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Sangrado de tubo digestivo
alto y bajo
Martínez Heras Eduardo
Meza Álvarez Rene Andrieux
Montañez Barragán Alejandra
9CM2
Sangrado de Tubo
digestivo
Generalidades
Shock
Hipovolémico

Endoscopia

Introducción

Tx menos
invasivos
• Disminución del tratamiento quirúrgico–10%
• Adecuar el tratamiento correcto
• Disminución de morbi-mortalidad

Hemorrag...
Sangre oculta

Hemorragia
visible

Melena

Proctorragia

Hemorragia
digestiva
oculta

Enterorragia

Hematoquecia

Hemateme...
Sitio de origen

Visibilidad de
la causa

Cantidad de la
Hemorragia

Altas

Visible

Grado I

Bajas

Oculta

Grado II

Cla...
Los pasos a seguir en un paciente con
hemorragia digestiva son:
• 1ro.) Evaluación inicial del paciente y poner
en marcha ...
Antecedentes,
síntomas
y signos

Anamnesis

Antecedentes

Edad

Enf crónicas

Vomito

Qx

Melena,
Hematoquecia

Hematemesi...
•
•
•
•
•
•
•

Posición del paciente
Datos de hipovolemia
Piel, mucosas, llenado capilar
Datos de otros síndromes
Hemateme...
Conducta
médica ante
la
hemorragia
digestiva
•
•
•
•
•
•

Hematocrito
Hemoglobina
Grupo sanguíneo AB0 y Factor Rh.
Nitrógeno ureico.
Electrolitos séricos
Pruebas de fu...
Tratamiento
Reanimación

-Inhibidores de
la bomba de
protones

-Endoscopia

-Coloides

-Transfusiones

Medios
inyectables
...
- Hemorragia activa que no puede ser detenida y requiere 4 unidades o más
de sangre en 24 horas.
- Hemorragia que pese al ...
Laparotomía

Incisión mediana

La enteroscopía
La gravedad de la
hemorragia y la
imposibilidad de tener
un diagnostico pre...
Edad

Enfermedades
concomitantes

Sangrado
activo

Características
de la patología
causal

Factores pronósticos
•Se considera Hemorragia Digestiva alta (HDA), al sangrado
que se origina en los primeros segmentos del tubo digestivo,
de...
Pseudohematemesis:
La ingestión reciente de bebidas
de cola, café, vino
tinto y de ciertos alimentos
como tomate y cerezas...
Pseudomelenas:

la ingestión de ciertos alimentos
(sangre cocinada, espinacas,
calamares en tinta),
medicamentos (sales de...
•Conjunto de venas longitudinales y tortuosas
situadas preferentemente en el tercio inferior
del esófago.
•Cursan a través...
Traducen la aparición
de Hipertensión Portal
Producto del daño
crónico del hígado
30% de los individuos con
cirrosis e hip...
5-10mmHG

Vena esplénica
Vena porta
Vena Mesentérica
superior

La respuesta a este incremento en la presión (>10 mm Hg) es...
Hematemesis
Melena
Lipotimia
Desmayo
Anemia crónica
Palidez
Hipotensión
Taquicardia
Disnea
Taquipnea
Ictericia
Telangiecta...
La endoscopía muestra claramente el tipo de várices.
Estas son fácilmente compresibles y no ofrecen resistencia
al paso de...
•En medios donde existen dificultades para realizar
endoscopía o radiología intervencionista el uso del
taponamiento con b...
En la VEG, la endoscopía permite distinguir el grupo que
sangra por várices esofágicas (85%), el que lo hace por
várices g...
oleato de etanolamina al 5%
morruato de sodio al 5%
sulfato de tetradecil sódico al 1% a 3%
polidocanol al 0,5% a 1%
2...
Es indicada sólo en pacientes quienes tienen una
hemorragia aguda que no puede ser controlada o en
quienes la hemorragia r...
La simple ligadura varicosa quirúrgica con la transección
esofágica es una forma eficaz de controlar una hemorragia
aguda,...
Se trata de una lesión traumática penetrante longitudinal del
esófago inferior producida por el aumento súbito de la presi...
La recurrencia hemorrágica es menor al 5%

El diagnóstico presuntivo se efectúa con los antecedentes y se
confirma con la ...
Factores de Riesgo
DUODENAL

GASTRICA

Desconocida

Desconocida
Uso de
AINES

Infección por H.
pylori
90%

Uso de
AINES

I...
• Mecanismos de defensa
epiteliales
– Preepiteliales
– Epiteliales
– Postepiteliales
Mecanismos de defensa
• Preepiteliales
Células epiteliales gástricas y duodenales
Protegidas del ataque acido péptico
Glán...
Mecanismos de defensa
• Epiteliales  Acido y la pepsina vencen las preepiteliales
• Atenuar o evitar la lesión acido pépt...
Mecanismos de defensa
• Post epiteliales
• Flujo sanguíneo de la mucosa
• Proveedor de energía y sustratos
• Elaboración d...
Ácido gástrico
y pepsina

Epitelio gástrico
Barrera Moco/ fosfolípido y
bicarbonato
Renovación epitelial
Prostaglandinas

...
COX 1 Y COX 2  PROSTAGLANDINAS
AINES
Bloquean a la COX 1
Y COX 2.
Responsable del
mantenimiento
de la integridad
del epit...
Dolor localizado en el epigastrio que aparece entre la media y
tres horas después de la ingesta.
Tipo ardoroso, o sensació...
•

•
•

•
•

Dolor en el epigastrio
– Después de los alimentos 1 – 2 h
– Ardor y dolor localizado
Predominio nocturno
Piro...
GRADO 1
Úlcera de localización en la curvatura menor (Relacionada con un gasto de
ácido normal , constituye del 50-60% de ...
GRADO 2
Úlcera de localización gástrica y duodenal (Relacionada con un gasto de
ácido normal, 20% de las úlceras gástricas...
GRADO 3
Úlcera de localización prepilórica (20% de las úlceras gástricas)
GRADO IV
Úlceras en el fondo gástrico o en la curvatura menor.
(Frecuencia de 10% o menos.)

