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  • 1. As Organizações Sociais e o Direito à Saúde Paulo de Tarso Puccini♣ Resumo O artigo problematiza a alternativa gerencial das Organizações Sociais (OS) na área da saúde a partir das suas relações e inte- gração com o movimento internacional de reformas dos Estados capitalistas centrais. Visou a uma apreciação crítica do fenôme- no, evitando a discussão dos dados de forma apartada da totali- dade concreta na qual se produz o seu significado. Assim, procu- rou-se, na inter-relação das condições operacionais propostas para as OS e suas repercussões para os princípios do SUS, esta- belecer questões para o desenvolvimento da discussão. Conclui- se que tal alternativa aparentemente inscrita na esfera gerencial para o processo de melhoria da gestão pública do aparelho de Estado está vinculada às forças político-sociais descompromissa- das com a saúde como direito universal, equânime e integral, cooptando ideologicamente e com novas oportunidades privadas de trabalho-emprego amplos setores das camadas médias para um discurso que faz pouco do princípio da universalidade, que- brando a primazia do direito social sobre o administrar. Palavras-chave: Direito à Saúde; Acesso Universal a Serviços de Saúde; Organização e Planejamento; Serviços Terceirizados; Privatização.♣ Médico pela Escola Paulista de Medicina (UNIFESP), especialista em Saúde Pública pela USP e em Adminis-tração Hospitalar e de Sistemas de Saúde pela FGV/SP. Mestre em Saúde Coletiva (UNICAMP) e doutor emSaúde Pública (USP). Atualmente é médico sanitarista do Centro de Planejamento e Avaliação do DRS I daSES/SP e Consultor do Ministério da Saúde. Tem experiência nas áreas de Política, Planejamento e Administra-ção em Saúde, Epidemiologia e Metodologia de Pesquisa em Saúde.Correspondência: paulopuccini@gmail.comPublicado no WWW. idisa.org.br em março de 2011
  • 2. 1. Introdução Medo no ar! Em cada esquina sentinelas vigilantes incendeiam olhares em cada casa se substituem apressadamente os fechos velhos das portas e em cada consciência fervilha o temor de se ouvir a si mesma A história está a ser contada de novo [...] (Consciencialização) Agostinho Neto1O fenômeno típico do mundo no auge da globa- benefício de seus habitantes”. A maioria exclu-lização, em termos sociais, era a adoção de ída se manifesta como uma humanidade com-políticas de exclusão, visando à liberação das balida que tenta reagir, sem, no entanto, dis-forças do mercado de qualquer constrangimen- por de forças e valores sociais necessários ato, acompanhada da compressão dos gastos isso, os quais a sociedade de mercado não sepúblicos diretos dirigidos para a concretização propõe produzir ou distribuir.de direitos sociais. A combinação de processos É nesse contexto internacional de “capitalismopolíticos mundiais resultou na perda do inte- turbinado” pela globalização e de derrota dasresse das forças hegemônicas dos países capi- experiências socialistas, que se desenvolve etalistas centrais na ação compensatória do fortalece um campo de propostas internacio-Estado como resposta às colisões e confronta- nais de reforma do aparelho de Estado.ções sociais. As concepções de Estado do Bem-estar estavam liquidadas nesse “fim de histó- A intenção política desse movimento, segundoria”. Assim, em plena era da sofisticação tecno- Oliveira3, apresenta-se com nitidez: tentarlógica há os muitos que são abandonados por romper com a ideia da gestão pública comonão terem mais interesse para o sistema por produtora de serviços, segundo a lógica deserem demasiado pobres para se tornarem direitos sociais. Esta seria a continuidade domercados e por serem demasiado atrasados movimento conservador inaugurado por Marga-para valerem como força de trabalho. reth Thatcher e Ronald Reagan, dirigindo-se aparentemente ao Estado, mas na verdadeEric Hobsbawm2 comenta sobre a experiência tendo como objetivo dissolver as arenas espe-das décadas de 1970 e 1980 que “se elas pro- cíficas de confronto e negociação, para deixar ovaram alguma coisa, foi que o grande proble- espaço aberto a um Estado mínimo, regulador,ma político do mundo, e certamente do mundo livre de todos os embaraços estabelecidos emdesenvolvido, não era como multiplicar a ri- cada área específica da reprodução social. Porqueza das nações, mas como distribuí-la em esse caminho, as relações se inverteriam: 2
  • 3. [...] em lugar do Estado como organi- dos interesses de mercado e sua tendência à zador da incerteza da base, da infra- concentração e à exclusão3. estrutura em linguagem marxista, ha- Assim é que este movimento do Estado geren- veria uma base organizando o Estado, cial está em íntima relação com a produção que se transformaria na mais brutal política da crise de financiamento do Estado do imagem-espelho do banquete dos ricos Bem-estar, pois surge como a racional justifi- e do despojo de todos os não- cativa para seu abandono. Segundo Oliveira3, proprietários3. os defensores da crise atual do Estado nãoAssim, produz-se de maneira gradativa e sis- propõem o desmantelamento total da funçãotemática um confronto com os direitos sociais, do fundo público como antivalor. O que pro-que são negados quando se ingressa acritica- põem é a destruição da regulação institucionalmente na corrente ideológica do Estado geren- com a supressão das alteridades entre os sujei- 4te . O que está em jogo nesse movimento de tos socioeconômico-políticos. Na crítica da ul-reforma não é superar as deficiências da orga- trafiscalidade do Estado, ao contrário das tesesnização burocratizada e, sim, operar um retro- de que o Estado, aparentemente, pode