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  DR. PALIZA RAVAZZANI ALDO. RADIOTERAPIA INEN LIMA PERU [email_address] Radioterapia en cáncer de Páncreas
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Survival Advantage of Combined Chemoradiotherapy Compared with Resection as the Initial Treatment of  Patients with region...
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Adyuvancia… Radioterapiaperu.com
Adyuvancia <ul><li>Ventajas </li></ul><ul><ul><li>Incrementa de manera significativa la SV posterior a Qx </li></ul></ul><...
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Cáncer de páncreas localmente avanzado … Radioterapiaperu.com
<ul><li>“ Cáncer de páncreas localmente avanzado.” </li></ul><ul><li>Ausencia de enfermedad metastásica. </li></ul><ul><li...
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<ul><li>Toxicidad: </li></ul><ul><ul><ul><li>Nausea y vómito </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diarrea </li></ul></ul></...
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Radioterapia intraoperatotria … Radioterapiaperu.com
Radioterapia intraoperatoria <ul><li>Ventajas: </li></ul><ul><ul><li>Disminuye la toxicidad a tejidos adyacentes </li></ul...
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Braquiterapia… Radioterapiaperu.com
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IMRT … Radioterapiaperu.com
IMRT… <ul><li>Ventajas: </li></ul><ul><ul><li>Disminuir toxicidad a tejidos normales  </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejor dis...
<ul><li>Ben-Josef et al </li></ul><ul><ul><li>Karmanos Cancer Institute </li></ul></ul><ul><ul><li>Retrospectivo </li></ul...
 
<ul><li>Koong et al.  </li></ul><ul><ul><li>Universidad de Stanford </li></ul></ul><ul><ul><li>Julio 2003 – Agosto 2004 </...
Conclusiones IMRT <ul><li>Su principal ventaja es la limitación de dosis a tejidos normales. </li></ul><ul><li>Permite lle...
Tratamiento paliativo… Radioterapiaperu.com
Enfermedad metastásica  Tratamiento paliativo <ul><li>SV 3-6 meses </li></ul><ul><li>Puntos importantes a tratar: </li></u...
 
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  1. 1. DR. PALIZA RAVAZZANI ALDO. RADIOTERAPIA INEN LIMA PERU [email_address] Radioterapia en cáncer de Páncreas
  2. 2. CONTENIDO Generalidades Neoadyuvancia Adyuvancia Localmente avanzada Radioterapia IO Braquiterapia IMRT Tratamiento paliativo
  3. 3. Generalidades…
  4. 4. Neoadyuvancia… Radioterapiaperu.com
  5. 5. Neoadyuvancia… <ul><li>Ventajas </li></ul><ul><ul><li>La QT/RT es mas efectiva en tejidos bien oxigenados. </li></ul></ul><ul><ul><li>Reduce riesgo de siembra durante la Qx. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejor tolerancia de los tejidos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminuye riesgo de recurrencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Incrementa % de márgenes negativos e índice de resecabilidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Selección de pacientes con enfermedad estable </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento de micrometástasis </li></ul></ul>Vento et al, World J Gastroenterol, 2007;13 (21): 2945-2951 NCCN Practice Guidelines, 2008 White et al. 2001 Annals of Surgical Oncology 8 (10): 758-765 Semin Radiat Oncol, 2005;15:226-234
  6. 6. Neoadyuvancia… <ul><li>Desventajas </li></ul><ul><ul><li>Puede incrementar el sangrado peri-operatorio </li></ul></ul><ul><ul><li>Progresión de la enfermedad </li></ul></ul><ul><ul><li>Estenosis arteria l visceral </li></ul></ul>Semin Radiat Oncol, 2005;15:226-234 Gastroenterol Clin N Am 36 (2007) 391-411 Radioterapiaperu.com
  7. 7. Survival Advantage of Combined Chemoradiotherapy Compared with Resection as the Initial Treatment of Patients with regional Pancreatic Adenocarcinoma <ul><li>Snady et al </li></ul><ul><li>Prospectivo </li></ul><ul><li>159 pacientes </li></ul><ul><li>Enero 1989 – Enero 1997 </li></ul><ul><li>RT-FSP </li></ul><ul><ul><ul><li>54 Gy </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>200 cGy días 1-5 y 8 12 </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>200 cGy días 29-33 y 36-40 </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>200 cGy días 56,57 y 58 </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>600 en 3 Fx cGy campo reducido </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>5-Fu cada 28 días por 108 hrs en infusión (1g/m2/24h) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estreptozotocin a 300 mg /m2 en infusión los 3 primeros días del tratamiento. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cisplatino 100 mg/m2 mensualmente despúes de 3er dosis de Estreptozotocina </li></ul></ul></ul>Snady et al, Cancer 2000;89(2):314-327 68 pacientes LA no resecable + RT-FSP Con o sin resección 91 pacientes Enfermedad Resecable con o sin adyuvancia
