufrimiento, víctima de la injusticia social y de un sistema de salud que le causó tuberculosis extremadamente resistente. Su único error: ser pobre en Lima, Perú. Por él y para que su historia no se repita, este informe. Los autores. - III -
  • 4. Comisión de TB XDR del CERN Dr. Del Castillo Barrientos, Hernán Dr. Mendoza Ticona, Carlos Alberto Dr. Saravia Sebastian, Juan Carlos Dr. Somocurcio Vílchez, José Gabriel - IV -
  • 5. DEDICATORIA Este informe está dedicado a nuestros pacientes con tuberculosis, tuberculosis MDR y tuberculosis XDR que diariamente atendemos, agradeciéndoles la enseñanza de humanidad y estoicismo que con su ejemplo recibimos. -V-
  • 6. Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008 Contenido Presentación 2 Glosario de términos 3 Resumen ejecutivo 5 Introducción 7 Marco legal de la propuesta técnica 11 La Constitución Política del Perú 11 Ley General de Salud 11 Ley del Ministerio de Salud 13 Situación de la tuberculosis en el Perú 14 Situación de la tuberculosis resistente a drogas en el Perú 17 Situación de Perú en el Cuarto Reporte Global de la Resistencia a Drogas Antituberculosas de la Organización Mundial de la Salud Resistencia MDR en Perú. 17 Tuberculosis Multidrogo – Resistente en el Perú 21 Tuberculosis Extremadamente Resistente en el Perú 27 TB MDR y TB XDR en menores de 18 años 30 Tuberculosis MDR en Personal de salud 32 Impacto económico de la TB resistente en Perú. 35 Problemas de la respuesta actual a la TB MDR/XDR en Perú. 36 Propuesta de los lineamientos técnicos para el control de la epidemia de la TB MDR/XDR en el Perú 39 Referencias 42 -1-
  • 7. Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008 Presentación El comité de tuberculosis extremadamente resistente se crea gracias a la iniciativa de los especialistas que conforman el Comité de Retratamiento Nacional de la Unidad Técnica de TB MDR del Ministerio de Salud de Perú, ante la creciente evaluación de expedientes de pacientes con TB XDR y la carencia de medidas efectivas para su control. Este informe del comité TB XDR ha demandado intenso trabajo para su elaboración y esta basado en publicaciones de organismos internacionales y la información proporcionada por la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis, la Unidad Técnica de TB MDR y el Instituto Nacional de Salud. Debido que a julio del 2008 no se dispone de información oficial de Perú del año 2007, las cifras que aparecen en este informe están mayormente referidas al año 2006. Del mismo modo las últimas publicaciones internacionales sólo ofrecen información hasta el año 2006. Todas las referencias son completamente verificables. Este informe comprende: una base legal, situación actual de la TB, TB MDR, TB XDR, TB MDR en niños, TB MDR en profesionales de la salud, problemas de la actual respuesta a esta enfermedad y finalmente una propuesta técnica de lineamientos de control. Los lineamientos que se proponen como solución a tan grave problema pretenden rescatar los aspectos epidemiológicos y sociales de la tuberculosis, que son responsabilidad del estado. Las propuestas recomendadas para un manejo integral de la endemia de tuberculosis y de la epidemia de TB MDR/XDR ponen de relieve el importante papel que le corresponde al Estado en el control de la enfermedad tuberculosa. Los autores. -2-
  • 8. Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008 GLOSARIO DE TERMINOS Tuberculosis (TB): enfermedad producida por la bacteria Mycobacterium tuberculosis que afecta predominantemente al ser humano produciendo una enfermedad crónica que compromete principalmente a los pulmones, aunque puede causar enfermedad en cualquier otro órgano. Su principal peligro es su forma de transmisión mediante la vía aérea a través del contacto con una persona enferma, al hablar, toser, reír, cantar, etc.; y el desarrollo de resistencia a los actuales antimicrobianos disponibles, llegando a ser virtualmente incurable. Tuberculosis sensible: Forma de TB cuyo patrón de susceptibilidad no muestra resistencia a drogas antituberculosas. Tuberculosis resistente a drogas antituberculosas: Es la enfermedad producida por formas mutantes del Mycobacterium tuberculosis debido a un mal manejo de la tuberculosis por el hombre. Hay diferentes grados de resistencia, los más importantes son: Tuberculosis multidrogo resistente (TB MDR): cuando la bacteria se hace Tuberculosis MDR): resistente a por lo menos dos de las drogas antituberculosas más efectivas: isoniacida y rifampicina. Esta es una de las formas más graves de la enfermedad, que requerirá tratamiento con drogas de segunda línea, que son menos efectivas y con mayores efectos adversos y cuya duración ya no es de seis meses sino por lo menos dieciocho meses, tiempo durante el cual estos pacientes son potencialmente contagiantes. Tuberculosis extremadamente resistente (TB XDR): cuando la bacteria que es XDR): multidrogo-resistente ha ampliado su resistencia a por lo menos dos de las drogas más efectivas de segunda línea: una fluoroquinolona (ciprofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina) y una droga inyectable (amikacina, kanamicina o capreomicina). Se abrevia como TB XDR. Esta forma de la enfermedad es virtualmente incurable, cursa con alta mortalidad y es transmitida por vía aérea de persona a persona. Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESN – PCT): Organismo dependiente de la Dirección General de Salud de las Personas -3-
  • 9. Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008 del Ministerio de Salud, encargado de prevenir y controlar la tuberculosis en todo el país. Unidad Técnica de TB MDR: organismo funcional de apoyo técnico de la (ESN – PCT) en el manejo de la TB MDR, además de apoyarle en los temas de investigación y fármaco vigilancia. CERN: CERN Comité de Evaluación de Retratamiento Nacional, conjunto de profesionales médicos con experiencia en el manejo de la TB MDR, quienes estudian los casos especiales de TB MDR y proponen pautas de tratamiento. CERI: CERI: Comité de evaluación de retratamiento Intermedio. Cumple las mismas funciones que el CERN pero limitadas a cada Dirección Regional de Salud. -4-
  • 10. Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008 RESUMEN EJECUTIVO La tuberculosis (TB) y sus principales formas resistentes, TB multidrogo resistente (TB MDR) y TB extremadamente resistente (TB XDR), esta última virtualmente incurable, constituyen uno de los problemas de salud pública más importantes en el país y la primera causa de muerte por enfermedad infecciosa. Según cifras oficiales de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESN-PCT) en el año 2006, cada hora 4 personas fueron diagnosticadas de tuberculosis y cada día fallecieron 3 personas por esta enfermedad. Sin embargo, según datos oficiales de la Organización Mundial de Salud, considerando el porcentaje de detección del programa y estimaciones del sub-registro para ese mismo año, el número de enfermos se incrementa a 6 por hora en el Perú. Sólo las provincias de Lima y Callao notificaron más casos de tuberculosis que Colombia, Ecuador, Argentina, Chile o Estados Unidos y obtuvieron la tasa de incidencia por 100,000 habitantes más alta en todo el continente americano, por encima de Haití, Bolivia, Guayana y de algunos países del África Subsahariana como Uganda, Etiopía, El Congo, Mozambique, Camerún, Liberia, entre otros. Además de tener una alta incidencia de enfermedad tuberculosa, el Perú es el primer país en América con la mayor carga de TB MDR y TB XDR, las que en un 80 y 90%, respectivamente, se concentran en Lima y Callao. Si bien existe tratamiento con drogas de primera y segunda línea, la actual estrategia de control del Ministerio de Salud no esta dotada de la capacidad ejecutiva para tomar decisiones oportunas sobre esta enfermedad, la que continúa diseminándose y matando principalmente a la población económicamente productiva de las ciudades más importantes del país. El primer nivel de atención, que actualmente es responsable del manejo de estos pacientes, no tiene los recursos suficientes para tratar esta enfermedad compleja. Esta penosa realidad es consecuencia directa de la pobreza y del débil sistema de salud en el Perú. La magnitud alcanzada por la tuberculosis, la TB MDR y la TB XDR en el Perú, justifica que esta enfermedad sea declarada en emergencia sanitaria nacional para lograr la movilización de recursos del tesoro público y desarrollar un eficiente programa ejecutivo de control que considere las recomendaciones internacionales en el contexto de la experiencia ganada en el país. Una medida inmediata, debe ser la creación de un centro de referencia nacional y centros de -5-
