Presentació marina miquel

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Presentació marina miquel

  1. 1. The effectiveness and cost-effectiveness of donepezil, galantamine, rivastigmine and memantine for the treatment of Alzheimer´s disease (review of Techology Aprraisal No. 111: a systematic review and economic model) M. Bond, G. Rogers, J. Peters, R. Anderson, M. Hoyle, A. Miners, T. Moxham, S. Davis, P. Thokala, A. Wailoo, M. Jefferys y C. Hyde REINO UNIDO HEALTH TECHONOLY ASSESSMENT 2012; VOL. 16:Nº 21 NIHR HTA PROGRAMME WWW.HTA.AC.UK Miquel Morera - Médico de Familia Marina Ruivo - MIR R3 MFyC C.S Algemesi - Sesión de los martes
  2. 2. Índice 1. Enfermedad de Alzheimer 1. Artículo:Health Techonoly Assessment y HTA
  3. 3. ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
  4. 4. Enfermedad de Alzheimer (I)  Enf neurodegenerativa > 65 años con esperanza media de vida de 10 años  Demencia más comun, es incurable y terminal  3 hipótesis etiología:    déficit de la acetilcolina, acumulación de amiloide o tau trastornos metabólicos.  Histopatológica:   placas- proteína beta-amiloide y de material celular en la corteza cerebral, pérdida de neuronas y sinapsis en la corteza cerebral  Atrofia degeneración: temporal, parietal y de circunvolución cingulada  Vejez “normal”: placas y ovillos como parte del proceso normal de envejecimiento  Alzheimer: mayor número y en lugares específicos del cerebro como el lóbulo temporal.
  5. 5. Enfermedad de Alzheimer (II)
  6. 6. Mini Mental State Examination (MMSE)
  7. 7. Tratamiento de la Enfermedad de Alzheimer
  8. 8. HTA en EA The effectiveness and costeffectiveness of donepezil, galantamine, rivastigmine and memantine for the treatment of Alzheimer´s disease
  9. 9. Fundamentos
  10. 10. Métodos (I)  Intervención: 4 technology assessment report     Donepezilo (D) Rivastigmina (R) Galantamina (G) Memantina (M) MMSE 26-10 MMSE < 20  Comparadores:  MEDIO=MMSE 21-26 D, G, R  MODERADO=MMSE 10-20D, G, R, M  SEVERO=MMSE <10 M versus  BSC (“Best Supportive Care”): tratamiento de soporte= sin tratamiento con ninguno AChEI ni memantina.
  11. 11. Métodos (II)
  12. 12. Revisión sistemática de evaluaciones económicas (I)  Revisión a partir del anterior TAR (2004).  Efectuada en 2009 y actualizada en 2010.  Cochrane, MEDLINE, EMBASE, PsychINFO, etc… Ensayos registrados en clinicaltrials.gov. Idioma= inglés  Selección de estudios:  2 investigadores selección  2 investigadores inclusión  1 investigador si era necesario para resolver discrepancias…  Síntesis: análisis paralelo de metaanaliasis, pool de múltiples medidas comparativas, comparación indirecta, …  Revisión de evaluaciones económicas pasadas ( 2004 ).  Modelo coste-utilidad del “Peninsula Technology Assessment Group”.
  13. 13. Resultados de la eficacia clínica (I) 1. Numero y calidad de los estudios de efectividad 2. Resumen de los beneficios y riesgos
  14. 14. Resultados de la eficacia clínica (II) 1. Numero y calidad de los estudios de efectividad 1843 títulos  17 estudios randomizados      12 estudios fármaco versus placebo (5 D, 3 G, 3 R, 1 M) 4 estudios comparativos entre diferentes AChEI. 1 comparativo: añadir M a AChEI En su conjunto la calidad fue decepcionante
  15. 15. Resultados de la eficacia clínica (III) 2. Resumen de los beneficios y riesgos a) DONEPEZILO b) GALANTAMINA c) RIVASTIGMINA d) MEMANTINA e) ESTUDIO COMPARATIVO f) MEMANTINA + AChEI
  16. 16. Resultados de la eficacia clínica (IV) 2. Resumen de los beneficios y riesgos a) DONEPEZILO • • • 5 estudios pequeños y de poca calidad Se obtienen resultados cognitivos favorables (no otros resultados) Dosis: 10mg/día GALANTAMINA a) • • 3 estudios: G versus placebo Beneficioso: resultados cognitivos (no otros).
  17. 17. Resultados de la eficacia clínica (V) 2. Resumen de los beneficios y riesgos c) RIVASTIGMINA • • • • 1 de 3 estudios tenían tamaño y calidad razonables. Beneficios a nivel: cognitivo, funcional y resultados globales (no en comportamiento) Parche 9.5 mg/d <=> cápsula 12mg/d Parche menos efectos secundarios
  18. 18. Resultados de la eficacia clínica (VI) 2. Resumen de los beneficios y riesgos d) MEMANTINA: • 1 estudio de poca calidad y que no demostró ningún resultados e) ESTUDIOS COMPARATIVOS (3 estudios) • 1 de calidad y tamaño=> D versus R: - Resultados globales y de funcionalidad favorables para la Rivastigmina. • 1 D versus G de mala calidad • 1 muy poca calidad, sobre comportamiento comparando D, R y G R mejor que D y D