  8. 8. <ul><li>GRUPO 2 91 pts </li></ul><ul><li>77 paceintes: tumor en la cabeza del páncreas </li></ul><ul><li>4 pacientes: tumor en el cuerpo del páncreas </li></ul><ul><li>10 pacientes: cola del páncreas </li></ul><ul><li>27 pts (30%) se re-estadificaron a T3 durante Qx </li></ul><ul><li>GRUPO 1 68 pts </li></ul><ul><li>22 pacientes del grupo RT-FSP se re-estadificaron </li></ul><ul><li>De T3 a T1-T2 </li></ul><ul><li>30 (44%) pacientes se operaron posterior a RT-FSP </li></ul><ul><li>POSTOPERATORIO: </li></ul><ul><li>63 (69%) pacientes recibieron adyuvancia </li></ul><ul><li>39 QT/RT (5Fu) </li></ul><ul><li>24 pacientes recibieron 5 Fu solo </li></ul>Snady et al, Cancer 2000;89(2):314-327
  9. 9. Snady et al, Cancer 2000;89(2):314-327 <ul><li>Resultados: </li></ul><ul><li>SV en el Grupo 1 fue de 23.6 meses vs 14 meses del grupo 2 (p: 0.006) </li></ul><ul><li>SV a 5 años en 3 pts del grupo 1 </li></ul><ul><li>Factores pronósticos mas importantes para el grupo 1: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Estado ganglionar </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Estadiaje por laparotomía </li></ul></ul></ul></ul>
  10. 10. Neoadyuvant Chemoradiation for Localized Adenocarcinoma of the pancreas <ul><li>White et al </li></ul><ul><li>Febrero 1995 – Octubre 2000 </li></ul><ul><li>111 pacientes </li></ul><ul><ul><li>RTE 45 Gy Fx de 1.8 Gy con o sin Boost (5.4Gy) al lecho tumoral </li></ul></ul><ul><ul><li>5 Fu en infusión, algunos pts recibieron MMC, CDDP o combinación de los tres. </li></ul></ul><ul><li>Sin metástasis </li></ul><ul><li>Toxicidad relacionada: </li></ul><ul><ul><ul><li>52%: Nausea, vómito, diarrea, mucositis . </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>60%: hematológica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Raras: Obstrucción biliar, TVP, infección de cateter </li></ul></ul></ul>White et al. Annals of Surgical Oncology 2001 8 (10): 758-765
  11. 11. <ul><li>2 pacientes presentaron respuesta patológica completa </li></ul><ul><li>Se obtuvieron márgenes negativos en 28 / 39 pacientes (72%) </li></ul><ul><li>Ganglios linfáticos negativos en 26 / 37 pacientes (70%) </li></ul><ul><li>19 / 39 pacientes obtuvieron márgenes y ggl negativos (51%) </li></ul><ul><li>17 pacientes se encontraban LE a 17 meses de seguimiento </li></ul><ul><ul><ul><li>El los pacientes que recibieron Neoadyuvancia era mas probable obtener márgenes negativos (P: 0.04) </li></ul></ul></ul>Neoadyuvant Chemoradiation for Localized Adenocarcinoma of the pancreas White et al. Annals of Surgical Oncology 2001: 8 (10): 758-765 Resección > QTRT PR > QRT > Resecciòn LA > QRT >Resección postQx P 0.04
  12. 12. <ul><li>Allendorf et al </li></ul><ul><li>Universidad de Columbia </li></ul><ul><li>Estudio: </li></ul><ul><ul><li>Retrospectivo </li></ul></ul><ul><ul><li>No aleatorizado </li></ul></ul><ul><li>Oct. 2000-Agosto 2006 </li></ul><ul><li>245 pacientes </li></ul><ul><li>QT Dias Dosis </li></ul><ul><ul><li>Gemcitabina 1-14 750mg/m2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Capecitabina 4-11 750mg/m2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Docetaxel 4-11 30/mg/m2 </li></ul></ul><ul><li>RT </li></ul><ul><ul><li>45 cGy / 180 cGy por fracción + </li></ul></ul><ul><ul><li>540 cGy / 180 cGy. DT = 50.4 Gy </li></ul></ul>Neoadyuvant Chemotherapy and Radiation for Patients with Locally Unresectable Pancreatic Adenocarcinoma: Feasibility, Efficacy and Survival. J Gastrointest Surg (2008) 12:91-100 Cáncer de páncreas Exploración Qx Resecable No resecable Pancreatectomía imagen TAC IRM USE No resecable Biopsia Adenocarcinoma Neoadyuvancia 3 ciclos RT (50.4Gy) Re-estadiaje Por imagen Resección 167 pts 78 pts 245 pts
