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Tabaquismo

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Epidemiologia, biologia, diagnostico y tratamiento de la adiccion al cigarrillo

Epidemiologia, biologia, diagnostico y tratamiento de la adiccion al cigarrillo

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  • Key Communication Messages :
    Lung cancer is the most common smoking-related cause of death followed by heart disease and COPD1
    Smoking caused 121,700 out of 644,000 deaths in the UK in 19951
    Reference :
    1.Callum C. The UK Smoking Epidemic: Deaths in 1995. Health Education Authority 1998. P29-30
  • El CMCT, es el CONVENIO MARCO PARA EL CONTROL DEL TABACO. Se trata del Primer tratado internacional de Salud Pública. Establece un marco de medidas efectivas para ser implementadas por los gobiernos para reducir la prevalencia de tabaquismo.
    Algunos puntos centrales se refieren a la prohibición e la publicidad y patrocinio del Cigarrillo conforme a las normas de cada Constitución y advertencias fuertes en el paquete de cigarrillo.
    También prevé alzas en los impuesto y aumento del precio del cigarrillo, impulsar y legislar Ambientes Libres de Humo y Promover los tratamientos de Cesación.
  • Se correlaciono efectivamente la prevalencia reportada en la poblacion y en la exposicion reportada en adolescentes
  • De los 1300 millones de fumadores que hay ahora en el mundo se estima que la mitad va a morir de una enfermedad relacionada con el consumo de tabaco. De estos la mitad va a morir entre los 35 y los 69 años. (OMS)
  • Key Communication Messages :
    As tobacco control policies have increased in the Western world, many tobacco firms have relocated their efforts into developing countries1
    Due to the time lag between smoking and health effects, most developing countries have yet to see the full damage caused by cigarettes
    Reference :
    1.Investing in Health: World Development Report 1993, World Bank 1993
    2.Chelala C. Tobacco corporations step up invasion of developing countries. Lancet 1998; 351: 889
  • Key Communication Messages :
    Smoking varies according to the economic status and social class with prevalence higher in manual professions1
    20% of non-manual men smoke compared to 36% of men in manual occupations1
    Smoking in women by socio-economic group ranges from 21% (non-manual) to 31% (manual)1
    Reference :
    1.Walters et al. Health Update: Smoking. Health Education Authority. UK, 1996. P11
  • Referencias:
    Centers for Disease Control and Prevention. Indicators for chronic disease surveillance. MMWR 2004;53.
  • La OMS estima que existen alrededor de 1.300 millones de fumadores en el mundo, de los cuales 800 millones viven en países en desarrollo. Esto representa cerca de un tercio de la población global de 15 años o más.
    Globalmente, se estima que 47% de los hombres y 12% de las mujeres fuman. En los países desarrollados, 42% de los hombres y 24% de las mujeres fuman, mientras que en los países en desarrollo, 48% de los hombres y 7% de las mujeres fuman.1
    Existen diferencias significativas en la prevalencia de consumo de cigarrillos por parte de los hombres dependiendo de la región. En la Región Africana, menos del 30% de los hombres fuma, mientras que en la región del Pacífico Occidental la prevalencia es de 60%. El consumo de cigarrillos entre las mujeres también varía según la región y es más frecuente en la Región Europea y la Región de las Américas.1
    Muchos países en desarrollo no tienen estadísticas nacionales sobre la prevalencia del consumo de cigarrillos o tienen encuestas antiguas (por ejemplo de más de 10 años). Por lo tanto, evaluar las tendencias en muchos países es una tarea difícil.
    Referencias:
    1. World Health Organization. Tobacco or health: a global status report. Geneva: World Health Organization; 1997.
  • En las últimas décadas, el consumo de cigarrillos en los E.E.U.U. y otros países desarrollados ha disminuido o permanecido estable. En contraste, el consumo de cigarrillos ha aumentado rápidamente en los países en desarrollo y ha sido vinculado a la comercialización agresiva de las compañías multinacionales de cigarrillos. Asia es el mercado más grande, y China el consumidor de tabaco más grande del mundo con un tercio del consumo global. Los E.E.U.U. y la India siguen a China, con consumos de 11% y 8%, respectivamente.1
    En general, el consumo global de cigarrillos aumentó aproximadamente en 50% entre 1975 y 1996.1
    Referencias:
    1. Chaloupka F & Corbett M. Trade policy and tobacco. In The Economics of Tobacco Control. Towards an Optimal Policy Mix. 1st edn 1998. Edited by I Abedian, R van der Merwe, N Wilkins & P Jha. Applied Fiscal Research Center, University of Cape Town.
    Fuente del gráfico:
    1. US Department of Agriculture. Tobacco: World Markets and Trade. United States Department of Agriculture Foreign Agricultural Service, Washington, DC. 1996.
  • Si bien se muestran encuestas de diferentes años, puede observarse la prevalencia de Chile como la más alta del MERCOSUR.
    Argentina sigue mostrando alta prevalencia en el grupo.
    La más baja la presenta Brasil, apoyada en una política específica para llegar a esa reducción. Entre otros aspectos, Brasil se ha apoyado en una línea gratuita de atención al fumador, advertencias fuertes en el paquete del cigarrillo sobre efectos dañinos del cigarrillo a la salud, inclusión del número de la línea gratuita en las marquillas de cigarrillos, desarrollo de lugares de cesación en todo el país, etc.
    La prevalencia en la mayoría de los países desarrollados es menor al 20%. Valores superiores al 30% son considerados elevados.
  • Key Communication Messages :
    As tobacco consumption rises, the resultant tobacco-related mortality lags behind some 30 - 40 years1
    Most smokers in developing markets have not been smoking long enough for tobacco to start to kill2
    Based on current levels of consumption, it is predicted that over 500 million people currently alive will be killed by tobacco1
    Current trends suggest that smoking-related death rates in developing countries will exceed those in the developed world in the next few decades1
    References :
    1.The European Heart Network. Tobacco use: The dramatic effect on cardiovascular disease in the European Union and priorities for action. April 1998
    2.Http://www.who.ch/ntday/ntday98/ad98e_3.htm
  • Agregar mapa hta viejo
  • Agregar mapa hta viejo
  • Argentina: Tabaquismo en adolescentes
    Informe encuesta Mundial de Jóvenes (GYTS). Buenos Aires. 2000
    Sedronar Adolescentes 2001
    Tabaquismo en Adolescentes. 2002
    Sedronar Adolescentes 2005
    Encuesta Nacional de Salud Escolar. Ministerio de Salud de la Nación. 2007
  • Primera ENCUESTA NACIONAL DE FACTORES DE RIESGO (ENFR) 2005
    Para todo el país, la edad de inicio promedio fue de 18,3 años, con valores más bajos para Mendoza (17,3) y Tierra del Fuego (17,4). Se observó una reducción progresiva de la edad de inicio para la población más joven:
    65 años y más inició promedio a los 22,1 años
    vs. 16,2 años para la población de 18 a 24 años.
    Es llamativa también la reducción de la edad de inicio en mujeres en la población menor a 65 años (edad de inicio 21,2 años en mujeres de 50 a 64 años) en comparación con la población mayor de 65 años (28,2 años), en quienes la edad de inicio es marcadamente superior a la de los hombres. En hombres, sin embargo, la edad de inicio no se modifica sustancialmente en función de la edad.
    Estos cambios hablan de la evolución de la epidemia en nuestro país: reducción progresiva de la edad de inicio y aumento del consumo en mujeres. Se observó una menor edad de inicio a mayor nivel educativo y mayor ingreso
  • El siguiente gráfico compara los resultados de la encuesta GYTS (Encuesta mundial de consumo de tabaco en jóvenes), realizada por la Organización Mundial de la Salud y el CDC de Estados Unidos en escolares de 13 a 15 años en los países del MERCOSUR (Argentina, Brasil, Paraguay y Uruguay) y Estados Asociados (Chile, Perú y Bolivia).
    Se observa que en Argentina, Chile y Uruguay el consumo entre las adolescentes mujeres es muy alto (más alto que entre los hombres), a diferencia de lo que ocurre en los otros países.
    Fuente: http://www.cdc.gov/tobacco/global/gyts_espanol/GYTS_countryreports_es.htm
  • Los adolescentes fueron encuestados sobre los destinatarios de las publicidades de cigarrillos.
    La mayoría cree que están dirigidas a todos por igual sin embargo notamos en las publicidades un lenguaje joven y contenidos atribuibles a los intereses de la gente joven. 6 de cada 10 consideran que las publicidades de cigarrillos están dirigidas tanto a jóvenes como adultos por igual (61%).
    En cuanto a la recordación de publicidad de marcas de cigarrillos en el último mes, la televisiva es la que logra mayores porcentuales (57% menciona haber visto muchas veces este tipo de propagandas), seguida por la de carteles en la calle (47%) y luego, pero a cierta distancia, por la gráfica (26%). Por otra parte, sólo el 16% expresa haber visto muchas veces propaganda de cigarrillos en eventos deportivos, ferias, etc. cuando asiste a los mismos. Cabe señalar que entre los fumadores aumenta la proporción de quienes dicen haber visto muchas veces las publicidades de cigarrillos en vía pública (54%), gráfica (30%) y la efectuada en distintos tipos de eventos (18%). A un tercio le parece mal que se realice publicidad de cigarrillo (34%). Esta proporción baja a 2 de cada 10 entre los fumadores (19%).
    PRINCIPALES RESULTADOS:
    Casi la totalidad de los entrevistados (93%) opina que el fumar es perjudicial para la salud (91% entre los fumadores).
    Más aún: la gran mayoría (90%) opina que el humo del cigarrillo es perjudicial para las personas, sean o no fumadoras
    ( baja al 87% entre los fumadores). 6 de cada 10 están a favor de la prohibición de fumar en lugares públicos (62%) (baja a 4 de cada 10 -43%- entre los fumadores). 7 de cada 10 están en desacuerdo con que “fumar por 1 o 2 años y después dejar de fumar no es perjudicial para la salud” (68%) ( 6 de cada 10 entre los fumadores -60%-). 7 de cada 10 opinan que los fumadores corren más riesgo que los no fumadores de sufrir enfermedades que los lleven a la muerte (73%) ( baja al 65% entre los fumadores).
  • Key Communication Message :
    Advertising has an effect on, and is memorable to, children. 96% of 11-15 year olds can recall seeing cigarette advertising and more than half (56%) can name at least one sport linked with cigarette advertising1
    Reference :
    1.Reinforcing effects of cigarette advertising on underage smoking. Aitken, PP British Journal of Addiction 1990, 399-412
  • “La adolescencia también es importante porque incluye los años en que la mayor parte de los fumadores comienza a fumar, los años en que se eligen las marcas de cigarrillos, y el período de la vida en que lo más importante es conformarse a las normas de los amigos”.1
    “En la actualidad existen evidencias que indican que el grupo etáreo de 14–18 años es un segmento creciente de la población fumadora. R.J. Reynolds debe establecer pronto una nueva marca que sea exitosa en este mercado si queremos que nuestra posición en la industria se mantenga a largo plazo”.2
    Estos dos documentos de la industria tabacalera reflejan la importancia que el mercado juvenil tiene para la industria. La industria sostiene que la razón para publicitar y promover sus productos es inducir a los fumadores a que cambien de marca. También sostiene que la mayoría de los adolescentes comienza a fumar debido a la influencia de otros fumadores en la red de amigos y familiares. Sin embargo, existen documentos de la industria que revelan que la razón principal para publicitar y promover sus productos es reclutar nuevos consumidores.
    Un ejecutivo de la Philip Morris escribió en 1957: “llegar a los jóvenes puede ser más eficiente a pesar del costo: los jóvenes están dispuestos a experimentar, tienen gran influencia sobre otros en su grupo etáreo y son más leales a su primera marca de cigarrillos”.3 La industria tabacalera gasta miles de millones de dólares anuales para publicitar y promover sus productos alrededor del mundo (6 mil millones de dólares sólamente en los EE.UU). Las estrategias de promoción incluyen el patrocinio de eventos deportivos en las escuelas secundarias, la distribución de muestras gratis y la admisión sin cargo a las discotecas a cambio de paquetes de cigarrillos vacíos.
    Estudios del comienzo de la década de 1990, enfatizan la importancia del consumo de tabaco por parte de los amigos como un factor determinante del consumo de tabaco entre los adolescentes. Sin embargo, datos más recientes del estado de California muestran que un tercio de la experimentación con el tabaco entre 1993 y 1996 se puede atribuir a las actividades promocionales de la industria tabacalera. A su vez, la comercialización puede ser una influencia más fuerte para fomentar el inicio del consumo de cigarrillos que la exposición a amigos o padres fumadores u otras variables sociodemográficas. El mismo estudio mostró que los adolescentes están muy conscientes de la publicidad de los cigarrillos: incluso entre los que nunca fumaron, casi un 60% podía nombrar una marca de cigarrillos favorita y más de un 40% sabía qué marca elegiría en caso de convertirse en fumadores. La posesión o las ganas de usar un producto promocional fueron asociadas fuertemente con una futura conducta de fumador.4,5
    En los EE.UU, el 86% de los fumadores adolescentes prefieren Marlboro, Camel y Newport, que son las marcas más publicitadas. Marlboro representa casi el 60% del mercado juvenil y sólo el 25% del mercado adulto.6
    Citas de la diapositiva:
    1. Philip Morris memo, ‘The decline in the rate of growth of Marlboro red’, 1975.
    2. Planned assumptions and forecast for the period 1977–1986 for the R.J. Reynolds tobacco company. 1976. Disponible en: www.tobaccofreekids.org, tobacco marketing to kids (junio, 2000).
