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Neumonia adquirida en la Comunidad

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Clase de Medicina Interna

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  • 1. Neumonia adquiridaen la comunidadDr. Alejandro J. VidelaServicio de NeumonologíaDepartamento de Medicina Interna
  • 2. Introducción Entre 2004 y 2005 se produjeron 30,19 muertes/100.000 habitantes por enfermedades respiratorias en Argentina entre 20 y 64 años (8,74% del total)  Bossio JC. Mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio en adultos de 20 a 64 años: magnitud, tendencia y distribución. Argentina 1980-2005. Santa Fe: Ministerio de Salud; 2007. La NAC es la infeccion mas causante de sepsis y la primera causa de muerte por infecciones La mortalidad permanece estable en las ultimas 4 decadas  Waterer GW et al, AJRCCM 2010 en prensa 50% de las muertes no son atribuibles a sepsis  Mortensen EM et al, Arch Intern Med 2002; 162: 1059 A 2 años la mortalidad de pacientes sin enfermedad comorbida es mayor que controles poblacionales  Waterer GW et al, AJRCCM 2004; 169: 910
  • 3. Neumonías de la comunidad (patógenos bacterianos) otros Meta-análisis de 12% estudios Legionella 4% publicados previamenteM.pneumoniae 7% Total de pacientes N= 33.148 H.influenzae 12% 66% Total de pacientes S.pneumoniae con datos reportados N= 6.866 Fine MJ et al. JAMA 1996; 275(2):134-41
  • 4. Microbiología de la NAC otros P.aeruginosa 2,3% 21%C.pneumoniae 3,5% virus 5% H.influenzae 5% 48% desconocida M.pneumoniae 5,5% 10% neumococo Luna et al. Chest 2000; 118:1344-54
  • 5. Ambulatorios Hospitalizados Graves (UCI) 7 estudios de Europa y 36 estudios de Europa, 7 estudios de Europa, Argentina n=555 E.E.U.U., Oceania y E.E:U.U. y Argentina Argentina n=7616 n=630S. pneumoniae 28.1 23.5 29.8H. influenzae 7.0 4.4 7.6Legionella sp. 6.9 5.0 6.7M. catarrhalis 0 1.4 3.1S. aureus 0.2 1.1 12.2BGNA 0.4 3.0 9.0M. pneumoniae 8.5 7.2 1.6C. pneumoniae 6.3 7.1 1.4C. psitacci 0 1.6 <1C. burnetti 0.9 0.9 1Todos los virus 17.1 10.1 2.4Influenzae A y B 8.8 6.2 1Mixtas 3.2 8.3 14.8Otras 0.7 2.1 9.2Sin diagnostico 55.3 46.6 38.6M. tuberculosis 0.2 1 1.7P. aeruginosa 0.2 2 3
  • 6. Diagnóstico de neumonía Fiebre (80%) Tos seca o productiva: expectoración mucopurulenta, herrumbrosa, maloliente Dolor en puntada de costado, frote (10%) Taquipnea > 20/minuto Rales a la auscultación (80%) Consolidación (30%): matidez a la percusión aumento de vibraciones vocales, frémito, pectoriloquia áfona Sintomas no respiratorios: cefalea, mialgias poliartralgias, confusión, artralgias, diarrea
  • 7. Probabilidad revisada de neumonia basada en los antecedentes y los hallazgos del examen físico Metlay y Fine, Ann Intern Med 2003;138:109 Tos, fiebre, taquicardia Y rales Tos solo con signos vitales normales Matidez a la percusiónHallazgo al examen Rales Fiebre Taquicardia % Probabilidad revisada
  • 8. Radiografia de tórax La radiografía es el patrón oro del diagnóstico de neumonía La alteración de la TAC puede preceder a la Rx Tx en 17% de casos  Syrjala H, Clin Infect Dis 1998; 27:358 Negativos radiográficos:  Deshidratación  Neumonía a PCP  Presentación precoz en enf. estructurales del pulmón  Neutropenia
  • 9. aussaneauConsolidación segmentaria o lobar
  • 10. Henard philippe viroseOpacidades intersticiales
  • 11. ¿Cuándo solicitar una radiografia? Los sintomas de infección respiratoria baja son extremadamente comunes (100/1.000 personas por año) y solo 5- 10% son NAC En pacientes con tos aguda y alteraciones al examen físico el 39% presentó NAC contra 5% en los que no las presentaban  Metlay JP et al, JAMA 1997; 278: 1440 Se recomienda la radiología en pacientes con nuevas alteraciones al examen físico, disnea, taquipnea o fiebre > 4 dias (evidencia C1)  ERS Guidelines ERJ 2005; 26: 1138 Niveles de proteína C- Reactiva sérica > 50 mg% aumentan el riesgo de neumonía.  Melbye H et al, Scand J Prim Health Care 1988; 6:111