  13. 13. <ul><li>El índice de márgenes </li></ul><ul><li>Positivos fue 25% menor </li></ul><ul><li>En el grupo con Neo. </li></ul><ul><li>P 0.008 </li></ul>La SV media para los Pacientes que recibieron Neoadyuvancia fue 533 días vs 192 que no recibieron P < 0.001 Neoadyuvant Chemotherapy and Radiation for Patients with Locally Unresectable Pancreatic Adenocarcinoma: Feasibility, Efficacy and Survival. J Gastrointest Surg (2008) 12:91-100
  14. 14. Neoadyuvancia BMC cancer 2007;7:41 J Am Coll Surg 2005;201:359-365, Estudio No. Pac. Dosis RT QT (mg/m2) SV (meses) SV (% años) Rec. Local Indice de Resec. R0 Breslin Et al 2001 132 45 o 50.4 Gy O 10 x 3 Gy IO 5-Fu o Tax o GMZ 21 1ª: 75 2ª: 40 5ª: 23 8/132 (6%) -na 88% Sasson Et al 2003 116 61 Neo 55 Ady 50.4 Gy 5-Fu/MMC o GMZ 18 todos 23 Neo 16 Ady na na -na 39% Na Na White et al 2005 193 45 + 5.4 Gy 5-Fu o GMZ 23 39 PR 20 LA 3ª: 37 %Res 5ª: 27% Res Na 70/193 (36%) 54/102 (53%) 16/91 (18%) 73% Na Na Cunha et al 2005 310 con LA 13 Qx 45 Gy Fx de 1.8 Gy 5Fu en infusion 650 mg/m2 +CDDP 11 meses en no operados 28 meses en Qx No Qx: 1a:47% 3 a: 5% Qx: 1a:84% 3 a: 37% na 13/310 (4%) 84.6% Brown et al 2007 13 50.4 Gy en –fx de 1.8 Gy 5Fu, GMZ, capecitabina, bevacizumab 69% 24 meses na 5/13 Na 85%
  15. 15. <ul><li>Conclusiones de Neoadyuvancia: </li></ul><ul><ul><li>A la fecha no hay estudios prospectivos fase III. </li></ul></ul><ul><ul><li>La neoadyuvancia incrementa de manera </li></ul></ul><ul><ul><li>significativa la supervivencia.? </li></ul></ul><ul><ul><li>Incrementa el número de pacientes con </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>márgenes negativos durante la cirugía. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Disminuye el índice de recurrencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Recomendación categoría 2B (NCCN) </li></ul></ul>
  16. 16. Adyuvancia… Radioterapiaperu.com
  17. 17. Adyuvancia <ul><li>Ventajas </li></ul><ul><ul><li>Incrementa de manera significativa la SV posterior a Qx </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Y a que la recurrencia se presenta entre 50-86% </li></ul></ul></ul><ul><li>Desventajas </li></ul><ul><ul><li>Oxigenación de los tejidos es deficiente </li></ul></ul><ul><ul><li>Morbilidad agr e gada </li></ul></ul><ul><ul><li>25% de los pacientes llevados a resección no recibirá el tratamiento adyuvante. </li></ul></ul>Gunderson. 2007. Clinical Radiation Oncology
  18. 18. <ul><li>EORTC. Klinkenbijl et al </li></ul><ul><ul><li>2 07 pacientes (218 al inicio) </li></ul></ul><ul><ul><li>Sep 1987 y abril 1995 </li></ul></ul><ul><ul><li>Resección de Ca de páncreas o Ca periampular </li></ul></ul><ul><li>Diferencia en SV de 24 vs 19 meses </li></ul><ul><li>Sobrevida a 2 años </li></ul><ul><ul><li>51 vs 41 % </li></ul></ul><ul><li>Críticas: </li></ul><ul><ul><li>Solo 114 pacientes tenian Ca de páncreas </li></ul></ul><ul><ul><li>Se permitieron márgenes Qx + </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosis baja de RT </li></ul></ul><ul><ul><li>Pocos pacientes </li></ul></ul>Adyuvant Radiotherapy and 5-Fu after curative Resection of cancer of the pancreas and periampullar region RTE + Infusión continua de 5Fu (104 pacientes) (40 Gy/20 Fx) 2 Brazos Observación (103 pacientes) Ann Surg 1999;230(6)776-782. P= 0.208
  19. 19. <ul><li>7 excluidos </li></ul><ul><li>285 aleatorizados </li></ul><ul><li>QT, QT/RT, </li></ul><ul><li>Observación </li></ul>The Lancet 2001;358:1576-85 . 548 pacientes 541 con adenoca de pancreas Resecados 69 Observa- ción 70 QT/RT 74 QT 72 QT/RT--QT 68 Aleatorizados QT/RT 35 No QT/RT 33 QT/RT 188 Aleatorizados QT solamente 96 No QT 92 QT <ul><li>ESPAC-1 </li></ul><ul><li>Neoptolemos et al. </li></ul><ul><ul><li>61 centros en 11 paises </li></ul></ul><ul><ul><li>Febrero 1994 - Abril 2000 </li></ul></ul><ul><ul><li>Adenocarcinoma ductal </li></ul></ul><ul><ul><li>Sin evidencia de metástasis </li></ul></ul><ul><ul><li>o invasión local </li></ul></ul><ul><ul><li>Aleatorizado </li></ul></ul><ul><li>QT/RT 20 Gy en 10 </li></ul><ul><li>fracciones + 500 mg de 5Fu /m2 </li></ul><ul><li>en bolo los primeros 3 días </li></ul><ul><li>QT Leucovorin 20 mg/m2 </li></ul><ul><li>seguido de bolo de 5Fu por 5 días </li></ul><ul><li>cada 28 días por 5 ciclos </li></ul>/ RT / RT QT/RT No QT/RT QT No QT No QT 33 pts QT 64 pts No QT/RT 34 pts QT/RT 18 pts
