DR. ALAN IBARRA. Prevalencia de agenesia de terceros molares y estadio de Nolla en pacientes que acuden al CEOB.
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

DR. ALAN IBARRA. Prevalencia de agenesia de terceros molares y estadio de Nolla en pacientes que acuden al CEOB.

on

  • 1,781 views

Dr. Alan Josue Ibarra Cano. ...

Dr. Alan Josue Ibarra Cano.
Licenciatura en odontologia UQI
Tesis para obtener titulo de especialidad en ortodoncia y ortopedia maxilofacial, CEOB. Mexico 2013.

En la presente, se muestra un estudio que se realizo a 100 pacientes , se evalua la prevalencia de agenesia de terceros molares y estadio de Nolla, en la investigacion de tesis, se da la importancia de los terceros molares y el tratamiento Ortodoncico.

Statistics

Views

Total Views
1,781
Views on SlideShare
1,608
Embed Views
173

Actions

Likes
1
Downloads
16
Comments
0

1 Embed 173

http://orthohacker.com 173

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft Word

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

DR. ALAN IBARRA. Prevalencia de agenesia de terceros molares y estadio de Nolla en pacientes que acuden al CEOB. DR. ALAN IBARRA. Prevalencia de agenesia de terceros molares y estadio de Nolla en pacientes que acuden al CEOB. Document Transcript