  • 11. Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008 referencia regionales especializados en prevención, diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis, con la capacidad de lograr la universalización de pruebas de sensibilidad para ofrecer tratamientos individualizados al 100% de los afectados, tratamiento institucionalizado de las principales formas resistentes, hasta controlar su condición de transmisor, cirugía coadyuvante oportuna y brindar un subsidio a la persona afectada para cubrir las necesidades básicas de su familia mientras dura su terapia. Debido a la clara asociación entre pobreza y tuberculosis, la disminución de todas las formas de tuberculosis en el Perú, debe ser considerada como un indicador de la eficacia de las acciones de lucha contra la pobreza que el estado peruano se ha propuesto lograr. Esta realidad nacional y la propuesta de control que se presenta, debe ser conocida por la clase política del país y el público en general para que se reconozca la real dimensión del riesgo diario en el que vive la población en las grandes ciudades del país, principalmente Lima y Callao y se tome la decisión política para controlar y erradicar esta enfermedad del país. -6-
  • 12. Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008 1. INTRODUCCION La resistencia a drogas antituberculosas es para el Perú y para el mundo una de las principales amenazas para el control de la tuberculosis y para el progreso de la humanidad. [1,2] A pesar de los 17 años de la aplicación de la estrategia DOTS propuesta por la OMS en el Perú, no se ha logrado controlar la tuberculosis (TB), en cambio han emergido en el país las epidemias de TB multidrogo-resistente (TB MDR) y de TB extremadamente – resistente (TB XDR), convirtiendo al país en el segundo del continente americano en tener la mayor carga de enfermedad producida por la tuberculosis inmediatamente después de Haití y en el primero con TB MDR y TB XDR [3-6]. Definitivamente algo se hizo mal durante todos estos años. La pregunta es: ¿estamos aún a tiempo de poder revertirlo? Creemos que la respuesta es sí. La alta resistencia a drogas por el M. tuberculosis en el Perú, además de ser una penosa realidad nacional, ya que actualmente es un problema tangible para la población pobre y extremadamente pobre del país, se ha constituido en una permanente amenaza para las otras clases sociales que cada vez se ven más comprometidas, y más aún es un riesgo para la economía nacional al afectar, principalmente, a la población económicamente productiva y poner en riesgo el turismo según los informes que ya se están dando por los organismos internacionales sobre nuestro país. De acuerdo a datos de la Organización Mundial de la Salud y de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESN-PCT), Lima es la primera ciudad en toda América que alberga el mayor número de personas con tuberculosis, tuberculosis resistente y tuberculosis extremadamente resistente, la forma virtualmente incurable de la tuberculosis [3-6], pues, los tratamientos actualmente disponibles no son efectivos para las personas con TB XDR. Según la estratificación presentada por la Oficina Panamericana de la Salud sobre pacientes con TB MDR y TB XDR en la región, Perú es el único país en el continente perteneciente al Grupo 1 al cual pertenecen países con elevada TB- MDR incidente y prevalente, transmisión activa de TB-MDR y presencia de casos TB-XDR. [6] La presencia de TB XDR en un país indica claramente la existencia de serios problemas en los aspectos básicos del control de la tuberculosis como son: el diagnostico tardío, tratamientos inadecuados, desabastecimiento de -7-
  • 13. Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008 medicamentos, circulación de medicamentos anti TB en farmacias publicas y privadas sin control de la estrategia de TB local o regional, abandonos del tratamiento, la inexistencia de medidas de prevención de la transmisión y contagio, insuficientes medidas de bioseguridad en los establecimientos de salud donde se hace diagnóstico y tratamiento, no ser considerada la TB una enfermedad de notificación obligatoria a la autoridad de salud, la subsistencia de diversos sistemas de prestación de salud no incorporados obligatoriamente a la gestión de la ESN-PCT por lo que sus pacientes están fuera de las estadísticas nacionales, como: ESSALUD, Los Municipios, el Sector Privado, entre otros; y finalmente, las persistentes y deplorables condiciones económico, sociales y culturales en las que subsiste la mayor parte de los afectados por esta grave enfermedad. Toda esta información que se conoce desde hace algunos años por los organismos de salud internacionales y por las autoridades sanitarias nacionales, no ha sido aún suficientemente comunicada a la colectividad y sobre todo a los tomadores de decisiones, es decir a la clase política del país. El motivo del presente informe técnico es hacer conocer a la colectividad nacional y alertar a los responsables de llevar las riendas del país, de la realidad en que vivimos con respecto a la tuberculosis y los potenciales riesgos a corto y mediano plazo para la salud y la economía del país. Ernesto Jaramillo funcionario de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la revista Biomédica del Instituto Nacional de Salud de Colombia, da un punto de vista que merece ser parafraseado: “La respuesta de los estados, los servicios de salud y la sociedad civil debe ser masiva, bien planeada y rápida. Es, quizá, la mejor manera de evitar que los historiadores de la salud pública no tengan que escribir, dentro de cien años, la tragedia de millones de seres humanos que murieron por la incompetencia de sus líderes de salud pública”. [7] La Organización Mundial de la Salud y los socios de la Alianza Alto a la Tuberculosis han lanzado un plan de respuesta global [8] el cual estima en US. $ 2015 millones el costo de la implementación de dicha respuesta, sólo para el año 2007 y 2008. Este plan está articulado al Plan Global Alto a la Tuberculosis 2006-2015. [9] Los objetivos de dicho plan son: -8-
  • 14. Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008 1. El fortalecimiento del control básico de la tuberculosis y el VIH. 2. El fortalecimiento del manejo de TB MDR y TB XDR, que incluye la introducción de métodos rápidos de rastreo. 3. El impulso del fortalecimiento de la capacidad diagnóstica. 4. La vigilancia y el seguimiento de la TB MDR y la TB XDR y la protección de los trabajadores del sector salud. 5. El fortalecimiento de las acciones dirigidas al control de la infección. 6. Reforzamiento de la defensa, comunicación y movilización social. 7. Conseguir la movilización de recursos a niveles global, regional y nacional. 8. Apoyo a la investigación, desarrollo de nuevas herramientas. Existen varios desafíos en la implementación del plan, incluidos la formación de recursos humanos entrenados y suficientes, y la creación de redes de laboratorio con calidad certificada y capacidad para hacer el diagnóstico de la enfermedad y el seguimiento de la respuesta al tratamiento. Lo que este plan no contempla son las medidas de prevención de la transmisión, mediante el manejo institucionalizado de los casos contagiantes y políticas de protección al paciente, su familia y a la sociedad en su conjunto, mediante el subsidio a la familia del paciente y que garantice para la adherencia al tratamiento, como se hace en países desarrollados y en los países latinoamericanos que están logrando erradica la tuberculosis como Uruguay, Cuba y Chile. [10-12] Por otro lado, de acuerdo a información oficial del sitio de Internet del Fondo Global, desde diciembre del 2003 a mayo de 2008, se ha desembolsado al país la suma de 33 093 427 dólares americanos, que sumado al exiguo presupuesto en salud no ha podido alcanzar las metas propuestas en la segunda ronda del Fondo Mundial en el Perú, como ha sido disminuir la incidencia de TB frotis de esputo positivo a menos de 55 x 100,000 hab. [13] Consideramos que no obstante la ayuda externa, la dificultad de la ESN PCT para controlar la tuberculosis reconoce como sustrato económico la ausencia de inversión del estado en la salud de la población reflejado en un deficiente sistema de salud pública. Se presenta un análisis de la situación actual de la tuberculosis basado en datos de organismos internacionales y del Ministerio de Salud, además de una propuesta de lineamientos técnicos de intervención que requiere, como es obvio, de recursos humanos, materiales y financieros, todo enmarcado en una -9-