  20. 20. <ul><li>ESPAC-1 2x2 </li></ul><ul><ul><li>289 pacientes </li></ul></ul><ul><ul><li>53 hospitales, 11 paises Eur </li></ul></ul><ul><ul><li>Febrero 1994-Junio 2000 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tiempo promedio entre resección y adyuvancia 21 días </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Objetivo: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Comparar QT vs no QT </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Y QT/RT vs no QT/RT </li></ul></ul></ul>Neoptolemos et al, N Engl J Med 2004; 350:1200-10 A Randomized Trial of Chemoradiotherapy and Chemotherapy After resection of pancreatic cancer 289 pts con adenoca De páncreas + resección 69 Observ. 73 QT/RT 75 QT 72 QT/RT-- QT Comparación del tratamiento No QT/RT vs QT/RT 144 vs 145 No QT vs QT 142 vs 147
  21. 21. <ul><li>QT/RT: </li></ul><ul><ul><li>20 Gy en 10 Fx por 2 semanas + bolo de 5-Fu (500 mg/m2) los 3 primeros días de RT y 2 semanas después de RT </li></ul></ul><ul><li>QT: </li></ul><ul><ul><li>Leucovorín (20 mg/m2) + bolo de 5Fu x 5 días cada 28 días por seis ciclos. </li></ul></ul>A Randomized Trial of Chemoradiotherapy and Chemotherapy After resection of pancreatic cancer Neoptolemos et al, N Engl J Med 2004; 350:1200-10
  22. 22. A Randomized Trial of Chemoradiotherapy and Chemotherapy After resection of pancreatic cancer No QT/RT SV media 17.9 meses SV QT/RT SV media 15.9 meses meses HR con QT/RT 1.28 P: 0.05 SV 2 años: 29% SV 5 años: 10% Neoptolemos et al, N Engl J Med 2004; 350:1200-10 HR sin QT 0.71 P: 0.009 SV 2 años: 40% SV 5 años: 21 QT SV 20.1 meses No QT SV 15.5 meses meses SV
  23. 23. <ul><li>Conclusión: </li></ul><ul><ul><li>La QT incrementa la SV de manera significativa en los pacientes con adenocarcinoma de páncreas </li></ul></ul><ul><ul><li>La QT/RT no incrementa la SV. </li></ul></ul><ul><li>Críticas: </li></ul><ul><ul><li>Mas de un esquema de aleatorización </li></ul></ul><ul><ul><li>Los pacientes no se re-estadificaron posterior a la resección </li></ul></ul><ul><ul><li>Pobre control de calidad para la radioterapia </li></ul></ul>A Randomized Trial of Chemoradiotherapy and Chemotherapy After resection of pancreatic cancer Neoptolemos et al, N Engl J Med 2004; 350:1200-10
  24. 24. <ul><li>RTOG # 97-04 </li></ul><ul><ul><ul><li>Regine et al </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Julio 1998- Julio 2002 </li></ul></ul><ul><ul><li>538 pts </li></ul></ul><ul><ul><li>164 Instituciones </li></ul></ul><ul><ul><li>Post-resección de adenocarcinoma de páncreas </li></ul></ul>Fluorouracil vs Gemcitabine Chemotherapy Before and After Fluorouracil-Based Chemoradiation Following Resection of Pancreatic Adenocarcinoma: A Randomized Controlled Trial J Clin Oncol 2006;24(18S):4007, JAMA, 2008; 299(9):1019-1026 <ul><ul><li>Aleatorizados a recibir: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>GRUPO 1: (230 pts) 5Fu 3 semanas---- RT 50.4 Gy (45Gy + 5.4Gy al lecho tumoral) + 5Fu infusión por 3 meses </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>GRUPO 2: (221 pts) GMZ semanal x 3 semanas ---- RT 50.4 Gy (mismo esquema) + GMZ 3 meses </li></ul></ul></ul>
  25. 25. <ul><li>Objetivo principal: </li></ul><ul><li>Supervivencia </li></ul><ul><li>Resultados: </li></ul><ul><li>GRUPO 1: SV media 16.9 meses y SV a 3 años 22% </li></ul><ul><li>GRUPO 2: SV media 20.5 meses y SV a 3 años de 31% </li></ul>JAMA, 2008; 299(9):1019-1026 P: 0.09 HR: 0.89 Fluorouracil vs Gemcitabine Chemotherapy Before and After Fluorouracil-Based Chemoradiation Following Resection of Pancreatic Adenocarcinoma: A Randomized Controlled Trial J Clin Oncol 2006;24(18S):4007,
  26. 31. Adyuvancia <ul><li>Conclusiones: </li></ul><ul><ul><li>Esta modalidad de tratamiento ha demostrado mejoría en la SV media </li></ul></ul><ul><ul><li>No ha disminuido el índice de recurrencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Sin el uso de adyuvancia practicamente la mayoría de los pacientes presentara recurrencia en un lapso de 9 meses. </li></ul></ul><ul><ul><li>Recomendación categoría 2A (NCCN) </li></ul></ul>
  27. 32. Cáncer de páncreas localmente avanzado … Radioterapiaperu.com
