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    21 hepatopatia-alcoholica 21 hepatopatia-alcoholica Document Transcript

    • [UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA] Universidad de La FronteraMedicinaInterna Gastroenterología Editado por: Dr. Alejandro Paredes C. Fabián Gallegos B. Daniela Gálvez
    • [UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA] Universidad de La FronteraHepatopatia alcohólica DR. EDMUNDO HOFMANN VALENTINA MANSILLA Y DAVID IBARRALa ingestión excesiva y por largo tiempo de bebidas alcohólicas constituye una de las principales causas dehepatopatía en los países occidentales. Los signos patológicos de la hepatopatía alcohólica incluyen treslesiones importantes que rara vez ocurren de manera aislada:1) esteatosis hepática (hígado graso);2) hepatitis alcohólica, y3) cirrosis. El pronóstico de la hepatopatía alcohólica grave es sombrío; la mortalidad de los sujetos que tienenla hepatitis alcohólica y cirrosis es de alrededor de 60% a los cuatro años.FACTORES RELEVANTES Magnitud de la ingesta: Si bien el tiempo y los años son muy importantes, también lo es la concentración de alcohol.  60 g/día en el hombre (por 20 años provocaría un daño hepático crónico)  Entre más gramos consuma por día aumenta aun su riesgo relativo de desarrollar un daño hepático crónico  A misma dosis la mujer desarrolla alcoholemias mayores. La alcohol deshidrogenasa presente en la mucosa gástrica contribuye al metabolismo del alcohol. Esta enzima está reducida en la mucosa gástrica de las mujeres. Tiempo de ingesta:  Ningún enfermo, que bebió más de 160 g/día por un periodo inferior a 5 años, presentó Hepatitis Alcohólica.  25 de 50 pacientes con una alta ingesta de más de 20 años, presentaba cirrosis. Continuidad en la ingesta  Los bebedores intermitentes dan una oportunidad al hígado para recuperarse y tienen menos riesgo que aquellos que beben en forma continua.  Por esto, los bebedores excesivos de fin de semana muchas veces no llegan a daño hepático.  La abstinencia constituye el instrumento esencial para mejorar el pronóstico del paciente que a tiene la enfermedad hepática alcohólica.  La ingesta reciente de alcohol es clave de la mortalidad y la presencia de HA es determinante en la sobrevida. Suceptibilidad personal:  Sólo el 15% de los bebedores excesivos constantes genera daño hepático crónico. Esto seria por cierta predisposición al daño hepático, cuya causa aun se desconoce. La cantidad de alcohol en los distintos tipos de bebida es el valor importante. Generalmente la alteración anatómica propia de la cirrosis (la fibrosis nodular), está presente junto a la necrosis e inflamación propias de la hepatitis alcohólica  La enfermedad hepática alcohólica coexiste con en el proceso fibroso y progresa en el tiempo. La simultaneidad entre ingesta y mortalidad por cirrosis, hacen evidente la importancia que pueden tener los episodios inflamatorios agudos en la historia natural de la enfermedad.