  19. 19. Resultados de la eficacia clínica (VI) 2. Resumen de los beneficios y riesgos d) MEMANTINA • 1 estudio de poca calidad y que no demostró ningún resultados e) ESTUDIO COMPARATIVO (3 estudios de poca calidad) • 1 de calidad y tamaño=> D versus R: - Resultados globales y funcionalidad para la R • 1 D versus G de mala calidad • 1 muy poca calidad, sobre comportamiento comparando D, R y G R mejor que D y D RIVASTIGMINA
  20. 20. Resultados de la eficacia clínica (VII) 2. Resumen de los beneficios y riesgos f) MEMANTINA + AChEI • • • • • 1 razonablemente buen estudio de: - memantina + G/R/D - placebo + G/R/D Resultados no significativos Revisión de 2004: sí se obtenia resultado favorable, pero: Sólo se consideró D+M. Posteriormente se observó que M y G se anulan.
  21. 21. Resultados de coste-efectividad (I) Evaluaciones económicas publicadas Resultados del Modelo Peninsula Technology Assessment Group
  22. 22. Resultados de coste-efectividad (II) Evaluaciones económicas publicadas    23 estudios > 1/3 sólo el “abstract” (poca profundidad) Coste y coste-efectividad del D y de la M, usando modelos de aproximación. SOMETIMIENTO AL CRITERIO DE LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA.
  23. 23. Resultados de coste-efectividad (III)  Resultados del Modelo Peninsula Technology Assessment Group:  MMSE medio - moderado: • • • • AChEI probablemente ahorran coste si hablamos de estar “dispuestos a pagar” 35.502€ para obtener QALY (años ganados ajustados por calidad de vida) AChEI son >99% coste efectivos que el “tto de soporte” No hay estudios de supervivencia Estudios de análisis de sensibilidad: Donazepilo seria el más coste-efectivo ______________________________________________  MMSE moderado - severo: • • Cohortes comparativa de memantina con placebo estimar ganar QALY si se esta “dispuesto a pagar” 35.502€ Análisis de sensibilidad: asumiendo que la memantina da 1.7 meses adicionales de vida pero para un coste de 77.655€
  24. 24. Discusión (I) Limitaciones de la revisión sistemática de estudios de efectividad Limitaciones del Modelo coste-utilidad del Peninsula Technology Assessment Group
  25. 25. Discusión (II) Fortaleza de la revisión sistemática de estudios de efectividad : INDEPENDENCIA. Limitaciones: 1. 2. 3. 4. 5. Tiempo de seguimiento: máximo 6 meses muy difícil extrapolación a evolución en años. Falta de evidencia en resultados clave como: supervivencia, institucionalizados, impacto en el cuidador y prescripción de antipsicóticos Estudios sin potencia suficiente para analizar resultados en subgrupos de grado de afectación ligero, moderado y severo. Baja calidad general de los estudios. Escalas de medida de resultado sin sensibilidad al cambio. Idioma inglés y limitación de la fuentes
  26. 26. Discusión (III) Limitaciones del Modelo coste-utilidad del Peninsula Technology Assessment Group 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. No se incluyen: comportamiento y síntomas psiquiátricos. Evolución de la calidad de vida: no se tiene en cuenta. El modelo asume que el menor grado de severidad (MMSE) retrasa la institucionalización. No se aclara que la calidad de vida no tiene por qué disminuir en institucionalizados. Base de datos: antigua y pequeña. Sólo una parte de Inglaterra. Estimar efectos de los fármacos para lo que ya están institucionalizados puede ser problemático La mejoría es gradual y no puede evaluarse en 6 meses En cierta medida se asume que G=D=R
  27. 27. Recomendaciones para futuras investigaciones…       Estudios randomizado a largo termino Medidas estandarizadas para la situación cognitiva Revisiones sistemáticas de estudios no-randomizados del impacto en el uso de recursos, institucionalización y mortalidad Comparación independiente de diferentes metodología y de modelos de coste-efectividad Pesquisar sobre medidas cognitivas que sean sensibles para modificar la demencia El calculo de los “años ajustados por año de vida” debería ajustarse a medidas disponibles para personas con demencia
  28. 28. Conclusiones    Sugiere AChEI ofrecen beneficios clínicos pero no sabemos la magnitud de estos beneficios Hay alguna evidencia de que los AChEI tienen impacto sobre la progresión Aunque reciente, parece ser que aun no se puede hablar de mayor evidencia de la memantina frente a AChEI No hay relación entre estas conclusiones y el coste- efectividad
  29. 29. Gracias por su atención “Una cabeza sin memoria es como una fortaleza sin guarnición” N. Bonaparte

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