  • 15. Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008 base legal nacional que sustenta la participación del gobierno y los derechos y obligaciones de los ciudadanos. Creemos que en el país existe el recurso humano calificado y dada la coyuntura de crecimiento económico, los recursos materiales se pueden lograr. Sin embargo, es urgente la decisión política del estado peruano de llevar adelante un programa ejecutivo de control de la tuberculosis. Esta intervención puede constituir un modelo a seguir por países de la región y de otras latitudes que también tienen en la tuberculosis y tuberculosis resistente un triste y severo flagelo. Este documento, tiene los siguientes objetivos: 1. Informar a la opinión pública y a la clase política del Perú sobre la realidad nacional de la tuberculosis y sus principales formas resistentes como problema de salud pública y su impacto negativo en la economía nacional. 2. Plantear lineamientos para desarrollar un programa ejecutivo que pueda prevenir y controlar la TB y sus formas resistentes en todo el Perú. -10- 10-
  • 16. Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008 2. MARCO LEGAL DE LA PROPUESTA TECNICA La Constitución Política del Perú, y las demás Leyes de la República, establecen claramente las obligaciones del Estado para con los ciudadanos, así como sus derechos en lo relativo a la salud individual y colectiva, tal como se puede ver en algunos artículos de las mencionadas normas que citamos a continuación. 2.1 La Constitución Política del Perú [14] Constitución Perú. Artículo 2°.- Toda persona tiene derecho a la vida, a su identidad, a su integridad moral, psíquica y física y a su libre desarrollo y bienestar. El concebido es sujeto de derecho en todo cuanto le favorece. Artículo 7°.- Todos tienen derecho a la protección de su salud, la del medio familiar y la de la comunidad así como el deber de contribuir a su promoción y defensa. La persona incapacitada para velar por sí misma a causa de una deficiencia física o mental tiene derecho al respeto de su dignidad y a un régimen legal de protección, atención, readaptación y seguridad. Artículo 9°.- El Estado determina la política nacional de salud. El Poder Ejecutivo norma y supervisa su aplicación. Es responsable de diseñarla y conducirla en forma plural y descentralizadora para facilitar a todos el acceso equitativo a los servicios de salud. 2.2 Ley General de Salud [15] Salud LEY N° 26842 TITULO PRELIMINAR II. La protección de la salud es de interés público. Por tanto, es responsabilidad del Estado regularla, vigilarla y promoverla. -11- 11-
  • 17. Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008 III. Toda persona tiene derecho a la protección de su salud en los términos y condiciones que establece la ley. El derecho a la protección de la salud es irrenunciable. IV. La salud pública es responsabilidad primaria del Estado. . VI. Es de interés público la provisión de servicios de salud, cualquiera sea la persona o institución que los provea. Es responsabilidad del Estado promover las condiciones que garanticen una adecuada cobertura de prestaciones de salud a la población, en términos socialmente aceptables de seguridad, oportunidad y calidad. Es irrenunciable la responsabilidad del Estado en la provisión de servicios de salud pública. VIII. El financiamiento del Estado se orienta preferentemente a las acciones de salud pública y a subsidiar total o parcialmente la atención médica a las poblaciones de menores recursos, que no gocen de la cobertura de otro régimen de prestaciones de salud, público o privado. IX. La norma de salud es de orden público y regula materia sanitaria, así como la protección del ambiente para la salud y la asistencia médica para la recuperación y rehabilitación de la salud de las personas. Nadie puede pactar en contra de ella. XIV. La información en salud es de interés público. Toda persona está persona obligada a proporcionar a la Autoridad de Salud la información que le sea exigible de acuerdo a ley. La que el Estado tiene en su poder es de dominio público, con las excepciones que establece la ley. TITULO CUARTO DE LA INFORMACION EN SALUD Y SU DIFUSION Artículo 117º.- Toda persona natural o jurídica, está obligada a proporcionar de manera correcta y oportuna los datos que la Autoridad de Salud requiere para la elaboración de las estadísticas, la evaluación de los recursos en salud y otros estudios especiales que sea necesario realizar y -12- 12-
  • 18. Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008 concurran al conocimiento de los problemas de salud o de las medidas para enfrentarlos. [16] 2.3 Ley del Ministerio de Salud [16] LEY N° 27657 CAPITULOII DE LAS COMPETENCIAS DE RECTORIA SECTORIAL DEL MINISTERIO DE SALUD. Artículo.3 De las competencias de rectoría sectorial del Ministerio. A. El análisis y vigilancia de la situación de salud y sus determinantes. B. El desarrollo de métodos y procedimientos para la priorización de problemas, poblaciones e intervenciones. C. El análisis, formación y evaluación de las políticas públicas de salud. D. La articulación de actores y recursos públicos y privados intra e intersectoriales que puedan contribuir al logro de los objetivos de las políticas publicas de salud. L. La definición de criterios de asignación de recursos que deben adjudicarse a organismos públicos descentralizados o desconcentrados de provisión de servicios de salud. S. La promoción de la defensa de los derechos ciudadanos en salud. -13- 13-
  • 19. Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008 3. SITUACION ACTUAL DE LA TUBERCULOSIS EN EL PERU Perú es uno de los países con mayor carga de tuberculosis en América. En el continente americano sólo Haití y Perú superan la tasa de incidencia de más de 100 pacientes por 100,000 habitantes, comparándose con países del África subsahariana, India, algunas regiones de China y el sudeste asiático, como se puede observar en la figura 1, adaptada del último reporte de la OMS [4]. Si consideramos que Haití es el país más pobre de América, tener una tasa de incidencia similar a este país, sitúa al Perú entre los estados más pobres y menos desarrollados del continente, comparado a otras regiones pobres del mundo. Figura 1. Tasa de notificación de tuberculosis por país, 2006. Fuente: Adaptado de WHO REPORT 2008. Global Tuberculosis Control SURVEILLANCE, PLANNING, FINANCING “WHO/HTM/TB/2008.393” Si analizamos los datos reportados en el año 2006 por la OMS y los reportes de la ESN – PCT del mismo año [3-5], en cifras absolutas, el número de casos de pacientes con tuberculosis reportados en las regiones de Lima y Callao es superior a todos los países de América, excepto Brasil y México, que tienen poblaciones mayores que las de Perú. Sólo la Dirección de Salud (DISA) Lima Sur -14- 14-