  28. 33. <ul><li>“ Cáncer de páncreas localmente avanzado.” </li></ul><ul><li>Ausencia de enfermedad metastásica. </li></ul><ul><li>Criterios de irresecabilidad: </li></ul><ul><ul><li>Involucro de mesentérica superior </li></ul></ul><ul><ul><li>Involucro del tronco celiaco </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>(excepto afección única de la arteria esplénica) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Ausencia de flujo vascular en la unión del la vena mesentérica superior y el sistema porta </li></ul></ul><ul><li>QT/RT </li></ul>The Oncologist 2006;11:612-623 QT sola Qx paliativa
  29. 34. Tratamiento en Ca de páncreas localmente avanzado <ul><li>La única opción terapéutica en pacientes con enfermedad localmente avanzada es la QT/RT y la QT </li></ul><ul><li>Ofrece al paciente un discreto incremento en cuanto a la SV media </li></ul><ul><li>Pacientes sin opción a tratamiento quirúrgico </li></ul>
  30. 35. Therapy of locally unresectable Pancreatic Carcinoma: A Randomized comparison of High dose (6000 Rads) Radiation alone, Moderate Dose Radiation (4000 Rads + 5 Fu), and High Dose Radiation + 5 Fu <ul><li>GITSG. Moertel et al. </li></ul><ul><ul><li>Prospectivo, aleatorizado </li></ul></ul><ul><ul><li>194 pts </li></ul></ul><ul><ul><li>El grupo de RT sola se canceló por por SV menor a los otros 2 grupos (p 0.01) </li></ul></ul><ul><li>RT: </li></ul><ul><ul><li>2 cursos de 20 Gy (200 cGy/dia) </li></ul></ul><ul><ul><li>Grupo de 60 cGy los últimos 20 cubrían campo reducido sobre tumor. </li></ul></ul><ul><li>QT: </li></ul><ul><ul><li>5Fu infusión rápida 500mg/m2 3 primeros días </li></ul></ul><ul><ul><li>5Fu de mantenimiento iniciando 4 semanas post-RT </li></ul></ul>Cancer, 1981;1705-1710 6000 cGy 25 pts 4000 cGy + 5 Fu 83 pts 6000 cGy + 5Fu 86 pts
  31. 36. <ul><li>Toxicidad: </li></ul><ul><ul><ul><li>Nausea y vómito </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diarrea </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anemia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dermatitis, estomatitis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Leucopenia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Trombocitopenia </li></ul></ul></ul><ul><li>Resultados </li></ul><ul><ul><li>6000 cGy solo: SV 4-5 meses menor a los grupos con 5Fu (p 0.01) </li></ul></ul>Therapy of locally unresectable Pancreatic Carcinoma: A Randomized comparison of High dose (6000 Rads) Radiation alone, Moderate Dose Radiation (4000 Rads + 5 Fu), and High Dose Radiation + 5 Fu Cancer, 1981;1705-1710 Tratamiento No pac. Tiempo medio a progresión 4000 cGy + 5-Fu 28 30.4 6000 cGy + 5-Fu 31 33 6000 c Gy 25 12.6 P 0.14 Supervivencia: La SV en el grupo de 6000 cGy + 5Fu fue igeramente mayor (P 0.19) Conclusión: AGREGAR 5 FU AL ESQUEMA DE RT MEJORA SIGNIFICATIVAMENTE LA SV EN COMPARACIÓN CON RT SOLA
  32. 37. <ul><li>Crane et al. </li></ul><ul><ul><li>Retrospectivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Dic 1996 – Mayo 2000 </li></ul></ul><ul><ul><li>114 pacientes </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>GRUPO 1: 53 pts GMZ semanal x 7 semanal + RT 30Gy /10Fx </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>GRUPO 2: 61 pts Infusión continua de 5Fu + RT 30 Gy </li></ul></ul></ul><ul><li>Resultados: </li></ul><ul><ul><li>Toxicidad aguda severa: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>GRUPO 1: 23% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>GRUPO 2: 2% P: 0.001 </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Cirugía: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>GRUPO 1: 5 pts (9%) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>GRUPO 2: 1 pt (2%) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>5/6 tuvieron márgenes (-) </li></ul></ul></ul></ul>Is the Therapeutic index Better with Gemcitabine-based chemorradiation Than with 5-Fluorouacil-based chemorradiation in Locally Advance Pancreatic Cancer? Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys, 2002;52:1293-1302
  33. 38. <ul><li>Progresión local: </li></ul><ul><ul><li>GRUPO 1: 29 pts ( 55%) </li></ul></ul><ul><ul><li>GRUPO 2: 33 pts ( 54%) </li></ul></ul><ul><li>Supervivencia: </li></ul><ul><ul><li>GRUPO 1: 11 meses </li></ul></ul><ul><ul><li>GRUPO 2: 9 meses </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>P: NS </li></ul></ul></ul><ul><li>Críticas: </li></ul><ul><ul><li>Entre los pacientes que recibieron GMZ se encontraban tumores mas grandes </li></ul></ul><ul><ul><li>La irradiación a ggl regionales fue electiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosis de RT baja </li></ul></ul>Is the Therapeutic index Better with Gemcitabine-based chemorradiation Than with 5-Fluorouacil-based chemorradiation in Locally Advance Pancreatic Cancer? Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys, 2002;52:1293-1302