  • 12. Neumonia típica vs. atípica Febril de inicio brusco  Subfebril insidiosa Tos productiva  Tos seca Dolor torácico  Polimialgias Consolidacion al examen  Sin hallazgos evidentes físico al examen físico Radiologia con  Radiología opacidades opacidades alveolares intersticiales St. Pneumonia, H.  M. Pneumoniae, C. Influenzae, Bacilos Gram Pneumoniae, virus (-)
  • 13. Neumonia por Mycoplasma
  • 14. Diagnósticos diferenciales TEP  Neumonitis Insuficiencia cardíaca hipersensibilidad Carcinoma  Vasculitis necrotizante broncogénico (ca. sistémica Bronquioloalveolar)  Aspergilosis Linfoma pulmonar broncopulmonar alérgica Fibrosis pulmonar  Granulomatosis linfomatoide Neumonitis tóxica o por drogas  Proteinosis alveolar pulmonar Bronquiolitis obliterante  Colagenopatias Enf. Granulomatosas (sobretodo LES) (sarcoidosis, beriliosis)  Neumonia eosinofilica
  • 15. La mala noticia es que no hay cura para elresfrio. La buena es que creo que Ud. Tieneneumonìa
  • 16. Demora del inicio del tratamiento y mortalidad * OR:0.87 18 15% reducciòn de 16 mortalidad 14 OR:0.86 12 10 < 4h 8 >4h OR:0.62 6 4 2 0 Hosp Fine II-III Hospital IV-V 30 days Fine II- 30 days Fine III IV-V*En pacients sin atbs previos Houck PM, et al Arch Intern Med 2004;164:637–44.
  • 17. El enfoque empirico en NAC La presentación sindromática no predice etiología La investigación etiológica es muchas veces inútil La modificación del pronóstico de la NAC depende de la prontitud en el inicio del tratamiento, la evaluación de la oxigenación al ingreso y que el esquema cubra los gérmenes correctos.  Meeham et al, JAMA 1997; 278: 2080  Gleason Arch Intern Med 1999; 159:2562
  • 18. Investigaciones microbiológicas Directo y cultivo de esputo Hemocultivos Serología aguda y en la convalescencia Determinación de antígenos urinarios Directo y cultivo de líquido de lavado broncoalveolar Punción bajo control radioscópico o TAC Solo se obtiene el diagnóstico en el 50 % de los casos
  • 19. Indicación Hemoculti Muestra de Ag ur Legio Ag ur neumoc Otros esputoInternacion en x x x x AspiradoUCI endotraqueal o LBAFalla atb x x x Cultivosambulat TBC/hongoLeucopenia x xAlcoholismo x x x xHepatopatia cr x xgraveEnfermedad xpulm graveAsplenia x xViajes (2 sem) x Legionella, C occidioides, H antaAg ur legio + X para legioAg ur neumo + x xDerrame pleural x x x x Puncion y cultivo
  • 20. Diagnóstico etiológico definitivo  Hemocultivo positivo para un patógeno  Cultivo de líquido pleural positivo para un patógeno  Pneumocystis carinii detectado en esputo o liquido del LBA  Serologia positiva para Mycoplasma pneumoniae ( aumento de titulos en 4 x)  Aislamiento de Legionella pneumophila, aumento de 4 x en título de Ac, test de fluorescencia directa por Ac  Ag St. Pneumoniae en suero u orina Fang, Medicine, 1990
  • 21. Esputo representativo: > 25 PMN, < 10 cels.escamosas
  • 22. Dificultades con el esputo Mas del 30% de los pacientes no expectoran Se contamina facilmente Solo 25-45% son válidos Muchos microorganismos no son detectables 20 a 45% de pacientes recibieron antibióticos previos En una cohorte reciente de 1669 casos  se obtuvieron muestras en el 59% de los casos  54% de muestras de calidad.  Se aisló un morfotipo dominante en solo el 14%.  No se verificó ninguna relación entre gravedad (PSI) y la positividad del esputo  Garcia Vazquez et al, Arch Intern Med 2004; 164: 1807
  • 23. Esto no pinta nada bien...