  • 20. Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008 (distritos de Barranco, Chorrillos, Surco, San Juan de Lurigancho, Villa María Triunfo y Villa El Salvador) tiene más casos de tuberculosis que Chile, Paraguay, Nicaragua o Canadá. La distribución del número de casos reportados por países de América y provincias de Perú se presenta en la Figura 2. Este mismo análisis, comparando las tasas de incidencia (número de pacientes nuevos y recaídas por cada 100 000 habitantes), sitúa a las provincias de Lima y Callao como las de mayor tasa de incidencia de tuberculosis en todo el continente americano con 170 casos por 100,000 habitantes, seguido de Haití con 148 y luego Perú como país con 129 (ver figura 3). Figura 2. Número absoluto de casos de tuberculosis notificados por países de América y regiones de Perú, 2006. Fuente: Adaptado de: WHO REPORT 2008. Global Tuberculosis Control SURVEILLANCE, PLANNING, FINANCING “WHO/HTM/TB/2008.393” y MINSA. Evaluación de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis Año 2006. Esta realidad sobre la carga de tuberculosis en el Perú, basada en información oficial nacional e internacional, debe ser conocida por las autoridades sanitarias y la clase política para que en forma inmediata se intervenga con una propuesta multisectorial y con la consecuente movilización de fondos del tesoro público. Muchos peruanos han muerto o viven estoicamente su enfermedad sin que tengan la protección eficiente del actual sistema de salud. -15- 15-
  • 21. Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008 Lamentablemente, para la comunidad internacional entendida en el tema, Perú es un país de riesgo para contraer tuberculosis, tan igual a Haití u otro país del África subsahariana; su análisis no diferencia Lima y Callao de otras provincias, sino se limita al Perú como país. Si esto se llega a difundir intencionalmente, puede afectar seriamente la imagen del país, el turismo y otras actividades económicas limitando su desarrollo. Figura 3. Tasa de tuberculosis notificada por países de América y regiones de Perú, 2006. Fuente: Adaptado de: WHO REPORT 2008. Global Tuberculosis Control SURVEILLANCE, PLANNING, FINANCING “WHO/HTM/TB/2008.393” y MINSA. Evaluación de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis Año 2006. -16- 16-
  • 22. Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008 4. SITUACION ACTUAL DE LA TUBERCULOSIS RESISTENTE A DROGAS EN PERU. 4.1 Situación de Perú en el Cuarto Reporte Global de la Resistencia a Drogas Antituberculosas Antituberculosas de la Organización Mundial de la Salud. El cuarto reporte global de la resistencia a drogas antituberculosas, publicado en febrero del 2008 por la OMS [5], presenta los datos del último estudio de vigilancia nacional de resistencia a drogas antituberculosas en el Perú de los años 2005 – 2006, en el contexto mundial. Este y los anteriores reportes, sitúan al Perú como el país con mayor carga de tuberculosis multidrogo – resistente (TB MDR) en todo el continente americano, por encima de Guatemala y Argentina; similar a algunos países de África, Europa del este y el sudeste asiático. De todos los países que reportaron a la OMS, sólo Perú y Corea han mostrado un incremento significativo en la prevalencia de TB-MDR. La principal causa que menciona la OMS de este incremento en el caso de Perú, es el debilitamiento del programa nacional de control de la tuberculosis, lo que es avalado por el incremento de la tasa de morbilidad de tuberculosis en los últimos tres años. [3,4] Si comparamos la cantidad de pacientes con TB MDR estimada por la OMS para el año 2006 en los diferentes países de América y algunos países del África y del este de Europa, las zonas con mayor prevalencia de TB MDR en el mundo, vemos que Perú es el país con el mayor número de casos de TB MDR en América (figura4) y su tasa de incidencia de TB MDR en casos nuevos en Perú está por encima de algunos países africanos y de la India y es similar a China, como puede verse en la figura 5, tomada del cuarto reporte de OMS. El número de casos estimados de TB MDR en Perú casi triplica al número de casos de Brasil o México, pero se debe tener en cuenta que Perú posee la quinta parte de población de esos países; y si consideramos que los casos de TB MDR se presentan en un 80% en Lima y Callao, se tiene a la capital del Perú como una región con alta densidad de TB MDR lo que la convierte en una región con alto riesgo de transmisión activa. -17- 17-
  • 23. Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008 Figura 4. Pacientes estimados con tuberculosis MDR en países de América y otras latitudes, 2006. 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 Rep. Dominic. Guatemala Colombia Mozambique Tajikistan Haití Estados Unidos Costa de Marfil Perú México Canada Chile Cuba Ghana Ecuador Paraguay Uruguay Brasil Bolivia Argentina Venezuela Zimbawe Fuente: Adaptado de: WHO. ANTI-TUBERCULOSIS DRUG RESISTANCE IN THE WORLD. Fourth Global Report. WHO/HTM/TB/2008.394. Figura 5. Tasa de incidencia de TB MDR en pacientes nuevos. Fuente: Adaptado de WHO. ANTI-TUBERCULOSIS DRUG RESISTANCE IN THE WORLD. Fourth Global Report. WHO/HTM/TB/2008.394. -18- 18-
  • 24. Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008 En las figura 6, tomada del cuarto reporte de OMS, se presenta la comparación de las prevalencias de TB-MDR en pacientes nuevos y antes tratados de los países de América, como es de esperar Perú ocupa el primer lugar. En la figura 7 se presenta la tendencia de la tasa de notificación de tuberculosis, la resistencia a isoniacida y prevalencia de TB MDR en Perú de acuerdo a los tres estudios de vigilancia nacional de los años 1996, 1999 y 2006. El mismo reporte ha estimado que en el 2006 en América se produjo 12,070 (IC 95%: 10,523 -15,526) casos incidentes de TB-MDR. La OMS estima que en Perú se produjo el 33% de estos casos: 3,972 (IC 95%, 2,842-5,192) casos, mientras que en México, Ecuador y Brasil estos casos se estiman en 1,579 (IC 95% 960 – 2301), 1,483 (IC 95% 1,034- 1,998) y 1,464 (IC 95%, 945-2,077) respectivamente. Sorprende que Perú tenga más casos de TB-MDR que México y Brasil que nos superan ampliamente en población. Con esta información y con la estimación de la población de Latinoamérica, [17] en la figura 8 se compara las tasas estimadas de incidencia de casos de TB-MDR en América Latina, Brasil, Ecuador y Perú. La cantidad de pacientes con TB-MDR en Perú es comparable con las repúblicas de la ex Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas, donde se estima existe la mayor carga de pacientes con formas resistentes de tuberculosis en el mundo, por ejemplo en Ucrania se estima que hubo 4306 casos de TB-MDR en el 2006. [5] -19- 19-
  • 25. Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008 Figura 6. Prevalencia de TB MDR entre pacientes nuevos y antes tratados en la región de las Américas 2002 – 2007. Fuente: The WHO/IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance 2002- 2007. Figura 7. Resistencia a drogas antituberculosas en Perú y tasa de notificación de TB, 1995 – 2007. Proporción TB Tasa de notificación MDR entre casos de TB nuevos Proporción de cualquier resistencia a INH entre casos nuevos Fuente: The WHO/IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance 2002- 2007. -20- 20-
  • 26. Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008 Figura 8. Tasa estimada por OMS de la incidencia de TB MDR x 100 000 8. habitantes en América Latina, Brasil, Ecuador y Perú,2006. 16 14 12 10 8 6 4 2 0 América Latina Brasil Ecuador Perú Tasa de incidencia x100000 hab. 2.13 0.8 10.9 14.03 Fuente: Adaptado de The WHO/IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance 2002-2007. 4.2 Tuberculosis Multidrogo – Resistente en el Perú De acuerdo a cifras de la Unidad Técnica de TB MDR del MINSA, el 80% de casos de TB-MDR, proceden de Lima y Callao, pero existen casos autóctonos de TB-MDR en prácticamente todas las Direcciones Regionales de Salud del país. [18] La tendencia del número absoluto de personas que iniciaron re- tratamientos con drogas de segunda línea aprobados por el MINSA se presentan en la figura 9, [19]. Se puede ver un aumento progresivo de los re-tratamientos a través de los años, produciéndose una meseta en los dos últimos años, alrededor de los 2000 casos anuales. Sin embargo, como mencionamos anteriormente, las estimaciones hechas por la OMS el número de casos de TB MDR para el año 2006 fue de 3972 (IC 95%, 2842 -5192). En la tabla 1 se presenta las estimaciones de casos de TB MDR dutrante el año 2006 por la ESN-PCT y la OMS, según las prevalencia de la resistencia primaria de 5,3% y resistencia secundaria, 23,6%, -21- 21-