  • 1 Incorporado a la secretaria de educación de Guanajuato Según acuerdo No. 022-98 Clave 11PSU01331 ´´PREVALENCIA DE AGENESIA DE TERCEROS MOLARES Y ESTADIO DE NOLLA EN PACIENTES QUE ACUDEN AL CEOB (Centro de estudios de ortodoncia del bajío)´´ Que Presenta Dr. Alán Josué Ibarra Cano. Para obtener el titulo de: Especialidad en Ortodoncia y ortopedia maxilofacial. Asesor de tema: Dr. Jimmy Andrés Alvear de Rubira. Asesor metodológico Dra. Varinia López Ramírez. Dr. Jesús de Santos. IRAPUATO, GTO. MEXICO 2013.
  • 2 INDICE INDICE DE FIGURAS ............................................................................................. 4 INDICE DE TABLAS ............................................................................................... 5 I.RESUMEN ............................................................................................................ 6 II.INTRODUCCIÓN ................................................................................................. 7 III.MARCO TEORICO.............................................................................................. 8 3.1ODONTOGENESIS ........................................................................................ 8 3.2 MORFOGENESIS DEL ORGANO DENTARIO.............................................. 9 3.2.1 DESARROLLO Y FORMACION DEL PATRON CORONARIO ............... 9 3.2.1.1 LAMINA VESTIBULAR ....................................................................... 10 3.2.1.2 LAMINA DENTARIA ........................................................................... 10 3.2.1.3 ESTADIO DE BROTE O YEMA DENTARIA....................................... 11 3.2.1.4 ESTADIO DE CASQUETE ................................................................. 13 3.2.1.5 ESTADIO DE CAMPANA ................................................................... 14 3.2.1.6 ESTADIO TERMINAL O DE FOLICULO DENTARIO (APOSICIONAL) ........................................................................................................................ 17 3.2.1.7 DESARROLLO Y FORMACION DEL PATRON RADICULAR............ 18 3.3 ESCALA DE EVALUACION DE LA DRA. CARMEN NOLLA....................... 20 3.6.1.1 ETAPAS DE LOS ESTADIOS DE CARMEN NOLLA: ........................ 21 3.6.1.2 EDAD DENTAL................................................................................... 23 3.7 REPRESENTACION RADIOGRAFICA DE LOS ESTADIOS DE NOLLA.... 26 IV. JUSTIFICACIÓN.............................................................................................. 28 V. HIPÓTESIS....................................................................................................... 30 VI. OBJETIVO GENERAL ..................................................................................... 30 VII. OBJETIVOS ESPECIFICOS........................................................................... 30 VIII. METODOLOGIA ............................................................................................ 30 IX. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ........................................................................ 31
  • 3 9.2 PORCENTAJES DE PREVALENCIA Y AGENESIA DEL ORGANO DENTAL TERCER MOLAR............................................................................................... 34 9.2.1.1 Frecuencia del tercer molar superior derecho en pacientes del CEOB ........................................................................................................................ 34 9.2.1.2 Frecuencia del tercer molar superior izquierdo en pacientes del CEOB. ........................................................................................................................ 34 9.2.1.3 Frecuencia del tercer molar inferior izquierdo en pacientes del CEOB. ........................................................................................................................ 35 9.2.1.4 Frecuencia del tercer molar inferior derecho en pacientes del CEOB. 36 9.3 EVALUACION DE LOS ESTADIOS DE NOLLA .......................................... 37 X. CONCLUSIONES ............................................................................................. 45 XI. PERSPECTIVAS ............................................................................................. 45 XII BIBLIOGRAFIA................................................................................................ 46
  • 4 INDICE DE FIGURAS Figura 1. Esquema de la formación dela yema o brote dentario……………...…….9 Figura 2. Sectores de la mucosa bucal embrionaria. …….....................................11 Figura 3. Formación del diente permanente en la etapa de brote……………...…11 Figura 4. Esquema de casquete inicial……………………………...…….…………12 Figura 5. Esquema del estadio de campana inicial…….………………...…………14 Figura 6. Detalle de la diferenciación odontoblastica……...……………….….……14 Figura 7. Etapa de campana inicial……………………...……………………….…15 Figura 8. Esquema del estadio de folículo dentario oposicional……………….….16 Figura 9. Esquema sobre la formación de dientes con raíces uni, bi y trirradiculares…………………………………………………………………….……....18 Figura 10. Estadios de Nolla………………………………………………….……….21 Figura 11. Método de cálculo de la edad dental de Nolla…………………………25 Figura 12. Prevalencia de los terceros molares en pacientes del CEOB…………...……….…………………………..……………………………………29 Figura 13. Prevalencia de terceros molares en hombres y mujeres………...……32
  • 5 Figura 14. Estadios de Nolla en hombres y mujeres...…………………………………………………………………………..……..36 Figura 15. Radiografía que muestra cuartos molares ………………………………41 INDICE DE TABLAS Tabla 1.Método de cálculo de la edad dental de Nolla………………………...…..23 Tabla 2. Prevalencia del tercer molar dividido por órgano dental…………......…..32 Tabla 3.Porcentajes de agenesia y presencia del tercer molar superior derecho en pacientes de sexo femenino y masculino………………………………………….….33 Tabla 4. Porcentajes de agenesia y presencia del tercer molar superior izquierdo en pacientes de sexo femenino y masculino…………………………………………34 Tabla 5. Porcentajes de agenesia y presencia del tercer molar inferior izquierdo en pacientes de sexo femenino y masculino…………………………………………….34 Tabla 6. Porcentajes de agenesia y presencia del tercer molar inferior derecho en pacientes de sexo femenino y masculino……………………………………………..35
  • 6 I. RESUMEN Los terceros molares son las últimas piezas en erupcionar en la cavidad oral, comienzan a erupcionar en boca en una edad promedio a partir de 17 años en adelante, también llamada coloquialmente muela del juicio, debido a que empiezan los individuos a tener un juicio más estable ya que se es mayor de edad a los 18 años. Actualmente la mayoría de los terceros molares erupcionan en mal posición provocando retención dental, y por consecuencia lesiones quísticas y reabsorción radicular y ósea. En este estudio, se analizaron radiográficamente 100 pacientes de ambos sexos, para establecer la presencia/ausencia de terceros molares. La población evaluada presentaba en promedio 15.02 ± 3.61 años de edad, 71% de estos pacientes presentaron los cuatro terceros molares en boca lo cual nos indica que el tercer molar debe ser incluido en el plan de tratamiento de ortodoncia ya que más de la mitad de nuestra muestra de 100 pacientes presentan los terceros molares, por otra parte, 29 % de pacientes mostraron ausencia de uno o más terceros molares en boca lo cual nos indica que hay una baja prevalencia de agenesia del tercer molar. En cuanto a la evaluación de los estadios de Nolla; las mujeres presentan mayor prevalencia hacia los estadios 5 y 6 de Nolla, mientras que los hombres presentan mayor prevalencia hacia el estadio 5 de Nolla y esta información nos ayuda a resumir que; los terceros molares en una edad promedio de 15.02 ± 3.61
  • 7 años en los pacientes del CEOB presentan la etapa con mayor potencial de erupción para terceros molares, específicamente los superiores, inferior izquierdo o derecho y que dada la edad promedio mencionada anteriormente permitiría el manejo de los terceros molares en nuestros pacientes tratados ortodoncicamente. II. INTRODUCCIÓN Se establece por agenesia a la ausencia de dientes por alteraciones genéticas aisladas o sindrómicas. La agenesia del tercer molar algunas veces está asociada como consecuencia de la evolución humana. A través del tiempo la importancia de los terceros molares se ha demeritado y muchos clínicos simplemente esperan la edad para extraerlos, sin embargo, hoy en día en el área de ortodoncia se le está dando mayor importancia a los terceros molares y ahora todo buen clínico debería incluirlos terceros molares en el diagnóstico y el tratamiento ortodoncico, y así en el manejo de nuestros pacientes con características especiales, por ejemplo, con biotipo dolicofacial que se interesa manejar un control vertical, en la perdida prematura del primer o segundo molar y se necesita cerrar el espacio con el tercer molar, en casos de autoimplante dental, etc., esto facilitaría la terapéutica en el tratamiento para nuestros pacientes que así lo necesiten. Algunos autores señalan que la prevalencia de agenesia de los terceros molares está relacionada con la raza étnica del individuo así como el sexo. El objetivo general de nuestro análisis fue determinar la prevalencia de agenesia de terceros molares, así como evaluar el estadio Nolla en cada órgano dental y comparar los resultados con respecto a otros estudios que se han realizado en otros países.
