Nefropatia diabetica

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Nefropatía diabética

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Nefropatia diabetica

  1. 1. Nefropatía Diabética -1-
  2. 2. Diabetes Criterios Diagnósticos (ADA)• Glucemia en ayuno ≥ 126 mg % en 2 determinaciones• Glucemia ≥ 200 mg % en cualquier momento del día con síntomas de diabetes (poliuria, polifagia, polidipsia y pérdida de peso no justificada)• Glucemia ≥ 200 mg % a las 2 horas del test de tolerancia a la glucosa
  3. 3. Diabetes tipo 1• Déficit absoluto de insulina por destrucción de células de islotes de Langerhans por mecanismos inmunes (autoAc contra células de islotes, contra insulina, contra la ácido glutámico decarboxilasa)• Se detectan Ac en el 85-90 % de los pacientes• Se asocia a HLA-DRB1, DQA1, DQB1
  4. 4. Diabetes tipo 2Factores de riesgo• Edad ≥ 45 años• Sobrepeso (IMC ≥ 25)• Antecedentes familiares de DBT• Sedentarismo• HTA• Triglicéridos ≥ 250 mg % y/o HDL colesterol ≤ 35 mg%• Diabetes gestacional o parto de recién nacido > 4 kg• Enfermedad endocrinológica (Cushing, hipertiroidismo, acromegalia)
  5. 5. Diabetes Mellitus: Crecimiento a Nivel Mundial World Health Organization, The World Report 1997
  6. 6. Prevalencia de DMEn el mundo 1985 30 millones de personas 1990 100 millones de personas 1997 120 millones de personas Incremento del 35 % en las próximas décadas 27 % en países desarrollados 48 % en países en vía de desarrollo 2025 280 millones de personas
  7. 7. Prevalencia de Diabetes• En América Latina 5 - 7 % en mayores de 20 años 16 - 20 % entre los 60 y los 80 años • En Argentina 35 - 50 % no están diagnosticados
  8. 8. Diabetes y Diálisis• La DBT es la etiología de la insuficiencia renal crónica terminal en el 30 % de los casos• El 90 % de los pacientes diabéticos en diálisis padecen DBT tipo 2• Solamente el 4.2 % de la lista de pacientes en espera de trasplante renal padece diabetes• Solamente el 3 % de los pacientes diabéticos en diálisis está inscripto en lista de espera de trasplante renal INCUCAI 2007
  9. 9. Nefropatía Diabética• El riesgo de padecer enfermedad renal es similar en ambos tipos de DBT.• La relación en frecuencia de DBT 1 y 2 es de 1:10• El 30-40 % de los pacientes diabéticos tipos 1 desarrollarán insuficiencia renal crónica luego de 15 a 20 años.• El 5 a 10 % de los pacientes diabéticos tipo 2 desarrollarán insuficiencia renal crónica.• La evolución a IRCT es más frecuente en DBT 1.
  10. 10. Nefropatía DiabéticaLa predisposición genética junto a trastornos metabólicos y hemodinámicos determinan el desarrollo de la nefropatía diabética
  11. 11. Nefropatía Diabética Estadíos evolutivos• Estadío I Tipo I Aumento del tamaño renal Hipertrofia glomerular Hiperfiltración (aumento del FG a 150 ml/m) Tipo II El tamaño renal puede no estar aumentado El FG está aumentado comparado con población sana de igual edad y peso (> 15 % del FG esperado)La hiperfiltración puede mantenerse por un período de 10 años
  12. 12. Nefropatía Diabética Estadíos evolutivos• Estadío II Tipo I A partir de los 5 años del diagnóstico Expansión mesangial Engrosamiento de la membrana basal Tipo II El comienzo de aparición es incierto Iguales cambios histológicosEtapa clínicamente silente.Puede aparecer microalbuminuria en forma transitoriaen presencia de hiperglucemia o actividad física
  13. 13. Nefropatía Diabética Estadíos evolutivos• Estadío III (Microalbuminuria ó Nefropatía incipiente) Tipo I Se presenta entre los 5 y 15 años de enfermedad Prevalencia < 20% TA puede aumentar con la progresión de la MA Disminuye el FG 80% progresa a estadío IV Tipo II Puede estar presente al momento del diagnóstico Prevalencia 20- 40% 20 % progresa a estadío IV Se asocia a mal control glucémico, HTA y/o modificación del ritmo circadiano de presión arterial y tabaquismo. Aumenta el riesgo de retinopatía.