GRADO V
Úlcera secundaria al ...
• Estenosis pilórica
• Penetración de órganos vecinos
• hemorragia
Primeramente debemos tomar en cuanta la forma de
preparación de los alimentos:
Deben ser asado,
a la plancha,
al vapor
...
• Verduras y hortalizas: Suelen sentar mejor los purés
que las verduras cocinadas enteras.
- Frutas: Frescas muy maduras n...
ALIMENTOS

LIMITADOS
TIPO DE FÁRMACO O
MECANISMO

EJEMPLOS

DOSIS

Fármacos supresores del ácido.
Antiácido

Mylanta, maalox, tums,
gaviscon

1...
El 80% de las hemorragias se detienen en forma
espontánea y no requieren tratamiento endoscópico
Son candidatos a revisión...
La necesidad de tratamiento quirúrgico ha disminuido
considerablemente, y solo un 10% lo requieren:
*Vagotomía troncular
*...
Vagotomía
troncular

Vagotomía
selectiva

Vagotmía
supraselectiva

• Se secciona la
raíz del nervio
vago, y por tanto
sus ...
GASTRECTOMÍA

En la evolución de la cirugía de la úlcera
gastroduodenal la gastrectomia subtotal distal
fue la operación u...
Orden de elección en la úlcera gastroduodenal
en donde el cirujano deberá pensar sobre la
conveniencia o no antes de pasar...
Lesión de Dieulafoy corresponde a un vaso submucoso
aberrante que erosiona el epitelio que lo cubre sin que
exista una úlc...
La endoscopía es el procedimiento más útil para el
diagnóstico, tratamiento y pronóstico de las hemorragias
digestivas alt...
Hemorragia digestiva
baja
Orientación diagnóstica
• Sangre en SNG es de parte alta.
• BUN/Creatinina 33 indica origen alto.
• Una hemorragia digesti...
Aspectos clínicos
Las hemorroides son la
causa más frecuente
de hemorragia
digestiva baja.
– Pero son sangrados leves.

• ...
Rectosigmoidoscopia
• La mayoría de las hemorragias
ocurren en porción terminal
del colon, por tanto debe hacerse
de inici...
Colonoscopia
• Método diagnóstico de primera
elección, primeras 8-24 h
• Ventajas : Diagnóstico en 90%, infiere
pronóstico...
Capsula endoscópica
• Indicación: Cuando se sospecha de
sangrado de intestino delgado.
• Graba imágenes con registrador ti...
Enteroscopia con doble
balón
• Ventaja: Permite en 85%
observar todo el intestino
delgado y colon
CentellograFIA
RADIOISOTOPICA
• Tecnecio 99 – Indio 111
• Segunda elección.
• Ventajas: No requiere preparación colonica,
...
Estudio angiográfico
• Localización por sangrado de contraste
• “Técnicas provocativas” : facilitar el sangrado;
heparina,...
CAUSAS DE
HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAJA
¿Cuál es la causa
mas frecuente de
hemorragia
digestiva baja
masiva?
Enfermedad diverticular
• La mayoría provienen de divertículos en colon derecho sin
inflamación, generalmente el sangrado ...
Ectasia vascular de colon angiodisplasias
• Principal causa de sangrado recurrente en
mayores de 60 años.
• Segunda causa ...
Colitis ulcerosa
• Rectorragia
• Diarrea sanguinolenta
• Cx urgente: Colectomía asociada a ileostomía
terminal de Brooke.
...
Enfermedad de crohn
•

Sangrado menos frecuente

•
•

Imagen en empedrado
Cirugía urgente: Resección
intestinal
– Resisten...
Isquemia intestinal
• Sospechar
cardiopatías

en

pacientes

con

(embolica), suele localizarse 3-10
cm distal de arteria ...
Divertículo de Meckel
• Niños y en jóvenes.
• Al diagnóstico se llega por exclusión
• En hemorragias no graves, el tránsit...
Síndrome hemolítico urémico
• Vasculitis:
trombocitopenia
aguda.

anemia
hemolítica,
e insuficiencia renal

• El cuadro es...
Invaginación intestinal
• Causa frecuente en lactantes (menores de 1 año). Principal causa
de obstrucción.
•

Predomina en...
Causas poco frecuentes
• Lesiones tumorales (GIST)
• Hemangiomas
• Fistula aortodigestiva (secundario a
cirugía aortica re...
¿Cuándo se indica
cirugía?
• HBTD persistente o recurrente con
necesidades transfusionales altas
(mas de 4 paquetes globul...
EVALUACIÓN
En cuanto al sangrado
¿Cuál es el diagnóstico diferencial de la
hemorragia del tacto digestivo?
• Sangrado
con
dolor:
Isqu...
¿Cuándo está indicado el
tratamiento quirúrgico de la
hemorragia del tracto digestivo
alto?

Cuando requiere
hasta 4 unida...
¿Cuáles son las causas más
frecuentes de hemorragia
del tracto digestivo bajo?
• Aguda:
Diverticulosis
y
angiodisplasia
• ...
¿Cómo se corroboran
la HTDA y la HTDB?

• HTDA: mediante una
sonda nasogástrica o
endoscopía superior.
• HTDB: mediante el...
¿Cuál es la causa más
frecuente de hemorragia del
tracto Digestivo alto?

•Enfermedad
ácidopéptica :75%
•Várices esofágica...
¿Qué enfermedades no
infecciosas se presentan con
diarrea, sangre y colicos?

El síndrome
hemolítico urémico
(SHU) y la co...
¿Dónde aparece la mayoría de
las úlceras gástricas?

En el cuerpo;
las de gastrina
en el antro.
¿Dónde aparece la mayoría de
las úlceras duodenales?