    3. Hilts PJ. Smokescreen: The truth behind the tobacco industry cover-up, 1996; p.77. Reading, Massachusetts: Addison Wesley.
    4. Pierce JP, Choi WS, Gilpin EA, et al. Tobacco industry promotion of cigarettes and adolescent smoking. JAMA 1998; 279:511–515.
    5. Evans N, Farkas A, Gilpin E, et al. Influence of tobacco marketing and exposure to smokers on adolescent susceptibility to smoking. Journal of the National Cancer Institute 1995; 87:1538–1545.
    6. Centers for Disease Control and Prevention. Changes in the cigarette brand preference of adolescent smokers, US, 1989–1993. MMWR 1994; 43:577–581.
    Fuente de la foto: JM Samet.
  • Tanto en la encuesta de Salud Mundial de Salud Escolar (EMSE) 2007, como en la GYTS 2007 para nuestro país, se observan resultados muy similares: prácticamente la mitad de los adolescentes fuman Phillips Morris. Esta marca realiza una fuerte campaña publicitaria con lenguaje, imágenes e intereses que afecta a los jóvenes.
    La segunda Marca en Marlboro en un porcentaje alrededor del 20 %.
  • El empaquetado afecta la accesibilidad, especialmente en adolescentes:
    Se observa que en un porcentaje cercano al 40 %, los adolescentes compran cigarrillos sueltos (Solo una minoría compran atados de 20 cigarrillos), mostrando la importancia de que no exista de hecho venta de cigarrillos sueltos y lo oportuno de que el empaquetado solo sea de 20 cigarrillos.
  • Key Communication Messages :
    Many studies - including this one by Townsend - have shown a direct correlation between increasing the price of cigarettes and drops in consumption1
    Action on Smoking on Health in the UK states that the price of tobacco is ... “the single greatest influence, in the short term, affecting tobacco consumption.” 1
    In the UK the Labour Government is committed to tobacco taxation increases each year of at least 5%1
    Reference :
    1.Townsend J. Cigarette Controversies, ASH 1997;10
  • Adverse effects of smoking on health have been suspected for centuries and well documented over the last 50 years. For general coverage of active smoking and health there are many excellent references.
    References:
    International Agency for Research on Cancer. Tobacco Smoking, Vol.38 of IARC Monographs on the Evaluation of the Carcinogenic Risk of Chemicals to Humans. World Health Organization; 1986.
    Kluger R. Ashes to ashes: America's hundred-year cigarette war, the public health, and the unabashed triumph of Philip Morris. Knopf: 1996.
    UK Scientific Committee on Tobacco and Health. Report of the Scientific Committee on Tobacco and Health. The Stationery Office. March 1998; 0 11 322124X.
    US Department of Health, Education and Welfare. Smoking and Health: Report of the Advisory committee to the Surgeon General of the Public Health Service. Washington DC: US Government Printing Office; 1964
    US Department of Health and Human Services. The health consequences of smoking: cancer. A Report of the US Surgeon General Washington, DC: US Government Printing Office; 1982.
    US Department of Health and Human Services. Reducing the health consequences of smoking. 25 years of progress. A Report of the Surgeon General Washington, DC: US Government Printing Office; 1989.
    US Department of Health and Human Services. The health benefits of smoking cessation. A Report of the Surgeon General Washington, DC: US Government Printing Office; 1990.
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  • Key Communication Messages :
    Across both sexes the majority of smokers want to quit1
    More than two thirds of smokers (67%) want to quit1
    Lighter smokers (less than 10 cigarettes a day) are slightly less likely to want to quit1
    Reference :
    1. Living in Britain 1996, General Household Survey
  • Key Communication Messages :
    Air flow obstruction is the physiological consequence of diseases that narrow the airway. In epidemiological studies, airflow obstruction is usually defined as a ‘forced expiratory volume in 1 second’ (FEV1). In nearly every population studied world-wide, cigarette smoking is the dominant factor for the prevalence of airway obstruction1
    Numerous studies have documented the correlation between cigarette smoking and the decline in lung function1
    This model shown depicts the decline in (FEV1) among smokers with varying degrees of susceptibility to cigarettes and the benefits of quitting. The decline in lung function is steeper in smokers than non smokers, resulting in progressive lung damage, leading to chronic obstructive pulmonary disease (COPD) symptoms and death1
    When a smoker quits, the rate of decline slows and with sustained abstinence, the rate of decline in former smokers returns to that of someone who has never smoked. This emphasises the importance of smoking cessation and the fact that it is never too late to quit1
    Reference :
    1.Orleans CT, Slade J eds. Nicotine addiction: principles and management. New York: Oxford University Press, 1993;(6):118-119
  • Hay efectos inmediatos y efectos a largo plazo.
    Efectos Inmediatos
    Mejor circulación
    Normalización del pulso y la presión arterial
    Mayor facilidad para respirar
    Efectos a Largo plazo:
    Menor riesgo de muerte prematura
    Menor riesgo de muerte por cáncer de pulmón
    Menor riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular
    1. US Department of Health and Human Services. The health benefits of smoking cessation. A Report of the Surgeon General. Washington, DC: US Government Printing Office; 1990.
  • Mensaje Dejar de Fumar reduce el riesgo de morir
    Efecto sobre la sobrevida al parar fumar cigarrillos a la edad de 25-34 (efecto de 35 años), edad 35-44 (efecto de 40 años), edad 45-54 (partir de los 50 años) y la edad de 55-64 (efecto de la edad de 60 años)
    Core competency Slide for basic training Competency 1. Tobacco Dependence Knowledge and Education Skill 5. Explain the health consequences of tobacco use and benefits of quitting, and the basic mechanisms of the more common tobacco induceddisorders.
    Ref Doll R ,Peto R et al Mortality in relation to smoking 50 years BMJ 2004;328:1519–33
  • Key Communication Messages :
    Nicotine has been clearly established as the source of dependence to smoking tobacco1. Each time cigarette smoke is inhaled, a direct nicotine ‘hit’ in the brain occurs. Nicotine stimulates the same central reward pathway in the brain (the ‘mesolimbic dopamine pathway’) that is affected by drugs such as heroin and cocaine2
    There is more to cigarette dependence than getting a ‘hit’. Smokers come to associate the smell of tobacco, the ‘scratch’ in the throat when inhaling smoke and the activity of smoking with the nicotine reward. This ritual of smoking is a behavioural process2
    In addition, smoking is often associated with certain social situations such as being in a pub, meals and the morning cup of coffee
    References :
    1.Orleans CT, Slade J. Nicotine Addiction: Principles and Management 1993; (2): 24-45
    2.West R. Getting serious about stopping smoking. A report for No Smoking Day 1997
  • Key Point
    Generally, willpower alone is not sufficient to achieve abstinence, thus relapse rates are very high in smokers who try to quit unaided.
    Background
    Hughes and colleagues reviewed the literature to conduct a meta-analysis of studies that reported the rates of relapse in smokers who tried to quit without treatment. After searching several databases (including the Cochrane Reviews, Medline, and US Centers for Disease Control databases) for prospective studies of self-quitters or studies that included a control group that received no treatment, they found a paucity of studies that showed the smoking relapse curves for these patients. Data from a handful of studies (Cohen et al. 1989; Hughes et al. 1992; Davidson et al. 1998; Hays et al. 1999; Sonderskov et al. 1997) indicate that only 3%–5% of smokers who try to quit without treatment achieve prolonged abstinence for 6–12 months after a given quit attempt, with most relapsing within the first 8 days of attempting to quit.
    Reference
    Hughes JR, Keely J, Naud S. Shape of the relapse curve and long-term abstinence among untreated smokers. Addiction. 2004;99:29–38.
  • Key Communication Messages :
    While most smokers want to quit, very few succeed. This makes sense as the majority of smokers trying to quit, use willpower alone1
    Those who used NRT had a greater chance of successfully quitting than those who did not2
    Studies show that the use of nicotine replacement therapy can double a smoker’s chances of successfully quitting3
    References :
    1.Shiffman S. Critical review of the current status of smoking cessation in the USA. Tobacco Control 1995; 4 (suppl 2): S3-S24
    2.West R. Getting serious about stopping smoking. A report for No Smoking Day 1997
    3.Shiffman S. Public health benefits of over-the-counter nicotine medications. Tobacco Control 1997; 6: 306-310
  • Key Communication Messages :
    Nicotine is the substance in tobacco that causes dependence in smokers1
    Tobacco smoke contains over 4,000 compounds some of which are toxic, mutagenic and/or carcinogenic1
    When tobacco leaves are burnt, a number of substances are released, including nicotine, however, it is the tar and gases from smoking that can cause the harm1
    Reference :
    1.No Smoking Day, UK. No Smoking Day Factsheet 4. 1997
  • Key Communication Messages :
    Withdrawal from nicotine can lead to nicotine cravings
    These cravings can be a major barrier to successfully giving up smoking
  • Key Communication Messages :
    Therapies such as NRT help smokers to quit by reducing the severity of withdrawal symptoms and providing a buffer between smoking and total nicotine abstinence
    Smoking cessation interventions cannot make smokers want to quit. Smokers who want to successfully quit must be motivated to do so1
    Reference :
    1.West R. Getting serious about stopping smoking. A report for No Smoking Day 1997
  • Key Communication Messages :
    Quitting smoking is more of a process carried out over time, rather than a one off event. This graph illustrates all the elements that play an important role in increasing a smokers’ motivation to quit, and in triggering a cessation attempt1
    It demonstrates the important role of the health care professional in helping smokers quit. Offering advice may act as a trigger to stopping smoking and as a means of support, when making a quit attempt1
    Reference :
    1.West R. Getting Serious About Stopping Smoking. 1997: A Report for No Smoking Day
  • Key Communication Messages :
    Smokers interested in quitting need to take time to assess their smoking habits and to get advice about how best to quit based on their own individual needs
    Health care professionals can play a vital role in this process, by helping smokers become better prepared for the quit process, by offering simple, short (1-2 minutes) advice1
    Even brief advice from HCPs has been shown to significantly increase quit rates1
    Reinforcing the advice and support during the first few weeks after cessation increases one year quit rates even more2 , 3
    Reference :
    1.M. Russell et al. Effect of General Practitioners’ Advice Against Smoking. BMJ 1979; 2: 231-235
    2.K. Jamrozih et al. Controlled trial of three different anti-smoking interventions in General Practice. BMJ 1974; 288: 1499-1503
    3.JF. Hollis et al. Nurse assisted counselling for smokers in primary care. Ann. Int. Med. 1993; 118: 521-5
  • Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ et al . Treating Tobacco Use and Dependence. A Clinical Practice Guideline. Rockville, Md, 2000. AHRQ publication No 00-0032
    Guideline for Smoking cessation. National Advisory Committee on Health and Disability (National Health Committee) Wellington, New Zealand, ISBN 0-478-25305-2 (Document) ISBN 0478-25306-0 (Internet) First Published in July 1999, Review date March 2004
    Smoking Cessation Guidelines. How to treat your patients tobacco addiction. Optimal Therapy Initiative. Department of Family and Community Medicine. University of Toronto. Published with the assistance of an education Grant from Novartis Consumer Health Canada Inc. A Pegasus Health Care International Publication 2000.
    WestR, McNeill A and Raw M. Smoking cessation guidelines for health professionals: an update.Thorax 2000;55:987–999
    [1] Kym Orsetti, MD , Shon Dwyer, Sharon Sheldon, MPH, et al. University Michigan Health Sistem. Smoking Cessation Guideline, February 2001
    [1] Jiménez-Ruiz CA, de Granda Orive JI, Solano Reina S, y col. Recommendations on the Treatment of Tobacco Dependence SPANISH SOCIETY OF PULMONOLOGY AND THORACIC SURGERY (SEPAR) Arch Bronconeumol 2003;39(11):514-23
    [1] Raw M, Anderson P, Batra A, et al— WHO Europe evidence based recommendations on the treatment of tobacco dependence. Recommendations panel Tobacco Control 2002;11:44–46
  • Silagy C et al (2004). Cochrane Database Syst Rev: CD000146
    Hughes J et al (2004). Cochrane Database Syst Rev: CD000031
    Cahill K et al (2007). Cochrane Database Syst Rev: CD006103
    Author’s note
    “The figures used are based on risk ratios from Cochrane where these are provided or inverted from odds ratios where Cochrane provides those. Remember that for all the figures for BehSup plus Tx the figures are synthetic, being based on the risk ratio for BehSup times the risk ratio fir the med. That is the only way to get a figure compared with no treatment.”
  • Key Communication Messages :
    Nicotine in the form of NRT, is far less likely to lead to dependence than smoking, as NRT achieves lower levels of nicotine over a much longer period than cigarettes1
    NRT increases the chances of quitting successfully by reducing the physical cravings for a cigarette, and other nicotine withdrawal symptoms, such as anxiety and irritability2
    References :
    1.Henningfield JE. Nicotine medications for smoking cessation. New Engl J Med 1995; 333: 1196-1203
    2.Gross J, Stitzer ML. Nicotine replacement: ten-week effects on tobacco withdrawal symptoms. Psychopharmacology 1989; 98: 334-341
  • Key Point
    No NRT method delivers nicotine as rapidly or at the same level as cigarette smoking.