tercesso a uma etapa pré-keynesiana na conside- chegado a limites que ameacem a acumulaçãoração das finanças públicas, reposicionando o de capital, o que está em jogo é exatamente aEstado a favor do monetarismo revigorado disputa dos lugares de utilização e distribuiçãopelas concepções neoliberais3. da riqueza pública.As posições liberais conservadoras justificam- 2. O movimento de reforma do Estado e osse defendendo que é na tentativa de provimen- direitos sociaisto estatal dos direitos, quer pela sua incompe- O movimento em curso de reforma do Estadotência estrutural, quer por sua tradicional con- surgiu nos anos 80 nos países capitalistas cen-cessão perdulária de direitos, que estaria o trais, caracterizado pelo abandono político dogrande fator causador da redução da taxa geral Estado do Bem-estar. Os alvos eram diminuirde lucros vivida pelo sistema econômico (o gastos sociais, combater a ineficiência públicacusto Brasil). Estes serviços produzidos dire- e rever o tamanho do Estado4.tamente pelo Estado estariam, assim, na con-tramão. Não haveria mais lugar para antimer- As funções do Estado portadoras de antimerca-cadorias financiadas por fundos públicos e rea- dorias são consideradas as culpadas pelas difi-lizadas diretamente pelo Estado, particular- culdades econômicas. Identifica-se em plenomente para aqueles produtos que não sejam ápice de produtividade, de acúmulo e concen-rápida e velozmente incorporados no processo tração da riqueza mundial, que se vive umade acumulação, no ritmo destrutivo da redução crise fiscal. As “esbanjadoras” políticas volta-da utilidade dos valores de uso. As críticas das para o bem-estar são paradoxalmenteestão voltadas contra a estruturação da esfera responsabilizadas pela desigualdade social, porpública e das políticas sociais, pois, mesmo inviabilizar a efetividade do cumprimento doslimitada, lenta e conflituosa, essa estruturação direitos sociais e estão, mundialmente, na alçanega a dominação exclusiva e os automatismos de mira. Nessa situação, em lugar do desen- 3
  • 4. volvimento, do pleno emprego e do bem-estar, Ministério da Administração e Reforma do Es- 5o Estado, como comenta Belluzzo , acima de tado (MARE):tudo “tem que cuidar de sua credibilidade dian- [...] a reforma do Estado passou a serte dos mercados financeiros, um tribunal de instrumento indispensável para conso-cujas decisões não cabe recurso”. Segundo o lidar a estabilização e assegurar o cres-mesmo autor, “para tornar as coisas ainda cimento sustentado da economia. So-piores, acontece que a ação do Estado é vista mente assim será possível promover acomo contraproducente pelos bem-sucedidos e correção das desigualdades sociais eintegrados e como insuficiente pelos desmobili- regionais [...] É preciso, agora, dar umzados e desprotegidos: essas duas percepções salto adiante, no sentido de uma admi-convergem na direção da deslegitimação do nistração pública que chamaria de “ge-poder administrativo e da desvalorização da rencial”, baseada em conceitos atuaispolítica”. Assim, renovam-se, com um discurso de administração e eficiência [...] Éliberal pré-keynesiano, as propostas do Estado preciso reorganizar as estruturas damínimo, moderno, gerente, que imperou como administração com ênfase na qualidadeideologia de fim da história, até recentemente. e na produtividade do serviço público;Não conhecemos a duração da atual crise capi- [...].talista (2008), mas sem dúvida ela vai marcar O Plano de Reforma do MARE condensa defini-os novos limites ao tipo de capitalismo de livre ções propagadas por instituições financeirasmercado puro e desestatizado, uma espécie de internacionais e estabelecidas no contexto deanarquismo burguês, iniciado com Margareth uma reforma de um Estado que é declaradoThatcher e Ronald Reagan6. como “antigo” – e que, como tal, expressariaA saúde como um direito social e a nova cida- uma lógica ineficaz e custosa. Assim, instituiudania conquistada na Constituição de 1988 novas normas jurídicas para o trabalho no se-estão na contramão desse movimento interna- tor público e determinou novos formatos às 7cional . Por isso a nova Constituição Federal instituições com as quais o Estado poderia sesempre foi alvo das mais intensas críticas de associar, criando a figura jurídica da organiza-expoentes neoliberais e antigos liberais. Cos- ção pública não-estatal, para a qual a gerênciatumavam tratá-la literalmente como a “consti- das unidades públicas deveria ser transferidatuição besteirol” de 1988, como se manifestava ― Leis nº 9637/98 que dispõe sobre as Organi-publicamente um de seus mais destacados zações Sociais (OS) e Lei nº 9.790/99 sobre ascríticos – o economista Roberto Campos. Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIP), ao lado das Agências Executi-3. O Estado brasileiro ineficiente e o ge- vas (Lei nº 9.649/98). Desta forma defende-serencialismo que poderia “lograr, finalmente, uma maior parceria entre o Estado, que continuará a fi-O marco da visão reformadora do Estado brasi- nanciar a instituição, a própria organizaçãoleiro foi apresentado no Plano Diretor de Re- social e a sociedade a que serve e que deveráforma do Aparelho de Estado (1995)8, posteri- também participar minoritariamente de seuormente consubstanciado no projeto de Lei do 4