  • 8 III.MARCO TEORICO 3.1ODONTOGENESIS La Odontogénesis es el proceso de desarrollo dental que conduce a la formación de los elementos dentarios en el seno de los huesos maxilares. En el curso del desarrollo de los órganos dentarios humanos aparecen sucesivamente dos clases de dientes: primarios (deciduos o de leche) y los permanentes o definitivos. Ambos se originan de la misma manera y presentan una estructura histológica similar.1 En la odontogénesis, el papel inductor desencadenante es ejercido por el ectomesénquima o mesénquima cefálico, denominado así porque son células derivadas de la cresta neural que han migrado hacia la región cefálica. Este ectomesénquima ejerce su acción inductora sobre el epitelio bucal, de origen ectodérmico, que reviste al estomodeo o cavidad bucal primitiva. La acción inductora del mesénquima ejercida por diversos factores químicos en las distintas fases del desarrollo dentario y la interrelación, a su vez, entre el epitelio y las diferentes estructuras de origen ectomesenquimatico, conducen hacia una independencia funcional entre ambos tejidos que es conocida con la denominación interacción epitelio-mesénquima. En el desarrollo dentario, dicha interacción dará como resultado la determinación, diferenciación y organización de los tejidos dentales.1, 2 En el proceso de odontogénesis se distinguen dos grandes fases.
  • 9 1. Morfogénesis o morfo diferenciación que consiste en el desarrollo y la formación de los patrones coronarios y radiculares, como resultado de la división, el desplazamiento y la organización en distintas capas de las poblaciones celulares, epiteliales y mesenquimatosas, implicadas en el proceso. 2. Histogénesis o citodiferenciación que conlleva la formación de los distintos tipos de tejidos dentarios; el esmalte, la dentina y la pulpa en los patrones previamente formados.1,3 3.2 MORFOGENESIS DEL ORGANO DENTARIO 3.2.1 DESARROLLO Y FORMACION DEL PATRON CORONARIO El ciclo vital de los órganos dentarios comprende una serie de cambios químicos, morfológicos y funcionales que comienzan en la sexta semana de vida intrauterina (45 días aproximadamente) y que continúan a lo largo de toda la vida del diente. La primera manifestación consiste en la diferenciación de la lámina dental o listón dentario, a partir del ectodermo que tapiza la cavidad bucal primitiva o estomodeo.1, 4 El epitelio ectodérmico bucal en este momento está constituido por dos capas: una superficial de células aplanadas y otra basal de células altas, conectadas al tejido conectivo embrionario o mesénquima por medio de la membrana basal (MB), estructura esta importante para la diferenciación celular y organogénesis dental según han demostrado estudios realizados en experimentos sobre la interacción epitelio-mesénquima.1,5 Inducidas por el ectomesénquima subyacente, las células basales de este epitelio bucal proliferan a todo a todo lo largo del brote libre de los futuros
  • 10 maxilares, dando lugar a dos nuevas estructuras; lamina vestibular y la lámina dentaria (Figura 1).1, 6. Figura 1. Esquema de la formación dela yema o brote dentario (Tomada de Gómez de Ferris y col., 2009). 3.2.1.1 LAMINA VESTIBULAR Las células de la lámina vestibular proliferan dentro del ectomesénquima, aumentan rápidamente su volumen, degeneran y forman una hendidura que constituye el surco vestibular entre el carrillo y la zona dentaria.1, 7 3.2.1.2 LAMINA DENTARIA En la octava semana de vida intrauterina, se forman en lugares específicos 10 crecimientos epiteliales dentro del ectomesénquima de cada maxilar, en los
  • 11 sitios (predeterminados genéticamente) corresponden a los 20 dientes deciduos.1, 8 De esta lámina también se originan los 32 gérmenes de la dentición permanente alrededor del quinto mes de gestación. Los primordios se sitúan por lingual o palatino en relación a los elementos primarios. Los molares se desarrollan por extensión distal de la lámina dental. El indicio del primer molar permanente existe ya en el cuarto mes de vida intrauterina. Los molares segundo y tercero comienzan su desarrollo después del nacimiento, alrededor de los cuatro o cinco años de edad.1, 8 Los gérmenes dentarios siguen en su evolución una serie de etapas que, de acuerdo a su morfología, se denominan; brote macizo (o yema), estadio de casquete, estadio de campana y estadio de folículo dentario, terminal o maduro, estos cambios son puramente descriptivos de la morfología y no hacen referencia a los profundos cambios funcionales que ocurren en el germen dental.1, 9 3.2.1.3 ESTADIO DE BROTE O YEMA DENTARIA En el estadio de brote o yema dentaria aparecen diez yemas o brotes en cada maxilar. Estos engrosamientos de aspecto redondeado surgen como resultado de la división mitótica de algunas células de la capa basal del epitelio en las que asienta el crecimiento potencial del diente. Los brotes serán los futuros órganos del esmalte que darán lugar al esmalte de origen ectodérmico.1, 10 La estructura de los brotes es simple, en la periferia se identifican células cilíndricas y en el interior son de aspecto poligonal con espacios intercelulares muy estrechos. Las células del ectomesénquima subyacente se encuentran condensadas por debajo del epitelio de revestimiento y alrededor del brote epitelial (futura papila dentaria), Figuras 2 y 3). Desde el punto de vista histoquímico en las células intermedias del brote se detecta más actividades biocinética que en las basales. A dicho nivel existe acumulo de glucógeno, hecho que caracteriza a
  • 12 algunos epitelios en proliferación. En las células más superficiales del brote que pueden detectarse algunos signos de muerte celular por apoptosis.1, 11 Figura 2. Sectores de la mucosa bucal embrionaria. (Tomada de Gómez Ferris y col., 2009).
  • 13 Figura 3. Formación del diente permanente en la etapa de brote (Tomada de Gómez Ferris y col., 2009). 3.2.1.4 ESTADIO DE CASQUETE La proliferación desigual del brote (alrededor de la novena semana) a expensas de sus caras laterales o bordes, determina una concavidad de su cara profunda por lo que adquiere el aspecto de un verdadero casquete. Su concavidad central encierra una pequeña porción del ectomesénquima que lo rodea; es la futura papila dentaria que dará origen al complejo dentinopulpar (Figura 4).1, 12 Figura 4. Esquema de casquete inicial. (Tomada de Gómez Ferris y col., 2009). En resumen tenemos en esta etapa de casquete tres estructuras embrionarias fundamentales para el desarrollo dentario: 1. Órgano del esmalte Origen: ectodermo
  • 14 a) Epitelio dental externo b) Retículo estrellado c) Epitelio dental interno o preameloblastico 2. Esbozo de papila dentaria Origen: ectomesénquima. 3. Esbozo de saco o folículo dentario. Origen: ectomesénquima. Estas estructuras por cambios morfológicos, químicos y funcionales darán origen a todos los tejidos dentarios y peridentarios.1, 13 3.2.1.5 ESTADIO DE CAMPANA Ocurre sobre las catorce a dieciocho semanas de vida intrauterina. Se acentúa la invaginación del epitelio dental interno adquiriendo el aspecto típico de una campana, se observan modificaciones histoquímicas en el órgano del esmalte, papila y saco dentario respectivamente.1, 14 El órgano del esmalte en una etapa inicial presenta una nueva capa; estrato intermedio, situado entre el retículo estrellado y el epitelio dental interno. La presencia de esta estructura celular en el órgano del esmalte es un dato muy importante para realizar el diagnostico histológico diferencial con la etapa anterior de casquete (Figuras 5 y 6).1, 15
  • 15 Figura 5. Esquema del estadio de campana inicial. (Tomada de Gómez Ferris y col., 2009). Figura 6. Detalle de la diferenciación odontoblástica. (Tomada de Gómez Ferris y col., 2009).
  • 16 Órgano del esmalte está constituido en su fase inicial por: a) Epitelio dental externo b) Retículo estrellado c) Estrato intermedio (Figura 7) d) Epitelio interno o preameloblastos.1,16 Figura 7. Etapa de campana inicial. Se observa la presencia del estrato intermedio y saco dentario, no se detectan odontoblastos. (Tomada de Gómez Ferris y col., 2009).