    Background
    No individual NRT currently available matches the intensity and pattern of nicotine delivery of a cigarette, which delivers high levels of nicotine within minutes of smoking that gradually taper down over time. Combining different NRT methods to more closely match this pattern is based on the idea that smokers may need both quick infusions of nicotine and slower, more steady levels to combat cravings. A slow delivery system, such as that of the nicotine patch, provides a constant concentration of nicotine in the plasma to rReference
    Sweeney CT, Fant RV, Fagerström KO, McGovern JF, Henningfield JE. Combination nicotine replacement therapy for smoking cessation: rationale, efficacy and tolerability. CNS Drugs. 2001;15:453–467.
  • Key Communication Messages :
    Patches are ‘user-friendly’, applied in the morning and do not require the regular doses regimens often required with other NRTs to achieve a successful quit1
    Nicotine patches provide relief from cravings and withdrawal symptoms2
    Nicotine gum provides active craving control, allowing smokers to manage their dosage of nicotine and to fight cravings as they happen. It may taste unpleasant and several pieces must be chewed daily to get an effective dose of nicotine3
    References :
    1.Fiore MC et al. Tobacco Dependence and the Nicotine Patch, Clinical Guidelines for Effective Use. JAMA 1992; 268 (9):2687-2694
    2.Richmond et al. Three year continuous abstinence in a smoking cessation study using the nicotine transdermal patch. Heart 1997; (78): 617-618
    3.West R. Getting serious about stopping smoking. A report for No Smoking Day 1997
  • Key Communication Messages :
    Patches are ‘user-friendly’, applied in the morning and do not require the regular doses regimens often required with other NRTs to achieve a successful quit1
    Nicotine patches provide relief from cravings and withdrawal symptoms2
    Nicotine gum provides active craving control, allowing smokers to manage their dosage of nicotine and to fight cravings as they happen. It may taste unpleasant and several pieces must be chewed daily to get an effective dose of nicotine3
    References :
    1.Fiore MC et al. Tobacco Dependence and the Nicotine Patch, Clinical Guidelines for Effective Use. JAMA 1992; 268 (9):2687-2694
    2.Richmond et al. Three year continuous abstinence in a smoking cessation study using the nicotine transdermal patch. Heart 1997; (78): 617-618
    3.West R. Getting serious about stopping smoking. A report for No Smoking Day 1997
  • Nueva y novedosa propuesta terapeutica
  • Tasas de abstinencia fueron superiores para el vareniciline que para bupropion al finalizar el periodo de observación (1 año)
  • Observación interesante: Durante el periodo de tratamiento crece la tasa de abstinencia
  • Key Point
    In the only head-to-head comparison of NRT and bupropion therapy for quitting smoking, bupropion was more effective at 12 months. Further research is needed.
    Background
    Only one head-to-head study has compared treatment with bupropion, the NRT patch, bupropion plus patch, and placebo.1,2 This double-blind, placebo-controlled trial randomized 244 patients to receive bupropion monotherapy, 244 to receive NRT patch monotherapy, 245 to receive both therapies, and 160 patients to placebo. Bupropion therapy was comprised of 150 mg per day for the first 3 days plus matching placebo, then 150 mg twice daily. Patients received 9 weeks of bupropion therapy and/or used the patch for 8 weeks. The study excluded smokers with clinical depression.1
    The 1 year continuous abstinence rates were significantly higher in the groups that received bupropion (18.4%) or bupropion plus the patch (22.5%) compared with the group that used the patch alone (9.8%) and the placebo group (5.6%) (P < 0.001). The trend was similar for 1 year 7-day point prevalence of abstinence, with 15.6% of the placebo group, 16.4% of the patch-alone group, 30.3% of the bupropion-alone group (P < 0.001), and 35.5% of the group that received bupropion plus the patch still remaining abstinent from smoking (P  0.001 for the bupropion groups vs patch alone and placebo). Although abstinence rates were higher with combination therapy, the difference was not significantly different from the rate for the bupropion monotherapy group.
    References
    1. Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA, et al. A controlled trial of sustained-release bupropion, a nicotine patch, or both for smoking cessation. N Engl J Med. 1999;340:685–691.
    2. Talwar A, Jain M, Vijayan VK. Pharmacotherapy of tobacco dependence. Med Clin North Am. 2004;88:1517–1534.

Transcript

  • 1. PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DEL TABACO Epidemiología del tabaquismo Dr. Alejandro J. Videla Montilla, FCCP, MSc (Candidato) Clinica del Tabaquismo, Hospital Universitario Austral Programa Nacional de Prevención y Control de las Enfermedades Respiratorias Crónicas, Ministerio de Salud de la Nación Ex vicepresidente Asociación Argentina de Tabacología
  • 2. Tabaquismo: PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE PREMATURA Y EVITABLE 6 millones muertes anuales en el mundo 1 millón en las Américas y 300 mil en países del MERCOSUR Más de 40.000 en ArgentinaFuente: Tabaco y Salud . Paquete de recursos educacionales . Johns Hopkins School of Public Health. OPS. OMS.
  • 3. Tabaquismo: Principal Causa de Muerte 50% de los fumadores morirán a causa del consumo de tabaco La reducción promedio de expectativa de vida de los fumadores se estima en 10 años. R.Doll and col, 2004 25% perderán 20 a 25 años de vida
  • 4. 4 Otros cánceres 13% Otras respiratorias 8% Digestivos 2% Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 20% Cardiopatia isquemica 20% Otras circulatorias 12% Cáncer de pulmón 25% Callum C. The UK Smoking Epidemic: Deaths in 1995. Health Education Authority 1998 P29Callum C. The UK Smoking Epidemic: Deaths in 1995. Health Education Authority 1998 P29
  • 5. Pichon- Riviere, A. et al. Carga de enfermedad atribuible al Tabaquismo en Argentina, IECS, 2013 Asumiendo prevalencia del 29%, ENFR 2009
  • 6. Pichon- Riviere, A. et al. Carga de enfermedad atribuible al Tabaquismo en Argentina, IECS, 2013
  • 7. El CMCT, es el CONVENIO MARCO PARA EL CONTROL DEL TABACO de la OMS Se trata del Primer tratado internacional de Salud Pública. 2003 Establece un marco de medidas efectivas para ser implementadas por los gobiernos para reducir la prevalencia de tabaquismo.
  • 8. CONVENIO MARCO de la OMS para el CONTROL DEL TABACO Puntos centrales: prohibición e la publicidad y patrocinio del Cigarrillo conforme a las normas de cada Constitución Advertencias Sanitarias fuertes en el paquete de cigarrillo. Alzas en los impuesto y aumento del precio del cigarrillo Impulsar y legislar Ambientes Libres de Humo Promover los tratamientos de Cesación Comercio Ilícito
  • 9. Advertencias sanitarias Países de América con advertencias sanitarias conformes al CMCT: Brasil, Chile Canadá Panamá Uruguay Venezuela
  • 10. 12 Navas- Acien et al, JAMA 2004;291:2741
  • 11. Ley Nacional de Control del Tabaco 26687 Art 5: Prohibicion de la publicidad Art 7: Advertencias sanitarias (20% de la marquilla) Art 8: Prohibicion del patrocinio Art 10: Pictogramas (50% de la marquilla) Art 12: 0800-222-1002 Art 13: prohibicion de “Light, Milds, suave”
  • 12. Ley Nacional de Control del Tabaco 26687 Art 15: Contenidos maximos de CO, alquitran, nicotina Art 17: Prohibicion de venta en colegios, hospitales, instituciones publicas, cines, museos y teatros Art 18: Prohibicion de venta a < 18 años Art 21: Prohibicion de maquinas expendedoras, venta de sueltos l patrocinio Art 23: Ambientes libres de humo
  • 13. El tabaquismo es prevalente ¡En el mundo hay 1300 millones fumadores!
  • 14. 1616 La industria del tabaco en el mundo enLa industria del tabaco en el mundo en vias de desarrollovias de desarrollo • Se estima que el consumo de tabaco en losSe estima que el consumo de tabaco en los paises mas pobres se elevó un 12% entre 1990 ypaises mas pobres se elevó un 12% entre 1990 y 2000200011 • De mil millones de fumadores en el mundo 300De mil millones de fumadores en el mundo 300 millones se hallan en Chinamillones se hallan en China 22 • Morirán 7 millones de personas morirán aMorirán 7 millones de personas morirán a consecuencia del tabaquismo por año en paisesconsecuencia del tabaquismo por año en paises en desarrollo si las tendencias se mantienenen desarrollo si las tendencias se mantienen22 1.1. Investing in Health: World Development Report 1993, World Bank 1993Investing in Health: World Development Report 1993, World Bank 1993 2.2. Chelala C. Tobacco corporations step up invasion of developing countries. Lancet 1998; 351: 889Chelala C. Tobacco corporations step up invasion of developing countries. Lancet 1998; 351: 889
  • 15. Consumo de tabaco en el mundo 80% fumadores son de países de bajos o medianos ingresos 14% de los jóvenes de 13 a 15 años son fumadores Cada día 80.000 a 100.000 niños comienzan a fumar Fuente: OMS
  • 16. 19 Walters et al. Health Update: Smoking. Health Education Authority 1996 P11Walters et al. Health Update: Smoking. Health Education Authority 1996 P11 6060 5050 4040 3030 2020 1010 00 19741974 19761976 19781978 19801980 19821982 19841984 19861986 19881988 19901990 19921992 19941994 Masc/No-manualMasc/No-manual Fem/No-manualFem/No-manual Masc/ManualMasc/Manual Fem/ManualFem/Manual %%
  • 17. Definición de Adulto Fumador Mayor de 18 años Dice haber fumado al menos 100 cigarrillos en toda su vida y en la actualidad fuma algunos días o todos los días
  • 18. Prevalencia tabaquismo en el mundo Regiones OMS 0 10 20 30 40 50 60 70 Europa America Pacifico Occidental Sudeste asiatico Mediterraneo Oriental Africa Hombres Mujeres Fuente: OMS
  • 19. 33% 11% 8% 3% 3% 39% 3% Departamento de Agricultura de los E.E.U.U. Consumo Mundial de Tabaco en 1997 China Todos los demás Estados Unidos India Indonesia Japón Brasil
  • 20. Tabaquismo en el MERCOSUR: adultos 12-641326.039.032.3Uruguay 2001 12-646,839,546,342.8Chile 2002 12-5022,418.340.728.6Bolivia 2000 15 y +6,716,022,718.8Brasil 2003 12-645,930.736.633.5Argentina 2004 EdadH/M% mujeres% hombrestotal%País
  • 21. 2424 La bomba de tiempo del tabaquismoLa bomba de tiempo del tabaquismo 7070 6060 5050 4040 3030 2020 1010 00 00 00 1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 9090 100100 4040 3030 2020 1010 Estadio IEstadio I AñosAños % de fumadores% de fumadores adultosadultos % de muertes% de muertes causadas por elcausadas por el tabaquismotabaquismo Lopez AD et al. A descriptive model of the cigarette epidemic in developed countries.Lopez AD et al. A descriptive model of the cigarette epidemic in developed countries. Tobacco Control 1994; 3: 242-247Tobacco Control 1994; 3: 242-247 Estadio IIEstadio II Estadio IIIEstadio III Estadio IVEstadio IV varonesvarones mujeresmujeres % muertes varones% muertes varones % muertes femeninas% muertes femeninas
  • 22. Comparación ENFR 2005-2009 Tabaquismo: Prevalencia 0% 10% 20% 30% 40% 50% C ABA Buenos Aires C atam arcaC órdoba C orrientesC hacoC hubut Entre R iosForm osa Jujuy La Pam paLa RiojaM endoza M isionesN euquén R io N egro Salta San JuanSan Luis Santa CruzSanta Fe Sgo.delEsteroTucum án Tierra delFuego 2005 2009 2da. Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2009. Ministerio de Salud de la Nación
  • 23. ENFR 2005-2009: Tabaquismo y exposición al HAT ENFR 2005 ENFR 2009 Tabaquismo 18 a 64 años 33.4 % 30.1 % Exposición Humo Ambiental de Tabaco 52 % 40.4%
  • 24. Mapa prevalencia ENFR 2009 1. San Luis 35 2. Santa Cruz 32.1 3. Tierra del Fuego 30.9 4. Catamarca 30.7 5. La Rioja 30.1 6. Tucumán 30 7. Rio Negro 29.7 8. Neuquén 29.7 9. Chubut 29.4 10. Mendoza 29.1 11. Buenos Aires 28 12. Córdoba 27.4 13. La Pampa 27.3 14. Santa Fe 26.6 15. CABA 26.1 16. Salta 26.1 17. San Juan 25.2 18. Entre Ríos 25.2 19. Misiones 24.1 20.Chaco 22,2 21. Corrientes 21.6 22.Santiago del Estero 21.3 23.Formosa 20.5 24.Jujuy 19.2 Entre 30 y 35% Entre 27 a 29.9 % Entre 25 a 26.9 % Menor a 24. 9%
  • 25. Comparación ENFR 2005-2009 Exposición al humo de tabaco ajeno 2005 2009 Global 2005: 52% Global 2009: 40.4%
  • 26. ¿Cuál es la prevalencia de tabaquismo en Argentina? Socrative ROOM: 262915
  • 27. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 SEDRONAR 1999 GRANDES CIUDADES 2004 ENFR 2005 ENFR 2009 GATS 2012 Prevalencia de tabaquismo Prevalencia de tabaquismo en estudios de base poblacional
  • 28. Tabaquismo en adolescentes
  • 29. Edad de inicio al consumo de tabaco según edad y sexo Fuente: ENFR, 2005 18,1 19,1 21,2 28,2 17,5 17,5 16,6 18,2 17,1 15,8 10 15 20 25 30 18 a 24 25 a 34 35 a 49 50 a 64 65 y más Edaddeinicio(años) Varón Mujer Promedio de edad de inicio en los adolescentes: 12 años
  • 30. MERCOSUR prevalencia en adolescentes 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Argentina 2003 Chile 2000 Paraguay 2003 Bolivia 2000 Uruguay 2001 Brasil 2002 Peru 2000 prevalencia(%) hombres mujeres Fuente: http://www.cdc.gov/tobacco/global/gyts_espanol/GYTS_countryreports_es.htm Todas las encuestas fueron hechas en las capitales salvo en Brasil donde se hizo en 4 ciudades del interior (se presenta el promedio de las 4)
  • 31. 38 Tabaquismo en jóvenes Entre 3909 alumnos de 8vo y 9no año en escuelas de Buenos Aires se encontró que el 23% y 43% respectivamente eran fumadores1 29% eran varones y 32% mujeres El riesgo era mayor en escuelas públicas Otros factores de riesgo: El mejor amigo fuma Mas de la mitad de los amigos fuman Actitudes y creencias positivas con respecto al cigarrillo Intencion de seguir fumando el proximo año 11.. Am J Public Health 2001 Feb;91(2):219-24 Morello P, Duggan A, et al..