  • 5. financiamento via compra de serviços e doa- novos processos de gestão no interior da ad- 8ções” (grifo nosso). ministração pública, desafiada a equacionar seus problemas. Esta definitivamente não era aAs principais proposições do Plano do MARE preocupação.podem ser assim sintetizadas: contenção dosgastos diretos com pessoal; redução do papel Não obstante a pouca atenção aos melhora-do Estado; incentivos à demissão voluntária mentos internos da administração pública,através de planos específicos; definição de segundo Lenir dos Santos10 a EC 19/98 – Re-carreiras para constituir o núcleo central de forma Administrativa – introduziu inovaçõesgestão do Estado; criação das figuras OS e legislativas, visando a minorar alguns dos pro-OSCIPS. blemas da administração pública, estabelecen- do: a) término do regime jurídico único, possi-Embora a Constituição Federal defina que a bilitando à administração a escolha do regimesaúde é direito de todos e dever do Estado e da CLT e não apenas o estatutário; b) garantiaque são de relevância pública as ações e servi- de estabilidade apenas aos servidores detento-ços de saúde, cabendo ao poder público dispor, res de cargo público efetivo provido por meionos termos da lei, sobre sua regulamentação, de concurso; c) garantia de os órgãos e entesfiscalização e controle, o plano de reforma do da administração pública, direta e indireta,MARE redefiniu as funções de Estado estabele- possuírem maior autonomia gerencial, orça-cendo o conceito de serviços não-exclusivos mentária e financeira mediante contrato firma-dentre os quais situou os hospitalares e para do entre os administradores e o poder público;os quais se aplicaria tal transferência da gerên- d) criação de fundação governamental de direi-cia. Nesse sentido, Boaventura Souza Santos9 to privado, mediante autorização legislativa.alerta que a substituição e a complementarida-de entre o terceiro setor e o Estado, quando se O Plano do MARE propagou, entretanto, o outrofunda na discussão entre as funções do Estado caminho, com ênfase na proposição reformistaexclusivas e as não-exclusivas é altamente em defesa da nova forma de propriedade, es-problemática, principalmente pelo fato de que clarecendo sua função estratégica para a mo-“nenhuma das funções do Estado foi original- dernização:mente exclusiva dele; a exclusividade do exer- A propriedade pública não-estatal tornacício de funções foi sempre o resultado da luta mais fácil e direto o controle social, a-política. Não havendo funções essencialmente través da participação nos conselhos deexclusivas não há, por implicação, funções administração de diversos segmentosessencialmente não-exclusivas”. envolvidos, ao mesmo tempo em queO Plano do MARE comprometido ideologica- favorece a parceria entre sociedade emente com a concepção gerencialista do Esta- Estado. As organizações desse setordo criou as novas formas jurídicas e tomou gozam de uma autonomia administrati-conta do debate sobre o papel do Estado e sua va muito maior do que aquela possível“crise”, objetivando mais transferir para a inici- dentro do aparelho do Estado8.ativa privada a realização dos serviços públicosconsiderados não-exclusivos do que introduzir 5
  • 6. A justificativa oficial para tal empreitada esta- impotente, que não consegue estabelecer umria na compreensão de que o maior desafio do patamar de eficiência. Impossibilitada de efeti-setor público brasileiro é de natureza gerencial var a materialização do direito à saúde, sobe que a crise fiscal, particularmente a partir da pressão constante dos setores interessados emdécada de 1990, fez com que se buscasse um recuperar amplamente a saúde para a lógica 8novo modelo de gestão pública . A questão é do mercado, os hospitais tornaram-se o pontoentendida como buscar a governança, o termo tênue para questionamentos à saúde comoque entrou na moda, como uma maior capaci- direito universal e integral dos brasileiros.dade de implementar, de forma eficiente, as O centro da proposta reformista situa-se, por-políticas públicas. Esta falta de efetividade das tanto, numa historicidade fenomenológica quedecisões na implantação das políticas públicas apressadamente reconstrói os problemas dase daria por uma deficiência organizativa, so- administração pública burocrática, cria umabretudo pelo modelo burocrático de adminis- série de questões estruturais intransponíveistração do aparelho do Estado. A crise é justifi- (crise fiscal, crise de eficiência, custo Brasil,cada com demonstrações tendenciosas e elo- amarras da Constituição) para encontrar aqüentes da ineficiência do desempenho da superação pela via “gerencial”, que tem comoadministração pública, sua irracionalidade eco- ponta de lança o incentivo às terceirizações danômica, burocratização e incapacidade geren- prestação dos serviços públicos para empresascial. Esquece-se, portanto, todo o componente privadas não-estatais, posteriormente denomi-político do processo de decisão e implementa- nadas de Organizações Sociais. Para imple-ção das políticas públicas. mentar o citado Plano Diretor, em particularPor seu lado, a administração pública brasileira para a criação deste novo tipo de propriedade,foi abandonada e conduzida a uma condição foi editada uma Medida Provisória, posterior-que resulta em fraca governabilidade e agilida- mente transformada na Lei nº 9.637, dede na condução dos seus serviços, controles 15/5/1998. Tal Lei, pelo seu afrontamento daexageradamente formais, serviços sem quali- ordem jurídica, vem sendo questionada e per-dade e com baixo reconhecimento do cidadão. manece em análise para julgamento da suaEsse contexto, presente também na gestão dos inconstitucionalidade pelo Supremo Tribunalserviços de saúde, exemplifica-se nas dificul- Federal11.dades para uma adequada incorporação tecno- 4. Características das organizações sociaislógica, melhoria dos instrumentos administrati-vos e, em especial, no enfrentamento da histó- Conforme a Lei Federal nº 9.637/1998 as OSrica fragilidade da política e gestão de pessoas. são definidas como entidades privadas, semTais dificuldades acirram-se na situação com- fins lucrativos, qualificadas pelo Poder Públicoplexa da gestão hospitalar, deixando patente e com vistas à formação de uma parceria para aurgente a necessidade de uma ação transfor- execução de atividades de interesse público.madora. Assim, os serviços hospitalares, em Elas não configuram uma nova espécie de pes-meio ao grave subfinanciamento do SUS e já soa jurídica privada. Trata-se de uma qualifica-naturalmente com elevados custos financeiros, ção, um título que a administração públicaenfrentam as debilidades de uma gerência outorga de forma discricionária a entidades 6