En la primera
porción del
duodeno
¿Qué velocidad de sangrado
se detecta por angiografía?

El menor de
0.5ml/min.
¿Qué VELOCIDAD DE
sangrado se detecta por
gammagrafía?

El menor de
0.05ml/min.
¿Con qué dato de laboratorio se
sospecha hemorragia del tacto
digestivo?

Con un índice
BUN/creatinina
de 36.
¿Cuál es el tratamiento médico
de la hemorragia activa por
várices esofágicas?

•Vasopresina más
nitroparche.
•Somatostati...
¿Cuál es el tratamiento de
elección de la hemorragia por
varices esofágicas?

La
escleroterapia.
¿Cómo se presentan más
frecuentemente las
angiodisplasias?

• En mayores de 40
años.
• En el colon derecho.
• Como manchas...
¿Cuáles son las indicaciones del
tratamiento quirúrgico de la
hemorragia por enfermedad ácidopéptica?
• Inestabilidad hemo...
¿Qué parte del colon se afecta
más en la colitis isquémica?

El ángulo
esplénico.
¿Cuál es la diferencia entre
rectorragia y hematoquezia?

La
primera
es
sangre color rojo
brillante; la segunda,
de rojo v...
En algunos casos, resulta imposible distinguir entre colitis ulcerosa y
enfermedad de Crohn. Todos los datos expuestos, EX...
El método conservador que mejores
resultados ofrece en el manejo del sangrado
del tubo digestivo por varices esofágicas es...
El tratamiento quirurgico definitivo de la
colitis ulcerativa es la:

A.
B.
C.
D.
E.

Ileostomia.
Colectomia subtotal.
Hem...
El tratamiento de eleccion de la hemorragia aguda
causada por la ruptura de varices esofagicas
consiste en practicar:

A.D...
Un lactante de un año ocho meses presenta en forma subita
sangrado fresco por el recto, que le produce taquicardia,
hipote...
Son características del síndrome
de Mallory-Weiss, excepto:
A. Se debe en general, a vómitos, eructos o tos
enérgica
B. Su...
Paciente de 60 años de edad, sin antecedentes
relevantes, presenta hematoquecia. Señale lo
correcto:
A. En pacientes mayor...
Un hombre de 34 años inicio su padecimiento actual hace seis meses,
con la presencia de dolor difuso en el hemiabdomen inf...
Un varón de 49 años acude al servicio de emergencia por presentar melena de 3
días de duración. Él negaba dolor abdominal....
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palpable, no dolorosa en fosa ili...
En relación a la hemorragia digestiva por
diverticulos del colon, señale la respuesta falsa:
A. El sangrado es habitualmen...
• Dr. Eduardo Zumaeta Villena . Várices esófago-gástricas.
http://www.cmp.org.pe/documentos/librosLibres/tsmi/Cap31_Varice...
Sangrado Tubo Digestivo Alto y Bajo
Sangrado Tubo Digestivo Alto y Bajo
Sangrado Tubo Digestivo Alto y Bajo
Sangrado Tubo Digestivo Alto y Bajo
Sangrado Tubo Digestivo Alto y Bajo
Sangrado Tubo Digestivo Alto y Bajo
Sangrado Tubo Digestivo Alto y Bajo
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  1. 1. Sangrado de tubo digestivo alto y bajo Martínez Heras Eduardo Meza Álvarez Rene Andrieux Montañez Barragán Alejandra 9CM2
  2. 2. Sangrado de Tubo digestivo Generalidades
  3. 3. Shock Hipovolémico Endoscopia Introducción Tx menos invasivos
  4. 4. • Disminución del tratamiento quirúrgico–10% • Adecuar el tratamiento correcto • Disminución de morbi-mortalidad Hemorragias digestivas en general
  5. 5. Sangre oculta Hemorragia visible Melena Proctorragia Hemorragia digestiva oculta Enterorragia Hematoquecia Hematemesis Definiciones importantes
  6. 6. Sitio de origen Visibilidad de la causa Cantidad de la Hemorragia Altas Visible Grado I Bajas Oculta Grado II Clasificación de la Hemorragia digestiva Grado III Grado IV
  7. 7. Los pasos a seguir en un paciente con hemorragia digestiva son: • 1ro.) Evaluación inicial del paciente y poner en marcha la reanimación hemodinámica. • 2do.) Establecer el origen del sangrado • 3ro.) Detener la hemorragia activa si es posible • 4to) Tratar el trastorno causal • 5to) Prevenir la recurrencia de la hemorragia. Aspectos clínicos
  8. 8. Antecedentes, síntomas y signos Anamnesis Antecedentes Edad Enf crónicas Vomito Qx Melena, Hematoquecia Hematemesis Proctorragia
  9. 9. • • • • • • • Posición del paciente Datos de hipovolemia Piel, mucosas, llenado capilar Datos de otros síndromes Hematemesis Evacuación intestinal Inspección y tacto anal Examen Físico
  10. 10. Conducta médica ante la hemorragia digestiva
  11. 11. • • • • • • Hematocrito Hemoglobina Grupo sanguíneo AB0 y Factor Rh. Nitrógeno ureico. Electrolitos séricos Pruebas de función hepática y de coagulación. Laboratorio
  12. 12. Tratamiento Reanimación -Inhibidores de la bomba de protones -Endoscopia -Coloides -Transfusiones Medios inyectables -Oxigeno -Tratamiento no quirúrgico de la lesión sangrante. Térmicos Mecánicos
  13. 13. - Hemorragia activa que no puede ser detenida y requiere 4 unidades o más de sangre en 24 horas. - Hemorragia que pese al tratamiento médico requiere una reposición de 2 unidades de sangre por día durante 4 o más días. - El fracaso de la endoscopía y o embolización de detener una hemorragia activa ya sea vaso sangrante o en napa. - El fracaso de un segundo intento por endoscopía de detener la hemorragia. - El resangrado que indica que la lesión vuelve a sangrar en un paciente en que las medidas de tratamiento no fueron satisfactorias y que tiene una gran probabilidad del fracaso de un nuevo tratamiento médico. - Los pacientes ancianos soportan peor la hipovolemia, tienen mayor incidencia de sangrado y el retardo del tratamiento quirúrgico incrementa la morbilidad y mortalidad. - Escasez de sangre para transfundir, para evitar una mayor pérdida que no pueda ser compensada. Indicaciones del tratamiento quirúrgico
  14. 14. Laparotomía Incisión mediana La enteroscopía La gravedad de la hemorragia y la imposibilidad de tener un diagnostico preciso • la vía mas empleada • por su rapidez y posibilidad de explorar todo el abdomen, es la más utilizada. • es otro recurso. • obligan al cirujano a tomar una decisión a ciegas en algunos casos. Tratamiento quirúrgico en general del paciente con hemorragia digestiva
  15. 15. Edad Enfermedades concomitantes Sangrado activo Características de la patología causal Factores pronósticos
  16. 16. •Se considera Hemorragia Digestiva alta (HDA), al sangrado que se origina en los primeros segmentos del tubo digestivo, desde orofaringe hasta el ángulo duodeno-yeyunal (ángulo de Treitz). • Su frecuencia oscila entre 50 y 150 episodios por c/ 100,000 habitantes por año. • Se manifiesta como: Hematemesis 14-30% Melena 20-80% Ambos 18-50% Hematoquecia 5%
  17. 17. Pseudohematemesis: La ingestión reciente de bebidas de cola, café, vino tinto y de ciertos alimentos como tomate y cerezas, puede dar al vómito un aparente aspecto de “borra de café" o de sangre fresca
  18. 18. Pseudomelenas: la ingestión de ciertos alimentos (sangre cocinada, espinacas, calamares en tinta), medicamentos (sales de bismuto y de hierro) y otros productos como el regaliz, pueden teñir las heces de negro simulando una melena. Carecen en cualquier caso de la consistencia pastosa, la adherencia y el olor fétido de las verdaderas melenas.
  19. 19. •Conjunto de venas longitudinales y tortuosas situadas preferentemente en el tercio inferior del esófago. •Cursan a través de varios niveles desde la lámina propia hasta la submucosa •Pueden progresar hacia la parte superior del esófago o hacia el estómago.
  20. 20. Traducen la aparición de Hipertensión Portal Producto del daño crónico del hígado 30% de los individuos con cirrosis e hipertensión portal sangran por VEG durante su vida La hemorragia por VEG es uno de los eventos que modifica más dramáticamente la evolución de un individuo cirrótico