  • 17 Órgano del esmalte está constituido en su fase avanzada por: a) Epitelio externo b) Retículo estrellado c) Epitelio intermedio d) Ameloblastos jóvenes.1,17 3.2.1.6 ESTADIO TERMINAL O DE FOLICULO DENTARIO (APOSICIONAL) Esta etapa comienza cuando se identifica en la zona de las futuras cúspides o borde incisal, la presencia de depósito de la matriz del esmalte sobre las capas de la dentina en desarrollo. El crecimiento aposicionál del esmalte y la dentina se realiza por el depósito de capas sucesivas de una matriz extracelular en forma regular y rítmica. Se alternan periodos de actividad y reposo a intervalos definidos (Figura 8).1, 18 Figura 8. Esquema del estadio de folículo dentario oposicional. (Tomada de Gómez Ferris y col., 2009).
  • 18 La elaboración de la matriz orgánica, a cargo de los odontoblastos para la dentina y de los ameloblastos para el esmalte, es inmediatamente seguida por las fases iniciales de su mineralización.1, 19 El mecanismo de formación de la corona se realiza de la siguiente manera: primero se depositan unas laminillas de dentina y luego se forma una de esmalte. Este proceso inicia en las cúspides o borde incisal y paulatinamente se extiende hacia el bucle cervical. En dientes multicuspideos; se inicia en cada cúspide de forma independiente y luego se unen entre sí. Esto da como resultado la presencia de surcos en la superficie oclusal de los molares y premolares, determinando su morfología característica, que permite diferenciarlos anatómicamente entre sí. La mineralización de los dientes primarios de inicia entre el quinto y sexto mes de vida intrauterina por eso en el momento del nacimiento existen tejidos dentarios calcificados en todos los dientes primarios y en los primeros molares permanentes.1, 20 3.2.1.7 DESARROLLO Y FORMACION DEL PATRON RADICULAR En la formación de la raíz, la vaina epitelial de Hertwitg desempeña un papel fundamental como inductora y modeladora de la raíz del diente, esta es una estructura que resulta de la fusión del epitelio interno y externo del órgano del esmalte sin la presencia del retículo estrellado a nivel del asa cervical o borde genético.1,21 Al proliferar la vaina en profundidad en relación con el saco dentario por su parte externa y con la papila dentaria internamente, al suceder esto induce la papila para que se diferencie en la superficie del mesénquima papilar, los odontoblastos radiculares. Cuando se deposita la primer capa de dentina radicular, la vaina de Hertwig pierde su continuidad, se fragmenta y forma los restos epiteliales de Malassez, en el adulto persisten cercanos a la superficie radicular
  • 19 dentro del ligamento periodontal, estos restos epiteliales son fuente del origen de revestimiento epitelial de los quistes radiculares.1, 22 En síntesis, la elaboración de dentina por los odontoblastos es seguida por la regresión de la vaina y la diferenciación de los cementoblastos, a partir de las células mesenquimaticas indiferenciadas del ectomesenquima del saco dentario que rodea la vaina. El desplazamiento de las células epiteliales de la vaina hacia la zona periodontal comienza con la formación de dentina.1, 23 La formación del patrón radicular involucra también fenómenos inductivos; el epitelio de la vaina modela además el futuro limite dentinocementario e induce a la formación de dentina por dentro y cemento por fuera.1, 24 En los dientes multirradiculares la vaina emite dos o tres especies lenguetas epiteliales o diafragmas en el cuello, dirigidas hacia el eje del diente, destinadas a formar por fusión, el piso de la cámara pulpar. Una vez delimitado el piso proliferan en forma individual en cada una de las raíces (Figura 9). Al completarse la formación radicular, la vaina epitelial se curva hacia adentro en cada lado para formar el diafragma. Esta estructura marca el límite distal de la raíz y envuelve al agujero apical primario. Por el agujero entran y salen los nervios y vasos sanguíneos de la cámara pulpar. Algunos autores consideran que a partir de este momento la papila se ha transformado en pulpa dental.1, 25
  • 20 Figura 9. Esquema sobre la formación de dientes con raíces uni, bi y trirradiculares. (Tomada de Gómez Ferris y col., 2009). 3.3 ESCALA DE EVALUACION DE LA DRA. CARMEN NOLLA. Nolla en 1960 realizo su estudio de maduración con el objetivo de organizar una técnica de tasación detallada del desarrollo de la dentición permanente, dando normas, las cuales representaban la media de desarrollo de los dientes, diente a diente para niños y niñas, el estudio se realizó mediante serie radiográficas de 25 niños y 25 niñas y se observó la radiografía tomando en cuenta el grado de desarrollo y propuso una maduración dentaria basada en 11 estadios. Las radiografías se compararon con una serie de diez dibujos que indicaban cada uno de los estadios de desarrollo y esta toma de datos se realizó dos veces.2 Nolla valoro tanto el lado derecho como izquierdo, en sus resultados destaca que se mostraron pocas diferencias de desarrollo entre 105 dientes de la derecha y la izquierda. No encontró ninguna diferencia significativa en cuanto al sexo ni al tiempo requerido para el desarrollo, no obstante las niñas empezaron el desarrollo dental a una edad más temprana y acabaron el desarrollo antes.2,2 En la formación de raíz se encontró que el desarrollo terminal no es homogéneo sino depende de la pieza dental. El orden encontrado respecto a su
  • 21 terminación en los dientes mandibulares fue: incisivo central, incisivo lateral, primer molar, canino, primer premolar, segundo premolar, tercer molar y en cuanto a los dientes maxilares el orden fue; incisivo central, primer molar, incisivo lateral, primer premolar, segundo premolar, segundo molar y tercer molar.2, 3 3.6.1.1 ETAPAS DE LOS ESTADIOS DE CARMEN NOLLA: Las etapas en los estadios de Nolla se enlistan a continuación y hacen referencia al desarrollo de los terceros molares (Figura 10). 0.- Ausencia de Cripta 1.- Presencia de Cripta 2.- Calcificación inicial 3.- Un tercio de corona completado 4.- Dos tercios de corona completados 5.- Corona casi completa 6.- Corona completada 7.- Un tercio de raíz completado 8.- Dos tercios de raíz completados 9.- Raíz casi completa, ápice abierto 10.- Ápice radicular completado
  • 22 Figura 10. Estadios de Nolla, esquema de la etapa de formación en que se encuentra el órgano dental (tomado de Odontología pediátrica, 1992).3 El estudio de la maduración dental es tal vez el método más seguro y fiable para evaluar la edad biológica de los individuos y determinar su madurez fisiológica, así como para verificar los efectos que las patologías sistémicas pueden generar en el desarrollo dentario. En la actualidad se encuentran diversos métodos que permiten calcular tanto la edad dental, como su conformidad o disconformidad según la edad cronológica 4,1 Nolla ya en los años 60, concluyo que la calcificación dental puede usarse como un criterio para dicho parámetro, ya que provee un índice de madurez fisiológica de la dentición permanente 4,2 Algunos investigadores coinciden que este método ayuda a un buen diagnóstico, tratamiento y pronóstico en la odontología pediátrica y ortodoncia, sin embargo, es importante definir las diferentes edades que puede tener un individuo. Edad cronológica es la edad real, es la medida por el calendario sin tener en cuenta el periodo intrauterino, la edad del individuo en función del tiempo transcurrido desde el nacimiento; no suele ser considerada un buen indicador para señalar suceso relacionado con el crecimiento y desarrollo del individuo.4,3
  • 23 Edad biológica se define como el progreso hacia la madurez del individuo, siendo estimada a través de la maduración de uno o más sistemas de tejidos; dentario, óseo, características sexuales secundarias y somáticas (estatura y peso).4, 4 Edad dental es aquella basada en los estadios del desarrollo de la dentición y los fenómenos que suceden después de su madurez; es considerado el dato reconstructivo más significativo y fiable que puede aportar la odontología y puede determinarse por los cambios que ocurren a través de toda la vida.4,5 Algunos investigadores han realizado trabajos para correlacionar la edad cronología y la edad dental concluyendo que existe correlación positiva estadísticamente significativa entre la edad cronológica y la edad dental en pacientes mexicanos utilizando el método de Nolla.4, 6 3.6.1.2 EDAD DENTAL La mineralización de las coronas de los dientes deciduos, comienza sobre los 3 o 4 meses de vida intrauterina, continuando su calcificación tras el nacimiento, durante el periodo neonatal completándose la formación de las raíces en el año y medio y los tres años de edad. Así pues la mineralización de la dentición permanente dura aproximadamente unos 9 años, comenzando con el primer molar permanente en el momento de nacimiento.4, 7 Por lo tanto, para establecer la edad dental de una manera confiable se deben evaluar los estadios de mineralización y no solo observar el momento de la emergencia, por los problemas que plantea la identificación de la edad dental.4, 8 Nolla en su tabla divide arbitrariamente el proceso en 10 estadios, que van desde la cripta hasta el cierre apical de la raíz. Por otra parte, Hernández (2010), observó que principalmente en niñas el proceso de calificación de los dientes