  • 7. privadas sem fins lucrativos12. Também não • Formação de uma parceria com o Esta-integram a estrutura da administração pública. do, sem licitação, para fomento e exe-São entes privados que conquistam uma habili- cução de atividades de interesse públi-tação de uma figura jurídica pública não- co, mediante Contrato de Gestão, ins-estatal, com poderes para gerir a coisa pública trumento necessário firmado entre oestatal. Poder Público e a parceira com nature- za de convênio.As OS não visam apenas à produção de bens,mas sim assumir a gerência de serviços públi- • Possibilidade de afastar servidor paracos, segundo um Contrato de Gestão. Não se prestar serviço nas OS.enquadram exatamente na concepção de “ter- 5. As organizações sociais paulistas e aceiro setor”, compreendido como um movimen- quebra do princípio da universalidadeto autônomo de pessoas privadas em relaçãoao Estado, sem finalidade lucrativa, constituí- No Estado de São Paulo, a proposta das OS foidas voluntariamente por particulares que visam apresentada inicialmente, com grande ênfase,à produção de bens e serviços públicos de inte- como necessária para ativar novos hospitais.resse coletivo. No caso das OS o ato constituti- Dentre os motivos que justificaram o projetovo dessas empresas impõe a necessidade obri- de lei estadual destacavam-se a impossibilida-gatória de um reconhecimento, uma habilita- de de contratação de pessoal frente às limita-ção por parte do Estado – não há autonomia no ções financeiras determinadas pela Lei Camata,processo de sua criação que se concretiza na os modelos de padrões salariais vigentes e ovigência de um contrato de gestão. calendário eleitoral13. Diante dessas justificati- vas apresentadas pelo executivo estadual, osNo Estado de São Paulo as OS foram regula- debates na Assembleia Legislativa, naquelementadas pela Lei complementar nº 846/1998. momento, acabaram por fixar importantesO Estado de São Paulo adotou essa nova figura cláusulas como salvaguardas dos princípios doagregando-a a outras medidas de gestão estra- SUS: o hospital deveria ter sido inauguradotégica e “modernização” do serviço público, nos após LC nº 846/98; atendimento exclusivo amesmos moldes do Plano de Reforma do MA- usuários do SUS; observância dos princípios doRE12. São características do ordenamento das SUS.OS: Assim, o programa de reforma concentrou-se, • Qualificação concedida pelo poder pú- inicialmente, na terceirização dos novos hospi- blico a entidades privadas, sem fins lu- tais públicos e excluiu a possibilidade de “se- crativos, que cumprem requisitos espe- gunda porta privada”. Entretanto, na prática cificados em lei. propiciou uma valorização ideológica dessa • Qualificação como ato discricionário. A experiência, contrária aos princípios do SUS, já qualificação da entidade deve ser apro- instalada em serviços públicos de saúde, via vada pelo secretário de Estado da área parceiras privadas que serviam de exemplo e pelo secretário da Casa Civil, por (modelo INCOR), mas que as OS, por força de meio de parecer favorável. lei estadual, estavam momentaneamente im- 7
  • 8. pedidas de implantar. Em termos políticos, a nhamentos operacionais adotados no caso dosaplicação dos conceitos da reforma do Estado AMA têm similitudes com os do Plano de Aten-na área significou crescentes ameaças de rup- dimento à Saúde - PAS13, uma experiência detura da saúde como um direito social e de o- muitos equívocos, cujas consequências aindabrigação do Estado. se fazem presentes. Neste modelo a prefeitura municipal contratava diretamente as cooperati-No Município de São Paulo, a proposta que vas de trabalho dos servidores (estes já sele-defende a necessidade e a legalidade da trans- cionados ou concursados) que eram liberadosferência de serviços de saúde estatais do SUS para atuarem via uma cooperativa15. Agora, apara a gestão de empresas privadas, do tipo contratação se faz de forma intermediada pelaorganização social, foi iniciada com a implanta- própria OS que, escolhida sem processo licita-ção do Programa de Saúde da Família, desde o tório formal (uma vez que a relação é entendi-governo municipal 2001-2004. Ampliou-se no da como um convênio), contrata uma coopera-governo seguinte para os AMA, serviços hospi- tiva ou outra empresa, também sem processotalares e em seguida estendeu-se para a toda licitatório, que por sua vez contrata o pessoala rede básica municipal, repartindo territórios e sem seleção ou concurso público.equipamentos de saúde entre distintas OS14. Os regramentos das funções de recrutamento,A implantação das unidades de pronto- seleção e contratação, decorrentes dessa op-atendimento − os AMA no Município de São ção gerencial adotada, resultaram em vínculosPaulo − representou um momento político a- sem concurso ou seleção pública e, em algu-cumulativo do processo. O modelo de gestão mas vezes, sem qualquer vínculo empregatícioadotado constituiu-se como parte importante