    • [UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA] Universidad de La FronteraLa continuidad con la ingesta de alcohol es un factor clave en la mortalidad:Tasas de muerte global (negro) y por cirrosis (rojo) en Francia durante la IIGuerra Mundial.Hay una dramática disminución de la mortalidad por cirrosis durante losaños de la 2ª guerra mundial, debido a que en ese período, el consumode alcohol disminuyó drásticamente por Ley seca. Esto mismo sucediódurnte los años 30 en E.E.U.U.Pero ¿cómo disminuyo la mortalidad casi inmediatamente cuando Franciaempezó la 2ª guerra? Esto se explico porque los pacientes cirróticos,fallecen por Hepatitis Aguda Alcohólica. Como es por cuadros agudos elsuspender el alcohol ayuda de manera clara a disminuir la mortalidad porAlcohol.Por lo tanto el eliminar la ingesta de alcohol seria una de las medida másefectivas. E.E.U.U.CLASIFICACIÓN BEBEDORES DE ALCOHOLTipo Beber Cantidad Frecuencia Factor inductor ConductaAbstemio No consume o <5 Rechaza OH veces en el año, s/ Dicen “Yo no Bebo” ebriedadModerado < 100 ml OH día No se embriaga o Sociocultural En grupo ebriedad <12 veces en el añoExcesivo > 100ml OH día >1 ebriedad mes o > Sociocultural y/o Busca ingerir 12 año patológica Promueve realizar “asados” de fin de semanaAlcohólico Símil excesivo Variable Psicopatológica y No puede evitar dependencia * 100 ml etanol 0,7 lt vino, 2 lt cerveza, 1/4 lt de bebida destiladaLa mayor parte de la población se clasifica en consumidor moderado, es decir consumen < 100 mL OH/día, loque no es una cifra despreciable porque un consumidor “moderado” consumiría más de 60 grs. Ya que 1lt devino= 2 lt de cerveza= 250 mL bebida destilada =100 grs de Alcohol.Los Alcohólicos pueden ser eventualmente un bebedor excesivo, pero lo fundamental es que hay dependenciapor el alcohol, y no lo puede evitar. Existen 2 tipos de alcohólicos: Alcohólico con incapacidad de abtenerse: son los que beben todos los días, los que generalemnte desarrollan daño hepático crónico. Alcohólico con incapacidad de detenerse: son aquellos que pueden tomar una vez al año, pero en esa ocasión lo hacen hasta la embriaguez.Generalmente los alcohólicos caen dentro de los 2 rangos, es decir, tienen que tomar todos los días, y cuandoempiezan no paran.
    • [UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA] Universidad de La FronteraESCALA BREVE DE BEBER (TEST DE EBBA)Contestar Sí o No a cada una de las 7 preguntas.1. ¿Han habido entre Usted y su pareja problemas como consecuencia del consumo del alcohol?2. ¿Han perdido amigos a causa del consumo del alcohol?3. ¿Siente ganas de disminuir lo que toma?4. ¿Hay ocasiones que sin darse cuenta termina tomando más de lo que piensa?5. ¿Ha tenido ganas de tomar alcohol por las mañanas?6. ¿Le ha ocurrido que después de haber bebido la noche anterior no se acuerde de parte de lo que pasó?7. ¿Le molesta que le critiquen por la forma en que toma? 2 o más preguntas positivas = beber anormal Sensibilidad del test: 97%; Especificidad del test: 89%-Esta es una encuesta muy importante fundamentalmente en el alcoholismo. Muchas veces se la puede utilizarcomo forma de sensibilizar a la gente.Comparativamente con Francia, el consumo de alcohol MORTALIDAD POR CIRROSIS HEPÁTICApercápita es mayor que en Chile, pero tiene la mitad de (tasa por 100.000 hab)mortalidad por cirrosis, esto porque los franceses  CHILE 35.7desarrollan más pancreatitis crónica por alcohol que  MEXICO 27.3cirrosis, probablemente relacionado con el consumo de  FRANCIA 18.4proteínas, países y sectores con mayores recursos se  PORTUGAL 18.4alimentan mejor, y desarrollan menos cirrosis.  ITALIA 15.3 TASAS DE BEBEDORES CHILEPor lo tanto el 15 % de mayores de 15 años serian paciente (población mayores de 15 años)problema, esto sumado a todos los problemas asociados al Abstemios 30%alcohol, accidentes, cardiopatia, etc. Moderados 55% Excesivos 10% Alcohólicos 5%MECANISMO DE DAÑO HEPÁTICO POR ALCOHOLEl mecanismo clave es el Acetaldehido que engrandes rasgos, por estress oxidativo va aprovocar la inflamación e injuria delhepatocito, la fibrosis y los trastornos en laregeneración, fundamentalmente sumandoseal rol de la mal nutrición. Son los hallazgo en unhígado cirrótico: histológicamente existe unengrosamiento membrana, alteracionescelulares, alteraciones de los hepatocitos,disminución de los espacios de Disse porembalonamiento de los hepatocitos, yfundamentalmente hay que señalar que esmultifactorial dentro de los cuales hay factoresgenéticos (daño hepatico familiar).