  • 24. Evaluacion de gravedad:Pneumonia Severity IndexFine MJ et al, NEJM 1997; 326:243• Cohorte de validación sobre 38.039 pacientes internados y 2287 ambulatorios• Modelo de predicción de mortalidad a 30 dias• Incluye 21 variables y 5 grupos de riesgo• No incluyó seguimiento de pacientes vistos en guardia y enviados al domicilio• La edad es el factor al que se le asigna el mayor peso• 50% de internaciones pertenecian a grupos de bajo riesgo Clase de riesgo Puntos Mortalidad % Manejo I Clase de riesgo Sin predictores 0.1% Puntos Mortalidad % Ambulatorio Manejo II I < Sin predictores 0.6% 70 0.1% Ambulatorio Ambulatorio II < 70 0.6% Ambulatorio III 71 -90 2.8% Internación breve III 71 -90 2.8% Internación breve IV 91 - 130 8.2% Internacion IV 91 - 130 8.2% Internacion V > 130 29.2% Internacion V > 130 29.2% Internacion
  • 25. Presencia de: Score Confusión (*) CRB- 65 Lim et al, Thorax Frecuencia Respiratoria > 30 (Clínico) 2003;58:377 TAS < 90 mmHg/ TAD < 60 mmHg Edad > 65 años 0 1o2 3o4 Grupo 1: Grupo 2: Grupo 3: Mortalidad baja (1,2%) Mortalidad intermedia (8,15%) Mortalidad alta(31%) (n = 167, 2 fallecieron) (n = 455, 37 fallecieron) (n = 96, 30 fallecieron) Probable manejo Probable necesidad Internación urgenteManejo ambulatorio de derivación al hospital y evaluación (*) Definido como un score de Mental Test de 8 o nueva desorientación auto/alopsíquica
  • 26. Presencia de: Score Confusión (*) CURB- 65 Lim et al, Thorax Urea > 42 mg% (Hospitalario) 2003;58:377 Frecuencia Respiratoria > 30 TAS < 90 mmHg/ TAD < 60 mmHg Edad > 65 años 0o1 2 3 o mas Grupo 1: Grupo 2: Grupo 3: Mortalidad baja (1,5%) Mortalidad intermedia (9,2%) Mortalidad alta(22%) (n = 324, 5 fallecieron) (n = 184, 17 fallecieron) (n = 210, 47 fallecieron) Probable manejo Considerar tratamiento Manejo en el hospitalManejo ambulatorio supervisado hospitalario: como neumonía severa Opciones: Evaluar para UCI a) Internación corta si CURB-65= 4 o 5 b) Ambulatorio supervisado desde el hospital
  • 27. Pueden utilizarse scores de gravedad (CURB-65) o pronósticos como el PSI para identificar pacientes que pueden ser manejados ambulatorios (Recomendación fuerte, evidencia nivel I) El costo de una internación es 25 veces mayor que el de un manejo ambulatorio Los pacientes ambulatorios se reintegran mas precozmente a las actividades y no corren los riesgos de la hospitalización (enfermedad tromboembólica, infección nosocomial) Los médicos tendemos a sobrevalorar la gravedad de la NAC Ambos scores han sido validados para mortalidad pero… La mortalidad no es el único criterio para decidir la internación CID 2007: 44 S27-72
  • 28. Evaluación de gravedad Los criterios objetivos deben ser suplementados por la determinación por el médico de factores subjetivos incluyendo la capacidad de tomar medicaciones orales y la posibilidad de contención en el domicilio (Recomendación fuerte, evidencia nivel II) Pacientes con scores CURB – 65 > 2 deben ser evaluados en el hospital (Recomendación moderada, evidencia nivel III) CID 2007: 44 S27-72