formal. Essa precariedade do processo de con-desse movimento político-administrativo e, tratação do pessoal convive com uma políticaassim difundiu-se, ainda que seja opção polê- salarial diferenciada, na dependência de umamica nos seus fundamentos jurídicos e políti- das múltiplas formas de contratação utilizada.cos. Opção esta questionável em relação à sua Conforme constatado em estudo14, havia mul-obediência legal, à sua efetiva superioridade tiplicidade de valores salariais entre os médicossobre a administração pública e às condições dos AMA que não se justificavam por diferenteque essa alternativa propiciará para fraudar ou grau de responsabilidade ou por carga de tra-não o princípio fundamental da política de saú- balho ou por produtividade ou por distância,de, qual seja, a saúde como direito social, co- como havia, também, diferenças salariais entremo política de Estado, universal, integral, igua- os médicos dos AMA e os demais médicos ser-litária e aberta ao controle social14. vidores públicos que já atuavam, inclusive, no mesmo ambiente de trabalho.Vale lembrar que, como já vivido no Municípiode São Paulo, determinadas opções táticas Em meio à expansão das OS no Estado de Sãoaparentemente sintonizadas com maior produ- Paulo e em outros, empolgada por gestorestividade e agilidade gerencial podem ter conse- acríticos de diferentes correntes partidárias, aquências de grande envergadura no colapso de tecnocracia relegou o questionamento dos con-determinados princípios e sobre a natureza da selhos de saúde, ministério público, controla-coisa pública. É fato que alguns dos encami- 8
  • 9. doria geral da união e, em 2009, uma iniciativa do mesmo Executivo que havia meses antesda Assembleia Legislativa de São Paulo buscou vetado retomou a intenção e fez aprovar emcorrigir o recuo anterior, ou seja, o de ter acei- dezembro de 2010 a Lei complementar nºtado na Lei Complementar nº 846/1998 as 1.131/2010, quebrando a universalidade dolimitações das OS, então prevalecendo os prin- SUS e finalmente instituindo a “segunda porta”cípios do SUS. A Assembleia paulista aprovou regulamentada com a cláusula dos 25%.na quarta-feira, dia 3/9/2009, por 55 votos A defesa da proposição dos 25% de atendi-favoráveis e 17 contrários, o Projeto de Lei mento privado no serviço público introduzidosComplementar nº 62/2008 com novos regra- pela nova lei aprovada na Assembleia Legislati-mentos para a expansão das OS. Tal projeto de va, na terça-feira 21/12/2010, tenta igualá-la alei retirava a exigência de sua aplicabilidade uma forma de ressarcimento das empresas deapenas para novos serviços e concedia às OS planos privados de saúde ao SUS. Quem seriaque administram hospitais públicos (com or- contra isso, além dos donos dessas empresas?çamento público, transferido via o frágil pro- Esse quase-consenso existente em relação aocesso do contrato de gestão) a autoridade para ressarcimento é contrabandeado para o projetoobter receita pela venda de até 25% dos servi- de ruptura da universalidade do sistema e doços de saúde realizados, enfatize-se, nos hos- princípio da saúde como direito de cidadania.pitais públicos. Unanimemente aprovado pelabase governista, os 25% foram então vetados O objetivo com o ressarcimento é fechar umpelo governador, que arguiu questões sobre o dos ralos por onde escoam recursos públicosprocesso legislativo sem considerar o mérito da da saúde que engordam a lucratividade dasmatéria e sem posicionar-se contra a instala- empresas de planos, as quais deixam de entre-ção de “segunda porta” para os atendimentos gar aos seus beneficiários aquilo que vende-realizados em serviços públicos de saúde ad- ram; já o objetivo com a proposição dos 25%,ministrados pelas OS16. por vezes ocultado, é de outra natureza, visa a instalar nos serviços públicos de saúde, geren-Cada vez mais fortalecida, a alternativa das OS ciados por OS, um atendimento diferenciadomovimenta grande quantidade de recursos (uma segunda porta até 25%) e uma boca depúblicos, exemplificado no fato de que os re- caixa para receber por isso.cursos transferidos, em 2009, apenas parauma das grandes OS de São Paulo representa- São dois objetivos opostos: um ataca a ques-ram um montante superior ao orçamento- tão do parasitismo privado na relação com osaúde dos municípios paulistas, com exceção SUS e está em defesa do princípio da universa-de São Paulo e Campinas. lidade e do direito social (igualdade) à saúde; o outro valoriza a diferenciação do acesso dasEstabelecendo influência crescente na política pessoas, em particular as portadoras de planospaulista e articulando relações com traços do privados (até 25%), transformando o parasi-antigo coronelismo regionalista com represen- tismo (até 25%) em norma, quebrando o com-tantes parlamentares, em tom de apelo simbó- promisso da gestão do SUS com o princípio dolico ao bom senso e à inevitabilidade da inca- direito social.pacidade pública, essa coalizão, por iniciativa 9