  • 32. Encuesta Ministerio de Salud 2002: ¿a quienes se dirigen las propagandas? 23% 2% 62% 2% 61% 14% 21% 15% A LOS CHICOS Y CHICAS DE TU EDAD A LOS ADULTOS A TODOS POR IGUAL NS/ NC TOTAL MUESTRAL FUMADORES
  • 33. 4444 Efectos de la publicidad tabacaleraEfectos de la publicidad tabacalera • Los niños entre 10 - 12 que aprueban laLos niños entre 10 - 12 que aprueban la publicidad de cigarrillos tienen dos veces maspublicidad de cigarrillos tienen dos veces mas riesgo de empezar a fumar que los niños que lariesgo de empezar a fumar que los niños que la desapruebandesaprueban11 • 96% de los niños entre 11 - 15 años recuerdan96% de los niños entre 11 - 15 años recuerdan haber visto propagandas de cigarrilloshaber visto propagandas de cigarrillos • Mas de la mitad (56%) pueden nombrar al menosMas de la mitad (56%) pueden nombrar al menos un deporte vinculado con la publicidad deun deporte vinculado con la publicidad de cigarrilloscigarrillos22 • En 1991 Joe Camel era tan popular entre niños norteamericanos como el ratón MickeyEn 1991 Joe Camel era tan popular entre niños norteamericanos como el ratón Mickey 1.1. Reinforcing effects of cigarette advertising on underage smoking. Aitken, PP British Journal ofReinforcing effects of cigarette advertising on underage smoking. Aitken, PP British Journal of Addiction 1990, 399-412Addiction 1990, 399-412 2.2. Teenage Smoking Attitudes by ONS for the Health Education Authority 1996Teenage Smoking Attitudes by ONS for the Health Education Authority 1996 Q.E.P.DQ.E.P.D .. 1988-1988- 19971997
  • 34. “La adolescencia también es importante porque incluye los años en que la mayor parte de los fumadores comienza a fumar, los años en que se eligen las marcas de cigarrillos, y el período de la vida en que lo más importante es conformarse a las normas de los amigos” (PM, 1975) Source: JM Samet La industria del tabaco y los adolescentes
  • 35. Marcas de cigarrillos consumidas por adolescentes Fuente: Ministerio de Salud y OPS: EMSE (GSHS) Argentina, 2007
  • 36. Destinatarios... Massalin rebajó en 2006 el precio de su marca Phillip Morris 25%
  • 37. Paquetes que compran los adolescentes fumadores 0% 20% 40% 60% 80% 100% Buenos Aires Ciudad de Buenos Aires Resto de las provincias Total Cigarrillos sueltos Paquetes de 10-11 Paquetes de 15-16 Paquetes de 20
  • 38. 4949 Tabaquismo y la mujerTabaquismo y la mujer La industria tabacalera empezó a apuntar hacia la mujer en 1928La industria tabacalera empezó a apuntar hacia la mujer en 1928 (Lucky Strike) .(Lucky Strike) . En 1968 Philip Morris creo el primer cigarrillo promocionadoEn 1968 Philip Morris creo el primer cigarrillo promocionado especificamente para la mujerespecificamente para la mujer
  • 39. 5050 Impuestos al cigarrillo y niveles deImpuestos al cigarrillo y niveles de consumoconsumo Townsend J. Cigarette Controversies, ASH 1997;10Townsend J. Cigarette Controversies, ASH 1997;10 300300 250250 200200 150150 100100 5050 00 18,00018,000 16,00016,000 14,00014,000 12,00012,000 10,00010,000 8,0008,000 19711971 19761976 19811981 19861986 19911991 19961996 Consumo de cigarrillos (milliones) versus precio para GB (1971 - 1996)Consumo de cigarrillos (milliones) versus precio para GB (1971 - 1996)ConsumoConsumo Preciode20e)Preciode20e) YearYear ConsumoConsumo PrecioPrecio
  • 40. 1333 encuestados1333 encuestados Rechazo 2,4 % (1301) CORechazo 2,4 % (1301) COespesp 97,6%97,6% Hombres 54 %Hombres 54 % Edad 43 años (Edad 43 años (♂♂44 vs44 vs ♀♀ 40 años )40 años ) Hospitales Publicos de la Provincia de BuenosHospitales Publicos de la Provincia de Buenos AiresAires Nuestra Señora de LujanNuestra Señora de Lujan San Juan de DiosSan Juan de Dios Hospitales de Azul-Olavarría-Tandil- AyacuchoHospitales de Azul-Olavarría-Tandil- Ayacucho La MatanzaLa Matanza Hospital Houssay /CetrangoloHospital Houssay /Cetrangolo Hospital Peron (Avellaneda)Hospital Peron (Avellaneda) Estudio FuMAHBAEstudio FuMAHBA Estudio de corte transversalEstudio de corte transversal Zabert G, Videla A, Verra F, grupo FUMAHBA. Rev Argentina Med Respir. 2005;5 (Supl):64.
  • 41. Caracteristicas de los 1315 medicosCaracteristicas de los 1315 medicos reclutadosreclutados Characteristica n (%) Varones 730 (55) Edad (años)* 42,62 (± 10) Co exh medido 1298 (98) Co exh values (ppm)** 3 (1-10) Especialidad quirurgica 400 (30) . *valores expresados en media ±SD **valores expresados en mediana (IQR) Zabert G, Videla A, Verra F, grupo FUMAHBA. Rev Argentina Med Respir. 2005;5 (Supl):64.
  • 42. Resultados principalesResultados principales • Prevalencia autoreportada:Prevalencia autoreportada: – Fumadores : 32%Fumadores : 32% – Diarios: 25%Diarios: 25% – Ocasionales : 7%Ocasionales : 7% • Prevalencia por CO exh :Prevalencia por CO exh : – 6 ppm cutoff: 31%6 ppm cutoff: 31% – 8 ppm cutoff:26.7%8 ppm cutoff:26.7% – 10 ppm cutoff: 24.7%10 ppm cutoff: 24.7% Zabert G, Videla A, Verra F, grupo FUMAHBA. Rev Argentina Med Respir. 2005;5 (Supl):64.
  • 43. Caracteristicas de los fumadores y noCaracteristicas de los fumadores y no fumadoresfumadores Fumadores N= 433 No- fumadores N =895 p value Caracteristica n (%) n (%) Sexo masculino 231 (53) 495 (55) 0.5 Edad (años)* 42.3 (±9.9) 42.7 (±10) 0.5 Co exh medido 428 (98) 869 (97) 0.053 Co exh valor (ppm)* 19.2 (±14.4) 3.25 (±3.4) 0.0001 Especialidad quirurgica 154 (35) 245 (27) 0.004 *values expressed in means ±SD Zabert G, Videla A, Verra F, grupo FUMAHBA. Rev Argentina Med Respir. 2005;5 (Supl):64.
  • 44. Sección Tabaco y Epidemiología AAMR Sociedad de Tisiología y Neumonología de la Provincia de Buenos Aires Estudio FuMAHBAEstudio FuMAHBA Prevalencia por EspecialidadPrevalencia por Especialidad 0% 20% 40% 60% 80% 100% C M C ir Ped G O TI Ane Psi C ar N eu M G O tro Todos Diario Actual Alguna Vez Experimentador 26% 33% 56% 81% Zabert G, Videla A, Verra F, grupo FUMAHBA. Rev Argentina Med Respir. 2005;5 (Supl):64.
  • 45. 5757 Cesación de TabaquismoCesación de Tabaquismo
  • 46. ¿Qué porcentaje de fumadores¿Qué porcentaje de fumadores quieren dejar de fumar ?quieren dejar de fumar ? • SocrativeSocrative • ROOM: 262915ROOM: 262915
  • 47. 5959 1.1. Living in Britain 1996, General Household SurveyLiving in Britain 1996, General Household Survey ¿Cuantos fumadores quieren dejar?¿Cuantos fumadores quieren dejar? • La mayoría de los fumadores de ambos sexosLa mayoría de los fumadores de ambos sexos quieren dejarquieren dejar11 • Mas de dos tercios de fumadores (67%) quierenMas de dos tercios de fumadores (67%) quieren dejardejar11 • Los fumadores mas leves (menos de 10Los fumadores mas leves (menos de 10 cigarrillos por dia ) tienen un poco menos decigarrillos por dia ) tienen un poco menos de probabilidad de querer dejarprobabilidad de querer dejar11
  • 48. 6161 Beneficios de la cesación deBeneficios de la cesación de tabaquismotabaquismo 1.1. Fletcher CM, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. BMJ 1977; 1(6077):Fletcher CM, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. BMJ 1977; 1(6077): 1645-16481645-1648 100100 7575 5050 2525 00 2525 5050 7575 Nunca fumó o no suceptible al humoNunca fumó o no suceptible al humo Fumó regularmenteFumó regularmente y es susceptible a sus efectosy es susceptible a sus efectos Dejó a los 45Dejó a los 45 Dejó a los 65Dejó a los 65 IncapacidadIncapacidad MuerteMuerte Edad (enaños)Edad (enaños) VEFVEF11 (% del valor a los 25 años)(% del valor a los 25 años)
  • 49. Beneficios de dejar de fumarBeneficios de dejar de fumar 20 minutos La presión arterial disminuye hasta alcanzar el nivel de base. La temperatura de manos y pies aumenta hasta llegar a lo normal. 15 años El riesgo de enfermedades cardiovasculares equivale al de un no fumador. 10 años El riesgo de morir de cáncer de pulmón cae a la mitad en relación al de un fumador; disminuye el riesgo de cáncer de boca, garganta, esófago, vejiga, riñón y páncreas. 5 años Disminuye el riesgo de ACV (derrame cerebral). 1 año La probabilidad de tener un ataque de corazón se reduce a la mitad. 1-9 meses Disminuye la tos, congestión nasal, el cansancio y la dificultad para respirar; las cilias pulmonares recuperan sus funciones normales. 2 semanas – 3 meses La circulación mejora. La función pulmonar aumenta hasta un 30%. 24 horas Disminuye la probabilidad de un ataque cardíaco. 8 horas El nivel de monóxido de carbono en sangre vuelve a lo normal.
