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Ascitis

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Transcript

  • 1. CLAUDIA ZUÑIGA LIBREROS MEDICINA INTERNA FSFB
  • 2. DEFINICION
    • Acumulación patológica de líquido en la cavidad peritoneal
    • Cirrosis responsable del 80% de casos de ascitis
    • Es indicativa de insuficiencia hepática significativa y de hipertensión portal
  • 3. CLASIFICACION
    • Portal hipertensiva
    • No portal hipertensiva
    • GRADIENTE DE ALBÚMINA =
    • ALBÚMINA SÉRICA - ALBÚMINA ASCITIS
  • 4. CLASIFICACION PORTAL PROTEINAS GRAD.ALBÚMINA HIPERTENSIVA HEPÁTICA: <1.5 >1.1 CIRROSIS POSTHEPÁTICA: >1.5 >1.1 BUDD CHIARI CARDIACA
  • 5. CLASIFICACION
    • NO PORTAL PROTEINAS GRAD.ALBÚMINA
    • HIPERTENSIVA
    • CARCINOMATOSIS >1.5 <1.1
    • PERITONEAL
    • INFECCIÓN: >1.5 <1.1
    • TBC
    • HONGOS
    • BACTERIANA
    • VIRAL
    • SEROSITIS: LES >1.5 <1.1
    • NEFRÓTICO <1.5 <1.1
  • 6. FISIOPATOLOGIA
    • Ruptura equilibrio entre la formación de liquido por parte del peritoneo y la absorción del mismo por parte del sistema vascular esplácnico.
  • 7. Cirrosis Aumento Resistencia Portal Hipertensión Portal Vasodilatación Esplácnica Aumento presión capilar esplácnica Defecto del llenado Vascular arterial Receptores arteriales cardiopulmonares Act.fact.vasoconst. Y Antinatriuréticos. Producción linfática excede la reabsorción Ascitis Retención de Agua libre Vasoconst. renal Retención de Sodio y agua Volumen plasmático Hiponatremia dilucional Síndrome hepatorenal
  • 8. DIAGNOSTICO
    • Clínico
    • Imágenes: Ultrasonido – TAC, RMN
    • Paracentesis Diagnóstica
  • 9.  
  • 10.  
  • 11. DIAGNOSTICO
    • Examen físico:
    • - Detección cuando > 1500 cc
    • - Abdomen globoso
    • - Onda ascítica
    • - Matidez cambiante
    • - Ascitis a tensión
    • Imágenes: ultrasonido y/o tac
    • DETECTA HASTA 100 cc DE ASCITIS
  • 12. PARACENTESIS DIAGNÓSTICA INDICACIONES
    • Ascitis de aparición súbita
    • -Admisión al hospital
    • -Deterioro clínico
    • -Fiebre
    • CONTRAINDICACIONES: NINGUNA
  • 13. PARACENTESIS
    • Citoquímico:
    • - Recuento celular
    • - Albúmina
    • - proteinas
    • Cultivos: frascos de hemocultivos
    • Citología
  • 14. PARACENTESIS
    • Opcionales:
    • Cultivo para TBC - ADA
    • Estudio de hongos
    • Amilasa
    • LDH y glucosa
    • Triglicéridos
  • 15. TIPO Aspecto macroscópico EXUDADO (inflamatorio) TRANSUDADO (no inflamatorio) Cetrino, opaco o turbio Cetrino Densidad > 1015 < 1015 Proteinas g/l > 25 < 25 Reacción de Rivalta Positiva Negativa LDH(LA) LDH(S) > 0,6 - Examen microscópico, numero de células y tipo que Predominan 100 o más polimorfonucleares 20-100 endoteliales
  • 16.
    • Ascitis Maligna :
    • Sintomatología extraintestinal.
    • El LA:
      • Es hemático solo en un 10% de los casos.
      • PT son mayores de 3gr/dl.
      • Gradiente de albúmina suero-ascitis es menor de 1.1 gr/dl.
      • LDH es generalmente mayor que la del plasma
      • La citología del mismo tiene una precisión diagnóstica que varía de un 60 a un 90%.
  • 17.
    • Ascitis quilosa : “ascitis lechosa”
    • Aspecto macroscópico turbio y de color blanco.
    • El diagnóstico se basa en TG > de 110 mg/dl en el líquido.
    • Anomalías primarias de los linfáticos y la obstrucción del sistema linfático (neoplasias, especialmente el linfoma).
  • 18.
    • Ascitis biliar :
    • Intervenciones sobre las vías biliares.
    • Procedimiento diagnósticos percutaneos (biopsia hepática).
    • Traumatismos ó la perforación espontánea de la vesícula ó vías biliares.
    • Desde cuadros asintomáticos hasta una peritonitis biliar aguda.
    • L.A: verdoso con alto contenido en bilirrubina.
  • 19.
    • Ascitis pancreática :
    • Pancreatitis crónica.