  34. 39. <ul><li>Gercor. Huguet et al. </li></ul><ul><ul><li>497 pacientes, retrospectivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Julio 1997- Febrero 2003 </li></ul></ul><ul><ul><li>Eficacia de varios regímenes de QT </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>FOLFUGEM leucovorin </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>5-Fu </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>GMZ </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>GEMOX GMZ </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Oxaliplatino </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gem-GEMOX GMZ solo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> GEMOX </li></ul></ul></ul><ul><li>QT/RT concomitante: </li></ul><ul><ul><li>Adecuado estado funcional </li></ul></ul><ul><ul><li>Sin progresión </li></ul></ul><ul><ul><li>Inicio a los 28 días de QT </li></ul></ul><ul><li>DT 55 Gy en fracciones de 1.8 Gy + Boost 10 Gy </li></ul><ul><ul><li>CTV: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>área pancréatica, ganglios regionales, órganos ady. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>PTV: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>CTV + 1 cm </li></ul></ul></ul>J Clin Oncol 2007;25:326-331
  35. 40. <ul><ul><li>A los 3 meses: 71% (128) sin progresión </li></ul></ul><ul><ul><li>RESULTADOS: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>SLE Grupo A: 10.8 meses </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>SLE Grupo B: 7.4 meses </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>P: 0.005 </li></ul></ul></ul></ul>J Clin Oncol 2007;25:326-331 CRT (72 PTS) 56% QT (56 pts) 44% A B
  36. 41. J Clin Oncol 2007;25:326-331 Supervivencia global: Grupo A: 15 meses Grupo B: 11.7 meses P: 0.0009 <ul><li>Conclusiones: </li></ul><ul><li>Se debe administrar QT como </li></ul><ul><li>primera linea de tratamiento. </li></ul><ul><li>La QT/RT se puede administrar en </li></ul><ul><li>pacientes en los que no hubo progresión </li></ul><ul><li>posterior a la QT. </li></ul><ul><li>3. Faltan estudios fase III </li></ul>
  37. 42. Localmente avanzado The Oncologist 2006;11:612-623 JCO 2004;22(14S) 4105, Proc Am Soc Clin Oncol 2000;19:265 Int J Gastrointest Cancer 2003;34:107-116 Gastrointestinal Cancer Symposium, 2004;22-24 IJROBP 2003; 57:98-104 IJROBP 2002; 54:137-141 Estudio Regimen No. de Pacientes SV media (meses) SV a 1 año Moore 2004 RT + GMZ semanal 28 7.9 31.1% Epelbaum 2000 RT + GMZ Semanal 20 12 - Blackstock 2003 RT + GMZ dos Veces x semana 38 7.8-13.7 - McGinn 2004 RT hipofraccionada + GMZ dosis completa 41 11.6 - Haddock 2004 RT + GMZ + CDDP 20 8.8 29% Safran 2002 RT + Paclitaxel 109 11.2 43%
  38. 43. Tratamiento con QT/RT en enfermedad localmente avanzada <ul><li>Conclusiones: </li></ul><ul><ul><li>Única modalidad de tratamiento disponible en enfermedad irresecable </li></ul></ul><ul><ul><li>Ha demostrado un incremento discreto en la SV media. </li></ul></ul>
  39. 44. Radioterapia intraoperatotria … Radioterapiaperu.com
  40. 45. Radioterapia intraoperatoria <ul><li>Ventajas: </li></ul><ul><ul><li>Disminuye la toxicidad a tejidos adyacentes </li></ul></ul><ul><ul><li>Permite limitar la radiación al lecho tumoral y definir con precisión el campo de tratamiento </li></ul></ul><ul><li>Desventajas: </li></ul><ul><ul><li>Dificultad de aplicación </li></ul></ul><ul><ul><li>Disponible solamente en algunos centros oncológicos </li></ul></ul>