    • [UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA] Universidad de La FronteraMANIFESTACIONES DE CONSUMO CRÓNICO DE ALCOHOLSiempre relacionamos el daño por alcohol, a daño hepático, pero nodebemos olvidar que se puede manifestar con: Trastornos Neuropsiquiátrico Miocardiopatía Gastritis Pancreatitis Hepatopatía Hipogonadismo Polineuritis y miopatía Efectos Metabólicos  Hipoglicemia  Hiperglicema  Hipertrigliceridemia  Coproporfirinuria Efectos Hematológicos  Anemia Macrocítica  TrombocitopeniaLos cambios metabólicos los utilizamos para predecir si un paciente es bebedor, utilizandose comomarcadores de ingesta exagerada crónica de alcohol.LABORATORIOMARCADORES DE INGESTA EXAGERADA CRÓNICAPermiten chequear al paciente y saber si sigue bebiendo o sospechar que un paciente es bebedor excesivo (enpacientes con triglicéridos altos por ejemplo).EXÁMENES RUTINARIOS: Aumento de triglicéridos  Como orientador: paciente con triglicéridos altos, y no es hipotiroidismo, ni tiene carga familiar, se debe pensar como primera posibilidad que consume alcohol en exceso. Aumento Uricemia Aumento colesterol HDL.  Se puede utilizar como medida terapéutica, al recomendarle al paciente con HDL bajo que tome 1 o 2 copitas de vino. Macrocitosis  VCM aumentada: fácil de determinar, inespecífica.  Otras causas: déficit vit B12 y ác. fólico enfermedad hepática, antiepilépticos, cigarrillo, menopausia. Macrocitosis y Trigliceridos Altos, sospechar daño hepático. Son poco específicos, pero de uso habitual; permiten sospechar ingesta exagerada
    • [UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA] Universidad de La Frontera GGT (gamma-glutamil-transferasa)  Es un buen maracador de ingesta cronica, pero su especificidad no es tan alta.  También es util en pacientes con Fosfatasa altas, ya que si GGT y fosfatasa estan altas, simbolizan que las fosfatasas son de origen hepático o ilear. Y si la GGT es normal pero con fosfatasas altas, éstas son óseas o en el caso de embarazada, placentaria.  Es bastante útil para controlar a los pacientes de manera ambulatoria.  No aumenta con la ingesta aguda  No aumenta en todos los bebedores exagerados  No hay correlación con cantidad de etanol, alguien puede tomar 2 copas de vino constantemente y tener la GGT elevada  Vida media de descenso en abstinencia: 26 días  También aumenta en:  Obstrucción biliar y otras alteraciones hepática  Con drogas antiepilépticas, anticoagulantes y barbitúricos  Es el mejor marcador disponible para el seguimiento del paciente con daño hepático por alcohol. Transferrina decarboxilada. • Buena sensibilidad y excelente especificidad para ingesta exagerada (>60g). • Aumenta con ingesta reciente (no detectable después de 3 semanas de abstinencia). • Aún no está disponible para uso rutinario. • Es el mejor marcador de ingesta exagerada reciente.Si se estudiara a todos lopacientes que beben deforma excesiva y de formacontante, después de 20años, sólo un 5 % hacecirrosis.La hepatitis alcohólica es lo más importante, porque es habitualmente la causa de muerte.Se presenta en hígado previamente dañados, ya sea con cirrosis o hígado grasoHISTOLOGÍA DEL DAÑO HEPÁTICO POR ALCOHOLHÍGADO GRASO En el hígado graso, en el fondo hay un acumulo de grasa. Y es importante tratarlo porque esta siendo una enfermedad prevalente debido al aumento de el sobrepeso, obesidad y sedenterismo.