  • 10. Como indicou o pensador Vitor Hugo: “não há dados de diferentes naturezas, exibem, tam-nada mais poderoso do que a força de uma bém, importantes questionamentos a seremideia cujo tempo chegou”. considerados:O tempo construiu e envolveu um novo contin- 1. Processo de qualificação exageradamentegente societário de proprietários e trabalhado- discricionário, levando a conflitos entre ares das OS, com fortes ligações políticas, para forma de contratação e os dispositivos le-os quais aparece como natural e socialmente gais, sob judicejustificável a ruptura da gestão pública e seus 2. Precariedade do processo de habilitação eprincípios constitucionais. A preparação dessa contratação que podem levar a dificuldadeshegemonia na luta de posições foi construída de continuidade política pela partidarizaçãocuidadosamente e sempre munida de forte da relação autoridade outorgante e coman-material de propaganda sobre a eficiência da do das OS.proposta. São frequentes estudos ligeiros sobrea eficiência entre serviços sob gerência pública 3. Suspeição sobre a natureza jurídico-políticae OS, comparações metodologicamente frágeis adotada e a não-obediência dos mecanis-por omitir diferenças de natureza estrutural mos formais de licitação no uso dos recur-das organizações, que se prestam a empolgar sos públicos e na seleção e contratação dodiscursos com a marca superficial da ofensa à pessoal para a ocupação de postos de tra-coisa pública e ao funcionalismo, em especial. balho no setor público, abrindo-se para uma dinâmica clientelista e nepotista.As relações fluidas e diversas entre o poderpúblico e as OS estão exemplificadas na multi- 4. Possibilidade de ruptura dos princípios doplicidade de linhas de comando, resultando em SUS, pois está em disputa a autorizaçãofragmentação e desarticulação da gestão, não para que as OS passem a absorver deman-adoção, de forma regular, dos procedimentos da privada, conforme Lei nº 1.131/2010. Alicitatórios e de contratação de pessoal que ruptura da universalidade que não era ma-asseguram a concretização dos princípios de nifestada abertamente pelos defensoreslegalidade, impessoalidade e publicidade que das OS, agora tem ficado cada vez maisregulamentam a administração pública, de explícita, como exemplifica, também, a i-modo a evitar disfunções administrativas como deia defendida por autores que discutemo clientelismo e o nepotismo17. novos modelos de gestão para hospitais de ensino (HE) no Estado de São Paulo: “Para6. A vivência prática e os questionamentos tanto, torna-se importante internalizar asàs organizações sociais práticas privadas, isto é, permitir que seusNão se deve menosprezar a tarefa de trans- profissionais realizem atendimentos priva-formar o setor público, enfrentando suas limi- dos no HE, bem como os hospitais atendamtações gerenciais. Entretanto, a proposta e a convênios privados, ampliando as fontes deprática das OS ao mesmo tempo em que ga- recursos destas entidades”18.nham defensores enfáticos da experiência pau-lista e procuram demonstrar seu êxito com 10
  • 11. 5. Implantação atomizada na forma vertical que atingem a sociedade brasileira em sua descendente que desconsidera o processo relação com o Estado, razão pela qual vem de democratização com a descentralização merecendo questionamentos do Conselho Na- – municipalização e integração, estratégias cional de Saúde, da Procuradoria Federal dos fundamentais do SUS, produzindo frag- Direitos do Cidadão, do Ministério Público Fede- mentação e descoordenação gerencial ral, além de uma Ação Direta de Inconstitucio- crescentes. nalidade (ADI nº1923) representada no Su- premo Tribunal Federal. Alguns dos questio-6. Possibilidade de paralelismo das OS, ou namentos referem-se à elevada discricionarie- seja, montagem de linhas de cuidado e re- dade no processo e a fragilização das respon- des de atenção, comunicação e decisão pa- sabilidades do Estado na prestação dos servi- ralelas, intestinas às unidades comandadas ços10. por uma determinada OS ou grupo delas, em detrimento da hierarquização, regiona- Assim, podemos lembrar de um princípio para lização e integração previstas e fixadas no avaliação de políticas: “nada mais tolo do que Sistema como um todo. fazer com a máxima eficiência aquilo que não deveria estar sendo feito”19.7. Possibilidade de monopolização, ou seja, risco da criação de uma ou mais grande empresa OS que passa a controlar grandes 7. As organizações sociais e as fundações volumes de recursos assistenciais e finan- estatais ceiros públicos, com poderes de interven- ção no espaço público, e submetendo, ain- Procurando ampliar o esclarecimento sobre os da, as iniciativas de controle social e parti- significados e a estruturação das OS, discutem- cipação autêntica da população. se, a seguir, comparativamente, outras propos- tas organizacionais. A Fundação Estatal é uma8. Definição de uma democratização tutelada, alternativa distinta das OS dada a sua caracte- marginal e sob a ótica de “conselhos de rística de ser uma entidade integrante da ad- administração” distintos da concepção par- ministração pública indireta, com autonomia ticipativa de conselhos de saúde e gestores administrativa, financeira, orçamentária e pa- de unidades, preconizados no SUS. trimonial (Quadro 1). A Fundação Estatal fazNão se trata, portanto, de uma solução que parte da estrutura do Estado. A sua proprieda-traga respostas satisfatórias aos problemas de é pública e estatal20, 21,22. 11
  • 12. Quadro 1 - Estabelecimentos, segundo natureza, tipo de administração e dimensão do direito Natureza Tipo de Administração Tipos de unidades Dimensão do Diretio Secretarias, coordenadorias, Pública Direta departamentos e outros órgãos da administração direta Público Autarquia Pública Fundação de direito público Pública Indireta Empresa pública Sociedade de economia mista Privado Fundação Estatal Empresa privada Associação Privada Privada Organização Social Privado OSCIP Fundação de Apoio Fundação Privada 22 Fonte: adaptado de Formatos jurídico-institucionais da Administração PúblicaNesse sentido, não é correto associar a Funda- A Fundação estatal na área da saúde poderiação Estatal – ente público, criado pelo Estado, ser uma entidade integrante do SUS, com in-por lei, para gerir serviços públicos – com serção loco-regional, articulada com