  • 24 permanentes es más acelerado con respecto a los niños, particularmente en la formación radicular.4, 9 Para evaluar la comparación entre el órgano dental y la tabla si se encuentra en situación intermedia en los estadios se toma el valor más cercano del estadio (Tabla 1).4, 10 Tabla 1. Método de cálculo de la edad dental de Nolla. (Datos tomados del estudio de Nolla CM. The development of the permanent teeth J Dent Child 1960:27; 258). Masculino Edad (años) 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Maxilares Sdo. molar 6+ 7 8 9 9 10 Prim. molar 9 10 Sdo. premolar 6+ 7 8 9 9 10 Prim. premolar 6+ 7 8 9 10 Canino 6+ 7 8 9 10 Mandibulares Sdo. molar 6 7+ 8+ 10 Prim. molar 7 8 9 9 10 Sdo. premolar 6 7+ 8 Prim. premolar 6 7 8 9 10 Canino 6+ 7 8 9 10 Femenino Edad (años) 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Maxilares Sdo. molar 7 8 9 10 Prim. molar 8 9 10
  • 25 Sdo. premolar 7 8 9 10 Prim. premolar 7 8 9 10 Canino 7- 8+ 9 10 Mandibulares Sdo. molar 6 7 8 9 10 Prim. molar 7 8 9 10 Sdo. premolar 6 7 8+ 9 10 Prim. premolar 6 7 8 9 10 Canino 6+ 7 8+ 9 10 En 1973, Demirjian por su parte, propuso un método para evaluar tanto la dentición primaria como la dentición mixta.4, 11 Sin embargo, este método no fue considerado para la evaluación de nuestro estudio, únicamente fue utilizado el método de Nolla. El método de Nolla se efectúa con una valoración radiográfica de cada uno de los dientes maxilares o mandibulares permanentes ya sea maxilar o mandibular, con o sin el tercer molar, asignándose un estadio de desarrollo que equivale a su puntuación.4,12 El examen radiográfico es indispensable para poder evaluar el estado de las piezas temporales o el desarrollo de las piezas permanentes según un estudio de Martínez y col. (2003), con esta información es posible, con un margen razonable de confiabilidad, predecir el ritmo de erupción de las piezas individuales.5 Otro estudio de Feijoo (2011), mostro que en la evaluación radiográfica de 120 pacientes, se observa que a los 9 años todos presentaban un grado 3 de Nolla, correspondiendo al desarrollo de un tercio de la corona. Se observó que esto fue más marcado a nivel de los terceros molares superiores e inferiores izquierdos mostrando menores grados de desarrollo el tercer molar superior derecho.6,1
  • 26 El inicio de la calcificación (grado 2 de la tabla de Nolla) de los cuatro terceros molares, se observó a partir de los 7 años, alcanzando su pico máximo (5 grado) a los 9 años, lo que corrobora lo establecido por Ricketts, de que a partir de los 8 a 9 años de edad es posible predecir, con un 90% de exactitud, la posición que tendrá el tercer molar, esto nos permitirá tomar decisiones anticipadas para prevenir futuras desarmonías oclusales. A los 9 años de edad, los cuatro terceros molares alcanzaron un grado 5, pudiéndose predecir su futura ubicación en el arco dentario, en conclusión el desarrollo de los terceros molares se inicia a los 5 años, a excepción del primer molar superior derecho que lo hace a partir de los 7 años.6, 2 3.7 REPRESENTACION RADIOGRAFICA DE LOS ESTADIOS DE NOLLA La representación radiográfica de los estadios de Nolla se presenta en la (Figura 11).
  • 27 Figura 11. Radiografías tomadas de pacientes incluidos en este estudio. 0) Ausencia de la cripta; paciente femenino de 11 años de edad, muestra la ausencia de la cripta del tercer molar superior derecho. 1) Presencia de cripta; paciente femenino de 9 años de edad, muestra la presencia de la cripta del tercer molar superior izquierdo. 2) Calcificación inicial; paciente masculino de 9 años de edad, muestra la calificación inicial de la cripta del tercer molar inferior derecho. 3) Un tercio coronario; paciente masculino de 13 años de edad, muestra un tercio formado del tercer molar inferior derecho 4) Dos tercios coronarios; paciente masculino de 11 años de edad, muestra dos tercios formados del tercer molar superior derecho. 5) Corona casi completa; paciente femenino de 11 años de edad, muestra corona casi completa del tercer molar inferior derecho. 6) Corona completa; paciente femenino de 16 años de edad, muestra corona completa del tercer molar superior derecho. 7) Un tercio radicular; paciente femenino de 14 años de edad, muestra un tercio radicular del tercer molar inferior izquierdo. 8) Dos tercios radiculares; paciente femenino de 15 años de edad muestra dos tercios radiculares del tercer molar inferior izquierdo.
  • 28 9) Raíz casi completa; paciente femenino de 19 años de edad muestra raíz casi completa del tercer molar inferior izquierdo. 10)Raíz completa y ápice cerrado; paciente femenino de 18 años de edad muestra raíz completa y ápice cerrado del tercer molar inferior derecho. IV. JUSTIFICACIÓN Es importante para el ortodoncista determinar la prevalencia de agenesia de los terceros molares así como el estadio que se encuentra, ya que a través de esta determinación será posible para los ortodoncistas y odontólogos generales incluirlos terceros molares en el tratamiento ortodoncico. Para el ortodoncista hoy en día se está haciendo más común incluir al tratamiento el manejo del control vertical, llevando a cabo extracciones para darle paso al tercer molar para integrarlo posteriormente al arco dentario esto en pacientes con un biotipo dólicofacial con un crecimiento hiperdivergente. Nuestra investigación no está enfocada a biomecánica del tratamiento ortodoncico, simplemente está enfocada a los tiempos indicados de los terceros molares para incluirse en el tratamiento ya mencionado, así como el estadio de Nolla más indicado del tercer molar para que este erupcione. La finalidad de nuestra investigación es darle al ortodoncistas las bases para que incluya en el tratamiento ortodoncico el tercer molar, y no sea solamente el tercer molar motivo de extracción o cirugía, y en ortodoncia se puede manejar el control vertical con las extracciones del segundo molar como menciona el mismo estudio establece el interés y la controversia que da lugar a la extracción del segundo molar, y sus indicaciones son diversas como: Clase I esqueletal con problemas de espacio en el sector posterior del arco dentario
  • 29 Clase I esqueletal con apiñamiento leve en el sector anterior del arco dentario Clase II esqueletal con apiñamiento leve en el arco dentario inferior. Ventajas Facilita el tratamiento cuando se usa únicamente FEO (fuerza extra oral) Reduce el tiempo de tratamiento ortodoncico Desimpactación de los ochos Erupción de los ochos Prevención del apiñamiento facial poscrecimiento facial Facilita el movimiento distal del primer molar Menos espacios residuales al final del tratamiento ortodoncico Menor probabilidad de recidiva Permite tener una adecuada oclusión funcional. Desventajas Posible impactación de los terceros molares Con frecuencia los ochos erupcionan en una posición inaceptable lo que requiere una etapa posterior de aparatología fija Se estima de un 9 % a un 20 %de la población tienen ausencia de 1 o más terceros molares. Si el objetivo es corregir una discrepancia anteroposterior, el espacio dejado por la extracción de los 7s no sirve de nada si no hay cooperación del paciente en el uso de ´´aparatos distalizadores en masa´´ de la dentición.7,2
  • 30 V. HIPÓTESIS Los terceros molares deben ser incluidos en los tratamientos ortodoncicos tomando en cuenta algunas características especiales que debe cumplir el mismo, la prevalencia de agenesia del tercer molar es independiente del sexo en la población mexicana y el estadio de Nolla 5 es el mejor estadio para que un órgano dental tenga el potencial de erupción. VI. OBJETIVO GENERAL Determinar la prevalencia de agenesia de los terceros molares en pacientes que acuden al CEOB así como su estadio de Nolla, en pacientes de 12 a 22 años. VII. OBJETIVOS ESPECIFICOS Evaluar 100 radiografías panorámicas de pacientes que acuden al CEOB con una edad promedio de 12 a 22 años. Determinar la agenesia de los terceros molares y registrar su prevalencia con respecto a la edad y sexo del paciente. Evaluar el estadio de Nolla en los pacientes que presentan terceros molares y asociar dicho estadio con respecto a la edad y sexo del paciente. VIII. METODOLOGIA Se evaluaron 100 radiografías de pacientes que acuden a clínica del CEOB, de 12 a 22 años en el periodo 2010 a 2012, se registró la prevalencia de agenesia de los terceros molares superiores e inferiores en50 pacientes de sexo masculino y 50 pacientes de sexo femenino, además se registró su estadio de Nolla que es un útil elemento de diagnóstico que se usa para observar el estadio dela