  • 50. Dejar de fumar es efectivoDejar de fumar es efectivo yearsyears Doll R ,Peto R et al BMJ 2004;328:1519–33
  • 51. 6464 La adiccion al cigarrillo es complejaLa adiccion al cigarrillo es compleja Componentes del hábito de fumar FisiológicoFisiológico SocialSocial ComportamentalComportamental
  • 52. Dejar de fumar sin ayuda farmacológica : Análisis de 4 estudiosDejar de fumar sin ayuda farmacológica : Análisis de 4 estudios – Abstinencia a largo plazo en aquellos que dejan de fumarAbstinencia a largo plazo en aquellos que dejan de fumar sin ayuda farmacológica (algunos con intervención breve) =sin ayuda farmacológica (algunos con intervención breve) = 3%–5%3%–5% – La mayoría recayó dentro de los primeros 8 días (entre elLa mayoría recayó dentro de los primeros 8 días (entre el 49% y el 80%)49% y el 80%)Hughes JR et al. Addiction. 2004;99:29–38. 3%-5%
  • 53. 6666 La mayoria de los tabaquistasLa mayoria de los tabaquistas necesitan ayuda para dejarnecesitan ayuda para dejar Métodos empleados para dejar de fumarMétodos empleados para dejar de fumar 0 10 20 30 40 50 60 Ninguna/fuerza de voluntad Reemplazo de nicotina Profesional de la salud Folletos Cigarrillos de hierba Libro Terapia Alternativa Video Clinica Intentando actualmente Intentaron el año pasado %% West R. Getting serious about stopping smoking. A report for No Smoking Day 1997West R. Getting serious about stopping smoking. A report for No Smoking Day 1997
  • 54. 6767 El ansia de nicotinaEl ansia de nicotina UNO..SOLO UNO … EL ULTIMO … LO PROMETO La nicotina es adictiva en 90% de usuarios mientrasLa nicotina es adictiva en 90% de usuarios mientras que la heroína lo es en 50% y el alcohol en 10% de losque la heroína lo es en 50% y el alcohol en 10% de los casoscasos
  • 55. 6868 Componentes del cigarrillo - “una jeringaComponentes del cigarrillo - “una jeringa sucia”sucia” NicotinaNicotina MonóxidoMonóxido dede carbonocarbono AlquitranAlquitran AcetonaAcetona CadmioCadmio ArsénicoArsénico Humo delHumo del cigarrillocigarrillo Contiene mas deContiene mas de 4,000 productos4,000 productos químicosquímicos incluyendo 40incluyendo 40 carcinógenoscarcinógenos conocidosconocidos No Smoking Day, UK. No Smoking Day Fact Sheet 4 1997No Smoking Day, UK. No Smoking Day Fact Sheet 4 1997 CianuroCianuro de hidrogenode hidrogeno
  • 56. 6969 AdicciónAdicción Enfermedad y MuerteEnfermedad y Muerte CarcinógenosCarcinógenosCarcinógenosCarcinógenos Gases tóxicosGases tóxicosGases tóxicosGases tóxicos 90% de cancer90% de cancer de pulmón yde pulmón y 20% de otros20% de otros cáncerescánceres 70 %de todos los EPOC70 %de todos los EPOC 28% de las enf.28% de las enf. cardiovascularescardiovasculares AnhelosAnhelosAnhelosAnhelos TabaquismoTabaquismoTabaquismoTabaquismo NicotinaNicotinaNicotinaNicotina Un circulo vicioso El cigarrillo - “jeringa sucia”El cigarrillo - “jeringa sucia” Peto R et al. Mortality from smoking in developed countries 1950 - 2000: Indirect estimatesPeto R et al. Mortality from smoking in developed countries 1950 - 2000: Indirect estimates from National Vital Statistics. Oxford University Press 1994from National Vital Statistics. Oxford University Press 1994
  • 57. 7070 Sindrome de abstinencia de nicotinaSindrome de abstinencia de nicotina • AnsiedadAnsiedad 87%87% • Irritabilidad, frustración , rabiaIrritabilidad, frustración , rabia 87%87% • Disminución de la frecuencia cardíacaDisminución de la frecuencia cardíaca 80%80% • Dificultad de concentraciónDificultad de concentración 73%73% • Aumento de apetito, aumento de pesoAumento de apetito, aumento de peso 73%73% • InquietudInquietud 71%71% • Ansia de cigarrillosAnsia de cigarrillos 62%62% • Depresión, disforiaDepresión, disforia – Sin historia previa de depresiónSin historia previa de depresión 31%31% – Con historia previa de depresiónCon historia previa de depresión 75%75% Hughes JR, Hatsumaki DK: Arch Gen Psych 43: 289-294,Hughes JR, Hatsumaki DK: Arch Gen Psych 43: 289-294, 19861986
  • 58. 7171 Criterios de adicción importante a laCriterios de adicción importante a la nicotinanicotina • Score de Fagerstrom de ToleranciaScore de Fagerstrom de Tolerancia >> 7 puntos7 puntos (total 11)(total 11) • Score de Fagerstrom de Dependencia > 6 ptosScore de Fagerstrom de Dependencia > 6 ptos (total 10)(total 10) • Nicotina sérica > 250 mg cotinina/cc de sueroNicotina sérica > 250 mg cotinina/cc de suero • El primer cigarrillo se fuma menos de 30 minutosEl primer cigarrillo se fuma menos de 30 minutos despues de despertarse. Este no es un criteriodespues de despertarse. Este no es un criterio requerido pero cuando se halla presente sirverequerido pero cuando se halla presente sirve como una herramienta útil y confiable predictoracomo una herramienta útil y confiable predictora de elevada dependenciade elevada dependencia
  • 59. 7272
  • 60. 7373 Intervenciones para cesar elIntervenciones para cesar el tabaquismotabaquismo Pueden:Pueden: • Reducir el ansia deReducir el ansia de cigarrilloscigarrillos • Aumentar la confianzaAumentar la confianza • Aliviar los sintomas deAliviar los sintomas de abstinenciaabstinencia • Mantienen viva laMantienen viva la motivación de dejar demotivación de dejar de fumarfumar • Sustituir algunosSustituir algunos aspectos delaspectos del tabaquismotabaquismo No pueden:No pueden: • Inducir a losInducir a los fumadores a quererfumadores a querer dejardejar • Evitar la incomodidadEvitar la incomodidad y las dificultades quey las dificultades que trae el dejar de fumartrae el dejar de fumar West R. Getting serious about stopping smoking. A report for No Smoking Day 1997West R. Getting serious about stopping smoking. A report for No Smoking Day 1997
  • 61. Efectividad de las intervencionesEfectividad de las intervenciones Meta-analisis de la colaboración CochraneMeta-analisis de la colaboración Cochrane Folletos quitlines Tratamiento Individual Consejo breve Bupropion Intervención breve ( > 20 min > 1 visita)
  • 62. GUIA NACIONAL DE TRATAMIENTO DE LA ADICCION AL TABACO 2011 DIRECCION DE PROMOCION DE LA SALUD Y CONTROL DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES www.msal.gov.ar/ent www.msal.gov.ar/tabaco
  • 63. 3 Tipo 2 Los fumadores de pocos cigarrillos (menos de 10 por día) y quienes no fuman diariamente corren riesgos significativos para su salud, por lo que se sugiere identificarlos y aconsejarles dejar. Nueva recomendación: Fumadores de pocos cigarrillos La evidencia muestra daño significativamente alto a baja dosis de cigarrillos incluso en fumadores que no lo hacen diariamente (intermitente, sociales, etc.). Este riesgo es alto tanto para enfermedad isquémica, como cáncer de pulmón, cataratas, alteraciones reproductivas (placenta previa y embarazo ectópico), osteoporosis y mortalidad global. Estos fumadores dejan en muchos casos de forma espontánea o con intervención mínima. Existen escasos estudios que hayan evaluado la eficacia de los tratamientos conductuales y farmacológicos en este grupo. Algunos fumadores de este grupo cumplen criterios de dependencia. (Evidencia B)
  • 64. Enfermedad cardiovascular Cardiopatía isquémica 1-4 cig/día RR 2,74 para varones (2,07-3,61) RR 2,94 para mujeres (1,75-4,95) Aneurisma de aorta < 10 cig/día RR 2,29 Mortalidad cardiovascular ocasional RR 1,5 para varones (1- 2,3) Neoplasias Cáncer esofágico 1-14 cig/día RR 4,25 Cáncer de pulmón 1-4 cig/día RR 2,79 para varones (0,94 -8.28) RR 5,03 para mujeres (1,81 -13,98) Cáncer gástrico 1-4 cig/día RR 2,4 (1,3 – 4,3) Cáncer pancreático < 10 cig/día RR 1,8 (1,4 – 2,5) Enfermedades respiratorias Infecciones respiratorias bajas < paquete/día RR 1,5 para varones RR 1,13 para mujeres Tos prolongada < paquete/día 7,7 días fumadores y 6,8 días en no fumadores Salud reproductiva Retraso en el tiempo a la concepción 1-4 cig/día OR 1,1 para 6 meses de retraso OR 3,2 para 18 meses de retraso Función de los espermatozoides 4 cig/día por 5 años Disminución de movilidad y densidad Embarazo ectópico < 10 cig/día OR 1,4 (0,8 – 2,5) Otras enfermedades Fractura de tobillo en mujeres 1-10 cig/día OR 3,0 (1,9 – 4,6) Cataratas/ opacidades en el vítreo < 10 cig/día OR 1,68 (1,14 – 2,49) Limitación física por desgarro meniscal < paquete/día IR 1,44 (1,07 – 1,94) Mortalidad (varones todas las causas) ocasional OR 1,6 (1,3 – 2,1) Modificado de Schane et al , Circulation 2010;121:1518-22.
  • 65. 7878 El rol del profesional de la salud -El rol del profesional de la salud - ¿Qué inicia un intento de dejar de fumar?¿Qué inicia un intento de dejar de fumar? 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Familia/amigos Profesional de la salud Aviso Poster Restrictiones Problemas de salud %% Base: 672 smokers currently trying to stop or made attempt to stop in past year.Base: 672 smokers currently trying to stop or made attempt to stop in past year. West R. Getting Serious About Stopping Smoking. A Report for No Smoking Day 1997West R. Getting Serious About Stopping Smoking. A Report for No Smoking Day 1997
  • 66. Nuevas recomendaciones: INTERVENCIONES PARA AUMENTAR LA MOTIVACION 5 Tipo 1 Se recomienda a equipo de salud utilizar la entrevista motivacional como estilo de atención para estimular el abandono y también durante todas las etapas del tratamiento. Este enfoque aumenta tanto el numero de intentos como la tasa de cesación . Un meta-análisis demostró que el empleo de estas técnicas se asocia a un aumento de las posibilidades de cesación a 6 meses (RR 1,27 IC 95% 1,14 - 1,42)56 . (Evidencia A ) - Lai DT, Cahill K, Qin Y, Tang JL. Motivational interviewing for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD006936.
  • 67. 6 Tipo 2 Se sugiere reservar las mediciones biológicas y búsqueda de daño a través de estudios complementarios, para situaciones seleccionadas y con métodos en que se haya demostrado que aumentan la motivación para dejar de fumar. Un meta-analisis indica que la evidencia de efectividad de estos métodos es limitada. Bize R, Burnand B, Mueller Y, Rege Walther M, Cornuz J. Biomedical risk assessment as an aid for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2009:CD004705. La edad pulmonar se asocia a mayor tasa de cesación, pero es patológica en un porcentaje variable de fumadores. La presencia de valores normales puede debilitar la motivación o brindar falso reaseguro. Parkes G, BMJ 2008;336:598-600. Kaminsky DA, Nicotine Tob Res 2011. La ecografía vascular también se restringe a poblaciones seleccionadas y con metodología específica de comunicación de los resultados. Bovet P, Prev Med 2002;34:215-20. Debido al aumento de complejidad y costo asistencial que conllevan, el panel sugiere que de utilizar estos estudios complementarios, se conserve la selección original de las poblaciones para cada método y modo de comunicación del riesgo.
  • 68. 8181 Métodos de cesación de tabaquismoMétodos de cesación de tabaquismo • Intervención del profesional de la saludIntervención del profesional de la salud – El consejo simple y rápido de un profesional produceEl consejo simple y rápido de un profesional produce aumento del porcentaje de cesación de tabaquismoaumento del porcentaje de cesación de tabaquismo11 Una intervenciónUna intervención breve aún sin TRNbreve aún sin TRN o bupropion puedeo bupropion puede aumentaraumentar significativamentesignificativamente el porcentaje deel porcentaje de personas que dejanpersonas que dejan de fumar con éxitode fumar con éxito22 1.1. Effectiveness Matters: Smoking Cessation: What the Health Service Can Do.Effectiveness Matters: Smoking Cessation: What the Health Service Can Do. The University of York, March 1998;3(1):1The University of York, March 1998;3(1):1 2.2. M. Russell et al. Effect of General Practitioners’ Advice Against Smoking. BMJ 1979;M. Russell et al. Effect of General Practitioners’ Advice Against Smoking. BMJ 1979; 2: 231-2352: 231-235
  • 69. 8282 Las 5 “A” de la American MedicalLas 5 “A” de la American Medical AssociationAssociation • Ask: identificar sistematicamente a todos losAsk: identificar sistematicamente a todos los tabaquistas en el consultoriotabaquistas en el consultorio • Advise: aconsejar fuertemente a todos losAdvise: aconsejar fuertemente a todos los fumadores que dejenfumadores que dejen • Assess: determinar si el paciente quiere dejar deAssess: determinar si el paciente quiere dejar de fumarfumar • Assist: ayudar al paciente a dejar de fumarAssist: ayudar al paciente a dejar de fumar • Arrange: programar visitas de controlArrange: programar visitas de control A Clinical Practice Guideline for treating Tobacco Use and Dependence,A Clinical Practice Guideline for treating Tobacco Use and Dependence, JAMA; 2000, 283, 3245JAMA; 2000, 283, 3245
  • 70. INTENSIDAD Y MODALIDADES 7 Tipo 1 Se recomienda dedicar el mayor tiempo y número de contactos interpersonales que sea posible ya que cuanto más intensiva es la intervención, mayor es el aumento de las tasas de cesación. 8 Tipo 2 Se recomienda que las intervenciones breves sean brindadas especialmente por médicos y enfermeras en el primer nivel de atención, con extensión a todo el equipo de salud y complejidad, ya que son efectivas. COMENTARIO A R8: Las Intervenciones Breves comprenden: Averiguar el estatus tabáquico, Aconsejar la cesación, Asistir y evaluar si está listo para dejar, Ayudar con herramientas conductuales (acordar un día “D”) y farmacológicas; y Acompañar con el seguimiento. Estas intervenciones están integradas a la atención habitual sin importar el motivo de consulta. 9 Tipo 2 Las intervenciones breves de hasta tres minutos por cada contacto aumentan significativamente las posibilidades de abstinencia. Y si el tiempo de contacto es entre tres y 10 minutos aumentan aun más la efectividad. Por ello, se recomienda que todo fumador reciba al menos una intervención breve para dejar de fumar.
  • 71. 10 Tipo 1 Se recomienda que siempre que sea posible los fumadores tengan acceso a intervenciones intensivas tanto de forma individual como grupal ya que ambas aumentan las posibilidades de abstinencia. Se recomienda proveer de múltiples formatos de asistencia ya que el uso conjunto de tres o más aumentan la efectividad. COMENTARIO A R10: Las intervenciones intensivas, generalmente son realizadas por profesionales dedicados a la cesación -muchas veces en el marco de un programa-. Las consultas son específicas de cesación y toman más de 10 minutos por sesión. Pueden ser ofrecidas a todo tipo de población e incluyen formatos grupales, individuales, telefónicos, materiales escritos y otros. 11 Tipo 2 Se sugiere que las intervenciones Intensivas sean brindadas por dos o más integrantes del equipo de salud de diferentes disciplinas adecuadamente capacitados, dado que el trabajo interdisciplinario mejora los resultados. 12 Tipo 1 Como parte del acompañamiento para la modificación comportamental se recomienda utilizar los componentes psicoterapéuticos de demostrada eficacia: 1). Desarrollo de habilidades, resolución de problemas y técnicas de afrontamiento del estrés; 2) Brindar acompañamiento y estímulo, 3) Apoyo social dentro y fuera del tratamiento. 13 Tipo 2 Se recomienda programar múltiples visitas de seguimiento, dado que más de 4 visitas y la suma total de 90 (o más) minutos de contacto aumentan la tasa de cesación.