    • [UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA] Universidad de La Frontera La grasa se acumula preferentemente en la zona centrolobulillar (zona 3 del acino), y en los casos mas graves puede afectar a todo el parénquima Se observa depósito de grasa neutra intracelular de tipo macrovesicular, que provoca desplazamiento de los núcleos hacia la periferia de los hepatocitos. Clínicamente los pacientes con hígado graso son asintomáticos Ocasionalmente se pesquisan en chequeos de salud  GamaGT elevada  Eritrocitos con macrocitosis  TG elevados  Ecotomografía abdominal (generalmente una hepatomegalia no dolorosa)HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICOESTEATOSIS HEPÁTICA NO OH ESTEATOHEPATITIS NO OH Síndrome clínico patológico caracterizado por  Acumulación de grasa en el hígado que va depósitos lipídicos en hepatocitos acompañada además de un fenómeno Sinónimo de hígado graso inflamatorio.  Estadío de Hígado graso no OH  Esteatosis + Inflamación + FibrosisDAÑO HEPÁTICO CRÓNICO OH - MEDIDAS TERAPÉUTICAS - ABSTINENCIA: los pacientes que dejan de beber tienen una muy buena respuesta. APOYO NUTRICIONAL: aquellos mal nutridos tienen bastante mal pronóstico FÁRMACOS: ninguno ha servido, por lo tanto es bueno volver a insistir que el mejor tratamiento seria la abstinencia y el apoyo nutricional; y el manejo de la complicaciones.  CORTICOIDES: en el caso de hepatitis agudas alcohólicas graves se ha comprobado que disminuyen la mortalidad. Una hepatitis aguda Grave se define como un score de Maddrey de 32, que básicamente es esta fórmula:  Función discriminante=[4,6 x (tiempo protrombina - control protrombina)] + bilirrubina. Nemotécnicamente recuerden: Cuando la Protrombina es baja y la bilirrubina es alta x 4,6 les va a dar 32  Lo importante Protrombina baja y bilirrubina alta = Indice de Gravedad  Están contraindicados en caso de infección o hemorragia digestiva. Y debe haber en general encefalopatía.  40 mg/día por vía oral durante un mes  Insulina, glucagón  Esteroides anabólicos  Propiltiuracilo  ColchicinaHEPATITIS ALCOHÓLICA La Hepatitis Alcohólica, habitualmente ocurre en pacientes con daño previo hepático por alcohol, hígado graso o cirrosis, y la clínica es básicamente la de la hepatitis, con la diferencia que puede ir desde asintomático hasta a un paciente con ictericia, fiebre y gran compromiso del estado general. Lo clave es el alza de las transaminasas 2GOT :1GTP, que es característica de este cuadro.
    • [UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA] Universidad de La Frontera Tiene diferentes grados según su gravedad y la expresión morfológica de todos sus elementos simultáneamente es relativamente rara. Es habitual encontrar elementos de hepatitis alcohólica en una cirrosis establecida.ELEMENTOS HISTOLÓGICOS: El aumento de volumen hepatocitario Los cuerpos hialinos de Mallory La presencia de megamitocondrias Depósito de colágeno Las lesiones venulares incluyen la esclerosis perivenular centralCLÍNICA Ictericia, Fiebre, Compromiso Estado General, Dolor abdominal El cuadro tiene astenia, anorexia, baja de peso, ictericia, hepatomegalia dolorosa, cuadro que muchas veces es indistinguible de una colangitis (dolor en el hipocondrio derecho, fiebre, ictericia). En hepatitis más grave puede haber malnutrición, ascitis, encefalopatia, hiperbilirrubinemia, cambios en las transaminasas y elevación de GGT.LABORATORIO Alza de enzimas GOT/GPT >2:1 (no mayor a 5 veces)TRATAMIENTO HEPATITIS OH Nutrición adecuada: 30 kcal/kg y 1g/kg de proteínas al día. Vitaminas: Complejo B, ácido fólico, vitamina K. Tratamiento de las complicaciones:  Ascitis,  Encefalopatía,  Hemorragia Digestiva  Infecciones. Corticosteroides:  40 mg/día por vía oral durante un mes  20 mg/día una semana  10 mg/día una semana.