  • 31 calcificación en los órganos dentales para evaluar el potencial de erupción de estos mismos. Para ello en esta determinación se emplearon los siguientes instrumentos: Negatoscopio Lupa 100 radiografías panorámicas En el negatoscopio se colocan las radiografías panorámicas, la lupa se usó para observar con mayor detalle las radiografías. IX. RESULTADOS Y DISCUSIÓN De la muestra de 100 pacientes; 71 de ellos presentan los 4 terceros molares; 37 mujeres y 34 hombres. 8 presentaron solo3 terceros molares los cuales son 3 mujeres y 5 hombres. 12 pacientes mostraron solo 2 molares los cuales son 5 mujeres y 7 hombres. 6 pacientes presentaron solo un tercer molar los cuales eran 3 mujeres y 3 hombres y 3 pacientes no presentaron ningún tercer molar; 2 mujeres y un hombre. En la Figura 12, se muestra la distribución de la presencia de los terceros molares en hombres y mujeres, así como los pacientes que presentaron agenesia del tercer molar en general. La Figura 12, resume la prevalencia de los órganos dentales específicos en la muestra evaluada y nos muestra que el tercer molar superior derecho se encontró más frecuentemente en pacientes de sexo femenino, el tercer molar superior izquierdo se encontró más frecuentemente en pacientes
  • 32 de sexo femenino, la presencia del tercer molar inferior izquierdo se presentó de forma igual a ambos sexos, el tercer molar inferior derecho se encontró más frecuentemente en pacientes de sexo masculino. Sin embargo, estas diferencias corresponden únicamente a un órgano dental. Figura 12. Prevalencia de los terceros molares en general en pacientes del CEOB. Como se observa en la Figura 12, solo 3 pacientes de una muestra de 100 pacientes seleccionados al azar mostraron agenesia de los cuatro terceros molares. De igual manera, 71 pacientes mostraron los cuatro terceros molares en boca. 0 Molares 1 Molar 2 Molares 3 Molares 4 Molares 1 3 7 5 34 2 3 5 3 37 Terceros molares presentes hombres mujeres
  • 33 Tabla 2. Prevalencia del tercer molar dividido por órgano dental Mujeres Hombres Suma total Tercer molar superior derecho 41 40 81 Tercer molar superior izquierdo 43 42 85 Tercer molar inferior izquierdo 43 43 86 Tercer molar inferior derecho 43 44 87 TOTAL 170 169 339 La Figura 13, nos muestra finalmente que el sexo masculino es el que presento mayor prevalencia de agenesia del tercer molar, y con respecto al sexo femenino que presento una diferencia de 1 órgano dental presente más que el sexo masculino. Figura 13. Prevalencia de terceros molares en hombres y mujeres. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Terceros molares presentes en mujeres Terceros molares presentes en hombres tercer molar inferior derecho tercer molar inferior izquierdo tercer molar superior izquierdo tercer molar superior derecho
  • 34 9.2 PORCENTAJES DE PREVALENCIA Y AGENESIA DEL ORGANO DENTAL TERCER MOLAR. 9.2.1.1 Frecuencia del tercer molar superior derecho en pacientes del CEOB El porcentaje de prevalencia y agenesia del tercer molar superior derecho en nuestro grupo de estudio se resume en la Tabla 3. Tabla 3. Porcentajes de agenesia y presencia del tercer molar superior derecho en sexo masculino y femenino. Sexo Porcentaje de agenesia Porcentaje de presencia TOTAL Femenino 18 % 82 % 100 % Masculino 20 % 80 % 100 % Como se observa en la Tabla 3, la prevalencia de agenesia del tercer molar superior derecho es mayor en pacientes de sexo masculino. 9.2.1.2 Frecuencia del tercer molar superior izquierdo en pacientes del CEOB. En el caso del tercer molar superior izquierdo, se encontró que en mujeres, el 86 % de los pacientes presentaron el tercer molar superior izquierdo, mientras que el 14 % de pacientes de sexo femenino agenesia en esta pieza dental (Tabla 4). Por otra parte, el 84% de los varones evaluados en este estudio, presentaron el tercer molar superior izquierdo, mientras que el 16% restante presentaron agenesia de los terceros molares superiores izquierdo (Tabla 4).
  • 35 Tabla 4. Porcentaje de agenesia y presencia del tercer molar superior izquierdo en sexo masculino y femenino Sexo Porcentaje de agenesia Porcentaje de presencia TOTAL Femenino 14 % 86 % 100 % Masculino 16 % 84 % 100 % En la Tabla 4, se puede observar que los pacientes del sexo masculino presentan una mayor agenesia del tercer molar superior izquierdo. 9.2.1.3 Frecuencia del tercer molar inferior izquierdo en pacientes del CEOB. En el caso del tercer molar inferior izquierdo, encontramos que en ambos grupos la distribución de agenesia y prevalencia del tercer molar inferior izquierdo fue similar tanto hombres y mujeres. El 86 % de los pacientes presentaron el tercer molar inferior izquierdo, mientras que el 14 % de pacientes presentaron agenesia de los terceros molares inferiores izquierdo (Tabla 5). Tabla 5. Porcentajes de agenesia y presencia del tercer molar inferior izquierdo en sexo masculino y femenino Sexo Porcentaje de agenesia Porcentaje de presencia TOTAL Femenino 14 % 86 % 100 % Masculino 14 % 86 % 100 %
  • 36 9.2.1.4 Frecuencia del tercer molar inferior derecho en pacientes del CEOB. En el caso de la prevalencia y agenesia del tercer molar inferior derecho, el 86 % de los pacientes del sexo femenino presentaron el tercer molar inferior derecho, mientras que el 14 % presentaron agenesia de los terceros molares inferiores derecho. En el caso de los hombres, el 88 % presentaron el tercer molar inferior derecho, mientras que el 12 %presentaron agenesia de los terceros molares inferior derecho. Tabla 6. Porcentaje de agenesia y presencia del tercer molar inferior derecho en sexo masculino y femenino Sexo Porcentaje de agenesia Porcentaje de presencia TOTAL Femenino 14 % 86 % 100 % Masculino 12 % 88 % 100 % La Tabla 6, muestra que existe una mayor agenesia del tercer molar inferior derecho para el sexo femenino.
  • 37 9.3 EVALUACION DE LOS ESTADIOS DE NOLLA Los resultados de la evaluación de Nolla en los terceros molares en los dos grupos de estudio se presentan en la Figura 14. Como se observa en la Figura 14, las mujeres presentan mayor prevalencia hacia los estadios 5 y 6 de Nolla. Por su parte, los hombres presentan mayor prevalencia hacia el estadio 5 de Nolla. Figura 14. Estadios de Nolla en Hombres y Mujeres. 0 5 10 15 20 25 3 er molar superior derecho 3 er molar superior izquierdo 3 er molar inferior izquierdo 3 er molar inferior derecho No. pacientes
  • 38 En nuestra investigación un 29 % de pacientes mostraron ausencia de uno o más terceros molares en boca y en la investigación del Dr. Bishara (1989), un 9 a 20% mostraron ausencia de 1 o más terceros molares. 7 Por otra parte, en un trabajo de Sarmiento-Herrera (2004), no se encontró diferencias entre género o arcada o hemiarcada al evaluar 456 estudiantes matriculados en la Universidad del Valle en Colombia entre los 16 y los 25 años de edad, encontraron una agenesia parcial de 21 %en los pacientes, y no se encontraron diferencias estadísticas significativas por género de sexo, arcada o hemiarcada8, 2 , a diferencia de nuestro estudio en donde si existe diferencia entre género, y hemiarcada, habiendo más prevalencia de agenesia en terceros molares superiores derechos en pacientes de sexo masculino.8 Existen un gran número de artículos en la literatura que hablan también sobre la agenesia del tercer molar asociándolos a características específicas del individuo como son; sexo, raza, fisiología en la oclusión dental e incluso otras mediciones de las estructuras anatómicas del cráneo como el ángulo mandibular. Por su parte, Sánchez y col. (2008) evaluaron noventa y siete pacientes de edades entre 13 a 19 años, y encontraron que la agenesia de los terceros molares superiores estaba relacionada a una reducción del ángulo del plano mandibular. Aquellos pacientes con agenesia de terceros molares inferiores mostraron una disminución del tercio inferior y una morfología mandibular característica de un patrón braquifacial, lo que indicaría por conclusión que los pacientes dolicofaciales presentan con menos frecuencia agenesia de terceros molares.9 En otro estudio, Mevluty Hasan (2012), encontró que de 1046 pacientes en edades entre 13 a 17 años, es más común observar agenesia de terceros molares en el maxilar y menos común en la mandibular para todos los patrones esqueléticos la prevalencia de pacientes con una agenesia de un tercer molar fue la más común los resultados sugieren que la agenesia de los gérmenes para los