  • 29. Biomarcador Caracteristicas ReferenciaProcalcitonina Acortamiento del tratamiento antibiotico Christ-Crain, AJRCCM 2006: 174: 84Procalcitonina Sensibilidad y especificidad inadecuadas Kruger; ERJ 2008: 31: 349 para diferenciar infección bacteriana de viralProcalcitonina Capacidad discutible de diferenciar entre Don; Scand J Infect Dis 2007: 39: 129, Thayyil; Acta Pediatr 2005; patogenos virales y bacteriales en niños 94: 155, Korpp: Pediatr Pulmonol 2003; 35: 56Procalcitonina Correlacion buena con PSI y CURB-65 Huang; Ann Emerg Med 2008; 52: 48, Muller; BMC Infect Dis; 2007; 7:10, Menendez; Thorax 2009; 64: 587Procalcitonina No mejora la capacidad predictiva de PSI, Menendez; Thorax 2009; 64: 587 CURB-65 o CRB-65Proteina C Reactiva Mejora la capacidad predictiva del PSI, Menendez; Thorax 2009; 64: 587 CURB-65 y CRB-65Proteina C Reactiva Mayor en infeccion bacteriana e internados Almirall; Chest 2004: 125: 1335Pro adrenomedulina Asociado a severidad de NAC Huang; Chest 2009; 136: 823Peptido B natriuretico Asociado a severidad de NAC Mueller; J Intern Med 2005; 258: 391, Christ-Crain; J Intern Med 2008; 264: 166Troponina I Correlaciona con grado de hipoxia Moammar; Heart Lung Circ 2009 19; 90 Modificado de Waterer et al, AJRCCM 2001 in press
  • 30. Neumonia grave Etiologia especifica. Riesgo de germenes inhabituales: St. Aureus, Acineto, PA, enterobacter.  Kollef, Sanyal, Confalonieri, Marik Aspirados traqueales para NAC S:  Bypass de la orofaringe  No se necesita cooperacion del paciente  Probablemente no afectados por una dosis unica de antibioticos  Aun no hay colonizacion por intubacion Esputo 73% en NAC-S vs. NAC no S  Sanyal, AJRCCM, 1999, 160: 346 El tratamiento con aminoglucosidos podria asociarse a mayor mortalidad  Rello et al, Intensive Care Med 2002; 28: 1030
  • 31. Internación en UTI:Criterios mayores Internar directamente en UTI a los pacientes con:  Shock séptico y necesidad de vasopresores  Insuficiencia respiratoria con requerimiento de intubación y ARM  Recomendación fuerte, evidencia nivel II CID 2007: 44 S27-72
  • 32. Internación en UTI :Criterios menores Internar en UTI si cumple 3 criterios de:  FR > 30/min  PaFiO2 > 250  Infiltrados multilobares  Confusión/ desorientación  Urea > 42 mg%  Leucopenia <4.000/cc  Trombocitopenia < 100.000/cc  Temp < 36 Cº  Hipotensión que requiera resucitación intensa con fluídos CID 2007: 44 S27-72
  • 33. Elementos que deberían asegurarse en el procesode cuidado de la NAC Todos los pacientes  Pacientes hospitalizados  Inicio de atb en el sitio del  Estudios diagnósticos diagnóstico para  Ritmo internados  Tipos de estudios  Selección antibiotica  Empírica  Profilaxis tromboembólica  Específica  Ayudas al proceso de  Movilización precoz internación  Medición de la oxigenación  Toracocentesis de los  Ayuda al proceso de derrames paraneumónicos decidir internación en UCI significativos  Cesación tabáquica  Vacunación antigripal y  Ayudas al proceso de alta antineumocóccica  Evaluación sucesiva  Educación al paciente CID 2007: 44 S27-72