  • 27. Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008 detectados en el tercer estudio de vigilancia del INS. [20] Ese mismo año, según la Unidad Técnica de TB MDR del MINSA, iniciaron tratamiento 2082 pacientes de los cuales sólo 843 tenían TB MDR demostrada por prueba de susceptibilidad, lo que quiere decir que ese año quedaron sin iniciar tratamiento aproximadamente 3129 personas con TB MDR. Esta gran brecha puede explicarse debido tal vez a errores de estimaciones, pero es la publicación que se dispone y puede reflejar la realidad de pacientes diagnosticados que no iniciaron tratamiento en el mismo año por una demora prolongada por trámites burocráticos, o pacientes tratados en entidades que no notifican sus casos de manera regular al MINSA, o finalmente ciudadanos peruanos que no han sido diagnosticado por el actual sistema de salud o que han fallecido. Lima constituye una ciudad con alto riesgo de contagio de formas resistentes de tuberculosis. Esto se agrava por su deficiente sistema de transporte público. Un estudio en Lima Este demostró que las personas que se movilizan en minibuses de tipo “combi” tienen hasta 5 veces más riesgo de padecer TB que aquellas que no lo hacen. [21] Según datos oficiales de la Unidad Técnica de TB MDR, el 60% de la población afectada de tuberculosis resistente es de género masculino. En la tabla 2 se presenta la distribución de los pacientes que iniciaron esquemas de re-tratamientos desde el año 1997 al 2007. Se reportan 12414 pacientes en estos 11 años. El 87% de la población está entre los 16 y 59 años, es decir personas en edad económicamente productiva. -22- 22-
  • 28. Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008 Figura 9. Número de re-tratamientos aprobados por la UT TB-MDR de 1997 a 9. 2007. 3000 N° de Rttos. Con P.S 2784 N° de Rttos. Aprobados 2500 N° de Rttos. MDR 2083 2082 2000 2030 1837 N° de Rttos. 1785 1500 1513 1549 1375 1360 1293 1096 1115 1000 979 852 986 808 837 849 843 707 685 500 518 413 458 396 285 305 276 242 79 56 60 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Fuente: Unidad Técnica de TB-MDR de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención de Control y Prevención de la tuberculosis – MINSA. Rttos: Retratamientos con drogas de segunda línea P.S.: Pruebas de susceptibilidad MDR: Tuberculosis multidrogo-resistente. -23- 23-
  • 29. Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008 1. Tabla 1 Estimaciones de la incidencia de casos de TB MDR en el año 2006 de acuerdo a la ESN PCT y el cuarto reporte de vigilancia de la resistencia a drogas antituberculosas de la Organización Mundial de la Salud. Estimaciones Estimaciones de la ESN PCT Estimaciones del cuarto Reporte de la OMS Pacientes nuevos Pacientes antes tratados Pacientes nuevos Pacientes antes tratados Total TB MDR Total TB MDR Total TB MDR Total ° TB MDR N %* N % N % N % 31166 1573 5.3 5477 1084 23.6 44815 2353 5.3 6855 1619 23.6 (1276- (4.3- 6.4) (887 – (19.3- (1446 - (4.3- 6.4) (996 - (19.3- 1899) 1301) 28.3) 3375) 2321) 28.3) Total de pacientes con TB 36643 Total de pacientes con TB 51670 Total de pacientes con TB MDR 2657 Total de pacientes con TB MDR 3972 ( 2163 – 3200) (2842 – 5192) Cifras entre paréntesis son el intervalo de confianza al 95%. * Los porcentajes usados para la estimación para ambos reportes es del tercer estudio de vigilancia de la resistencia a drogas antituberculosas 2005 -2006. Fuentes: The WHO/IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance 2002-2007. Evaluación de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis Año 2006. -24- 24-
  • 30. Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008 Tabla 2. Pacientes que iniciaron re-tratamiento entre los años 1997 a 2007, distribución por edad y sexo. . Edad Mujeres % Varones % Total n (%) 0-5a 54 1.10 73 0.97 127 781 (6.3) 6-9a 40 0.82 35 0.47 75 10-15a 282 5.75 297 3.95 579 16-19a 591 12.1 1009 13.43 1600 10816 (87.1) 20-44a 3094 63.1 4731 62.9 7825 45-59a 517 10.6 874 11.6 1391 60-mas 316 6.45 483 6.43 799 799 (6.4) Sin dato 7 0.14 11 0.15 18 18 (0.2) Total 4901 39.5 7513 60.5 12414 12414 (100) Fuente: Unidad Técnica de TB-MDR de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención de Control y Prevención de la tuberculosis – MINSA. -26- 26-
  • 31. Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008 4.3 Tuberculosis Extremadamente Resistente en el Perú En el 2006 la TB XDR fue reportada en todas las regiones del mundo [22] y fue rápidamente clasificada por la OMS como una seria amenaza a la salud pública mundial, especialmente en regiones con alta prevalencia de infección por el VIH, donde se han reportado brotes con mortalidad de casi el 100% al poco tiempo de ser diagnosticado, como el brote de Tugela Ferri, Kwazulu Natal en Sud África, donde 52 de 53 pacientes afectados por TB XDR fallecieron en un promedio de 16 días después de la recolección de su esputo. [23] Para muchos especialistas internacionales un caso de TB XDR define un estado de emergencia sanitaria en una región (Comunicación personal de E. Jaramillo de Stop TB-OMS). Los pacientes con TB XDR tendrían que ser manejados de la misma forma como se hacía en la era pre-antibiótica en ambientes aislados hasta garantizar que se ha controlado su estado de transmisor de la enfermedad. Esta es una recomendación principal de la actualización de las guías para el manejo programático de la tuberculosis resistente de la OMS. [24,25] La economía y la salud de países y comunidades con elevada prevalencia de TB estarían seriamente amenazadas por una TB virtualmente incurable si afecta a las personas que son el soporte económico de la familia, padres o grupos económicamente productivos. [8] El Perú tiene todas las condiciones para que esta realidad se este desarrollando permitido por una inoportuna intervención del actual sistema de salud. De acuerdo a lo reportado por la Unidad Técnica de TB MDR y el Instituto Nacional de Salud, [18], se han diagnosticado hasta mayo de 2008, 177 personas con TB XDR. El 91% de estas personas proceden de Lima y Callao. En la tabla 3 se presenta la distribución de personas afectadas de acuerdo a región de salud y al año de diagnóstico. Cabe resaltar que antes del 2005 el diagnóstico se hacía en laboratorios supranacionales como Massachussets o Chile, y partir de ese año el INS valida la susceptibilidad a drogas de segunda línea, y es cuando se empiezan a detectar más casos de TB XDR en Lima y Callao. -27- 27-
  • 32. Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008 Tabla 3. Personas afectadas con TB XDR de acuerdo a Dirección de Salud, Perú 1999 - mayo de 2008. DIRECCION DE 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Total SALUD LIMA ESTE 1 5 4 2 3 2 5 14 14 12 62 LIMA CIUDAD 0 3 2 3 2 2 6 12 24 5 59 LIMA SUR 0 1 2 2 2 1 4 2 3 4 21 DIRESA LIMA 0 0 0 0 0 1 3 4 4 1 13 CALLAO 0 0 0 0 0 0 0 4 3 2 9 ICA 0 0 0 0 0 0 1 2 1 0 4 ANCASH 0 0 0 0 1 1 0 0 2 0 4 AREQUIPA 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 CUSCO 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 PIURA 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 2 TACNA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Total 1 9 8 7 8 7 21 38 53 25 177 Fuente: Unidad Técnica de TB-MDR de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención de Control y Prevención de la Tuberculosis – MINSA y Laboratorio de Micobacterias del Instituto Nacional de Salud. Como se aprecia en la tabla 3 y la figura 10, el número de casos de TB XDR en Perú mantiene un crecimiento sostenido, generando una situación alarmante, que puede hacerse incontrolable. Esta tendencia no se va a modificar a corto plazo, pero se debe cortar la cadena de transmisión lo más pronto posible, ya que actualmente estos pacientes con TB XDR continúan viviendo en sus domicilios, compartiendo los mismos ambientes con familiares que se infectarán y desarrollarán la enfermedad en los años siguientes, afectando principalmente a la población infantil. Además muchos de ellos continúan desplazándose en las “combis” y ómnibus repletos de pasajeros, diseminado probablemente estas bacterias resistentes a otras personas. En muchas oportunidades, el paciente mientras recibe su tratamiento se siente mejorado y por tener carga familiar, regresa a su trabajo sin haber controlado su estado de portador y abandona el tratamiento. No existe un subsidio como lo hacen otros países latinoamericanos como Uruguay, que desde 1946 emplea esta estrategia, catalogándola como muy exitosa [10] o como en Cuba [11] o cualquier país desarrollado. -28- 28-