  • 39 terceros molares depende de la mala oclusión esqueletal sagital no vertical en esta muestra.10 Otra evaluación sobre agenesia de terceros molares realizada por Díaz- Pérez y col., (2008), a 915 pacientes analizando la ortopantomografía de un rango de edad de 16 a 24 años en pacientes mexicanos se observó que el 20 % de la muestra presento agenesia de los 4 terceros molares, encontraron que el sexo no determina la presencia de los terceros molares.11,1 El tercer molar es el diente de cronología más variable en la mineralización, es un referente importante ya que después de los 18 años todos los dientes permanentes han desarrollado su raíz y cerrado sus ápices a excepción del tercer molar y no existen indicadores biológicos mejores. Por eso el estudio de la mineralización del tercer molar es de gran interés y muy grande la cantidad de artículos e investigación que se hacen al respecto.11, 2 Por otra parte, en otro análisis Kajii (2004), aplicado a 391 pacientes de la clínica de ortodoncia de Hokkaido en Japón, se encontró que la frecuencia de agenesia del tercer molar maxilar aumenta significantemente con la disminución sagital del hueso basal maxilar. Así mismo, la frecuencia de agenesia de los terceros molares mandibulares también aumenta con la disminución sagital del hueso basal maxilar. Sin embargo, no hubo asociación significativa entre las dimensiones sagitales del hueso basal mandibular y la agenesia de tercer molar. Estos resultados sugieren que la agenesia de los gérmenes de tercer molar no dependen de las dimensiones anteroposterior de la mandíbula pero depende de las dimensiones anteroposteriores de los maxilares en pacientes japoneses con tratamiento ortocondico.12 También hay estudios donde únicamente muestran datos estadísticos que nos dan valiosa información como por ejemplo un artículo de García–Hernández y col.,(2009), la agenesia del tercer molar en pacientes atendidos en esta universidad, un estudio de 52 hombres y 48 mujeres, de 14 a 26 años de edad,
  • 40 todos los individuos eran sanos sin ninguna malformación general o maxilofacial, sin enfermedades infecciosas que afectaran la odontogenesis y los periodos de erupción dentarios, sin extracciones de ningún tercer molar y tratamiento ortodoncico previo al examen radiográfico panorámico, y se determinó un 20% de los casos de agenesia, con 8.25% de agenesia, respecto a número total de terceros molares y 1.03% de agenesia de terceros molares en relación al total de dientes. No se determinó ninguna diferencia estadística significativa al 95 % de confianza, predominando la agenesia en el género femenino, a nivel maxilar, en el lado izquierdo, de tipo simple, siendo el tercer molar superior izquierdo el diente que presenta mayor número de casos de agenesia13 al contrario de nuestro estudio que el género masculino predomino la agenesia a nivel maxilar, en el lado derecho, lo que sí es cierto es que existe una diferencia significativa en estos datos estadísticos cuando se toma la variable de la edad del paciente, como en un estudio realizado por Bartolome (1994) en niños se estableció que la agenesia del tercer molar se presentaba en un 30.80%de los casos y que no existía diferencia significativa en relación al sexo pero si con respecto a la edad, ya que fue más frecuente la agenesia del tercer molar en el grupo de niños de 10 a 12 años. En el 40.13% de los niños con agenesia solo se limita a una sola ausencia mientras que los casos de una y dos ausencias constituían un total de 68.75%. La presentación de tres y cuatro agenesias fue más frecuente. Se obtuvo una frecuencia de presentación de agenesia para los terceros molares de; 30.31 % para el 18, 25.47 % para el 28, 22.66 % para el 38 y 21.56 para el 48, no existiendo diferencias significativas entre ellos, siendo así en ambos sexos y grupos de edad, en nuestra investigación no se hizo una comparación con base a la edad en la muestra porque solo queríamos evaluar pacientes con un rango de edad 15.02 ± 3.61 y la comparación entre los grupos de edad no fue tan grande la discrepancia entre las edades. En agenesias únicas, el molar superior derecho es el más frecuentemente afectado, lo que se cumple para ambos sexos y grupos de edad, las agenesias dobles la más frecuente son los molares superiores seguidas de los inferiores. Las agenesias triples, se encontró en la ausencia de ambos molares superiores junto al inferior izquierdo, lo que se cumple para ambos sexos y grupos de edad.14
  • 41 Hay algunos otras investigaciones como Ryota (2010) que dice que la agenesia de los primeros molares maxilares está asociada a una alta prevalencia de agenesia de otros órganos dentales y agenesia dental avanzada15 , estos datos contrastan con la investigación de Keene (1965) que involucra la agenesia de los terceros molares aunada a otros aspectos morfológicos en las estructuras dentarias, sugiriendo que la agenesia de los terceros molares ocurre con una frecuencia variable en distintas poblaciones humanas, sin embargo, estudios recientes han mostrado que la agenesia del tercer molar no debe ser considerada meramente como una anormalidad aislada, la frecuencia e intensidad de expresión del tubérculo de Carabelli en las cúspides de los primeros molares superiores también parecen estar relacionadas a la presencia o ausencia de la agenesia del tercer molar. En tanto a la frecuencia y medida del rasgo de esta variable se redujo cuando ocurría una agenesia de un tercer molar, o cuando el segundo molar adyacente tuvo solo tres cúspides16 se podría abordar en nuestra investigación a una variable en un estudio posterior el aspecto que señaló Keene en su investigación sobre el tubérculo de Carabelli y así relacionar la expresión del tubérculo de Carabelli con en la población mexicana. Por otro lado hay investigaciones donde también señalan la importancia de la angulación de los terceros molares para el correcto desarrollo radicular así como su calcificación y erupción, como señala un estudio de Lauesen y col (2012) en donde relaciona el desarrollo radicular y la impactación del tercer molar inferior, en su estudio que hizo a pacientes de 15 a 20 años, concluye que el retraso del desarrollo del tercer molar inferior se asocia con la impactación del mismo, y que a la edad d 15 años puede predecirse el riesgo de impactación y además decidir el futuro del mismo, ya sea integrarlo al arco con ayuda del tratamiento ortodoncico o extraerlo mediante cirugía por parte del cirujano maxilofacial. 17 Esto se relaciona con nuestra investigación debido a que el desarrollo dental es tan importante que su investigación puede ayudar al odontólogo general y al ortodoncista en el diagnostico final, justamente como lo señala un estudio de Cortes (2009) en donde menciona que durante la embriología dentaria pueden ocurrir alteraciones en las distintas etapas del desarrollo las que afectarían eventualmente a los órganos
  • 42 dentarios en cuanto al número, forma o estructura, surgiendo así distintas anomalías, y pueden existir anomalías dentarias de número, como son dientes supernumerarios (hiperodoncia), que se producen en la etapa de iniciación del desarrollo dentario y pueden afectar a ambas denticiones, los dientes supernumerarios son piezas adicionales a la formula dentaria normal, y señala que después del mesiodens, el cuarto molar Figura 15, es el diente supernumerario más común y se encuentra más frecuentemente en pacientes de sexo masculino y en la zona del maxilar.18,1 Figura 15. Paciente de sexo femenino con 15 años y 3 meses de edad, la figura muestra la presencia de los cuatro terceros molares en evolución intraosea y con sus ápices en calcificación y cuatro cuartos molares en evolución intraosea, con formación coronaria parcial.18, 2 Con respecto a los estadios de Nolla nuestra investigación nos arrojó el resultado de mujeres presentan mayor prevalencia hacia los estadios 5 y 6 de Nolla y que los hombres presentan mayor prevalencia hacia el estadio 5 de Nolla. La edad dentaria es una de las tantas edades fisiológicas que se deben establecer como método de diagnóstico en el individuo, con múltiples usos tanto como