  41. 46. External Beam vs Intraoperative and External Beam Irradiation for locally Advanced Pancreatic Cancer <ul><li>Roldan et al. </li></ul><ul><ul><li>Retrospectivo, no aleatorizado </li></ul></ul><ul><ul><li>Feb 1974 – Abril 1985 </li></ul></ul><ul><ul><li>159 pts </li></ul></ul><ul><ul><li>Confirmación laparoscópica de enfermedad irresecable </li></ul></ul><ul><li>GRUPO 1: RTE 122 pts </li></ul><ul><ul><ul><li>4000 a 6000 cGy (Fx de 170- 200 cGy) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dosis a tejido normal: 45–50 Gy </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>QT: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>5Fu 3 días 500 mg/m2, + dosis de mantenimiento por 4 sem. </li></ul></ul></ul><ul><li>GRUPO 2: RTE + RTIO 37 pts </li></ul><ul><ul><ul><li>Boost con electrones IO 1000 cGy </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>RT externa 4000 a 6000 cGy </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>5Fu semanal 3 días por 5 semanas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sin QT de mantenimiento </li></ul></ul></ul>Cancer 1988; 61:1110-1116 RESULTADOS: GRUPO 1 GRUPO 2 Falla local 88 (72%) 6 (16%) Control local 48% (1 año) 82% (1 año) P: 0.001 20 % (2 años) 66% (2 años) SV media 12.6 meses 13.4 meses P: 0.25 Tumores en la cabeza del páncreas: Menor índice de falla local P 0.001
  42. 47. Radioterapia intraoperatoria <ul><li>Conclusiones: </li></ul><ul><ul><li>Esta modalidad de tratamiento se puede utilizar en conjunto con QT/RT externa para ofrecer mayor control local </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminuye el daño a tejidos sanos </li></ul></ul><ul><ul><li>Permite visualización directa del lecho tumoral así como de la zona a tratar </li></ul></ul>
  43. 48. Braquiterapia… Radioterapiaperu.com
  44. 49. Braquiterapia <ul><li>Ventajas </li></ul><ul><ul><li>Disminución de toxicidad a tejidos adyacentes </li></ul></ul><ul><ul><li>Logra mayor control local </li></ul></ul><ul><ul><li>Buena tolerancia </li></ul></ul><ul><li>Desventajas </li></ul><ul><ul><li>Pacientes irresecables </li></ul></ul><ul><ul><li>Invasiva </li></ul></ul>
  45. 50. <ul><li>Mohiuddin et al. </li></ul><ul><ul><li>Hospital Thomas Jefferson </li></ul></ul><ul><ul><li>1981-1988: 81 pacientes </li></ul></ul><ul><ul><li>Adenocarcinoma LA </li></ul></ul><ul><ul><li>Implantes de I 125: 12 Gy </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>(14-100 semillas) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>RTE: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>AP/PA dosis única pre-Qx de 500 cGy </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Post-Qx 60 Gy 1.8-2 Gy/Fx </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>QT </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>5Fu 500 mg/m2 (dias 1-3) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>MMC 10mg/m2 en el día 1 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>5Fu 300 mg/m2 x 3 (28-30) </li></ul></ul></ul><ul><li>RESULTADOS: </li></ul><ul><ul><li>Morbilidad: </li></ul></ul>Long-Term Results of Combined Modality Treatment with I-125 Implantation for carcionma Of the Pancreas. Mohiuddin et al. International Journal of Radiation Oncology Biol Phys 1992;23:305-311 Temprana: Pancreatitis Pseudoquistes Abscesos Colangitis Nausea Vómito Pérdida de peso Tardía: STD Reflujo biliar <ul><li>Control local: </li></ul><ul><li>81 pts (62%) : falla intra-abdominal: </li></ul><ul><ul><li>Hígado y superficies </li></ul></ul><ul><ul><li>peritoneales </li></ul></ul><ul><li>39 pts ( 71%): </li></ul><ul><ul><li>Se encontraron libre de recurrencia local al momento de su muerte </li></ul></ul><ul><li>14 pts se re-exploraron. De los </li></ul><ul><li>cuales 12 pts (86%) tuvieron </li></ul><ul><li>biopsias negativas para </li></ul><ul><li>malignidad </li></ul><ul><li>Metástasis a distancia: </li></ul><ul><li>Mayor causa de falla </li></ul><ul><li>(82%) 37/45 pts </li></ul><ul><li>Supervivencia: </li></ul><ul><li>SV media del grupo 12 meses </li></ul><ul><li>SV 2 años: 21% </li></ul><ul><li>SV 5 años 7% </li></ul><ul><li>Estadio II : 2 años: 27% </li></ul><ul><li>13 meses 5 años: 8 % </li></ul><ul><li>Estadio III: 2 años: 13 % </li></ul><ul><li>9 meses 5 años: 3% </li></ul>P: < 0.05
  46. 51. Journal of Surgical Oncology 61:300-305 (1996)
  47. 52. Braquiterapia <ul><li>Conclusiones : </li></ul><ul><ul><li>Método que ha comprobado con significancia estadística que con RTE logra buen control local </li></ul></ul><ul><ul><li>Incrementar la morbi-mortalidad peri-operatoria </li></ul></ul><ul><ul><li>Falla principal: metastásica </li></ul></ul>
  48. 53. IMRT … Radioterapiaperu.com