  • 34. Mortalidad según adherencia aguias252015 Adherentes No adherentes1050 Arnold 2009 Mc Cabe 2009 Menendez 2005 Dean 2001 Frei 2006 Mortensen 2004 Capelastegui 2004
  • 35. CID 2007: 44 S27-72
  • 36. Etiologías comunes de NACTipo de paciente EtiologíaAmbulatorio Neumococo Mycoplasma pneumoniae Chlamydophilia pneumoniae VirusInternado sala general Neumococo M. pneumoniae C. Pneumoniae H. Influenzae Legionella Aspiración VirusInternado en UCI Neumococo St. Aureus Legionella Bacilos gram negativos H. influenzae
  • 37. Paciente ambulatorio:Previamente sano y sin uso deantibióticos en los últimos 3 meses Macrólido  Recomendación fuerte,  Evidencia nivel I Doxiciclina  Recomendación débil,  Evidencia nivel II CID 2007: 44 S27-72
  • 38. Cobertura de atipicos enneumonias leves Metanalisis de estudios aleatorizados controlados que compararon antibioticos B lactamicos contra agentes activos contra atipicos 18 estudios con 6749 pacientes No se aprecio diferencia en el riesgo de falla terapeutica (RR:0,97) El subgrupo de pacientes con Legionella demostraron menor falla terapeutica con agentes activos (RR: 0,40) No se verificaron diferencias con respecto a Mycoplasma y Chlamydia Mills et al, BMJ 2005; 350: 456
  • 39. Mills BMJ 2005: 350: 456
  • 40. Paciente ambulatorio concomorbilidades Enfermedad crónica  Pulmonar  Cardíaca  Hepática  Renal Diabetes mellitus Alcoholismo Cáncer Asplenia Inmunodepresión por enfermedad o drogas Uso de antibióticos en los últimos 3 meses CID 2007: 44 S27-72
  • 41. Paciente ambulatorio concomorbilidades (Recomendaciónfuerte, nivel I) Fluoroquinolona respiratoria  Moxifloxacina  Gemifloxacina  Levofloxacina (750 mg/dia) β lactámicos MAS un macrólido  Amoxicilina o amoxicilina/clavulanico  Ceftriaxone, cefpodoxime, cefuroxime CID 2007: 44 S27-72
  • 42. Cobertura de atipicos En pacientes ambulatorios un metanálisis de estudios aleatorizados controlado incluyendo 6749 pacientes no aprecio diferencia en el riesgo de falla terapeutica (RR:0,97) salvo el subgrupo de pacientes con Legionella  Mills et al, BMJ 2005; 350: 456 En pacientes internados una revisión sistemática de ensayos clinicos aleatorizados, controlados incluyendo 5015 pacientes no halló diferencias en la mortalidad (RR 1,13) salvo en el subgrupo con Legionella pneumophila  Shefet et al, Arch Intern Med 2005; 165: 1992
  • 43. Actividad de infecciones por Mycoplasmapneumoniae en Inglaterra y Gales, 1990–2008
  • 44. Pacientes internados en sala general(Recomendación fuerte, evidencia nivel I) Fluoroquinolona Combinación de un β lactámico MAS un macrólido  Ceftriaxone, cefotaxime o ampicilina  Ertapemen en casos seleccionados CID 2007: 44 S27-72
  • 45. Efecto de los antibióticos en la mortalidad a 30dias de pacientes ancianos hospitalizados 0.2 0 0.1 8 -Lactamico/Inhibidor lactamasas + macrólido 0.1 6 77%* 0.1Mortalidad ajustada 4 0.1 Aminoglucósido + otro agente 21%* 2 0.1 Cefalosporina 3a gen antipseudomonal 0 0.0 Cefalo 3a gen. No antipseudomona + macrolido 8 Cefalo 2da + macrolido 29%* 0.0 Fluoroquinolona 36%* 6 0.0 4 0.0 2 0.0 0 0 5 10 15 20 25 30 Dias desde la internación*P <0.05.Gleason et al. Arch Intern Med. 1999.