  14. 14. AlbuminuriaQué métodos hay de medición de albuminuria? Orina de 24 hs Gold standar Dificil recolección 15 a < 30 mg/d Normal alto 30 a < 300 mg/d Microalb > 300 mg/d Macroalb Recolección parcial Util para screening 10 a < 20 ug/min Normal alto en población en 20 a < 200 ug/min Microalb riesgo > 200 ug/ min Macroalb Muestra aislada UACR Util para screening Variación diaria H 10 a < 20 mg/g Normal alto (1er orina o muestra en Sin variaciones (↓ 25 % durante el 20 a < 200 mg/g Microalb consultorio) secundarias a sueño) > 200 mg/g Macroalb actividad física y Variación con sexo, estado de M 15 a < 30 mg/g Normal alto raza y masa hidratación muscular 30 a < 300 mg/g Microalb > 300 mg/g Macroalb Se requieren 2 de 3 determinaciones positivas en un período de 3 a 6 meses para confirmar la validez del análisis
  15. 15. MicroalbuminuriaCausas (no relacionadas con nefropatía DBT):• Fiebre• Ejercicio físico• Infección urinaria• HTA no controlada• Hiperglucemia con cetonemia• Insuficiencia cardíaca
  16. 16. Microalbuminuria• Evidencia nefropatía existente (NO es un predictor de nefropatía diabética)• Es un factor de riesgo cardiovascular• El hallazgo de microalbuminuria obliga a optimizar el control de otros factores de riesgo cardiovascular
  17. 17. Microalbuminuria y Correlación con Mortalidad CV7 años de seguimiento de cohortes de sujetos no diabéticos (n=1375) y pafcientes con DM2 (n=1056) en Finlandia Miettinen H et al; Stroke 1996;27:2033-9
  18. 18. Nefropatía Diabética Estadíos evolutivos• Estadío IV (Nefropatía clínica) Tipo I Proteinuria > 300 mg/d (Dipstick +) Evolución a sindrome nefrótico HTA Insuficiencia renal crónica progresiva (5-10 ml/m/año) Retinopatía Tipo II Insuficiencia renal crónica progresiva (5-10 ml/m/año) Diferencias en la velocidad de progresión según etnias
  19. 19. Nefropatía Diabética Estadíos evolutivosEl 20 % de los DBT 2 con nefropatía clínicaevolucionarán a la IRCT en 20 añosEl 50 % de los DBT 1 con nefropatía clínicaevolucionarán a la IRCT en 10 años, y el 75 % a los 15años
  20. 20. Nefropatía Diabética Estadíos evolutivos• Estadío V (Insuficiencia renal crónica terminal) Tipo I Aparición 20 años del diagnóstico Sobrevida 20% a los 5 años. Mejor sobrevida con el trasplante Tipo II Sobrevida 20% a los 5 años. Menor accesibilidad al trasplante por la presencia simultánea de otras co-morbilidades.
  21. 21. Evolución temporal de la Nefropatía DiabéticaSe muestran las relaciones entre el tiempo desde el comienzo de ladiabetes, la tasa de filtración glomerular (GFR) y la creatinina sérica Adaptado de RA DeFronzo, en Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, American Diabetes Association, Alexandria, VA, 1998.
  22. 22. Nefropatía Diabética Indicaciones de biopsia renal• Sedimento urinario nefrítico• Antecedentes de glomerulopatía previa• Rápido aumento de la proteinuria• Proteinuria > 5 g/d• Albuminuria en ausencia de retinopatía• Disminución de la función renal en ausencia de proteinuria• Deterioro rápido de la función renal de causa no aclarada
  23. 23. Nefropatía Diabética Asociación Nefropatía y Retinopatía• La retinopatía precede a la aparición de nefropatía (DBT 1)• La ausencia de retinopatía en pacientes diabéticos con proteinuria podría descartar la presencia de nefropatía diabética.• En el 10 % de pacientes con nefropatía diabética puede asociarse una segunda enfermedad glomerular .
  24. 24. Factores de riesgo de progresión de nefropatía diabética• Hipertensión arterial• Proteinuria (Micro/ macroalbuminuria)• Hiperglucemia• Tabaquismo• Hipercolesterolemia?• Inadecuado control de la ingesta proteica?