  21. 21. 5-10mmHG Vena esplénica Vena porta Vena Mesentérica superior La respuesta a este incremento en la presión (>10 mm Hg) es el desarrollo de una circulación colateral que deriva el flujo a las venas sistémicas.
  22. 22. Hematemesis Melena Lipotimia Desmayo Anemia crónica Palidez Hipotensión Taquicardia Disnea Taquipnea Ictericia Telangiectasias Ascitis Eritema Palmar Cabeza de medusa Esplenomegalia
  23. 23. La endoscopía muestra claramente el tipo de várices. Estas son fácilmente compresibles y no ofrecen resistencia al paso del endoscopio
  24. 24. •En medios donde existen dificultades para realizar endoscopía o radiología intervencionista el uso del taponamiento con balón (Sonda de Senkstaken Blakemore) puede utilizarse para disminuir o parar el sangrado y dar tiempo para que el paciente pueda llegar a un centro más especializado. •Las complicaciones de esta técnica son la neumonía por aspiración y la ruptura del esófago
  25. 25. En la VEG, la endoscopía permite distinguir el grupo que sangra por várices esofágicas (85%), el que lo hace por várices gástricas (VG) e identificar el sitio de ruptura de las várices en el 60% de los casos Antes de que se introdujeran los tratamientos endoscópicos fallecía el 50% después de la primera hemorragia y el 70% al cabo de un año La HDA por VEG suele presentarse como una hemorragia violenta con compromiso del estado general En algunos casos, la HDA es incontrolable y termina con la vida del paciente por exsanguinación
  26. 26. oleato de etanolamina al 5% morruato de sodio al 5% sulfato de tetradecil sódico al 1% a 3% polidocanol al 0,5% a 1% 2ml x inyección Son inyectados dentro de una várice bajo visión directa o en la pared esofágica contigua a los canales varicosos
  27. 27. Es indicada sólo en pacientes quienes tienen una hemorragia aguda que no puede ser controlada o en quienes la hemorragia recurre a pesar de terapia endoscópica o farmacológica. Se coloca una prótesis metálica entre las venas hepáticas y portales, lo cual descomprime el sistema portal
  28. 28. La simple ligadura varicosa quirúrgica con la transección esofágica es una forma eficaz de controlar una hemorragia aguda, pero la hemorragia frecuentemente recurre debido al desarrollo de várices adicionales. Se ha informado un mejor control en el largo plazo de la hemorragia con la operación de Sugiura: •transección esofágica • esplenectomía •desvascularización esofagogástrica • piloroplastía • vagotomía.
  29. 29. Se trata de una lesión traumática penetrante longitudinal del esófago inferior producida por el aumento súbito de la presión abdominal, habitualmente producidos por vómitos Los vómitos y las arcadas pueden asociarse a desgarro del esófago distal y la HDA se produce cuando la herida del esófago se extiende hasta plexos arteriales o venosos Se considera como causa de hemorragia entre el 0,5 al 17% según diferentes series, siendo más frecuente en varones La hemorragia puede ser una hematemesis limitada (80 a 90%)
  30. 30. La recurrencia hemorrágica es menor al 5% El diagnóstico presuntivo se efectúa con los antecedentes y se confirma con la endoscopía. Los hallazgos pueden ir desde a observación de una laceración limpia, a desgarros con hemostasia reciente o mostrar sangrado activo o vaso visible
  31. 31. Factores de Riesgo DUODENAL GASTRICA Desconocida Desconocida Uso de AINES Infección por H. pylori 90% Uso de AINES Infección por H. pylori 60%
  32. 32. • Mecanismos de defensa epiteliales – Preepiteliales – Epiteliales – Postepiteliales
  33. 33. Mecanismos de defensa • Preepiteliales Células epiteliales gástricas y duodenales Protegidas del ataque acido péptico Glándulas de brunner Mucus + capa de agua rica en bicarbonato Fosfolípidos tensoactivos capa hidrofoba
  34. 34. Mecanismos de defensa • Epiteliales  Acido y la pepsina vencen las preepiteliales • Atenuar o evitar la lesión acido péptica • Membranas de células apicales y los complejos de unión • paso de H+ paracelular • Exceso de H+ son eliminados por la membrana basolateral • Na HCO3 • Regulando el pH intracelular
  35. 35. Mecanismos de defensa • Post epiteliales • Flujo sanguíneo de la mucosa • Proveedor de energía y sustratos • Elaboración de mucus y bicarbonato y eliminación de acido • Marea alcalina protectora
  36. 36. Ácido gástrico y pepsina Epitelio gástrico Barrera Moco/ fosfolípido y bicarbonato Renovación epitelial Prostaglandinas Secreción ácida Infección por H. pylori Mecanismos de defensa de la mucosa gástrica y duodenal Inhibición de mecanismos productores de ácido.
  37. 37. COX 1 Y COX 2  PROSTAGLANDINAS AINES Bloquean a la COX 1 Y COX 2. Responsable del mantenimiento de la integridad del epitelio gástrico y de la barrera mucosa Se expresa en respuesta a citocinas inflamatorias
  38. 38. Dolor localizado en el epigastrio que aparece entre la media y tres horas después de la ingesta. Tipo ardoroso, o sensación de hambre dolorosa De mediana intensidad Suele aliviarse con alcalinos Periodos de dolor de varios días, alternando con temporadas sin dolor. Los periodos de dolor se van haciendo mas largos y los de alivio mas cortos.
  39. 39. • • • • • Dolor en el epigastrio – Después de los alimentos 1 – 2 h – Ardor y dolor localizado Predominio nocturno Pirosis y Vómito – Ayunas  periodo de hipersecrecion gástrica – Post ingesta varias horas después de la comida Alivio de los síntomas por el vómito o con la ingesta de alimentos y antiacidos Gastralgoquemosis – Sensación de hambre dolorosa Perdida de peso
  40. 40. GRADO 1 Úlcera de localización en la curvatura menor (Relacionada con un gasto de ácido normal , constituye del 50-60% de las úlceras gástricas)
  41. 41. GRADO 2 Úlcera de localización gástrica y duodenal (Relacionada con un gasto de ácido normal, 20% de las úlceras gástricas)
  42. 42. GRADO 3 Úlcera de localización prepilórica (20% de las úlceras gástricas)
  43. 43. GRADO IV Úlceras en el fondo gástrico o en la curvatura menor. (Frecuencia de 10% o menos.) GRADO V Úlcera secundaria al uso prolongado de AINES. (Presenta alto riesgo de perforación y hemorragia. Habitualmente asintomática)
