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Efectividad y costo efectividad de los tratamientos de cesación

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Presentacion octavo Congreso Tabaco o Salud

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  • 1. Puesta al día de la Evidencia Médica: ¿La cobertura de los tratamientos aumenta la tasa de abandono? ¿Brindar cobertura por parte de los sistemas de salud es una intervención costo efectiva? Dr. Alejandro J. Videla Clínica de Tabaquismo, Hospital Universitario Austral Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades No Transmisibles, Ministerio de Salud de la Nación
  • 2. Objetivos  Presentar el impacto económico del tabaquismo en Argentina  Presentar la evidencia acerca del beneficio de la cobertura de tratamientos en términos de eficacia/efectividad y de costo/eficacia y recomendaciones basadas en la evidencia  Discutir barreras y facilitadores a la inclusión de la cobertura al tratamiento en Argentina
  • 3. Pichon- Riviere, A. et al. Carga de enfermedad atribuible al Tabaquismo en Argentina, IECS, 2013 Asumiendo prevalencia del 29%, ENFR 2009
  • 4. Pichon- Riviere, A. et al. Carga de enfermedad atribuible al Tabaquismo en Argentina, IECS, 2013
  • 5. ¿LA COBERTURA DE LOS TRATAMIENTOS AUMENTA LA TASA DE ABANDONO?
  • 6. 6 Meta-analisis(2008): Tasas estimadas de intervención para individuos que recibieron intervenciones en el tabaquismo como beneficio cubierto (n = 3 estudios) Intervencion Numero de ramas Odds Ratio (95% I.C.) Tasa estimada de intervenció n (95% I.C.) Individuos sin cobertura 3 1.0 8,9 Individuos con cobertura 3 2.3 (1.8-2.9) 18.2 (14.8 - 22.3) Fiore et al ; Treating Tobacco Use and Dependence:2008 Update
  • 7. 7 Meta-analisis(2008): Tasas estimadas de intentos de cesación para personas que recibieron intervenciones en el tabaquismo como beneficio cubierto (n = 3 estudios) Intervencion Numero de ramas Odds Ratio (95% I.C.) Tasa estimada de intentos de dejar (95% I.C.) Individuos sin cobertura 3 1.0 30 Individuos con cobertura 3 1.3 (1.01-1.5) 36.2 (32.3 - 40.3) Fiore et al ; Treating Tobacco Use and Dependence:2008 Update
  • 8. 8 Meta-analisis(2008): Tasas estimadas de abstinencia para personas que recibieron intervenciones en el tabaquismo como beneficio cubierto (n = 3 estudios) Intervencion Numero de ramas Odds Ratio (95% I.C.) Tasa estimada de abstinencia (95% I.C.) Individuos sin cobertura 3 1.0 6,7 Individuos con cobertura 3 1,6 (1.2-2.2) 10,5 (8,1 – 13.5) Fiore et al ; Treating Tobacco Use and Dependence:2008 Update
  • 9. Recomendacion: Provision de tratamiento para el uso y dependencia de tabaquismo bajo cobertura  La provisión de tratamientos de la dependencia del tabaco (tanto medicación como consejería) como un beneficio pagado o cubiertos por los planes de seguro de salud ha demostrado aumentar la proporción de fumadores que usan tratamientos de cesación, intentos de dejar e intentos exitosos. Por lo tanto los tratamientos efectivos deberían ser incluídos en los planes de cobertura públicos y privados.  (Fuerza de Evidencia = A) Fiore et al ; Treating Tobacco Use and Dependence:2008 Update
  • 10. Healthcare financing systems for increasing the use of tobacco dependence treatment ( Review)  Objetivos Evaluar el impacto de la reducción de costo de proveer o utilizar un tratamiento de cesación en la abstinencia Evaluar el impacto de distinto niveles de apoyo financiero en el uso y/o prescripción de tratamientos de cesación y en el numero de fumadores que realizan un intento de dejar  Criterios de Selección Se incluyeron estudios controlados aleatorizados, estudios controlados y series temporales interrumpidas que incluyen intervenciones de beneficio financieron para fumadores o sus proveedores de cuidado o ambos  Recolección de datos y analisis Se obtuvieron indices de riesgo (RR) para estudios individuales en un analisis de intencion de tratar y se realizo un meta-análisis con un modelo de efectos al azar Reda AA, Kotz D, Evers SMAA, van Schayck CP. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 6. Art. No.: CD004305.
  • 11. Healthcare financing systems for increasing the use of tobacco dependence treatment ( Review)  Once estudios incluidos  La cobertura financiera se asoció a mayor abstinencia a 6 meses o mas (RR 2.45, 95% IC 1.17 - 5.12, I² = 59%, 4 estudios).  La cobertura financiera se asoció a mayor numero de personas que intentaron dejar (RR 1.11, IC 95%1.04 -1.32, I² = 15%)  La cobertura financiera se asoció a mayor uso de tratamientos (TRN: RR 1.83, 95% CI 1.55 - 2.15, I² = 43%; bupropion: RR: 3.22, 95% CI 1.41 to 7.34, I² = 71%; modificacion conductual: RR 1.77, 95% CI 1.19 to 2.65).  No hubo asociación entre incentivos financieros a los proveedores de salud y la cesación (RR 1.16, CI 0.98 to 1.37, I² =0%).  Los costos adicionales de la cobertura completa contra la parcial fueron entre USD 119 a 6450. Reda AA, Kotz D, Evers SMAA, van Schayck CP. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 6. Art. No.: CD004305.