  • 46. Tratamiento de la NAC: estudios de grandes bases dedatos Estudio de cohorte de una base de datos hospitalaria Outcome: mortalidad a 30 dias, costos hospitalarios, estadia Ptes estratificados por PSI y edad. Exclusion de graves Cinco grupos de monoterapia (ceftriaxona, otras cefalos, FQ, macrolidos, peni) Cuatro grupos de dos antibioticos (los anteriores mas macrolidos) 44,814 casos incluidos Menor mortalidad entre macrolidos, pero menor severidad. Los pacientes con tratamiento doble tuvieron menos mortalidad, gastos y estadia hospitalaria En los pacientes mas jovenes tambien se noto impacto positivo del tratamiento. Brown et al Chest 2003; 123: 1503
  • 47. Cobertura de atípicos enpacientes internados Revision sistematica de ensayos clinicos aleatorizados, controlados Se incluyeron 24 estudios con 5015 pacientes comparando regimenes de B lactamicos con quinolonas o macrolidos No hubo estudios con esquemas en comparacion No se hallo diferencias en la mortalidad (RR 1,13 (IC 95% 0,82-1,54) Se detecto una ventaja comparativa en el subgrupo con Legionella pneumophila Shefet et al, Arch Intern Med 2005; 165: 1992
  • 48. El tratamiento con cobertura de atipicosmejora la evolucion de pacientes internados Estudio retrospectivo de la base de datos CAPO Comparacion entre 2878 pacientes con cobertura de atipicos y 658 sin cobertura de atipicos Los pacientes tratados para atipicos presentaron:  Menos tiempo hasta la estabilidad clinica (3,7 vs 3,2 d)  Menos estadia hospitalaria (7,1 vs 6,1)  Menos mortalidad total (11 vs. 7 %)  Menos mortalidad atribuible a NAC (6,4 vs 3,8%) FW Arnold et al, AJRCCM 2007; 175: 1086
  • 49. Tratamiento en combinación para laneumonía neumocóccica Estudio retrospectivo de 225 ptes con neumonia neumococcica bacteriemica. 99 con un solo atb util (SET), 102 con dos atbs utiles (DET), 24 con mas de 2 atbs utiles Los pacientes mas graves (PSI, APACHE), recibieron mas atbs pero presentaron menor mortalidad OR=3 for SET vs. DET La mayoria de DET fue beta lactamico + macrolido Tratamientos menos efectivos en monoterapia : quinolonas (levofloxacina), cefalos de 3ra, otros beta  Waterer et al: Arch Intern Med 2001; 161:1837.
  • 50. Supervivencia de pacientes con neumoníaneumocóccica bacteriémica 102 Tratamiento 24 Antibiótico 99 Dias tras internación Waterer et al Arch Int Med 2001
  • 51. Estudios que han mostrado un beneficio del uso de tratamiento combinadoAutores Año N Cohorte de ptesMufson y Stanek 1999 373 NNBDundas 2000 2963 NACWaterer 2001 225 NNBHouck 2001 10069 NACBrown 2003 44814 NACMartinez 2003 409 NNBBaddour 2004 844 NNBWeiss 2004 95 NNBGarcia Vazquez 2005 1391 NACMetersky 2007 2009 NNBLodise 2007 261 NAC PSI VRodriguez 2007 270 NAC + shockTessmer 2009 1854 NACRestrepo 2009 237 NAC graveMartin-Loeches 2009 218 NAC + ARM
  • 52. Explicaciones del beneficio delmacrolido Coinfeccion por tipicos y atipicos: Efecto antiinflamatorio de los macrólidos Efecto sobre factores de virulencia (quorum sensing, produccion de toxinas, biofilms)
  • 53. Pacientes internados en UTIRecomendación fuerte Combinación de un β lactámico  Ceftriaxone, cefotaxime o ampicilina – sulbactam MAS  azitromicina(evidencia nivel II) O  una fluoroquinolona (evidencia nivel I) CID 2007: 44 S27-72