a hierar-qualquer forma de privatização. A Fundação quização e a regionalização do sistema, com controle social exercido pelos conselhos deEstatal é uma categoria jurídica da administra- saúde, prestadora de serviços universalizados eção pública, sendo um ente que a integra e que responsabilidade explícita de seus dirigentes nose sujeita ao Estado, com contratação de pes- contrato de gestão. Outras ainda são as funda-soal mediante concurso público, licitação, con- ções privadas que mantém vínculo convenialtrole interno e externo e submissão aos princí- com o Estado (hospital, universidade), deno-pios da administração pública. Assim, é neces- minadas fundações de apoio. Essas fundaçõessário diferenciar fundação de direito privado de foram questionadas juridicamente e as univer-fundação pública de direito privado (fundação sitárias rediscisciplinadas pela Lei Federal nºestatal), reconhecendo a natureza distinta das 8.958/199421 (Quadro 2).duas organizações. A fundação privada é insti-tuída por pessoas físicas ou jurídicas no campo O fato de as fundações estatais serem distintasda iniciativa privada. A fundação pública de em natureza das OS não as isenta de proble- mas e questionamentos, enquanto forma esta-direito privado (Fundação Estatal) é instituída, tal paralela à administração direta. Em 2007, omediante lei, pelo Estado. Assim, a fundação Seminário Nacional de Modalidades de Gestãoprivada pura e simples está fora do Estado e a no SUS23, promovido pelo CONASEMS, estabe-outra integra a administração pública, com- leceu algumas condições indispensáveis aopondo o Estado20, 21,22. projeto de fundação estatal: 12
  • 13. Quadro 2 - Formas jurídico-institucionais, segundo principais características formas jurídico-institucinais Principais Órgãos da características Fundação Fundação Fundação de administração OSCIP OS Pública Estatal Apoio direta Tipo de Pública direta Pública indireta Pública indireta Privada Privada Privada administração Personalidade Direito público Direito público Direito privado Direito privado Direito privado Direito privado jurídica Normas do Regime Regime Regime direito administrativo Não observa Não observa Não observa administrativo administrativo público mínimo Orçamento geral Orçamento geral Contrato de Termo de Contrato de Financiamento Covênio do governo do governo gestão parceria gestão Lei de responsabilidade Observa Observa Não Observa Não Observa Não Observa Não Observa fiscal Da aplicação dos Da aplicação dos Da gestão dos Da gestão dos Da gestão dos Da aplicação do Controle interno, recursos do recursos do resultados do resultados do resultados do recursos externo órgão órgão órgão Termo de Contrato de Convênio Parceria Gestão Regime de Estatutário Estatutário CLT CLT CLT CLT emprego Lei nº 8.666 e Livre Licitações e Regulamento Regulamento Lei nº 8.666 Lei nº 8.666 Regulamento (universitárias lei contratos próprio próprio próprio nº 8958/94) 22 Fonte: adaptado de Formatos jurídico-institucionais da Administração Pública toras do SUS, fixando os valores finan-• Seja criada pelo Estado, 100% SUS, ceiros transferidos e os objetivos e me- com financiamento exclusivamente pú- tas a serem alcançados, em conformi- blico e operando com uma única porta dade com as diretrizes do Pacto de de entrada. Gestão.• Assegure autonomia de gestão para a • Empregue um modelo de financiamento equipe dirigente dos serviços e sua global, que supere as limitações e dis- responsabilização pelo desempenho. torções do pagamento por procedimen-• Assegure a autonomia dos gestores do to. SUS de cada esfera de governo em re- • Aprofunde o processo de controle social lação à gestão plena dos respectivos do SUS no âmbito da gestão dos servi- fundos de saúde e das redes de servi- ços e institua processos de gestão par- ços. ticipativa nas instituições e serviços de• Assegure que a ocupação dos cargos saúde. diretivos ocorra segundo critérios técni- • Garanta a valorização do trabalho em cos, mediante o estabelecimento de e- saúde e a democratização das relações xigências para o exercício dessas fun- de trabalho de acordo com as diretrizes ções gerenciais. da Mesa Nacional de Negociação do• Envolva o estabelecimento de um ter- SUS. mo de relação entre as instâncias ges- 13
  • 14. 8. Considerações finais nica da saúde como direito, agora, tomou uma rasteira, ensaiada e preparada por to- Muitas são as formas de ampliar a capaci- dos que adotaram pragmática ou ingenua- dade de governo estatal do SUS. Há propo- mente a propaganda dos feitos das OS. sições com intenções e objetivos distintos, por vezes conflitantes. Na prática do deba- Certas questões não são passíveis de se- te político é comum o expediente de emba- rem resolvidas no plano teórico, pois de- ralhar propostas em confronto para ocultar pendem da articulação das forças político- interesses reais e debitar qualquer questio- sociais, de como serão apropriadas e signi- namento a uma intransigência “ideológica”. ficadas as transformações em curso. Como Esse método, que busca evitar a expressão sugere Vazquez24 “A disputa em torno da de divergências, reduz o debate das alter- realidade ou irrealidade do pensamento — nativas a um pretenso consenso que não isolado da prática — é um problema pura- existe. Abdica de contextualizar as alterna- mente escolástico”. Assim, o fato que deve tivas em disputa e oculta a essência das in- preocupar sobre o processo de melhoria da tenções com a hipostasia das suas aparên- gestão pública é que uma das razões que cias. Essa tem sido a prática da defesa das orienta possíveis reformas do aparelho de OS e será a forma usada para a defesa dos Estado