  • 12. Conclusiones  La presencia de cobertura se asocia a: Mayor frecuencia de abstinencia Mayor número de intentos de dejar Mayor uso de tratamientos conductuales y farmacológicos Mayor numero de intervenciones para dejar por el equipo de salud  Reda AA, Kotz D, Evers SMAA, van Schayck CP. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 6. Art. No.: CD004305  Fiore et al ; Treating Tobacco Use and Dependence:2008 Update
  • 13. ¿BRINDAR COBERTURA POR PARTE DE LOS SISTEMAS DE SALUD ES UNA INTERVENCIÓN COSTO EFECTIVA?
  • 14. Formas de realizar el analisis de costo/eficiencia o efectividad  QALYs (Quality adjusted life years)  Costo por abandono  Costos del servicio de salud y utilización del servicio de salud antes y después de dejar  Retorno de inversión Fiore et al ; Treating Tobacco Use and Dependence:2008 Update
  • 15. QALYs y costo por cesación  Brandon TH, Meade CD, Herzog TA, et al. Efficacy and cost-effectiveness of a minimal intervention to prevent smoking relapse: dismantling the effects of amount of content versus contact. J Consult Clin Psychol 2004;72:797-808.  Solberg LI, Maciosek MV, Edwards NM, et al. Repeated tobacco-use screening and intervention in clinical practice: health impact and cost effectiveness. Am J Prev Med 2006;31:62-71  Croghan IT, Offord KP, Evans RW, et al. Cost-effectiveness of treating nicotine dependence: the Mayo Clinic experience. Mayo Clin Proc 1997;72:917-24.  Feenstra TL, Hamberg-van Reenen HH, Hoogenveen RT, et al. Cost-effectiveness of face-to-face smoking cessation interventions: a dynamic modeling study. Value Health 2005;8:178-90.  Stapleton JA, Lowin A, Russell MA. Prescription of transdermal nicotine patches for smoking cessation in general practice: evaluation of cost-effectiveness. Lancet 1999;354:210-5.  Johansson PM, Tillgren PE, Guldbrandsson KA, et al. A model for cost-effectiveness analyses of smoking cessation interventions applied to a quit-and-win contest for mothers of small children. Scand J Public Health 2005;33:343-52.  Raw M, McNeill A, Coleman T. Lessons from the English smoking treatment services. Addiction 2005;100 Suppl 2:84-91.  Parrott S, Godfrey C. Economics of smoking cessation. BMJ 2004, 328:947-949.  Chirikos TN, Herzog TA, Meade CD, et al. Cost-effectiveness analysis of a complementary health intervention: the case of smoking relapse prevention. Int J Technol Assess Health Care 2004;20:475-80. Las intervenciones de cesación se comparan favorablemente con otras intervenciones preventivas, a un costo relativamente modesto.
  • 16. Costo efectividad comparada de las intervenciones en tabaquismo contra la prevención del infarto Parrott et al, BMJ 2004; 328: 947 .
  • 17. Servicios mas efectivos Servicio Carga clinicamente prevenible Costo/ efectividad Total Aspirina preventiva 5 5 10 Vacunación infantil 5 5 10 Cribaje e intervención breve en tabaco con farmacoterapia 5 5 10 Cribaje cancer colorectal 4 4 8 Cribaje de hipertensión 5 3 8 Vacunación antigripal 4 4 8 Vacunación antineumocóccica 3 5 8 Examen ocular en > 65 años 3 5 8 Cribaje de cancer cervical 4 3 7 Maciosek, M.V.. et al. Am J Prev Med 2006; 31: 52
  • 18. Costos pre y post utilización  Fishman PA, Khan ZM, Thompson EE, et al. Health care costs among smokers, former smokers, and never smokers in an HMO. Health Serv Res 2003;38:733-49.  Fishman PA, Thompson EE, Merikle E, et al. Changes in health care costs before and after smoking cessation. Nicotine Tob Res 2006;8:393-401.  Musich S, Faruzzi SD, Lu C, et al. Pattern of medical charges after quitting smoking among those with and without arthritis, allergies, or back pain. Am J Health Promot 2003;18:133-42.  Martinson BC, O’Connor PJ, Pronk NP, et al. Smoking cessation attempts in relation to prior health care charges: the effect of antecedent smoking-related symptoms? Am J Health Promot 2003;18:125-32.  Wagner EH, Curry SJ, Grothaus L, et al. The impact of smoking and quitting on health care use. Arch Intern Med 1995;155:1789-95 . • El costo en salud de un ex – fumador aumenta en el primer año en que deja, para disminuir comparado con un fumador en los siguientes 1 a 10 años • Un aumento de gastos en salud precede a la cesación. Muchas veces el dejar de fumar se asocia al diagnostico de una enfermedad grave