  44. 44. • Estenosis pilórica • Penetración de órganos vecinos • hemorragia
  45. 45. Primeramente debemos tomar en cuanta la forma de preparación de los alimentos: Deben ser asado, a la plancha, al vapor empapelado Y horneado. Evitar: capeado Frito Empanizado Por la grasa que se absorbe
  46. 46. • Verduras y hortalizas: Suelen sentar mejor los purés que las verduras cocinadas enteras. - Frutas: Frescas muy maduras no ácidas, batidas, asadas - Bebidas: Agua, caldos diluidos e infusiones suaves • - Grasas: Aceite de oliva y semillas (girasol, maíz, soja...), mantequilla y margarinas vegetales, en crudo se toleran mejor.
  47. 47. ALIMENTOS LIMITADOS
  48. 48. TIPO DE FÁRMACO O MECANISMO EJEMPLOS DOSIS Fármacos supresores del ácido. Antiácido Mylanta, maalox, tums, gaviscon 100-140 meq/L 1 y 3 h después de las comidas y al acostarse Antagonista de los receptores H2 Cimetidina Ranitidina Famotidina Nizatidina 400 mg dos veces al día 300 mg al acostarse 40 mg al acostarse 300 mg al acostarse INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES Omeprazol Lansoprazol Rabeprazol Pantoprazol Esomeprazol 20 mg/día 30 mg/día 20 mg/ día 40 mg/ día 20 mg/ día SUCRALFATO Sucralfato 1 g cada 6 h ANÁLOGOS PROSTAGLANDINAS Misoprostol 200 µg cada 6 h COMPUESTOS CON BISMUTO Subsalicilato de bismuto (BSS) FÁRMACOS PROTECTORES DE LA MUCOSA
  49. 49. El 80% de las hemorragias se detienen en forma espontánea y no requieren tratamiento endoscópico Son candidatos a revisión endoscópica, aquellos pacientes en los que se tiene la evidencia o la sospecha de que están haciendo una recidiva hemorrágica Dos tratamientos endoscópicos que fallen orientan al tratamiento quirúrgico
  50. 50. La necesidad de tratamiento quirúrgico ha disminuido considerablemente, y solo un 10% lo requieren: *Vagotomía troncular *Vagotomía selectiva *Vagotomía supraselectiva *Piloroplastía *Gastrectomía
  51. 51. Vagotomía troncular Vagotomía selectiva Vagotmía supraselectiva • Se secciona la raíz del nervio vago, y por tanto sus ramas. • Se cortan las ramas vagales que van al estómago, pero se preserva el ramo hepático del vago anterior (o izquierdo) y la rama que va al plexo celíaco desde el vago posterior. • Se preservan las ramas antrales
  52. 52. GASTRECTOMÍA En la evolución de la cirugía de la úlcera gastroduodenal la gastrectomia subtotal distal fue la operación utilizada antes del advenimiento de la vagotomía.
  53. 53. Orden de elección en la úlcera gastroduodenal en donde el cirujano deberá pensar sobre la conveniencia o no antes de pasar a una cirugía de mayor envergadura: - Vagotomía superselectiva. - Vagotomía y derivación (piloroplastia o gastroyeyunoanastomosis) - Vagotomía y hemigastrectomía. - Gastrectomía subtotal amplia (2/3).
  54. 54. Lesión de Dieulafoy corresponde a un vaso submucoso aberrante que erosiona el epitelio que lo cubre sin que exista una úlcera previa Determina un sangrado masivo, habitualmente intermitente, de tipo arterial La lesión se ubica con frecuencia a nivel subcardial y puede parecer un simple mamelón puntiforme. Durante el sangrado activo, se puede observar como un chorro de sangre que emerge desde un punto preciso, bajo el cual no se identifica úlcera
  55. 55. La endoscopía es el procedimiento más útil para el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de las hemorragias digestivas altas Es importante realizar el estudio cuando el paciente haya sido reanimado
  56. 56. Hemorragia digestiva baja
  57. 57. Orientación diagnóstica • Sangre en SNG es de parte alta. • BUN/Creatinina 33 indica origen alto. • Una hemorragia digestiva alta puede manifestarse como hematoquezia o melena. • Ortostatismo es indicador de sangrado intenso.
  58. 58. Aspectos clínicos Las hemorroides son la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja. – Pero son sangrados leves. • Rectorragia: Sangre rojo brillante. • Hematoquezia: Sangre rojo vinoso
  59. 59. Rectosigmoidoscopia • La mayoría de las hemorragias ocurren en porción terminal del colon, por tanto debe hacerse de inicio. • Ventajas: Mínima preparación y posibilita medidas terapéuticas. • Desventaja: Solo últimos 25 cm del colon y suele requerir colonoscopia completa.
  60. 60. Colonoscopia • Método diagnóstico de primera elección, primeras 8-24 h • Ventajas : Diagnóstico en 90%, infiere pronóstico y opción terapéutica/hemostática en 12%. • Limitaciones: Depende de adecuada preparación del colon. • La hemostasia se puede lograr con la infiltración local de epinefrina o electrocoagulación.
  61. 61. Capsula endoscópica • Indicación: Cuando se sospecha de sangrado de intestino delgado. • Graba imágenes con registrador tipo Holter • Requiere previa preparación del paciente • Desventaja: No hay posibilidad terapéutica, alto costo y poca disponibilidad. • Contraindicación: Sospecha de estenosis
  62. 62. Enteroscopia con doble balón • Ventaja: Permite en 85% observar todo el intestino delgado y colon
  63. 63. CentellograFIA RADIOISOTOPICA • Tecnecio 99 – Indio 111 • Segunda elección. • Ventajas: No requiere preparación colonica, identifica hemorragia venosa y arterial y puede repetirse en otro sangrado. • Desventajas: No identifica con precisión el sitio de sangrado y retrasa el uso de otros medios diagnósticos. • Velocidad de 0,1-0,5 ml/min
  64. 64. Estudio angiográfico • Localización por sangrado de contraste • “Técnicas provocativas” : facilitar el sangrado; heparina, papaverina o nitroglicerina. Puede agravar la hemorragia. • Ventaja: Diagnostica y terapéutica a la vez. • Desventaja: Identifica hemorragia activa y masiva mayor a 0,5 ml/min; recidivas; complicaciones del procedimiento. • Indicación: Hemorragias graves sin diagnóstico, con endoscopía negativa o no pudo realizarse por no poder preparar el colon y a condiciones del paciente.
  65. 65. CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
  66. 66. ¿Cuál es la causa mas frecuente de hemorragia digestiva baja masiva?