  • 33. Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008 En la figura 11 se muestra la distribución de los cas so de TB MDR y TB XDR diagnosticados por el Laboratorio de Micobacterias del INS durante el año 2007, donde se observa que TB MDR existe en casis todas las regiones de Perú, pero su mayor densidad se da en Lima Y Callao y todas las ciudades de la costa peruana. Esta misma distribución se aplica para los pacientes con TB XDR. Figura 10. Personas afectadas con TB MDR en Dirección de Salud de Lima y Figura 10. Callao, Perú 1999 – proyección a Diciembre de 2008. Fuente: Unidad Técnica de TB-MDR de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención de Control y Prevención de la Tuberculosis – MINSA y Laboratorio de Micobacterias del Instituto Nacional de Salud. -29- 29-
  • 34. Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008 Figura 11. Mapa político de Perú con la distribución geográfica de los casos 11 incidentes de TB MDR y TB XDR detectados por el Laboratorio de Micobacterias del INS durante el año 2007. Casos de TB-MDR Casos de TB-XDR Perú, 2007. Perú, 2007. 4.4 TB MDR y TB XDR en menores de 18 años. El mejor indicador de transmisión activa de la tuberculosis son los casos de tuberculosis en población joven, es decir quienes se han contagiado recientemente y han desarrollado la enfermedad. Evaluar la tendencia de la afección de esta forma de tuberculosis nos permite evaluar las intervenciones que la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis viene desarrollando. En la figura 11y la tabla 4 presentamos los datos de la Unidad Técnica de TB MDR sobre TB MDR y TB XDR en menores de 18 años. Se aprecia un progresivo incremento de la infección tuberculosa resistente en menores de edad, tanto en lo que refiere de TB MDR y TB XDR, demostrándose que estas cepas se están transmitiendo activamente. Se desconoce la tasa de infección latente de TB, TB MDR y TB XDR en esta población y no existe -30- 30-
  • 35. Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008 información nacional disponible de estudios de contactos de pacientes con TB MDR. Figura 11. Casos de Tuberculosis MDR y XDR en menores de 18 años, 11. Perú – 1999 – Mayo de 2008. Fuente: Unidad Técnica de TB-MDR de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención de Control y Prevención de Tuberculosis – MINSA. -31- 31-
  • 36. Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008 grupos Tabla 4. Tuberculosis MDR y XDR en menores de 18 años por grupos de edad. Perú. 19997 – Mayo de 2008. Tuberculosis MDR en niños, Perú Niñas Niños Total Edad* N % N % N % 0-4 7 1.5 10 1.6 17 1.6 5-9 13 2.8 11 1.7 24 2.2 10-14 104 22.8 83 83.0 187 17.1 15-18 333 72.9 532 83.6 865 79.1 Total 457 100.0 636 100.0 1093 100.0 Tuberculosis XDR en niños, Perú Niñas Niños Total Edad* N % N % N % 0-4 0 0.0 1 9.1 1 5.9 5-9 0 0.0 1 9.1 1 5.9 10-14 1 16.7 1 9.1 2 11.8 15-18 5 83.3 8 72.7 13 76.5 Total 6 100.0 11 100.0 17 100.0 *Edad al inicio del tratamiento. Fuente: Unidad Técnica de TB-MDR de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención de Control y Prevención de la Tuberculosis – MINSA 4.5 Tuberculosis MDR en personal de salud personal Otra población altamente vulnerable lo constituye los trabajadores de salud. En la tabla 5 se presenta los datos de los casos reportados a la Unidad Técnica de los trabajadores del Ministerio de Salud. Se desconoce esta realidad en ESSALUD, servicios intersectoriales de salud y clínicas privadas. En la figura 12 se muestra el crecimiento progresivo de la proporción de pacientes en re-tratamiento por la UT TB MDR que es personal de salud del MINSA, demostrándose una deficiente práctica de control de infecciones y bioseguridad en los establecimientos que atienden pacientes con tuberculosis. Esto amerita que la TB debe ser considerada como enfermedad ocupacional [26], debiéndose reconocer a los trabajadores todos los derechos y prerrogativas que la ley acuerda para las enfermedades adquiridas en razón de la ocupación o el trabajo (indemnización). Es más, los trabajadores de salud expuestos a esta -32- 32-
  • 37. Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008 enfermedad, deben percibir un incentivo salarial adicional por concepto de riesgo y suplementos nutricionales durante el tiempo que permanezcan en esta actividad. Tabla 5. Trabajadores de salud notificados con TB – MDR, Perú 1996-2008 1996- Profesion/Ocupacion Casos % PS-TEC. ENFERMERIA 31 21.7 PS-ENFERMERO(A) 27 18.9 PS-MEDICO 26 18.2 PS-ADMINISTRATIVO 10 7.0 PS-FARMACIA 9 6.3 PS-LIMPIEZA 6 4.2 PS-OBSTETRIZ 6 4.2 PS-ODONTOLOGA 6 4.2 PS-TEC. LABORATORIO 5 3.5 PS-ESTUDIANTE 4 2.8 PS-PSICOLOGO(A) 3 2.1 PS-S/I DE OCUPACION 3 2.1 PS-VIGILANCIA 3 2.1 PS-BIOLOGO 2 1.4 PS-TECNOLOGO MEDICO 1 0.7 PS-VOLUNTARIO 1 0.7 Total general 143 100 Fuente: Unidad Técnica de TB-MDR de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención de Control y Prevención de Tuberculosis – MINSA. -33- 33-
  • 38. Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008 Figura 12. Proporción de pacientes en re-tratamiento por la UT TB MDR que es 12. re-tratamien personal de salud del MINSA. -34- 34-
  • 39. Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008 5. IMPACTO ECONOMICO DE LA TB RESISTENTE EN PERU Según el cuarto reporte sobre TBMDR de la OMS, en el Perú, se ha estimado que se produjeron 3,972 casos en el año 2006 y según la ESN-PCT, el 87% de los casos, es decir 3,460 personas pertenece a la población económicamente activa (ver tabla 2). El PBI del año 2006, según el INEI fue de 302,550 millones de nuevos soles, correspondiendo a la suma de 10,700 nuevos soles de producto por habitante [27]. De esta manera, los pacientes afectados por la TB MDR dejaron de producir 37 millones 22 mil nuevos soles en ese año. Si tenemos en cuenta que estos pacientes permanecen varios años en tratamiento y un apreciable porcentaje de ellos no logra curación, las pérdidas por esta causa se multiplicaran por varias veces el valor calculado para el año 2006. El costo aproximado de cada tratamiento medicamentoso individualizado es de $ 6100, si multiplicamos este valor por los casi 4000 pacientes estimados con TB MDR que deben ser tratados, se espera un gasto de 24400 millones de dólares, sólo en drogas antituberculosas. A esto debe sumarse los gastos ocasionados por exámenes auxiliares como, radiografías, tomografías, audiometrías, gammagrafía pulmonar, entre otros; además evaluaciones por especialistas como: neumólogos, cirujanos de tórax, psiquiatras, infectólogos, entre otros; los gastos de hospitalización, intervenciones quirúrgicas, rehabilitación, gastos en apoyo alimentario, etc. Existen otras pérdidas que no pueden ser calculadas, pues, no es posible poner valores monetarios a los diferentes grados de incapacidad y sufrimiento ocasionados por la enfermedad o la muerte. Se ha demostrado que tratar a la TB MDR con drogas de segunda línea es altamente costo–efectiva en el Perú. [28] Uno de los daños indirectos que la TB puede causar en el Perú, es al turismo, al conocerse el riesgo de transmisión de tuberculosis en el país. Algunas agencias internacionales de noticias han informado al respecto de la emergencia y expansión de la TB MDR y TB XDR, mencionando a Perú como un país con una paradoja, debido a que a pesar de tener un programa de control efectivo en todo el Perú, que incluso ha sido premiado internacionalmente, tiene las cifras más altas de TB MDR y el número más alto de TB XDR de la región de América Latina. [29] -35- 35-