  • 72. 8585 Modificación del comportamiento:Modificación del comportamiento: preparación para dejarpreparación para dejar Objetivo Técnica 1. Aumentar la motivación •escriba una listta de razones para dejar de fumar 2. Hacer un compromiso •fije una fecha •firme un compromiso con la familia y los amigos 3. Desarrollar un soporte social •haga un listado de familiares, amigos y compañeros de trabajo que no fuman 4. Monitoreo para identificar las circunstancias que llevan a fumar •lleve un registro de cada cigarrillo fumado anotando la circunstancia, la hora y el grado de necesidad •sujete el registro alredededor del paquete de cigarrillos con una banda de goma 5. Restricción progresiva •eliminar el cigarrillo menos deseado; retrase el primero del die; fume solo en ciertas horas o lugares 6. Condicionamiento aversivo •llene una botella de vidrio con todas las colillas de cigarrillos fumadas •lleve una gomita alrededor de la muñeca para usar luego de dejar de fumar 7. Saciedad fumar mayor cantidad que lo habitual el dia antes de dejar •
  • 73. 8686 Cesación: modificación delCesación: modificación del comportamientocomportamiento Objetivo Técnica 1. Eliminar todas las ocasiones predisponentes -eliminar cigarrillos, ceniceros y encendedores de la casa y el auto -evite café, alcohol, comidas copiosas, sobremesas. En cambio: tome te de hierbasm gaseosas, lavarse los dientes y caminar despues de comer -pase el primer dia de cesacion en lugares donde este prohibido fumar (cines, teatros, museos, bibliotecas, templos) 2. Estímulo gratificante premiese con un regalo el primer dia 3. Condicionamiento aversivo mire y huela la botella con colillas frecuentemente -estire y suelte la gomita de la muñeca cada vez que quiera fumar 4. Sustitución del estímulo oral mastique pastillas, escarbadientes, tiras de zanahoria cruda, troncos de apio, caramelos sin azucar o chicles sin azúcar -utilizar cigarrillos falsos de plástico o cuerpos de bolígrafos 5. Sustitución de actividades manuales tener gomitas o clips o cuerpos sólidos para manipular cuando tenga ganas de fumar
  • 74. Líneas telefónicas con seguimiento 14 Tipo 1 Se recomienda el uso de líneas telefónicas con seguimiento para ayudar al fumador, ya sea como único tratamiento comportamental o bien como apoyo al equipo de salud, ya que su uso aumenta la tasa de cesación y son de amplio acceso. COMENTARIO A R14: línea telefónica gratuita de atención al fumador del Ministerio de Salud de la Nación 0800-222-1002, con acceso desde todo el país. Varios meta-analisis han demostrado aumentos significativos de las posibilidades de cesación con el uso de líneas telefónicas con seguimiento (proactivas) (OR 1,6 y 1,37) Fiore MC et al. Treating Tobacco Use and Dependence:2008 Stead LF, et al. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD002850. La tasa de cesación aumentó aun más con la provisión de medicaciones. Myung SK, et al Arch Intern Med 2009;169:929-37 . (Evidencia de alta calidad A)
  • 75. Intervenciones efectivas (R1 a 14) Interrogar, anotar, aconsejar Entrevista motivacional Intervenciones breves Intervenciones intensivas individuales y grupales Modificación comportamental Múltiples contactos Enfoque interdisciplinario Líneas telefónicas con seguimiento
  • 76. Nueva recomendación: uso de recursos informáticos, SMS 15 Tipo 1 Se recomiendan los programas de cesación basados en página web, programa de computación y mensajes de texto por celular– aislados o en combinación con otras alternativas- ya que son efectivos en población adulta. COMENTARIO A R15: Presentan como ventaja amplia accesibilidad Un meta-analisis demostró eficacia de programas de cesación basados en internet (RR 1,40 IC 95% 1,25 - 1,76) y en programas de computación (RR 1,48 IC 95% 1,25-1,76)(Evidencia de alta calidad 1 +). Myung SK et al . Arch Intern Med 2009;169:929-37. Un estudio aleatorizado de 5800 adultos demuestra que el uso de los SMS se asocian a una duplicación de la tasa de cesación medida por marcadores biológicos (RR 2,14 IC 95% 1,74-2,63) . (Evidencia A). Whittaker R et al . Cochrane Database Syst Rev 2009:CD006611. Free C, et al . The Lancet 2011;378:49-55.
  • 77. fármacos 17 Tipo 1 Se recomienda ofrecer tratamiento farmacológico junto con la consejería para la modificación del comportamiento ya que la combinación es más efectiva que cada una de las intervenciones por separado. COMENTARIO A R17: La suma de las dos estrategias aumenta cerca de un 40% las posibilidades de cesación comparada con el uso de medicación sola y se acerca a duplicar las posibilidades de abstinencia comparada con el uso de consejería para la modificación del comportamiento en forma aislada 18 Tipo 1 Se dispone de drogas efectivas y con adecuado perfil de seguridad para dejar de fumar: Terapia de Reemplazo Nicotínico y Bupropión. Se recomiendan estas drogas como tratamiento farmacológico de primera línea del intento de abandono
  • 78. Primera línea:Primera línea: • Sustitutos de nicotina:Sustitutos de nicotina: – ParchesParches – ChiclesChicles – Comprimidos dispersablesComprimidos dispersables – Spray nasalSpray nasal • BupropiónBupropión • VareniclinaVareniclina Segunda línea:Segunda línea: • nortriptilinanortriptilina • clonidinaclonidina ¿Qué opciones farmacológicas eficaces hay?
  • 79. Efectividad y tasas de abstinencia contraEfectividad y tasas de abstinencia contra placebo a 6 meses (83 estudios)placebo a 6 meses (83 estudios) 9292 Tasa de abstinencia (%) OR (IC 95%) Vareniclina 2mg 33,2 3,1 (2,5-3,8) NRT spray 26,7 2,3(1,7 – 3,7) NRT parches (> 25 mg/dia) 26,5 2,3 (1,7- 3,0) NRT chicles (> 14 semanas) 25,1 2,2 (1,5-3,2) Vareniclina 1mg 25,4 2,1 (1,5 – 3) NRT inhalador bucal 24,8 2,1 (1,5 – 2,9) Clonidina 25 2,1 (1,2 – 3,7) Bupropion 24,2 2 (1,8 – 2,2) NRT Parches (> 14 semanas) 23,4 1,9 (1,7 – 2,3) Nortriptilina 22,5 1,8 (1,3 – 2,6) NRT Chicles (6 - 14 semanas) 23,4 1,9 (1,2 – 2,7) Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008.
  • 80. 9393 Efectividad de los tratamientosEfectividad de los tratamientos disponiblesdisponibles Datos de revisiones Cochrane ; las barras representan el IC 95% basado en relaciones de riesgo contra placebo (para medicaciones) o consejo breve /no tratamiento (para apoyo comportamental); las cifras para Apoyo Comportamental + NRT/Bup/Nor/Var implican multiplicar el efecto de AC y medicacion Modificado de R. J. West
  • 81. 9494 Terapia de reemplazo de nicotinaTerapia de reemplazo de nicotina (NRT)(NRT) • Mecanismo de acciónMecanismo de acción – Reemplaza algo de la nicotina que los fumadores recibenReemplaza algo de la nicotina que los fumadores reciben de los cigarrillosde los cigarrillos – Sirve de amortiguador entre el tabaquismo y la abstinenciaSirve de amortiguador entre el tabaquismo y la abstinencia total de nicotinatotal de nicotina • Efectos de la NRTEfectos de la NRT – Ayuda a disminuir sindromes de abstinencia como cravings,Ayuda a disminuir sindromes de abstinencia como cravings, anisedad e irritabilidadanisedad e irritabilidad11 • NRT provee nicotina en forma pura sin elNRT provee nicotina en forma pura sin el alquitran dañino ni los gases inhalados en elalquitran dañino ni los gases inhalados en el humo del tabacohumo del tabaco 1.1. Gross J. Stilzer ML. Nicotine replacement: ten-week effects on tobacco withdrawal symptoms.Gross J. Stilzer ML. Nicotine replacement: ten-week effects on tobacco withdrawal symptoms. Psychopharmacology 1989; 98: 334-341Psychopharmacology 1989; 98: 334-341
  • 82. 9595 Los productos de TRN aportanLos productos de TRN aportan nicotina de forma distinta a losnicotina de forma distinta a los cigarrilloscigarrillos Sweeney CT et al. CNS Drugs. 2001;15:453-467. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 Cigarrillo (aporte de nicotina, 1-2mg) Chicle (aporte de nicotina, 4mg) Atomizador nasal (aporte de nicotina, 1mg) Parche transdérmico Tiempo Post-administración (minutos) Concentraciónplasmática denicotina(μg/L)
  • 83. 9696 ¿Que forma de NRT?¿Que forma de NRT? ChiclesChicles InhaladorInhalador Nasal sprayNasal spray VentajasVentajas • Alivian ataques deAlivian ataques de ansiedad antes de queansiedad antes de que ocurranrocurranr • El acto físico deEl acto físico de masticar puede aliviar elmasticar puede aliviar el anheloanhelo11 • Acción mano/boca queAcción mano/boca que ayuda en el hábitoayuda en el hábito33 • Alivia rápidamente elAlivia rápidamente el anheloanhelo33 DesventajasDesventajas • Gusto a vecesGusto a veces desagradabledesagradable11 • Debe masticarse variasDebe masticarse varias veces por dia para dosisveces por dia para dosis efectivaefectiva22 • Hay que inhalar fuerte paraHay que inhalar fuerte para dosis efectivadosis efectiva • Solo por recetaSolo por receta22 • Puede irritar la mucosaPuede irritar la mucosa nasalnasal22 1.1. Fiore MC et al. Tobacco Dependence and the Nicotine Patch. Clinical Guidelines for Effective Use.Fiore MC et al. Tobacco Dependence and the Nicotine Patch. Clinical Guidelines for Effective Use. JAMA 1992; 268 (9): 2687 - 2694JAMA 1992; 268 (9): 2687 - 2694 2.2. West R. Getting serious about stopping smoking. A report for No Smoking Day 1997West R. Getting serious about stopping smoking. A report for No Smoking Day 1997 3.3. Chemist & Druggist. 28 February 1998, 18-19Chemist & Druggist. 28 February 1998, 18-19
  • 84. 9797 ¿Que forma de NRT?¿Que forma de NRT? ParchesParches VentajasVentajas • Muy cómodosMuy cómodos11 • Disminuyen laDisminuyen la intensidad de losintensidad de los ataques de ansia antesataques de ansia antes de que ocurrande que ocurran11 DesventajasDesventajas • Pasivos, hay que confiar enPasivos, hay que confiar en que funcionanque funcionan 1.1. Fiore MC et al. Tobacco Dependence and the Nicotine Patch. Clinical Guidelines for Effective Use.Fiore MC et al. Tobacco Dependence and the Nicotine Patch. Clinical Guidelines for Effective Use. JAMA 1992; 268 (9): 2687 - 2694JAMA 1992; 268 (9): 2687 - 2694 2.2. West R. Getting serious about stopping smoking. A report for No Smoking Day 1997West R. Getting serious about stopping smoking. A report for No Smoking Day 1997 3.3. Chemist & Druggist. 28 February 1998, 18-19Chemist & Druggist. 28 February 1998, 18-19
  • 85. 9898 Sustitutos de la nicotinaSustitutos de la nicotina • Efectos colaterales: Reacciones cutáneas,Efectos colaterales: Reacciones cutáneas, insomnioinsomnio • Plan de usoPlan de uso:: • 21 mg/24 horas por 4 semanas21 mg/24 horas por 4 semanas • 14 mg/24 horas por 2 semanas mas14 mg/24 horas por 2 semanas mas • 7 mg/24 horas por 2 semanas mas7 mg/24 horas por 2 semanas mas • y suspender oy suspender o • 16 mg/16 horas por 8 semanas16 mg/16 horas por 8 semanas • Nicotinell TTSNicotinell TTS 21 mg (30 cm2) reducir a 14 mg (2021 mg (30 cm2) reducir a 14 mg (20 cm2) y luego a 7 mg (10 cm2)cm2) y luego a 7 mg (10 cm2)
  • 86. Nueva recomendación: comprimido dispersable de nicotina 22 Tipo 1 Se recomienda el uso del comprimido dispersable de nicotina de 2 a 4 mg durante 12 semanas, ya que es efectivo. COMENTARIO A R22: En pacientes con alta dependencia se sugiere utilizar la presentación de 4 mg y eventualmente prolongar el tiempo de uso. Los comprimidos dispersables han sido introducidos más recientemente y su OR ha sido promediado en 2 (Evidencia A ) Eisenberg MJ, et al . CMAJ 2008;179:135-44. Silagy C, et al . Cochrane Database Syst Rev 2008:CD000146.