  • 19. Retorno de inversión  Warner KE, Smith RJ, Smith DG, et al. Health and economic implications of a work-site smoking-cessation program: a simulation analysis. J Occup Environ Med 1996;38:981-92.  Halpern MT, Khan ZM, Young TL, Battista C: Economic model of sustained-release bupropion hydrochloride in health plan and work site smoking-cessation programs. Am J Health Syst Pharm 2000;57:1421-9.  Halpern MT, Shikiar R, Rentz AM, et al. Impact of smoking status on workplace absenteeism and productivity. Tob Control 2001;10:233-8. • La inversión en cesación se recupera mediante beneficios económicos secundarios como menos ausencias laborales, menos gasto sanitario, menos gasto en seguro de salud. • Algunos estudios han mostrado que el gasto en salud disminuye a los 7 años. • Se recupera un 75% de lo gastado en la cobertura de salud
  • 20. Costo/efectividad de las intervenciones para la dependencia al tabaco  Recomendación: Los tratamientos señalados como efectivos en la Guia (consejeria y medicacion ) son altamente costo-efectivos comparados con otros tratamientos cubiertos y deberian ser provistos a todos los fumadores . (Fuerza de evidencia = A)  Recomendación: Deberían asignarse recursos suficientes a los sistemas de salud para asegurar la entrega de tratamientos eficaces del uso de tabaco. (Fuerza de evidencia = C) Fiore et al ; Treating Tobacco Use and Dependence:2008 Update
  • 21. Conclusiones  Las intervenciones para dejar de fumar demuestran ser costo/efectivas y costo/eficientes utilizando varias metodologías de análisis
  • 22. Recomendación Fiore Acción Estrategias para implementación Proveer a todos los sujetos incluidos en sistemas de seguro medico cobertura comprensiva de los tratamientos efectivos de la dependencia al tabaquismo incluyendo medicación y modificación conductual Cobertura de los tratamientos efectivos de la dependencia al tabaquismo incluyendo medicación y modificación conductual como parte del paquete de beneficios basico de todos los planes Remover barreras al tratamiento (copagos, restricciones al uso) Educar a los afiliados y los clinicos en las disponibilidad de tratamientos de cesación bajo cobertura e impulsar a los pacientes a usar estos servicios . Fiore et al ; Treating Tobacco Use and Dependence:2008 Update
  • 23. Barreras y facilitadores para la inclusión del tratamiento del tabaquismo en la cobertura en Argentina  Entrevistas en profundidad a 11 informantes:  Ministerio de Salud de la Nación: 3 del Programa Nacional del Control de Tabaco y dos de la Superintendencia de Seguros de Salud  Seguros medicos: dos representantes de las obras sociales mas grandes de Argentina  Sector privado: uno de la industria farmaceútica  Sociedad civil: 3 especialistas en cesación y lideres, uno de cada una de las tres ONGs que trabajan en control de tabaco de Argentina Specogna, M. CVD Prevention and Control 2010; 5, 7
  • 24. Barreras para la inclusion de la cobertura al tratamiento  No se percibe el tabaquismo como una adicción  Falta de cultura de la prevención en el sistema de salud  Falta de consenso sobre la relevancia de la cobertura en todos los casos  Desconfianza hacia las decisiones tomadas bajo presion por lobbies  Falta de consenso de la importancia de los diferentes componentes de la cesación  Preocupacion acerca de sobrecargar el sistema de salud con gastos adicionales  Priorizacion de otras intervenciones en control del tabaco  Falta de entrenamiento del equipo de salud Specogna, M. CVD Prevention and Control 2010; 5, 7
  • 25. Facilitadores para la inclusión de la cobertura al tratamiento  Consenso acerca de la necesidad de proveer cobertura al tratamiento  Magnitud del problema  Presión social con mayor información disponible en la población para incluir el tratamiento en la cobertura  Emergencia de un nuevo paradigma para la inclusión de políticas de salud publica Specogna, M. CVD Prevention and Control 2010; 5, 7
  • 26. Barreras para la inclusion de la cobertura al tratamiento  No se percibe el tabaquismo como una adicción  Falta de cultura de la prevención en el sistema de salud  Falta de consenso sobre la relevancia de la cobertura en todos los casos  Desconfianza hacia las decisiones tomadas bajo presion por lobbies  Falta de consenso de la importancia de los diferentes componentes de la cesación  Preocupacion acerca de sobrecargar el sistema de salud con gastos adicionales  Priorizacion de otras intervenciones en control del tabaco  Falta de entrenamiento del equipo de salud Specogna, M. CVD Prevention and Control 2010; 5, 7
  • 27. Conclusiones globales  La evidencia indica que la cobertura al tratamiento es efectiva en varios resultados del tratamiento  La evidencia indica que la cobertura es una intervención costo/efectiva  Existen barreras y facilitadores locales que debemos considerar en la discusión mas alla de la evidencia
  • 28. Muchas gracias por su atención