  • 40. Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008 6. PROBLEMAS DE LA RESPUESTA ACTUAL A LA TB MDR/XDR EN PERU. Consideramos que los problemas más importantes que suscitan la respuesta del actual sistema de salud a la TB y sus principales formas resistentes, se pueden resumir en los siguientes puntos: 1. La organización de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis del MINSA no tiene la capacidad ejecutiva para tomar decisiones oportunas que lleven al control de la epidemia de TB y TB MDR/XDR. 2. Ausencia de una estrategia de manejo multidisciplinario de pacientes con TB MDR/XDR en centros especializados de referencia, que brinden un cuidado integral al paciente, hasta controlar su estado de transmisor para su reinserción en la sociedad. 3. No existen centros de cuidado, a manera de albergues, para pacientes que no tengan las condiciones para continuar su terapia en sus domicilios, rehúsan el tratamiento o que han llegado a la condición de incurables. 4. El sistema logístico del MINSA pone trabas burocráticas que hacen lentas las respuestas que requiere el control de la TB: son ejemplos de esto el frecuente desabastecimiento de vasos para tomas de muestras y de medicamentos de primera y segunda línea, entre otros. 5. El primer nivel de atención no tiene las capacidades ni los recursos suficientes para manejar la TB MDR/XDR en el Perú. El manejo de la TB resistente es complejo debido a: a. El tiempo prolongado de tratamiento (dos años en promedio). b. La administración simultánea de cinco o más medicamentos diariamente que pueden producir efectos secundarios indeseables. c. La estricta supervisión del tratamiento que sobrepasa los turnos de atención del establecimiento de salud dando lugar a la auto- administración o administración de medicamentos por voluntarios no capacitados ni remunerados. d. La detección y manejo oportunos de las reacciones adversas. e. La frecuente necesidad de evaluación por especialistas. f. La evaluación y seguimiento en busca de casos de TB activa en contactos (personas que viven cerca al paciente). -36- 36-
  • 41. Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008 6. Se ha producido un debilitamiento de los recursos humanos en los establecimientos de salud que manejan pacientes con TB MDR. Existe temor del personal a contagiarse (riesgo laboral no cubierto) lo que sumado a la carencia de incentivos y reconocimiento ha generado un éxodo a otros servicios donde pueden obtener otros beneficios económicos como guardias, planillas de movilidad, días libres compensatorios, entre otros. Actualmente en muchos establecimientos del MINSA trabajar con pacientes con TB es considerado como una sanción para el personal de salud. 7. El diagnóstico de TB MDR/XDR mediante la prueba de susceptibilidad, es limitado. Aun no se ha logrado la universalización de pruebas de susceptibilidad y desde la década de los noventa no se han fortalecido los laboratorios locales para la realización de baciloscopías y cultivos. 8. No hay registro de la verdadera incidencia de tuberculosis resistente en nuestro país. Sólo se reporta en el MINSA a aquellos pacientes que accedieron a tratamiento y no se dispone de información de ESSALUD, los servicios privados, municipales y otros del sector salud. 9. No se ha dispuesto la notificación obligatoria de casos de TB MDR/XDR por la autoridad sanitaria correspondiente. 10. Existe demora en iniciar tratamiento efectivo, una vez hecho el diagnóstico de TB MDR/XDR. Actualmente este trámite burocrático demora entre 3 a 6 meses. La ESN - PCT no asume el costo de la realización de exámenes auxiliares y evaluaciones por especialistas, previas al tratamiento. 11. Los Establecimientos de Salud en el Perú mayoritariamente, no tienen la infraestructura adecuada, ni adoptan las medidas de control de infecciones y bioseguridad necesarias para la atención de la epidemia de TB MDR/XDR. Esto propicia la transmisión de bacterias resistentes a otros pacientes, familiares y más aún, al personal de salud. 12. Ausencia de un marco legal que garantice el cumplimiento obligatorio de la terapia antimicrobiana en personas que rehúsan a cumplir con el tratamiento: personas que abandonan el tratamiento frecuentemente, farmacodependientes, con conducta antisocial, entre otros. 13. No existe una política definida de fomento y desarrollo de investigación operacional por parte de la ESN-PCT que produzca conocimiento nuevo para enfrentar eficazmente la epidemia emergente de TB MDR y TB XDR. 14. La pobreza es un problema nacional que condiciona hacinamiento y no permite cumplir con la indicación efectiva de aislamiento del caso índice, -37- 37-
  • 42. Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008 produciéndose contagio y nuevos casos de TB MDR/XDR dentro del grupo familiar. Estos pacientes circulan libremente y se transportan utilizando nuestro tugurizado servicio de transporte público, poniendo en riesgo a quienes comparten el mismo espacio reducido y no ventilado. 15. En el Perú los pacientes con TB y carga familiar no perciben un subsidio que permita cubrir sus necesidades y la de su familia durante el tiempo que dure su tratamiento. Esto condiciona que muchos de ellos se vean obligados a abandonar su tratamiento y retornan a sus actividades laborales sin haber controlado su estado de transmisor. 16. No se educa a la población sobre medidas de prevención de la TB y sus formas resistentes en medios de comunicación masivos ni en los centros educativos en general. -38- 38-
  • 43. Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008 7. PROPUESTA DE LOS LINEAMIENTOS TÉCNICOS PARA EL CONTROL DE LA EPIDEMIA DE LA TB MDR/XDR EN EL PERU. 1. En el Perú la TB MDR y la TB XDR han alcanzado tal magnitud que justifica declarar la emergencia sanitaria nacional que permita tomar medidas extraordinarias para lograr su control. Se debe conformar una comisión multisectorial de alto nivel, liderada por el Ministerio de Salud, con participación obligatoria de los Ministerios de Economía y Finanzas, Trabajo, Educación, Vivienda, Justicia y de la Mujer, que articule las medidas que resulten necesarias para este fin. Esta declaración de emergencia sanitaria nacional deberá facilitar los medios logísticos, financieros y otros, indispensables para el combate de la epidemia, como lo hizo la Organización Mundial de la Salud en el año1993. 2. Se debe crear un organismo público ejecutivo que dependa del MINSA y pú que reemplace a la actual Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Tuberculosis. Este organismo debe contar con su propia oficina de administración y logística y debe manejar directamente un pliego, como lo hace el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Debe contar con todas las atribuciones para desarrollar e implementar un programa ejecutivo de control de la TB y sus formas resistentes. El mismo mantendrá relaciones vinculantes con todos los organismos del sector salud en el país. 3. Basados en la disponibilidad presupuestal por el estado de emergencia, debe desarrollarse un Plan Ejecutivo de Prevención y Control de la TB con metas para los siguientes 5 años, de acuerdo a la realidad nacional y a las políticas de control propuestas internacionalmente. Los lineamientos fundamentales de este plan deben ser: a. Universalización de las pruebas rápidas de rastreo de resistencia a drogas antituberculosas de primera línea altamente efectivas: isoniacida y rifampicina a todo paciente diagnosticado de tuberculosis en el Perú. b. Tratamiento individualizado precoz al 100% de pacientes con tuberculosis en el Perú y que incluya evaluación e intervención quirúrgica coadyuvante oportuna en los casos con indicación apropiada. c. Creación del Instituto Nacional de Tuberculosis, como ente de Tuberculosis, referencia y dependiente del Organismo Ejecutivo de Control, altamente especializado en el diagnóstico y tratamiento de las -39- 39-