  • 87. 100100 BupropionBupropion • Antidepresivo, no se conoce con precisión comoAntidepresivo, no se conoce con precisión como actúaactúa • Exitos del 44% o mayoresExitos del 44% o mayores • Dosis óptima de 150 mg c/12 horas, debeDosis óptima de 150 mg c/12 horas, debe alcanzarse una semana antes de la fecha dealcanzarse una semana antes de la fecha de cesación, iniciar con 150 mg/dia. Tratamiento de 7cesación, iniciar con 150 mg/dia. Tratamiento de 7 - 12 semanas, hasta 6 meses- 12 semanas, hasta 6 meses • Efectos colaterales: insomnio (30%) cefalea (30%)Efectos colaterales: insomnio (30%) cefalea (30%) boca seca o xerostomia (15%)boca seca o xerostomia (15%) • Contraindicaciones:Contraindicaciones: – antecedentes de convulsiones, cirugia neurológica, bulimiaantecedentes de convulsiones, cirugia neurológica, bulimia o anorexiao anorexia – Toma de medicaciones proconvulsivantes (teofilina)Toma de medicaciones proconvulsivantes (teofilina) – Alcoholismo actualAlcoholismo actual
  • 88. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 6 wk 3 mo 6 mo 12 mo Placebo 100 mg B 150 mg B 300 mg B %depacientessinfumar Prevalencia puntual de tasas de cesacion bupropion LC vs. placebo Hurt RD. A comparison of sustained-release Bupropion and placebo for smoking cessation. N. Engl J Med 1997;337(17):1195-202
  • 89. Efectos adversosEfectos adversos • Sequedad de boca (7-12%)Sequedad de boca (7-12%) • Insomnio (10-31%)Insomnio (10-31%) • Inestabilidad (3-8%)Inestabilidad (3-8%) • Cefalea (3-17%)Cefalea (3-17%) • Náuseas (3-5%)Náuseas (3-5%) • Manifestaciones alérgicas cutáneas (2-14%)Manifestaciones alérgicas cutáneas (2-14%) • Convulsiones (0,1%)Convulsiones (0,1%) • Aparición de hipertensión durante el tratamientoAparición de hipertensión durante el tratamiento 102102
  • 90. VareniclinaVareniclina •Primera molécula desarrollada especialmente paraPrimera molécula desarrollada especialmente para la cesación del consumo de tabaco.la cesación del consumo de tabaco. •Introducida en 2006Introducida en 2006 •Vareniclina es unVareniclina es un agonista parcialagonista parcial del receptor dedel receptor de acetilcolina nicotínicoacetilcolina nicotínico αα44ββ2, ( 20 veces mas2, ( 20 veces mas afinidad por el subtipoafinidad por el subtipo αα44ββ2)2) •No es un sustituto nicotinicoNo es un sustituto nicotinico •No es un antidepresivoNo es un antidepresivo
  • 91. Via mesolimbicaVia mesolimbica dopaminergicadopaminergica Disminucio n del anhelo y la abstinencia Union a receptor nACh Aumento de dopamina nicotina Disminucio n de la recompens a y satisfacció n vareniclina Union a receptor α4β2
  • 92. Resultados: Abstinencia Continua semana 9-Resultados: Abstinencia Continua semana 9- 5252 OR=3.09OR=3.09 (95% CI 1.95, 4.91) p<0.001 OR=1.46OR=1.46 (95% CI 0.99, 2.17) p=0.57 OR=2.66OR=2.66 (95% CI 1.72, 4.11) p<0.001 OR=1.77OR=1.77 (95% CI 1.19, 2.63) p<0.004 21.9 23.0 14.616.1 10.38.4 0 20 40 Gonzales Jorenby Abstinencia(%) 100 Vareniclina Bupoprion Placebo N=349 N=329 N=344 N=343 N=340 N=340 Gonzales et al, JAMA 2006: 296: 47 Jorenby et al, JAMA 2006; 296: 56
  • 93. Abstinencia puntual 7 díasAbstinencia puntual 7 días 50,3 20,8 30,5 17,3 OR 2,14 IC 1,48-3,09 OR 4,06 IC 2,88-5,73 36,3 23,4 OR 1,77 IC 1,19-2,63 OR 1,90 IC 1,38-2,62
  • 94. Nueva recomendación: Vareniclina 25 TIPO 2 La Vareniclina en dosis de 1 a 2 mg/día durante 12 semanas de tratamiento es efectiva para la cesación. Se sugiere valorar con el paciente los potenciales beneficios y riesgos al utilizarla. COMENTARIO A R25: La Vareniclina podría asociarse a un número aumentado de eventos cardiovasculares en personas con patología cardiovascular estable. También, valorar la posibilidad de alteraciones comportamentales (depresión, ideación suicida y otros) ante su uso.
  • 95. Si el enemigo es poderoso, mejor no irSi el enemigo es poderoso, mejor no ir solosolo 108108
  • 96. 109109 Comparación de terapia con TRN yComparación de terapia con TRN y Bupropión para dejar de fumarBupropión para dejar de fumar11 – Único estudio que compara la terapia con TRN y antidepresivos para dejar de fumarÚnico estudio que compara la terapia con TRN y antidepresivos para dejar de fumar22 • Es necesaria una mayor investigaciónEs necesaria una mayor investigación 5,6 9.8 18.4* 22.5* 0 10 20 30 40 50 Abstinencia continua de un año Índicedeabstinencia(%) Placebo (n = 160) Parche de nicotina (n = 244) Bupropión (n = 244) Bupropion + Parche (n = 245) *P ≤ 0,001 vs placebo y parche solamente. 1. Jorenby DE et al. N Engl J Med. 1999;340:685–691. 2. Talwar A et al. Med Clin North Am. 2004;88:1517–1534. OR: 2,1 (1,5-3,0)
  • 97. Nueva recomendación: combinaciones 26 Tipo 1 La combinación de parches con chicles o con spray de nicotina; o la asociación de parches de nicotina con Bupropión, son más efectivas que cada uno por separado. Se recomienda reservar las combinaciones para personas con alta dependencia o antecedentes de intentos frustros con monoterapia. COMENTARIO A R26: se considera alta dependencia más de 20 cig/día , quienes fuman dentro de los primeros 30 minutos de levantarse y quienes encuentran difícil dejar el primer cigarrillo de la mañana El uso de una combinación de parches de nicotina y chicles o de parches de nicotina y spray nasal se asoció a un OR de 3,6 para cesación (IC 95% 2,5 - 5,2). La combinación de parches y Bupropión se asoció a cesación de OR de 2,5 (IC 95% 1,9 - 3,4). Fiore MC et al. Treating Tobacco Use and Dependence:2008 El uso de dos medicaciones implica un aumento de costos. ( Evidencia A )
  • 98. Acompañe: visitas de seguimiento (R9 y R13) y otras alternativas Línea telefónica (R14) , páginas web (R15) Control correcto uso de fármacos Actividad física (R29) y seguimiento del peso (R30) Prevenir recaídas Ayude: modificación comportamental (R12) y ayuda farmacológica Desarrollo de habilidades y resolución de problemas Día D, apoyo social, línea telefónica Fármacos (R17 a R28) Asista: valore la motivación para dejar de fumar (R4, R5 y R6) Intervención Motivacional Estadios de cambio: listo o no para dejar Aconsejar: de modo claro y firme (R2 y R3) Averiguar:Identificar a las personas que fuman (R1 y R3) y a los fumadores pasivos Hospitales, centros de salud, lugares de trabajo cursos prepartos y otros Anotar en lugar visible en la Historia Clínica.
  • 99. 113113 Prevención de recaídasPrevención de recaídas Objetivo Técnica 1. Evitar circunstancias de fumar pasar el tiempo en lugares donde este prohibido fumar -evite café, alcohol, comidas copiosas, sobremesas. En cambio: tome te de hierbas, gaseosas, lavarse los dientes y caminar despues de comer 2. Refuerzo positivo premiese con el dinero ahorrado por no comprar cigarrillos 3. Condicionamiento aversivo siga usando las banditas cuando tenga urgencia de fumar 4. Estrategias para superar la urgencia de fumar haga inspiraciones lentas y profundas -haga ejercicios de relajacion -dese una ducha -llame a un amigo que no fume
  • 100. 114114 Indicadores de manejo prolongado eIndicadores de manejo prolongado e intensivointensivo • Alta dependencia a la nicotinaAlta dependencia a la nicotina • Uno o mas intentos previos de dejarUno o mas intentos previos de dejar • Fumador pesado (> 20 cigarrillos/dia)Fumador pesado (> 20 cigarrillos/dia) • Sintomas de abstinencia presentes en intentosSintomas de abstinencia presentes en intentos previos de dejarprevios de dejar • Inicio precoz del tabaquismo (> 17 años)Inicio precoz del tabaquismo (> 17 años) • Otros fumadores activos en la casaOtros fumadores activos en la casa • Historia de depresión o disforiaHistoria de depresión o disforia • Historia de alcoholismo o uso de drogasHistoria de alcoholismo o uso de drogas
  • 101. Tratamientos no avalados 31 Tipo 1 No se recomienda el uso de tratamientos farmacológicos con insuficiente evidencia de efectividad (benzodiacepinas, betabloqueantes, citisina, acetato de plata) o con evidencia de ineficacia (inhibidores de la recaptación de serotonina, naltrexona, mecamilamina). 32 Tipo1 No se recomienda el uso de propuestas con insuficiente evidencia de efectividad: cigarrillo electrónico, glucosa, acupuntura tradicional, electroestimulación, bioinformación/biofeedback, deprivación sensorial; o evidencia de ineficacia: laser, hipnosis. Las terapias aversivas son efectivas pero se desaconseja su uso por ocasionar alta exposición al humo de tabaco. COMENTARIO A R32: los dispositivos electrónicos para fumar (cigarrillo electrónico) han sido prohibidos por el ANMAT en todo el territorio nacional, por no haber sido avalados por estudios que respalden su seguridad y eficacia.
  • 102.  El tratamiento farmacológico es mas efectivo si se aplica junto con la consejería o la intervención breve y no solo como recurso aislado  no se recomiendan en forma sistemática en : fumadores de pocos cigarrillos (menos de 10 por día), Adolescentes, Embarazadas  La farmacoterapia duplica a triplica la chance de éxito.