  • 54. Infección demostrada porPseudomonas aeruginosa o factoresde riesgo Combinación de un β lactámico antipseudomónico y antineumocóccico  Piperacilina/ tazobactam  Cefepime  Imipemem  Meropemem MAS  Ciprofloxacina  Levofloxacina (750 mg) CID 2007: 44 S27-72
  • 55. Otros aspectos del tratamiento Ajustar el tratamiento al patógeno aislado (Recomendación moderada, evidencia nivel III) La primera dosis de antibiótico debería administrarse en la guardia de urgencias (Recomendación moderada, evidencia nivel III) El tratamiento debe ser al menos de 5 dias y no suspenderse hasta 48 – 72 hrs de afebril y con no mas de un signo de inestabilidad clínica CID 2007: 44 S27-72
  • 56. Los corticoides no mejoran lamortalidad en neumonia
  • 57. Los corticoides pueden disminuir eltiempo a la mejoría clínica Chen Y, Li K, Pu H, Wu T. Corticosteroids for pneumonia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 3. Art. No.: CD007720. DOI: 10.1002/14651858.CD007720.pub2
  • 58. Pase a vía oral y alta: no esnecesaria la observación Clinicamente mejorados  Temp < 37,8 Cº  FC < 100  FR < 24  TAS > 90 mmHg  SatO2 > 90%, AA  Estado mental normal Hemodinamente estables Ingesta de medicaciones Buena alimentacion CID 2007: 44 S27-72
  • 59. Neumonia sin resolución El 50% de las neumonias desaparece en 2 semanas y 100% a 4 semanas si el paciente es inmunocompetente. Si hay mala resolución la fibrobroncoscopia y la TAC son los estudios de elección. 60% siguen siendo Nac, pero 11% son Ca. 8% intersticiopatias y 17% infecciones inusuales  Feinsilver 1990 Chest 98:13
  • 60. Falla del tratamiento antibiotico NAC causada por un germen resistente NAC causada por un germen inusual: TBC? Desarrollo de sepsis a pesar del tratamiento antibiótico Comorbilidad añadida: IAM, TEP, neoplasia, etc Error en el diagnóstico: descartar otras causas de infiltrados pulmonares con fiebre
  • 61. Falla del tratamiento Estudio multicentrico de 1424 pacientes internados 15% de fallas (n = 215) 62% precoces (< 3 d) y 37% tardias Causas:  Infeccion (40%)  No infecciosas (15,8%)  Otras n = 95 casos Factores de riesgo: enfermedad hepatica, PSI,Leucopenia, Enf. Multilobar, Derrame pleural, Cavitacion Factores protectores: vacunacion antigripal, tratamiento inicial con quinolonas, EPOC. Menendez et al, Thorax 2004;59: 960
  • 62. Prevención Vacunación antineumocóccica: 75% de efectividad en pacientes inmunocompetentes > 65 años. Vacunar al alta !!!  Butler , Am J Med 1999; 107 : 69- 76 Vacunación antigripal: 51% de reducción en internaciones por neumonia  Nichol, Gerontology 1996, 42:274
  • 63. Nivel de cumplimiento con las guías Argentinas para el manejo de pacienteshospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad.(n = 436, 12 hospitales)D. CHRISTENSEN, C.M. LUNA, E. RODRÍGUEZ, L. MARZORATI, A.J. VIDELA ,J. RAMIREZ Y LOSINVESTIGADORES DE LA RED CAPO. MEDICINA (BUENOS AIRES), 2007, 67: 709 Indicador de calidad Nivel de cumplimiento Bajo Intermedio Optimo Evaluación de 90% la oxigenación Antibióticos dentro 85% de las 8 horas Selección del 84% antibiótico Administración 82% vacuna antigripal Necesidad de 77% internación Alta 77% hospitalaria Terapia 53% switch Administración vacuna 51% antineumocóccica Ofrecimiento para 29% dejar de fumar 10% 50% 90%
  • 64. Muchas gracias por su atención

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