  • 44. Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008 formas complejas de la enfermedad. Además realizará actividades de investigación, docencia, documentación y registro. Debe tener filiales en las ciudades más importantes donde la TBMDR/XDR es más prevalente. d. Tratamiento institucionalizado de los pacientes con TB MDR/XDR en ambientes con adecuada bioseguridad en hospitales acreditados como centros de referencia regional por el Instituto Nacional de Tuberculosis. El internamiento de estas personas deb ser hasta lograr la negativización bacteriológica y control de su estado de contagiosidad. La justificación de esta medida se sustenta en que limita la cadena de transmisión a contactos, permite un estudio integral precoz (exámenes auxiliares e interconsultas) que de lugar a un tratamiento más oportuno, manejo adecuado de reacciones adversas y terapia quirúrgica coadyuvante oportuna. e. Terapia de apoyo nutricional y psicológica especializada. especializa zada. f. Vigilancia activa en zonas y grupos de alto riesgo para TB y sus formas resistentes, que incluya campañas de búsqueda activa y educación, con participación de la comunidad organizada. g. Estudio del 100% de contactos intra-domiciliarios y laborales. intra- h. Adaptación del plan ejecutivo de control a la legislación vigente y Adaptación modificación o creación de nuevas normas civiles que garanticen la protección de la salud, la estabilidad laboral del afectado y la salud de la sociedad en su conjunto. i. Implementación de un subsidio a pacientes que son el soporte económico familiar mientras dure su tratamiento para asegurar su adherencia. j. Notificació con carácter obligatorio al Centro de Referencia Notificación Nacional a todo paciente diagnosticado de TB MDR por una prueba de rastreo rápido, para coordinar su tratamiento integral especializado, para esto proponemos crear el Registro Nacional de Tuberculosis. k. Fortalecimiento integral del primer nivel de atención para promocionar el diagnóstico precoz de la TB y para que los afectados con formas resistentes, una vez controlado su estado de transmisor (baciloscopía y cultivo de esputo negativos), deban continuar su tratamiento en el centro de atención primaria bajo la estrategia DOTS administrada en su domicilio por personal de -40- 40-
  • 45. Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008 salud comunitario capacitado y remunerado por el organismo público ejecutivo de control de la TB en el Perú. Además mensualmente o cuando lo amerite, deberán asistir a su evaluación por el médico del establecimiento y para su control bacteriológico. l. Prevención mediante educación a la población en general en medios de comunicación masivos y educación sobre la TB en las escuelas primarias y secundarias, en institutos de educación superior y universidades. 4. Fortalecimiento del recurso humano: más recurso humano capacitado, bien remunerado y con reconocimiento de la TB como enfermedad laboral favorecida de beneficios extraordinarios para el trabajador de la salud que la padece. 5. la TB debe ser considerada como enfermedad ocupacional para los trabajadores de salud, debiendo reconocerse todos los derechos y prerrogativas que la ley acuerda para las enfermedades adquiridas en razón de la ocupación o el trabajo (indemnización). 6. La implementación de programas de control de infecciones y bioseguridad tanto en hospitales y establecimientos de salud como en poblaciones congregadas de alto riesgo de contraer TB (prisiones, casas de reposo, centros de rehabilitación). 7. El fortalecimiento del Laboratorio de Referencia Nacional de Micobacterias y de la red de laboratorios de tuberculosis en todo el país. 8. Establecer una estrecha coordinación efectiva con la Estrategia Sanitaria Nacional de ITS-SIDA. 9. Participación activa de otros sectores del estado como: Educación, que implemente cursos de salud pública en escolares de todo nivel; Vivienda, que mejore las casas de personas afectadas y los grupos en riesgo (población hacinada), Trabajo, que regule la preservación de los puestos de trabajo de los afectados y, mediante sus programas asistenciales, logren reinsertar a los afectados en la población económicamente productiva, entre otros. Comité TB XDR -41- 41-
  • 46. Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008 REFERENCIAS 1. WHO. Report of the meeting of the WHO Global Task Force on XDR-TB. Geneva, Switzerland, 9-10 October 2006. WHO/HTM/TB/2007.375. Disponible en: http://www.who.int/tb/challenges/xdr/globaltaskforcereport_oct06.pdf 2. Blöndal Kai. Barriers to reaching the targets for tuberculosis control: multidrug-resistant tuberculosis. Bulletin of the World Health Organization 2007;85:387-394 3. MINSA. Evaluación de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis Año 2006. Disponible en: ftp://ftp2.minsa.gob.pe/descargas/dgsp/ESN- tuberculosis/normaspublicaciones/InfEvaluacion2006.pdf 4. WHO REPORT 2008. Global Tuberculosis Control Surveillance, Planning, Financing “WHO/HTM/TB/2008.393. Disponible: www.who.int/tb/publications/global_report/2008/en/index.html - 23k 5. WHO. Anti-Tuberculosis Drug Resistance in the World. Fourth Global Report. WHO/HTM/TB/2008.394. Disponible en: www.who.int/tb/publications/2008/drs_report4_26feb08.pdf 6. OPS. Seminario Taller: “Respuesta Sostenible Para La Vigilancia y Control de la TB-MDR y la TB-XDR” Conclusiones y Recomendaciones Claves”. Republica Dominicana–Boca Chica del 28 al 30 de marzo, 2007. 7. Jaramillo. XDR-TB, extensively drug-resistant tuberculosis. Biomédica Instituto Nacional de Salud. 2007;27:7-6 8. WHO.Global MDR-TB and XDR-TB Response Plan 2007-2008. WHO/HTM/TB/2007.387 Disponible en: www.who.int/tb/publications/2007/global_response_plan.pdf 9. WHO. The Stop TB Strategy. Geneva, World Health Organization, 2006 WHO/HTM/TB/2006.368. Disponible en: http://www.stoptb.org/globalplan/assets/documents/GPII_SPversion%20finale.pdf 10. Rodríguez de Marco J, Sánchez D, Alvarez GoyaM. El Control de la 10. tuberculosis en Uruguay: 25 años de la implantación del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Montevideo: OPS 2007(HDM/CD/459-07) 11. González E, Armas L, Llanes M. Progress towards tuberculosis elimination 11. in Cuba. Int J Tuberc Lung Dis. 2007;11:405–411 12. Zúñiga M. Situación de la tuberculosis en Chile-2002 y su posible 12. evolución. Rev Chil Enf Respir 2003; 19: 179-191 13. The Global Found. Peru and The Global Found. Disponible en: 13. http://www.theglobalfund.org/programs/grantdetails.aspx?compid=189&grantid=207&lan g=&CountryId=PER -42- 42-
  • 47. Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008 14. Constitución Política del Perú. Disponible en: 14. www.congreso.gob.pe/ntley/Imagenes/Constitu/Cons1993.pdf 15. Ley General de Salud. Ley N° 26842. Disponible en: 15. http://www.minsa.gob.pe/portal/00Institucional/mlegal.asp 16. Ley del Ministerio de Salud. Ley N° 27657. Disponible en: 16. http://www.minsa.gob.pe/portal/00Institucional/mlegal.asp 17. CIA World Factbook 2008. Países por población, actualizadas al 15 17. noviembre de 2007. Disponible en: www.cia.gov 18. INS. Resistencia a Drogas Antituberculosas en el Laboratorio de 18. Micobacterias del INS-2007. Reunión de evaluación nacional de la ESN – PCT. Componente laboratorio, La Molina, abril de 2008. 19. Unidad Técnica de TB MDR. Reunión técnica de expertos en el manejo de la 19. TB MDR: Situación de la TB MDR en Perú, 2007. Chosica 27 y 28 de febrero de 2007. 20. INS. Tercer estudio de vigilancia nacional de la resistencia a drogas 20. antituberculosas, Perú 2005-2006. Reunión de evaluación nacional de la ESN – PCT. Componente laboratorio, La Molina, abril de 2008. 21. Horna-Campos O, Sánchez-Pérez H, Sánchez I, Bedoya A y Martín M. Public 21. Transportation and Pulmonary Tuberculosis, Lima, Peru. Emerg Infect Dis. 2007;13:1491-93 22. Emergence of Mycobacterium tuberculosis with extensive resistance to 22. second-line drugs – worldwide, 2000–2004. Morbidity and Mortality Weekly Report, 2006, 55(11):301–305 23. Gandhi NR, Moll A, Sturm AW, et al. Extensively drug-resistant tuberculosis 23. as a cause of death in patients co-infected with tuberculosis and HIV in a rural area of South Africa. Lancet 2006;368:1575-1580. 24. WHO Guidelines for the programmatic management of drug-resistant 24. tuberculosis. Geneva, World Health Organization 2006. WHO/HTM/2006.361. 25. WHO Guidelines for the programmatic management of drug-resistant 25. tuberculosis: emergency update 2008. Geneva, World Health Organization 2008. 26. Kilinc O, Ucan Es, Cakan MD, et al. Risk of tuberculosis among health care 26. workers: can tuberculosis be considered as an occupational disease? Respir Med, 2002;96:506-10 27. INEI Cuentas nacionales del Perú. Producto Bruto Interno por Departamento, 27. 2000_2006. -43- 43-
  • 48. Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008 28. Resch SC, Salomon JA, Murray M, Weinstein MC (2006) Cost effectiveness of 28. treating multidrugresistant tuberculosis. PLoS Med 3(7):1048-1057 29. Redacción BBC Mundo. Tuberculosis causa alarma. La paradoja de Perú. 29. Disponible en: http://news.bbc.co.uk/hi/spanish/science/newsid_7265000/7265983.stm -44- 44-