está vinculada às forças que se for- 25% estabelecidos pela Lei nº 1.131/2010 talecem com a implantação das OS, des- do Executivo paulista, que requentou me- compromissadas com a saúde como direito dida aprovada em 2009, mas vetada pelo universal, equânime e integral, cooptando então Governador. O fardo era pesado de- ideologicamente e com novas oportunida- mais naquele momento eleitoral. des privadas de trabalho-emprego amplos setores das camadas médias para um dis- Os 25% não se referem ao objetivo do res- curso que faz pouco do princípio da univer- sarcimento como tentam apresentar seus salidade, quebrando a primazia do direito defensores e sim ao quanto da operação do social sobre o administrar. hospital público poderá ser utilizada pela OS para gerar receita via venda de servi- Agradecimentos às contribuições de Rosana ços. O hospital público vira um negócio e o Fiorini Puccini e de Pedro Fiorini Puccini. cidadão, portador de direito, é expulso da cena. É inconstitucional como era, já no seu nascedouro, a proposição de entregar próprios públicos da saúde para a gestão de organizações sociais, habilitadas para tal num arremedo de ato coronelista. Mui- tos as defenderam, outros aderiram a elas e alguns alertaram sobre os riscos das OS, do crescimento e fortalecimento de um no- vo grupo de interesses articulados em tor- no dessa proposta. A ideia então hegemô- 14
  • 15. Bibliografia 10. Santos L. Da reforma do Estado à reforma da gestão hospitalar federal: algumas consi- 1. Agostinho Neto. Sagrada Esperança. Lisboa: derações – 2006. Disponível em Sá da Costa, 1974. www.idisa.org.br. Consultado em 2. Hobsbawm E. Era dos Extremos. São Paulo: 26/6/2010. Companhia das Letras, 1995. 11. São Paulo, Fundap. Administração pública 3. Oliveira, F. Os direitos do antivalor: a eco- em contexto de mudança, 2008. nomia política da hegemonia imperfeita. Pe- 12. Levy E. Organizações sociais no Estado de trópolis: Vozes, 1998. São Paulo: estratégias de implementação e 4. Puccini PT. Limites e possibilidades da pro- resultados. IX Congresso Internacional del posta de humanização dos serviços e satis- CLAD sobre la Reforma del Estado y de la fação dos usuários na disputa pelo direito à Administracioan Pública, Madrid (ES), 2004. saúde. Campinas; 2002. [Dissertação de 13. Supremo Tribunal Federal. Notícias STF. mestrado – Universidade Estadual de Cam- Suspenso julgamento de ADI contra normas pinas – Faculdade de Ciências Médicas]. que regulamentam as organizações sociais. 5. Belluzzo LGM. A Política da Globalização: os Brasília, 31 de março de 2011. [Internet]. efeitos têm sido a decadência de regiões, Disponível em: mais desemprego e o aumento da desigual- http://www.stf.jus.br/portal/. Consultado dade. [Internet]. Disponível em 01/04/2011. http://www.eco.unicamp.br/artigos/belluzzo 14. Puccini PT. As unidades de assistência médi- /artigo11.htm. Consultado em 26/6/2010. ca ambulatorial (AMA) do Município de São 6. Hobsbawm E. Socialismo fracassou, capita- Paulo, Brasil: condições de funcionamento e lismo quebrou: o que vem a seguir? Revista repercussões sobre a atenção básica no Sis- Carta Maior [Internet]. Disponível em tema Único de Saúde, 2006. Cad. Saúde http://www.cartamaior.com.br/templates/m Pública [online]. 2008, vol.24, n.12, pp. ateriaMostrar.cfm?materia_id=15937, Con- 2755-2766. sultado em 26/6/2010. 15. São Paulo. Câmara Municipal de São Paulo. 7. Puccini PT, Cecílio LCO. A humanização dos Relatório da Comissão Parlamentar de In- serviços e o direito à saúde. Cad Saúde Pú- quérito sobre o Programa de Assistência à blica 2004; 20:1342-53. Saúde, 2001. [Internet]. Disponível em: 8. Brasil. Ministério da Administração e Refor- http://www.camara.sp.gov.br/central_de_ar ma do Estado. Plano diretor da reforma do quivos/vereadores/cpi-pas.pdf Consultado aparelho de Estado. Brasília, 1995. em 26/6/2010. 9. Boaventura Souza Santos. A Reinvenção So- 16. São Paulo. Governo do Estado. Mensagem lidária e Participativa do Estado – Seminário nº118/2009 do Governador de Estado de Internacional Sociedade e a Reforma do Es- São Paulo – 18 de setembro de 2009. [In- tado. [Internet], Disponível em: ternet]. Disponível em: (http://www.planejamento.gov.br/arquivos_ http://www.pge.sp.gov.br/blog/2009_Mensa down/seges/publicacoes/reforma/seminario/ gens%20de%20Vetos.pdf. Consultado Boaventura.PDF). Consultado em 26/6/2010. 26/6/2010. 15
  • 16. 17. Brasil. Constituição (1988). Constituição da 22. Brasil. Ministério do Planejamento Orçamen- República Federativa do Brasil, Brasília – to e Gestão. Formatos jurídico-institucionais Senado Federal, 1988. Artigos 37 a 41. da Administração Pública - conceitos e ca- racterísticas principais – Disponível em18. Barata LRB, Mendes JDV, Bittar OJNV. Hos- http://www.planejamento.gov.br/secretaria. pitais de ensino e o sistema único de saúde. asp?cat=257&sec=27 Consultado em RAS. 2010, (46):7-14. 27/6/2010.19. Aguilar MJ, Ander-Egg E. Avaliação de servi- ços e programas sociais. Petrópolis: Vozes, 23. CONASEMS. Seminário sobre Modalidade de 1994. Gestão no SUS. Brasíia: 2007.20. Santos L. Fundação Estatal. Palestra proferi- 24. Vázquez AS. Ciência e revolução: o marxis- da no Congresso Brasileiro de Ciências Soci- mo de althusser. Rio de Janeiro: Civilização ais e Humanas em Saúde: “Impasses e al- Brasileira, 1980. ternativa de gestão do SUS”. Salvador 15/07/2007.21. Brasil. Ministério da Saúde. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Funda- ção Estatal: metas, gestão profissional e di- reitos preservados. Brasília: Editora do Mi- nistério da Saúde, 2007. 16

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