  • 103. Muchos fumadores requieren un fármaco para dejar fumar y su uso es costo-efectivo La Terapia de reemplazo nicotínico, el bupropion y la vareniclina son opciones. Pueden usarse combinaciones de dos tipos de Terapia de reemplazo nicotínico y de bupropión con parches Vareniclina tiene un perfil de seguridad menos claro que la Terapia de reemplazo nicotínico y el bupropion
  • 104. Nombre comercial Dosis Presentacion Forma de prescripció n Parches Nicotinell 10 cm2 (17,5 mg) Env x 7 y 21 Venta libre 20 cm2 (35 mg) Env x 7 y 21 Venta libre 30 cm2 (52,5 mg) Env x 7 y 21 Venta libre Chicles Nicorette 2 mg Env x 30 Venta libre 4 mg Env x 30 Venta libre Nicotinell 2 mg Env x 24 Venta libre 4 mg Env x 24 Venta libre Comprimidos dispersables Niqutin 2 mg; Env x 24 Venta libre 4 mg Env x 24 Venta libre Spray nasal Niux 50 mcg Spray x 200 Venta bajo receta
  • 105. Nombre comercial Dosis Presentación Forma de prescripción Bupropion Odranal 150 mg Env x 30 Venta bajo receta archivada Env x 60 Venta bajo receta archivada Lung 150 mg Env x 10,30, 60 Venta bajo receta archivada Env x 30 Venta bajo receta archivada Env x 60 Venta bajo receta archivada Vareniclina Champix 0,5 y 1 mg Env x 53 Venta bajo receta 1 mg Env x 55 Venta bajo receta 1 mg Env x 108 Venta bajo receta
  • 106. ADOLESCENTES 34 Tipo 2 Se sugiere el tratamiento de modificación del comportamiento en adolescentes fumadores ya que duplica la tasa de abstinencia. No hay evidencia de efectividad de fármacos y no se recomienda su utilización rutinaria. La dependencia de la nicotina se establece rápidamente en los adolescentes. El equipo deLa dependencia de la nicotina se establece rápidamente en los adolescentes. El equipo de salud tiene un rol en la prevención primaria ofreciendo mensajes de prevención ysalud tiene un rol en la prevención primaria ofreciendo mensajes de prevención y abandono.abandono. Las intervenciones para prevenir la iniciación y producir el abandono del tabaquismo enLas intervenciones para prevenir la iniciación y producir el abandono del tabaquismo en adolescentes tienen eficacia escasa.adolescentes tienen eficacia escasa. Los intentos de abandono de los adolescentes habitualmente no están planificados y suelenLos intentos de abandono de los adolescentes habitualmente no están planificados y suelen intentar dejar sin ayuda. Un MA encontró que los programas de cesación específicos paraintentar dejar sin ayuda. Un MA encontró que los programas de cesación específicos para adolescentes duplican las posibilidades de cesación. Un meta-análisis de siete estudiosadolescentes duplican las posibilidades de cesación. Un meta-análisis de siete estudios incluido en la guía estadounidense mostró que el tratamiento de modificaciónincluido en la guía estadounidense mostró que el tratamiento de modificación comportamental se acerca a duplicar la tasa de cesación en adolescentes (Recomendacióncomportamental se acerca a duplicar la tasa de cesación en adolescentes (Recomendación 2 A, Evidencia de moderada calidad )2 A, Evidencia de moderada calidad )
  • 107. 35 TIPO 1 Se recomienda alertar a las embarazadas acerca del riesgo del tabaquismo activo y pasivo (bajo peso al nacer, parto prematuro y otros) e implementar distintas estrategias de tratamiento comportamental (individual, grupal, telefónico, materiales escritos) ya que son efectivas COMENTARIO A R35: Estrategias comportamentales efectivas incluyen: consejo médico de 2 a 3 minutos sobre los riesgos del tabaquismo en el embarazo; videos con información sobre obstáculos y consejos para dejar; asesoramiento de 10 minutos con una partera; material escrito específico; envío de cartas de seguimiento. Además son efectivos el asesoramiento de un profesional de educación para la salud más material escrito; una sesión de 90 minutos más llamadas telefónicas bimestrales durante el embarazo y mensuales después del parto. RECOMENDACIONES PARA AYUDAR A LASRECOMENDACIONES PARA AYUDAR A LAS EMBARAZADAS QUE FUMANEMBARAZADAS QUE FUMAN R 35-39R 35-39 Los efectos adversos del consumo de tabaco durante el embarazo y después del mismo.Los efectos adversos del consumo de tabaco durante el embarazo y después del mismo. Se estima que el 20% o más de los casos de bajo peso al nacimiento podría evitarseSe estima que el 20% o más de los casos de bajo peso al nacimiento podría evitarse abandonando el tabaco durante el embarazo. Existen intervenciones comportamentalesabandonando el tabaco durante el embarazo. Existen intervenciones comportamentales directas que son efectivas.directas que son efectivas. Recomendación 1BRecomendación 1B
  • 108. 38 Tipo 1 Se recomienda a todo el equipo de salud que participa en el cuidado de la embarazada, realizar intervenciones en cada visita de control prenatal, ya que se aprecian beneficios de la cesación en todos los momentos del embarazo. COMENTARIO A R38: La abstinencia en las primeras semanas de embarazo produce el mayor beneficio para el bebe y para la madre. Sin embargo dejar de fumar en cualquier momento de la gestación genera beneficios incluso en fases avanzadas. AYUDAR A LAS EMBARAZADAS QUE FUMANAYUDAR A LAS EMBARAZADAS QUE FUMAN La abstinencia en las primeras semanas de embarazo produce el mayor beneficio para elLa abstinencia en las primeras semanas de embarazo produce el mayor beneficio para el bebe y para la madre. Sin embargo dejar de fumar en cualquier momento de la gestaciónbebe y para la madre. Sin embargo dejar de fumar en cualquier momento de la gestación genera beneficios incluso en fases avanzadas. La evidencia proveniente de una revisióngenera beneficios incluso en fases avanzadas. La evidencia proveniente de una revisión sistemática de la colaboración Cochrane revela que las intervenciones para promover lasistemática de la colaboración Cochrane revela que las intervenciones para promover la cesación en el embarazo avanzado disminuyen el tabaquismo (RR 0,94 IC 95% 0,93 -0,96)cesación en el embarazo avanzado disminuyen el tabaquismo (RR 0,94 IC 95% 0,93 -0,96) y reducen la incidencia de bajo peso al nacer (RR 0,83 IC 95% 0,73 - 0,95) y de partoy reducen la incidencia de bajo peso al nacer (RR 0,83 IC 95% 0,73 - 0,95) y de parto pretérmino (RR 0,86 IC 95% 0,74 - 0,98). El peso al nacer aumenta en un promedio depretérmino (RR 0,86 IC 95% 0,74 - 0,98). El peso al nacer aumenta en un promedio de 53,91 gramos. Esta revisión también mostró que las intervenciones realizadas en las53,91 gramos. Esta revisión también mostró que las intervenciones realizadas en las primeras etapas del embarazo disminuyen el consumo de tabaco entre un 3 y un 6%.primeras etapas del embarazo disminuyen el consumo de tabaco entre un 3 y un 6%. (Recomendación 1 A, Evidencia de alta calidad)(Recomendación 1 A, Evidencia de alta calidad)
  • 109. 36 Tipo 2 Se sugiere el uso de preguntas múltiples ya que aumentan las chances de respuesta sincera y facilitan la intervención de cesación durante el embarazo. COMENTARIO A R36: preguntas múltiples: ¿Dejó por el diagnóstico de embarazo?, ¿Redujo desde el diagnóstico de embarazo?, ¿Fuma igual que antes de quedar embarazada?, ¿Fuma de vez en cuando?, ¿No fuma ahora ni fumaba al enterarse del diagnóstico de embarazo? Utilizar este tipo de cuestionarios aumenta un 40% las chances de una respuesta sincera y facilita la intervención de cesación. las respuestas positivas a cualquiera de las cuatro primeras preguntas requieren intervención, incluso si dejó al enterarse que estaba embarazada ya que la intervención comportamental puede prevenir recaídas El uso de cuestionarios del tipo múltiple opción aumenta en un 40% las posibilidadesEl uso de cuestionarios del tipo múltiple opción aumenta en un 40% las posibilidades de una respuesta sincera y facilita la intervención en cesaciónde una respuesta sincera y facilita la intervención en cesación. Este conjunto de. Este conjunto de preguntas cerradas ha sido validado en Argentina.preguntas cerradas ha sido validado en Argentina. (Recomendación 2 A,(Recomendación 2 A, Evidencia de moderada calidad )Evidencia de moderada calidad ) AYUDAR A LAS EMBARAZADAS QUE FUMANAYUDAR A LAS EMBARAZADAS QUE FUMAN
  • 110. 37 Tipo 2 Se recomienda utilizar (si está disponible) la medición de monóxido de carbono exhalado en fumadoras embarazadas como medio de concientización, diagnóstico de estatus tabáquico y seguimiento de la cesación. La guía británica recomienda el uso de determinaciones de CO exhalado para permitirLa guía británica recomienda el uso de determinaciones de CO exhalado para permitir identificar a las embarazadas fumadoras, ante la elevada frecuencia de falta de aceptaciónidentificar a las embarazadas fumadoras, ante la elevada frecuencia de falta de aceptación del tabaquismo por parte de la embarazada. El uso de esta técnica implementada de rutinadel tabaquismo por parte de la embarazada. El uso de esta técnica implementada de rutina mejora la identificación de las embarazadas fumadoras y la intervención en esos casos.mejora la identificación de las embarazadas fumadoras y la intervención en esos casos. (Recomendación 1 A, Evidencia de alta calidad 1 -)(Recomendación 1 A, Evidencia de alta calidad 1 -) AYUDAR A LAS EMBARAZADAS QUE FUMANAYUDAR A LAS EMBARAZADAS QUE FUMAN
  • 111. 39 Tipo 2 Se sugiere reservar el tratamiento farmacológico con Terapia de reemplazo nicotínico para aquella embarazada que no logre la cesación con el tratamiento de modificación del comportamiento y consensuar con la paciente los riesgos y beneficios de la indicación. COMENTARIO A R39: El uso de fármacos está restringido en el embarazo. La terapia de remplazo nicotínico en el 2do o 3er trimestre es efectiva, pero no está totalmente aclarada su seguridad AYUDAR A LAS EMBARAZADAS QUE FUMANAYUDAR A LAS EMBARAZADAS QUE FUMAN El meta-análisis de la colaboración Cochrane incluyó cinco estudios, y encontró que el uso deEl meta-análisis de la colaboración Cochrane incluyó cinco estudios, y encontró que el uso de nicotina es efectiva protegiendo contra el tabaquismo en las últimas etapas del embarazo.nicotina es efectiva protegiendo contra el tabaquismo en las últimas etapas del embarazo. Otro meta-análisis concluye falta de evidencia de efectividadOtro meta-análisis concluye falta de evidencia de efectividad .. Hay pocos estudios en seresHay pocos estudios en seres humanos sobre los efectos de la nicotina pura en el embarazo. Algunos estudios dehumanos sobre los efectos de la nicotina pura en el embarazo. Algunos estudios de exposición breve a parches o chicles de nicotina han demostrado pequeños efectosexposición breve a parches o chicles de nicotina han demostrado pequeños efectos hemodinámicos en la madre y el feto, generalmente menores que los que se ven con elhemodinámicos en la madre y el feto, generalmente menores que los que se ven con el consumo de cigarrillos. Los ensayos clínicos de uso de TRN en embarazadas han ofrecidoconsumo de cigarrillos. Los ensayos clínicos de uso de TRN en embarazadas han ofrecido poca información sobre su seguridad.poca información sobre su seguridad.
  • 112. AVERIGUAR la situación de la EMBARAZADA respecto del TABAQUISMO ACTIVO Y PASIVO: En cada control prenatal preguntar -y registrar- si la mujer fuma y si está expuesta al humo de tabaco ambiental en el hogar, en el trabajo, etc. Recuerde que algunas embarazadas no se atreven a declarar que son fumadoras, por eso es importante evitar las preguntas con respuesta si/no e implementar las de opción múltiple. Cuestionario: ¿Fuma lo mismo que fumaba al quedar embarazada? ¿Fuma, pero menos que cuando quedó embarazada? ¿Fuma de vez en cuando? ¿Dejó de fumar al saber que estaba embarazada? ¿No fumaba cuando se enteró del embarazo, ni tampoco ahora? ACONSEJE de modo FIRME y CLARO •“Dejar de fumar es lo mejor que puede hacer por su salud y la de su hijo”. •Dé confianza en que está a tiempo alcanzar todos los beneficios de la cesación en el periodo de la gestación en que se encuentra. No culpabilice. Manifieste empatía. •Recuérdele que no existe una cantidad mínima de cigarrillos que sea segura (el bajo peso se relaciona incluso con un sólo cigarrillo diario). •Explique que existen tratamientos y lugares donde la pueden ayudar. (ej.: a muchas embarazadas les costaba dejar y pudieron con ayuda). Recuerde que la mujer tiene derecho a esta información (ley de parto humanizado 25.929 art. 2 inc. k; a ser informada específicamente sobre los efectos adversos del tabaco, el alcohol y las drogas sobre el niño o niña o ella misma. (2004). Si está expuesta al HAT, explíquele de manera sencilla y convincente la importancia de que su hogar sea 100% libre de humo de tabaco. Si está expuesta en su trabajo, hable de la factibilidad de que esto se revierta. Anímela a hacer valer su derecho (ley nacional 26.687). Si no fuma ni está expuesta al HAT, refuerce la importancia que eso tiene para su salud y la de su bebé. ANIME y EVALUE el nivel de MOTIVACION para DEJAR DE FUMAR
  • 113. 40 DEBIL Se sugiere que el tratamiento de modificación del comportamiento en personas con enfermedad psiquiátrica, sea particularmente intensivo y prolongado dado que estas personas experimentan mayor tasa de recaída que la población general de fumadores. COMENTARIO A R40: No hay datos suficientes sobre la conveniencia y riesgos de dejar de fumar según la fase de la enfermedad. 41 DEBIL En personas con Depresión o esquizofrenia, se sugiere el uso de Bupropión y/o Terapia de Reemplazo Nicotínico por ser efectivas. 42 DEBIL Se sugieren los tratamientos de modificación del comportamiento y farmacológicos en personas con abuso de sustancias, ya que presentan una prevalencia de tabaquismo mucho mayor que la población general, y sus consecuencias negativas se potencian. COMENTARIO A R42: Los pacientes en tratamiento con antipsicóticos atípicos evidencian mayor respuesta al Bupropión que los tratados con antipsicóticos estándar
  • 114. 43 DEBIL Se sugiere en toda persona internada averiguar si fuma y registrarlo e intervenir intensivamente con consejería sobre cesación y ambientes libres de humo (ALH). Además programar un seguimiento -al menos telefónico- durante el mes posterior al alta aumenta significativamente las tasas de abstinencia 44 DEBIL Se recomienda que los pacientes programados para cirugía sean alentados a dejar de fumar previamente a la operación ya que mejora su evolución postoperatoria COMENTARIO A R44: La sola internación aumenta la chance de cesación. Incluir el status tabáquico en la historia clínica (en la carátula, en la lista de problemas activos y en la epicrisis) 45 DEBIL Se sugiere el uso de TRN (excepto contraindicación médica) en toda persona internada con síntomas de abstinencia para lograr cesación durante la internación y tras el alta. Se sugiere precaución en su uso en pacientes internados en UTI y en Postoperatorio de Cirugía de Revascularización Miocárdica
  • 115. 46 Tipo 1 Se recomiendan los tratamientos de modificación comportamental y farmacológicos (Terapia de Reemplazo Nicotínico y Bupropión) en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) ya que son efectivos. COMENTARIO A 46: La EPOC es consecuencia directa del cigarrillo en el 80% de los casos. La cesación aumenta la sobrevida y la calidad de vida específicamente en esta situación clínica. VARENICLINA: Si bien los estudios demuestran la eficacia de Vareniclina, existe evidencia que sugiere un mayor riesgo de efectos adversos cardiovasculares que requiere mayor investigación. Un meta-análisis mostró que la combinación de tratamiento de modificación del comportamiento y terapia de reemplazo nicotínico aumentaba de forma muy marcada las posibilidades de cesación (OR 5,08 IC 95% 4,32 - 5,97). La combinación de Bupropión y tratamiento de modificación comportamental también fue efectiva (OR 3,32 IC 95% 1,53 - 7,21). Strassmann R, et al . Eur Respir J 2009: 34: 634 Un ensayo clínico demostró efectividad de vareniclina comparada con placebo en pacientes EPOC leves a moderados (OR 4,08 IC 95% 2,13 - 7,67). Se recomienda sopesar el beneficio de esta medicación con el riesgo de potenciales efectos adversos. Tashkin DP, et al Chest 2010;139:591-9.