  67. 67. Enfermedad diverticular • La mayoría provienen de divertículos en colon derecho sin inflamación, generalmente el sangrado es su primera manifestación. Indoloro • Colonoscopia urgente – Después de excluir sangrado alto y si el paciente esta estable. • El 75% cede espontáneamente y no suele recurrir. 1520% requiere cirugía. • En el 20% recurre y requiere tratamiento hemostático endoscópico (esclerosis, hemoclips, bandas, electrocoagulación), cirugía o embolizacion arterial
  68. 68. Ectasia vascular de colon angiodisplasias • Principal causa de sangrado recurrente en mayores de 60 años. • Segunda causa general de STDB • El sangrado cesa espontáneamente y raramente es masivo. • Lesiones degenerativas • Se puede asociar a estenosis de válvula aortica , el tratamiento de esta soluciona el sangrado. Sangrado indoloro • Diagnostico: Arteriografia o colonoscopia • TX: Colonoscopia, Argón con plasma excelente resultado; Angiografia para yeyuno e íleon.
  69. 69. Colitis ulcerosa • Rectorragia • Diarrea sanguinolenta • Cx urgente: Colectomía asociada a ileostomía terminal de Brooke. • Cx programada: Panproctocolectomía restauradora con reservorio en "J" ileal (anastomosis ileoanal), generalmente asociada a ileostomía de protección temporal. • Cirugía curativa
  70. 70. Enfermedad de crohn • Sangrado menos frecuente • • Imagen en empedrado Cirugía urgente: Resección intestinal – Resistencia o refractariedad a tratamiento médico – Efectos secundarios (retraso de crecimiento en niños). – Manifestaciones extraintestinales no controlables médicamente. • • Cirugía urgente: colectomía asociada a ileostomía terminal de Brooke. – Hemorragia masiva. – Perforación. – Megacolon tóxico • Cirugía electiva: estricturoplastia – Hemorragia masiva. – Perforación. Cirugía no curativa Cirugía electiva: por la localización de la enfermedad. – EC localizada (afectación inferior a un tercio de colon): resección y anastomosis. – EC con pancolitis: colectomía asociada a anastomosis ileorrectal. – EC con afectación de colon y recto: proctocolectomía con anastomosis ileoanal sin reservorio, o ileostomía terminal
  71. 71. Isquemia intestinal • Sospechar cardiopatías en pacientes con (embolica), suele localizarse 3-10 cm distal de arteria cólica media. También puede provocarse por bajo gasto. • Colitis isquémica. • Acompañada de hemorragia en 65% que no suele ser grave, evidenciándose con examen de sangre oculta en heces. • El estudio baritado del colon muestra: estrecheces, edema y las imágenes de seudopólipos (Thumprinting). • Angio TAC de urgencia.
  72. 72. Divertículo de Meckel • Niños y en jóvenes. • Al diagnóstico se llega por exclusión • En hemorragias no graves, el tránsito baritado puede poner de manifiesto el divertículo, y en hemorragias importantes el TC99 pone de manifiesto el lugar de la perdida de sangre y del divertículo con mucosa gástrica. • El tratamiento es la resección quirúrgica.
  73. 73. Síndrome hemolítico urémico • Vasculitis: trombocitopenia aguda. anemia hemolítica, e insuficiencia renal • El cuadro es precedido por un síndrome diarreico agudo, con fiebre, dolor abdominal, vómitos y deposiciones alteradas, generalmente con sangre. • Después de algunos días, aparece palidez y oliguria o anuria, y el hemograma muestra una trombocitopenia y una anemia hemolítica. • E. coli & Shigella
  74. 74. Invaginación intestinal • Causa frecuente en lactantes (menores de 1 año). Principal causa de obstrucción. • Predomina en varones. • Su etiología es desconocida. En algunos casos es secundaria a infección por Adenovirus, D. Meckel, pólipos, quistes, angioma, etc. • Se acompaña de obstrucción intestinal, con dolor intenso, acompañado de vómitos. • Deposiciones en jalea • • Enema baritado identifica sitio de obstrucción Se puede reducir con aire, si fracasa requiere tratamiento quirúrgico. de grosella.
  75. 75. Causas poco frecuentes • Lesiones tumorales (GIST) • Hemangiomas • Fistula aortodigestiva (secundario a cirugía aortica reconstructiva), pequeña hemorragia que se puede hacer severa. • Hemobilia • Hemosuccus pancreatico
  76. 76. ¿Cuándo se indica cirugía? • HBTD persistente o recurrente con necesidades transfusionales altas (mas de 4 paquetes globulares en 24 h o mas de 10 paquetes en total). • Colectomia subtotal en casos de HBTD de origen indeterminado con hemorragia masiva pues su mortalidad alcanza el 57%.
  77. 77. EVALUACIÓN
  78. 78. En cuanto al sangrado ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de la hemorragia del tacto digestivo? • Sangrado con dolor: Isquemia, inflamatoria, aneurisma roto. • Sangrado sin dolor: divertículo de Meckel, diverticulosis, angiodisplasia, hemorroides. • Sangrado con diarrea: infección, causa inflamatoria. • Sangrado con dolor rectal: fisura rectal. • Sangrado con estreñimiento: neoplasia.
  79. 79. ¿Cuándo está indicado el tratamiento quirúrgico de la hemorragia del tracto digestivo alto? Cuando requiere hasta 4 unidades de sangre en 24 horas.
  80. 80. ¿Cuáles son las causas más frecuentes de hemorragia del tracto digestivo bajo? • Aguda: Diverticulosis y angiodisplasia • Crónica: Hemorroides y cáncer. • Jóvenes: divertículo de Meckel, enfermedad inflamatoria.
  81. 81. ¿Cómo se corroboran la HTDA y la HTDB? • HTDA: mediante una sonda nasogástrica o endoscopía superior. • HTDB: mediante el tacto rectal, anoscopia o rectosigmoidoscopia.
  82. 82. ¿Cuál es la causa más frecuente de hemorragia del tracto Digestivo alto? •Enfermedad ácidopéptica :75% •Várices esofágicas:(515%).
  83. 83. ¿Qué enfermedades no infecciosas se presentan con diarrea, sangre y colicos? El síndrome hemolítico urémico (SHU) y la colitis ulcerativa crónica inespecífica (CUCI).
  84. 84. ¿Dónde aparece la mayoría de las úlceras gástricas? En el cuerpo; las de gastrina en el antro.
  85. 85. ¿Dónde aparece la mayoría de las úlceras duodenales? En la primera porción del duodeno
  86. 86. ¿Qué velocidad de sangrado se detecta por angiografía? El menor de 0.5ml/min.
  87. 87. ¿Qué VELOCIDAD DE sangrado se detecta por gammagrafía? El menor de 0.05ml/min.