  25. 25. Tratamiento• ObjetivosImpedir, retrasar o revertir la evolución de cada una de las etapas de la nefropatía diabética
  26. 26. Nefropatía Diabética Medidas de prevenciónRecomendaciones• Glucemias: mantener niveles de hemoglobina glicosilada < 7%• TA < 130/ 80 mmHg en ausencia de proteinuria• TA < 125/ 75 mmHg en presencia de proteinuria 1 g/d• LDL < 100 mg%• Suspender tabaquismo• Dieta hipoproteica (< 0.8 g/kg/d), excepto en presencia de desnutrición proteica• Cambios en el estilo de vida: reducción de peso, actividad física, reducción consumo de sal y de alcohol
  27. 27. Nefropatía DiabéticaMedidas de prevención. Control glucemias La eficacia del control de la glucemia depende de : Estadio de nefropatía diabética Grado de normalización del metabolismo de la glucosa Beneficios1. Revertir hipertrofia glomerular y la hiperfiltración2. Retrasar la aparición de microalbuminuria3. Estabilizar o disminuir la microalbuminuria4. Reducir los niveles de lípidos Limitaciones1. El estricto control de la glucemia no evita la progresión de la nefropatía cuando se detecta proteinuria (macroalbuminuria)
  28. 28. Nefropatía Diabética Medidas de prevención. Control glucemias (Diabetes Control and Complications Trials)Indicaciones de tratamiento intensificado Adultos con DBT tipo 1 y tipo 2 Pacientes que deseen evitar complicaciones microvasculares Embarazo en DBT Pacientes DBT que planifiquen embarazo Pacientes con diabetes lábil Diabéticos con trasplante renal Paciente que desee manejar con mayor libertad horarios y plan alimentario Adolescentes y ancianos seleccionados
  29. 29. Nefropatía DiabéticaMedidas de prevención. Control glucemias La hiperglucemia “sensibiliza” al sistema vascular para los daños de la HTA HTA e hiperglucemia actúan en forma sinérgica para aumentar el riesgo de complicaciones micro/ macrovasculares
  30. 30. Nefropatía Diabética Medidas de prevención. Control TA DBT 1 : la presencia de HTA coincide con la aparición de nefropatía incipiente DBT 2: el 75 % presentan HTA al momento del diagnóstico (HTA esencial previa, enfermedad vascular) Aumenta la presión de pulso (disminución de compliance aórtica). Es un predictor de mortalidadPor qué controlar la HTA? Existe una relación directa entre HTA y microalbuminuria Aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular x 20
  31. 31. Progresión nefropatía diabética Nefropatía diabética Retención de Na Actividad del SRA Hiperactividad simpática Hipertensión arterial
  32. 32. Nefropatía Diabética Medidas de prevención. DietaLa alta ingesta proteica produce: Aumento del flujo plasmático renal Hipertensión intraglomerular Progresión del daño renalLa restricción de la ingesta proteica (< 0.8 g/ kg/ d): Reduce la progresión de la nefropatía diabética Disminuye la proteinuria
  33. 33. Nefropatía Diabética Medidas de prevención. Control de dislipemiaLa nefropatía diabética se acompaña generalmente de dislipemiaLa dislipemia puede provocar daño renal directo (acumulación demacrófagos intraglomerulares, alteración lípidos de tejido cortical,alteración hemodinamia renal)La dislipemia se asocia a progresión de la insuficiencia renal.AUMENTA EL RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
  34. 34. Nefropatía Diabética Medidas de prevención. Uso de IECA/ ARA IIDisminuyen la progresión de la nefropatía diabética,independientemente del adecuado control de la TA.Puede observarse remisión y regresión de la nefropatía diabéticacon estricto control de la TALa terapia combinada (IECA + ARA II) puede ser más efectivapara reducir la proteinuria.La reducción de la proteinuria disminuye el riesgo cardiovascularTODOS LOS PACIENTES CON NEFROPATIA DIABETICA DEBEN RECIBIR TRATAMIENTO CON IECA O ARA II
  35. 35. Tratamiento DBT 2En presencia de nefropatía diabética considerar: Drogas de metabolismo renal Mayor riesgo de hipoglucemias Requerimiento precoz de insulina
  36. 36. Tratamiento DBT 2• Sulfonilureas: se acumulan en presencia de IRC, aumenta el riesgo de hipoglucemias (excepción glimepiride, gliquidona)• Meglitinide: reducción de dosis• Biguanidas: contraindicado cuando la creatinina es > 1.3 mg%• Inhibidores glucosidas: escasa reducción de HbA1 C (± 0.5 %)• Glitazonas: Toxicidad hepática. Puede agravar insuficiencia cardíaca y edemas. No se acumulan en IRC• Insulina: mayor riesgo de hipoglucemia cuando se usan insulinas de acción lenta
  37. 37. Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial (IDNT)
  38. 38. Recomendaciones• El adecuado control de la glucemia reduce el riesgo y/o la progresión de la nefropatía• El screening de nefropatía incipiente debe hacerse anualmente a partir del 5to año en la DBT tipo 1 y al momento de diagnóstico en la de tipo 2• En pacientes diabéticos hipertensos con microalbuminuria deben usarse drogas que bloqueen el SRAA• En pacientes diabéticos hipertensos con macroalbuminuria e insuficiencia renal deben usarse drogas que bloqueen el SRAA• El uso de bloqueantes cálcicos debe restringirse a aquellos pacientes que reciben IECA/ ARA II que continúan hipertensos

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