    • Pancreatitis aguda necro-hemorrágica.
    • Los traumatismos abdominales.
    • Algunos casos de cáncer pancreático.
    • Seroso, serohemático, turbio o quiloso.
    • Alta concentración de amilasa en el mismo.
  • 20.
    • Otras causas :
    • La nefrogénica (se produce en 5% de los pacientes con hemodiálisis crónica), el mixedema, el síndrome de Meigs (asociación entre ascitis y tumores ováricos) y la peritonitis crónica inespecífica del síndrome de inmunodeficiencia humana .
  • 21. ASCITIS CIRROTICA
    • Historia clínica:
    • Antecedentes hepatopatía crónica
    • Factores de riesgo para hepatopatía
    • Estudio de hepatopatía - etiología
    • Examen físico:
    • Estigmas de hepatopatía crónica
    • Imágenes diagnósticas:
    • Ultrasonido y/o TAC:
    • ascitis, hígado nodular de menor tamaño, esplenomegalia, HTP
  • 22. ESTIGMAS DE CIRROSIS
    • Angiomas en araña
    • Eritema palmar
    • Ginecomastia
    • Circulación colateral
  • 23. Várices esofagogástricas Ascitis Encefalopatía Coagulopatía Hipoalbuminemia Hiperamonemia Hipoglicemia Desnutrición Descompensación Hepática
  • 24. Ascitis De novo Episodios Previos Ingreso Estudio Dx Diferencial ¿Cirrosis Descompensada?
  • 25. ¿Cirrosis Descompensada? Hemorragia Aguda PBE Síndrome Hepatorenal Encefalopatía Hepática Síndrome Hepatopulmonar NO SI Ingreso Ajuste de Medicación
  • 26. TRATAMIENTO
    • Restricción de sodio: a menos de 2 gr día (88 mmol)
    • Diuréticos: Espironolactona +/- Furosemida (100-40) Aumentar a dosis máxima (400-160)
    • Paracentesis evacuatoria para ascitis a tensión
    Respuesta favorable en 90% de casos 10% Ascitis refractaria: cómo tratarla? Paracentesis TIPS Shunt Peritoneovenoso Trasplante
  • 27. RESTRICCION DE SODIO
    • MENOS DE 2000 mg/DÍA ( 88 mmol/DÍA)
    • IMPORTANTE MEDIR SODIO URINARIO:
    • -META: LOGRAR BALANCE NEGATIVO DE SODIO
    • -NaU > 78mmol + 10mmol DE PERDIDA NO RENAL
    • -DIURÉTICOS CUANDO NaU < 78mmol/DÍA
  • 28. DIURÉTICOS
    • COMBINACION : MANTIENE BALANCE DE K
    • RESPUESTA AL TRATAMIENTO:
    • PESO CORPORAL ( 500 grs / DIA)
    • EVITAR DIURESIS EXCESIVA SI Na<120
    • Creat>2.0
  • 29.  
  • 30. ASCITIS REFRACTARIA A TENSIÓN
    • Paracentesis de 6 litros o menos no
    • Requiere reemplazo plasmático
    • Paracentesis > 6 litros:
    • -Albúmina humana 4-6 gramos /litro
    • -Alternativas: dextrán 70, haemaccel
    • S.S.N.
    • OJO: ELECTROLITOS, FUNCIÓN RENAL
  • 31. TIPS: Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt
    • RESULTADOS
    • - Éxito técnico mayor de 90%
    • Complicaciones inmediatas menos de 10%
    • Complicaciones tardías: - encefalopatía 20-30% - estenosis-oculsión 40%
  • 32. DERIVACIÓN PERITONEO-VENOSA
    • Complicaciones limitan su uso:
    • -Coagulación intravascular
    • Diseminada
    • -Sepsis
    • -Oclusión: 40% primer año
    • -Aumenta riesgo de sangrado
    • Por várices
    • -Fibrosis: dificulta trasplante
  • 33.  
  • 34. SOBREVIDA Sobrevida % años
  • 35. COMPLICACIONES ASCITIS Hidrotórax hepático Hernia umbilical Peritonitis bacteriana espontanea Sindrome hepatorenal
  • 36.
    • PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA
    • Mortalidad mayor del 40% con cada episodio
    • Mayor riesgo si proteínas menor de 1 gr/dL
    • Diagnóstico:PMN más de 250 mm3 Cultivos (hemocultivos)
    • Antibiótico amplio espectro: cefotaxime
    • Descontaminación profiláctica: norfloxacina
  • 37.
    • SINDROME HEPATO-RENAL: Tipos 1 y 2
    • Mortalidad cerca al 100% sin trasplante
    • Falla renal funcional (vasoconstricción cortical)
    • Diagnóstico:Oliguria con buena volemia Na Urinario menor de 10
    • Tratamiento: Vasoconstrictor sistémico Terlipresina bolos ornipresina infusiónAlbúmina al 20%
    • Trasplante hepático
  • 38. GRACIAS