  88. 88. ¿Con qué dato de laboratorio se sospecha hemorragia del tacto digestivo? Con un índice BUN/creatinina de 36.
  89. 89. ¿Cuál es el tratamiento médico de la hemorragia activa por várices esofágicas? •Vasopresina más nitroparche. •Somatostatina u ocreótida.
  90. 90. ¿Cuál es el tratamiento de elección de la hemorragia por varices esofágicas? La escleroterapia.
  91. 91. ¿Cómo se presentan más frecuentemente las angiodisplasias? • En mayores de 40 años. • En el colon derecho. • Como manchas rojo cereza.
  92. 92. ¿Cuáles son las indicaciones del tratamiento quirúrgico de la hemorragia por enfermedad ácidopéptica? • Inestabilidad hemodinámica. • Pérdida de más de 30% del volumen sanguíneo en 24 horas. • Necesidad de 5 paquetes globulares o más en 24 horas.
  93. 93. ¿Qué parte del colon se afecta más en la colitis isquémica? El ángulo esplénico.
  94. 94. ¿Cuál es la diferencia entre rectorragia y hematoquezia? La primera es sangre color rojo brillante; la segunda, de rojo vinoso.
  95. 95. En algunos casos, resulta imposible distinguir entre colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. Todos los datos expuestos, EXCEPTO uno, son mas característicos de enfermedad de Crohn que de colitis ulcerosa. señalelo A.Afectacion segmentaria. B.Presencia de granulomas. C.Sangrado rectal. D.Fistulas perianales. E.Afectacion de los ganglios y grasa mesenterica.
  96. 96. El método conservador que mejores resultados ofrece en el manejo del sangrado del tubo digestivo por varices esofágicas es: A.La esclerosis endoscopica. B.El uso de vasopresores. C.La colocación de balón homeostático. D.El embolismo transhéptaico. E.La derivación porto-sistémica.
  97. 97. El tratamiento quirurgico definitivo de la colitis ulcerativa es la: A. B. C. D. E. Ileostomia. Colectomia subtotal. Hemicolectomia. Proctocolectomia. Ileocolectomia.
  98. 98. El tratamiento de eleccion de la hemorragia aguda causada por la ruptura de varices esofagicas consiste en practicar: A.Devascularizacion esofagogastrica B.Derivacion porto-cava. C.Escleroterapia perivascular. D.Taponamiento con sonda de sengstaken-blakemore. E.Colocacion de bandas elasticas.
  99. 99. Un lactante de un año ocho meses presenta en forma subita sangrado fresco por el recto, que le produce taquicardia, hipotension y cifras bajas de hematocrito. el diagnostico mas probable es: A.Invaginacion intestinal B.Volvulus intestinal C.Diverticulo de meckel D.Colitis pseudomembranosa E.Polipos en el colon
  100. 100. Son características del síndrome de Mallory-Weiss, excepto: A. Se debe en general, a vómitos, eructos o tos enérgica B. Suele afectarse la mucosa del tercio medio del esófago C. Es una de las principales causas de sangrado de tubo digestivo alto D. En la mayoría de los pacientes la hemorragia cesa espontáneamente E. Sólo en raras ocasiones es necesaria la cirugía
  101. 101. Paciente de 60 años de edad, sin antecedentes relevantes, presenta hematoquecia. Señale lo correcto: A. En pacientes mayores a 55 años debemos considerar por frecuencia a Hemorroides, diverticulosis, angiodisplasia, pólipos, cáncer e Isquemia B. El estudio inicial es un colon por enema C. La colonoscopía de urgencia no se debe de realizar D. Al palpar hemorroides internas no complicadas nos asegura el diagnóstico E. Ante una hematoquecia sin repercusión hemodinámica en estudio inicial menos invasivo es la gamagráfica
  102. 102. Un hombre de 34 años inicio su padecimiento actual hace seis meses, con la presencia de dolor difuso en el hemiabdomen inferior y evacuaciones diarreicas hasta 8 ocasiones en 24 horas, acompañadas de sangre fresca en cuantia moderada y tenesmo rectal. Refiere perdida de peso de 6 kg en los ultimos dos meses. Al efectuar la rectoscopia se aprecia edema de la mucosa del recto medio y distal y se observan ulceras irregulares de aspecto granuloso que sangran facilmente al contacto con la lente. DIAGNOSTICO MAS PROBABLE A. B. C. D. E. Colitis amebiana. Enteritis regional. Colitis ulcerosa. Cancer del recto. Proctitis por VIH.
  103. 103. Un varón de 49 años acude al servicio de emergencia por presentar melena de 3 días de duración. Él negaba dolor abdominal. Sus signos vitales mostraron un pulso en reposo de 104 por minuto y una caída de la presión arterial de 25-mm Hg al cambiar de posición. Sus signos físicos incluyeron atrofia temporal bilateral, palidez de conjuntivas, telangiectasias en la parte superior del tórax, disminución de la masa muscular, hepatoesplenomegalia, con aumento de los ruidos peristálticos sin irritación peritoneal. Sus heces eran melénicas. El aspirado de la sonda nasogástrica reveló un material de aspecto de sangre digerida. Su hematocrito fue de 31%. EL SIGUIENTE PASO EN ESTE PACIENTE ES: A. B. C. D. E. Colocar una sonda de tipo SengstakenBlakemore Obtener una serie gastroduodenal Colocar una derivación portosistémica transyugular (TYPS) Obtener de inmediato una angiografía mesentérica Realizar una endoscopía superior
  104. 104. Hombre de 70 años presenta astenia, perdida de peso de 7 kg, hematoquezia, anemia y masa palpable, no dolorosa en fosa iliaca derecha • El diagnostico clínico mas probable es: A. Poliposis colonica B. Ameboma C. Colitis ulcerativa crónica inespecífica D. Cáncer de colon E. Diverticulitis
  105. 105. En relación a la hemorragia digestiva por diverticulos del colon, señale la respuesta falsa: A. El sangrado es habitualmente indoloro B. La hemorragia suele ceder espontáneamente en la mayoría de los casos. C. Es frecuente el sangrado oculto D. El tratamiento con vasopresina es eficaz para detener la hemorragia. E. En caso de sangrado persistente se debe realizar reseccion segmentaria de la zona afectada
  106. 106. • Dr. Eduardo Zumaeta Villena . Várices esófago-gástricas. http://www.cmp.org.pe/documentos/librosLibres/tsmi/Cap31_Varices_esof ago-gastricas.pdf •Fernando Galindo. Tratamiento Quirúrgico de la Úlcera gastroduodenal, úlcera recurrente y Síndrome de Zollinger-Ellison. http://www.sacd.org.ar/docho.pdf

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