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Traumatismo de cuello
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Traumatismo de cuello

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  • 1. INTRODUCCIÓN El manejo de las lesiones de cuello, en particular las penetrantes, es un desafío para el cirujano de trauma. Los errores mas frecuentes surgen del desconocimiento de la anatomía de esta región compacta y la falta de aplicación de las estrategias o protocolos estrictos para cada tipo de paciente.
  • 2. DEFINICIÓN Toda herida que penetra mas allá de musculo platisma o cutáneo cervical Tipos de lesiones: penetrantes cerradas
  • 3. ZONAS DE MONSON Zona 1: Se extiende desde la clavícula hasta el borde superior del cartílago cricoides. Zona 2: Del cartílago cricoides al ángulo de la mandíbula. Zona 3: Desde el ángulo mandibular a la base del cráneo.
  • 4. ABORDAJE QUIRÚRGICO SEGÚN ZONA DE MONSON Zona 1: Como concepto general el problema fundamental de estas lesiones es el control arterial proximal.. Lesiones de arteria clavicular subclavia derecha y ambas carótidas comunes proximales se puede obtener control a nivel del arco aórtico en forma expedita a través de una esternotomía media. En lesiones de la arteria subclavia izquierda, control proximal se obtiene a través de una toracotomía izquierda. La lesión puede ser abordada directamente, luego de obtenido control proximal, a través de incisiones supraclaviculares o cervicales con o sin extensión de la incisión original.
  • 5. ABORDAJE QUIRÚRGICO SEGÚN ZONA DE MONSON Zona 2: El abordaje clásico mediante incisión longitudinal paralela al borde anterior del músculo esternocleidomastoídeo ofrece la mejor exposición de los vasos del cuello. Se debe dividir la vena facial para rechazar la vena yugular interna hacia lateral y así exponer la arteria carótida común y su bifurcación, es conveniente comenzar la disección desde proximal para tener control de la arteria carótida común en caso de sangramiento y para identificar con mayor facilidad estructuras anatómicas importantes como el nervio hipogloso.
  • 6. ABORDAJE QUIRÚRGICO SEGÚN ZONA DE MONSON Zona 3: El paciente debe ser intubado por vía nasal, se requiere de un diagnóstico preciso de la lesión en el preoperatorio para decidir si será necesaria la subluxación de la mandíbula, lo que se debe realizar antes de iniciar la cirugía. La incisión a utilizar es la misma de la zona 2 con extensión hacia superior, orientándose hacia el lóbulo de la oreja para evitar lesión del ramo mandibular del nervio facial. Durante la disección se puede dividir el músculo digástrico y resecar el apófisis estiloides para ganar dos o tres centímetros adicionales de exposición.
  • 7. TIPOS DE LESIONES Penetrantes: Son mas frecuentes que las cerradas y comprometen vasos mayores 25-40% y de estas 65% son venas y 35% arterias. 70-80% de las heridas producidas por arma de fuego requieren de exploración. 60% de las heridas producidas por armas blancas requieren exploración.
  • 8. TIPOS DE LESIONES Cerradas Los mecanismo de lesión sobre la arteria carótida son:  Traumatismo directo  Hiperextensión y rotación de cuello con estrechamiento arterial  Trauma intraoral directo sobre la carótida interna en la región amigdalina  Fractura de la pase del cráneo en la región petrosa.  Compresión directa por cinturón de seguridad.
  • 9. EVALUACIÓN INICIAL Y CUADRO CLÍNICO La evaluación inicial y manejo de todo paciente con trauma de cuello, seguir lineamientos del ATLS. Determinar causa lesional y agente causal. Se debe buscar: deformidades, contusiones, laceraciones o heridas penetrantes. 40% no presentan evidencia clínica de lesión.
  • 10. En Px con sospecha de trauma vascular se deben buscar fremitos, soplos o disminución del pulso. Signos que sugieren lesión carotidea son: ataques isquémicos transitorios y parálisis de miembros y coma. Signos neurológicos que se incrementan con la hipotensión.
  • 11. El sangrado orofaringeo, estridor, disfonia, y hemoptisis. Signo de compromiso de vía aérea. La disfagia, el aire retrofaringeo o crepitantes señalan compromiso de la vía digestiva.
  • 12. DIAGNOSTICO El método diagnostico a emplear depende del grado de estabilidad hemodinámica del paciente y localización de la lesión. En px inestables, requieren intervención urgente. En Px estables: angiografía
  • 13. INDICACIONES DE ANGIOGRAFÍA Proximidad de lesión de la artera carótida, con hematoma o sin el. Herida de arma de fuego. Trauma cerrado con compromiso de tejidos blandos del cuello. Trauma cerrado con déficit neurológico.
  • 14. DIAGNOSTICO Radiografía lateral de columna cervical útil para identificar enfisema subcutáneo, lesiones laríngeas, ver tejido vertebral anterior, identificar trayectoria del proyectil. Radiografía anteroposterior de columna cervical.
  • 15. Ecografía: es posible determinar las características de la pared arterial, la continuidad, engrosamiento endotelial traumático o presencia de trombosis. Doppler.
  • 16. TRATAMIENTO La muerte temprana se debe a obstrucción de la vía aérea, hemorragia extrasanguinante o compromiso neurológico central. Urgencia, exploración selectiva, manejo conservador.
  • 17. MANEJO DE LESIONES ESPECIFICAS Lesión carotidea: 10-15%de los traumatismos penetrantes de cuello. Mortalidad del 20% La mayor parte por arma de fuego. La presentación clínica mas frecuente:  Shock  Hemorragia activa  Hematoma  Déficit neurológico  soplos
  • 18. En ausencia de déficit neurológico: intentar reparación quirúrgica de la carótida. En presencia de DN: no por riesgo de convertir infarto isquémico en hemorrágico. Evitar revascularización luego de 3-4 hrs de establecido el coma. Ligaduras de arterias carotida internas por acceso dificultoso.
  • 19. LESIÓN DE ARTERIA VERTEBRAL Solo se observa en 1-2% de los casos, mortalidad del 12% Lesiones asociadas: otras lesiones vasculares, lesiones faringoesofagicas, compromiso de medula espinal. La terapéutica es la embolia angiografica. Tratamiento no operatorio en lesiones mínimas u oclusivas.
  • 20. LESIÓN VENOSA La vena yugular es el vaso lesionado en el cuello con mayor frecuencia. En sangrado activo, se considera intervención quirúrgica, venorrafia, en paciente inestable se indica ligadura de vaso.