  49. 54. IMRT… <ul><li>Ventajas: </li></ul><ul><ul><li>Disminuir toxicidad a tejidos normales </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejor distribución de la dosis en el tejido tumoral </li></ul></ul><ul><li>Desventajas: </li></ul><ul><ul><li>No esta disponible en todos los centros oncológicos </li></ul></ul>
  50. 55. <ul><li>Ben-Josef et al </li></ul><ul><ul><li>Karmanos Cancer Institute </li></ul></ul><ul><ul><li>Retrospectivo </li></ul></ul><ul><ul><li>16 pts </li></ul></ul><ul><li>QT: </li></ul><ul><ul><ul><li>Capecitabina 1,600 mg/día 5 veces por semana </li></ul></ul></ul><ul><li>RT </li></ul><ul><ul><li>Sistema CORVUS </li></ul></ul><ul><ul><li>MLC </li></ul></ul><ul><ul><li>6 MV </li></ul></ul><ul><ul><li>10 niveles de intensidad </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>GTV : Tumor o lecho tumoral </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>CTV: Drenaje linfático, tronco celiaco, SMA y área retroperitoneal </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>DT a GTV 45-54 Gy y para Irresecable 54-55 Gy </li></ul></ul><ul><ul><li>6 campos </li></ul></ul>Intensity-Modulated Radiotherapy (IMRT) and Concurrent Capecitabine For Pancreatic Cancer Int J Radiation Oncology Biol Phys, 2004;59:454-459 <ul><li>RESULTADOS: </li></ul><ul><li>TOXICIDAD: </li></ul><ul><li>No hubo muertes relacionadas al tratamiento </li></ul><ul><li>53% presentaron nausea y vómito G 1/2 </li></ul><ul><li>60% presentaron toxicidad hematológioca grado 1/2 </li></ul><ul><li>Solo 1 paciente desarrollo toxicidad grado 3 (úlcera gástrica) </li></ul><ul><li>SV: </li></ul><ul><li>Grupo irresecable la SV a 1 año fue 69% </li></ul><ul><li>2 pacientes irresecables se re-estadificaron a operables </li></ul>
  51. 57. <ul><li>Koong et al. </li></ul><ul><ul><li>Universidad de Stanford </li></ul></ul><ul><ul><li>Julio 2003 – Agosto 2004 </li></ul></ul><ul><ul><li>19 pacientes </li></ul></ul><ul><li>RTE + QT </li></ul><ul><ul><li>45 Gy Fracciones de 1.8 Gy al tumor y ggl regionales con IMRT + 5Fu 200mg/m2/día o Capecitabina 1000mg/m2/día </li></ul></ul><ul><li>RSR (CyberKnife) </li></ul><ul><ul><li>25 Gy al tumor primario </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Respiración media y Synchrony Tracking System </li></ul></ul></ul><ul><li>Limites de dosis a tejidos: </li></ul><ul><ul><li>70% del hígado: < 15 Gy </li></ul></ul><ul><ul><li>Riñón < 15 Gy </li></ul></ul><ul><ul><li>Intestino < 45 Gy </li></ul></ul><ul><ul><li>Médula espinal: < 30 Gy </li></ul></ul><ul><ul><li>GTV y CTV: 95 % de DT </li></ul></ul><ul><li>Toxicidad: </li></ul><ul><ul><ul><li>Nausea y vómito </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gastroparesia (2pts) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ulcera duodenal (1 pt) </li></ul></ul></ul>Phase II Study To Assess The Efficacy Of Conventionally Fractionated Radiotherapy Followed By A Stereotactic Radiosurgery Boost In Patients With Locally Advanced Pancreatic Cancer Int J Radiation Oncology Biol Phys, 2005;63:2:320-323 <ul><li>Resultados: </li></ul><ul><li>Primer sitio de progresión: Hígado </li></ul><ul><li>15/16 pts (93%) Libres de progresión LOCAL </li></ul><ul><li>SV 33 semanas </li></ul><ul><li>METODO QUE OFRECE EXCELENTE </li></ul><ul><li>CONTROL LOCAL </li></ul>
  52. 58. Conclusiones IMRT <ul><li>Su principal ventaja es la limitación de dosis a tejidos normales. </li></ul><ul><li>Permite llegar a dosis altas en sitios localizados </li></ul><ul><li>Su principal desventaja es que no se encuentra disponible en todos los centros. </li></ul><ul><li>Excelente control local </li></ul>
  53. 59. Tratamiento paliativo… Radioterapiaperu.com
  54. 60. Enfermedad metastásica Tratamiento paliativo <ul><li>SV 3-6 meses </li></ul><ul><li>Puntos importantes a tratar: </li></ul><ul><ul><ul><li>Dolor </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nausea </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Depresión </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Malabsorción </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pérdida de peso </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hiperglicemia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ictericia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Deshidratación </li></ul></ul></ul>Gunderson et al, 2007. Clinical Radiation Oncology Mejor soporte médico
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