  • 43 odontopediatría y en el área de ortodoncia, la estimación de la edad cronológica en ámbitos forenses y legales entre otros, y existen algunas diferencias de desarrollo según la región estudiada, lo que hace necesario establecer patrones regionales (de calcificación dentaria evitando aplicar estándares obtenidos en otras poblaciones) como lo realizado en un trabajo de Clampton (1908), donde estableció el concepto de edad fisiológica, utilizando signos de desarrollo puberal de los niños como indicador de madurez. El método más usado en pediatría es el de Greulich y Pyle que considera la maduración de los huesos del carpo de la mano izquierda.19, 1 Numerosos autores han propuesto métodos para estudiar radiográficamente la mineralización de los dientes permanentes, entre los pioneros se pueden destacar trabajos de Gleiser y Hunt (1955), Flanning y de Moorrees y col. En 1973, Demirijian y col. proponen un nuevo método al igual que Liliequist y Hundberg, Gustafson y Koch, Harris y Nortje, Kullman y col. Haavikko K., y otros muchos que plantearon sus propios métodos.19, 2 La correlación entre la madurez dental y esquelética a través del tiempo se ha intentado relacionarlos, un estudio de la Dra. Alicia M. Sierra (1987), comparo métodos radiográficos de evaluación de la madurez esqueletal y dental, y una evaluación si existía una correlación entre los indicadores de maduración entre un rango de edad de 8-12 años. Durante mucho tiempo se sostuvo que la erupción dental es un método muy variable en tiempo que la maduración dental (Brady (1924), Nolla (1960), Van der Linden (1979), la erupción dental también ha reportado ser más variable que la secuencia de calcificación en la dentición (Nolla, 1960). En consecuencia, el bajo nivel de correlación observado entre la madurez esqueletal y la erupción dental o la calcificación dental en algunos estudios es debido al factor que muchos centros de osificación en la mano exhiben variaciones considerables en el tiempo de su inicio. Entonces este puede ser un argumento que debería ser enfocado en aquellos centros de osificación que son menos variables en el tiempo de su inicio. Tal enfoque pudiera revelar un grado de
  • 44 asociación no que no es obvio cuando la maduración de la mano y la muñeca se evalúan de manera general.20 Por otra parte, Fereira (2007) que para el odontólogo forense, la maduración ósea y dental, desempeñan un papel importante en la estimación de la edad cronológica real en individuos vivos, como en el caso de niños con edad cronológica desconocida, los niños adoptados y en jóvenes implicados en delitos, así mismo ocurre en que aquellos casos de cadáveres o restos humanos muy deteriorados, como en las víctimas de desastres masivos, se comprobó que la edad ósea es afectada por el estado nutricional, la combinación de las variables edad ósea y edad dental representan una mejoría en la predicción de la edad cronológica independientemente del estado nutricional.21 Algunos autores como Allen H. Morffitt (2001),han contribuido a esta discusión expresando opiniones acerca del tiempo de la erupción del tercer molar superior después de una extracción de un segundo molar. Estimando que la edad de erupción va de un rango de 13 a 18 años. El tiempo ´´normal´´ de la erupción de un tercer molar superior se ha estudiado, y se han encontrado algunas diferencias con respecto a la edad de erupción. Sin embargo, un consenso considera un promedio de edad para el tercer molar superior de 20 años.22 A este respecto, una investigación de Barberi y col., (2010), señala el uso de la extracción de los segundos molares para corregir una maloclusión clase II y nos muestra algo muy importante que es; ´´El tiempo de extracción´´ dice que muchos estudios están de acuerdo que los mejores resultados se han logrado cuando los segundos molares se extraen y los terceros molares están en un estadio de desarrollo, en otras palabras; en el 6 estadio de Nolla, cuando la corona está completamente desarrollada, con un poco o sin formación radicular.23 Es por eso que es muy importante para el ortodoncista conocer los estadios de calcificación de Nolla para llevar a cabo tiempos de las extracción indicados de los segundos molares o primeros según sea el caso y realizar en la biomecánica del tratamiento un control vertical.
  • 45 X. CONCLUSIONES Se concluye que prevalencia de agenesia de los terceros molares ocurre más frecuentemente en los terceros molares superiores derechos en pacientes de sexo masculino, evaluada en una muestra de 100 pacientes, esto significa entonces que el sexo femenino presenta más prevalencia del tercer molar en cavidad bucal. Finalmente, podemos concluir que los terceros molares forman parte de la dentición permanente, por lo cual, es necesario incluirlos en el plan de tratamiento ortodoncico para los fines que el ortodoncista necesite. La evaluación del estadio de Nolla, permitirá integrar dichas piezas al tratamiento para acomodarlo e integrarlo en el arco dentario con ayuda de aparatología ortodoncica. XI. PERSPECTIVAS A fin de establecer sí existe un cambio en la prevalencia de agenesia de los terceros molares en la población mexicana con respecto al tiempo, se sugiere ampliar este estudio durante al menos 10 generaciones de individuos para evaluar el componente evolutivo de la agenesia de los terceros molares. Por otra parte, se recomienda incluir en la evaluación la angulación de los terceros molares de estos mismos pacientes, para ver si existe una correlación entre la angulación y la edad, así como el estadio de Nolla que se encuentra y correlacionar los estadios de Nolla con la edad ósea del paciente. Asimismo, sería conveniente considerar el biotipo facial de cada paciente que se registró en esta muestra para ver si existe alguna correlación con respecto al biotipo facial del paciente y la prevalencia de agenesia de tercer molar así como su estadio de Nolla.
  • 46 XII BIBLIOGRAFIA 1 Gómez de Ferraris Ma. E., Campos Muñoz A. Embriología dentaria (odontogénesis), Histología, embriología e ingeniería tisular bucodental. 3 Ed. D.F. México: Panamericana; 2009. p.113-131. 2 Mourelle M.M.R. Correlación entre maduración dentaria e indicadores de crecimiento esquelético en pacientes odontopeditricos. (Tesis doctoral). Madrid, España. Universidad complutense de Madrid, 2004. 3 Escobar M. Odontología pediátrica. Segunda edición. Santiago de Chile, Editorial universitaria, 1992 agosto. 4 Hernández Z. Acosta M.G. Comparación de edad cronológica y dental según índices de Nolla y Dermijian en pacientes con acidosis tubular renal, PesqBrasOdontopedClinIntegr, João Pessoa, 2010 agosto; 10(3):423-431. 5 Martinez S. E.Lucas,Gabriela, Estudio del grado de desarrollo de los terceros molares en niños que concurren a la cátedra de odontopediatria, Facultad de odontología UNNE( Universidad nacional del nordeste, comunicaciones científicas y tecnologicas, 2003. 6 Feijoo G.G. Cronología de la odontogenesis de los dientes permanentes en niños de la comunidad de Madrid: aplicación a la estimación de la edad temprana, (tesis doctoral) Madrid España,2011Perez F.A. Fejioo G. G. LLanes G.C. Marato E.M. Barberia L. E. Determinación de la edad dentaria Implicaciones Clinicas y Legales, Rev. Soc. Chilena, Odontopediatria, 2007 diciembre,23 (2)Pag5-12. 7 BisharaS.E. Second Molar Extractions:a review, Am I Orthod, 1986,89. Vol. 89 (5); p. 413-424. 8 Sarmiento P. O.D. Herrera A., O.D. Agenesia de terceros molares en estudiantes de odontología en la universidad del valle entre 16 y 25 años Revista colombiana medica,2004 julio, 35(3): 5-8.
  • 47 9 Sanchez M.J. Bravo L.A. Agenesis and craniofacial morphology, Angle Orthodontist, 2008 May; 79 (3): 473-477. 10 Mevlut C. Hasan K. Patterns of third-molar agenesis in an orthodontic patient population with different skeletal malocclusion, Angle orthodontist, 2012 may, 82 (1):165-168. 11 Díaz P.R., CD Gutiérrez V. D.H. CD Macías M.A. Agenesia de terceros molares en pacientes de la facultad de odontología de la UNAM, revista cubana de estomatología 2008 Julio, 45(3-4): Availablefrom: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid= S0034-75072008000300009. 12 Kajii T. Sato Y. KajiiS.SugawaraY.Lida J. Agenesis of Third Molar Germs Depends on Sagittal Maxillary Jaw Dimensions in Orthodontic Patients in Japan, the EH Angle Education and research foundation, Inc. 2004april, 74 (3);p. 337-341. 13 García H.F. Araneda R.C.P. Agenesia del tercer molar en pacientes atendidos en la clínica de odontología de la universidad de Antofagasta, Universidad de Antofagasta de Chile,2009, 27 (2);393-402. 14 Bartolome V.B Desarrollo y agenesia del tercer molar en una población de niños y adolescentes españoles. (Tesis doctoral), Madrid, España, Universidad Complutense de Madrid, departamento de Profilaxis, odontopediatria y ortodoncia, 1994. 15 Ryota A. Toshiya E. ShohachiS.Maxillary first molar agenesis and other dental anomalies, Angle orthodontist, 2010 march, 80 (6); p. 1002-1009. 16 Keene J. Harris,The relationship between third molar agenesis and the morphologic variability of the molar theeth, Angle orthodontist, 1965 october,35 (4); page 289 – 298. 17 LauesenR.S.Andreasen J.O. Gerds T.A. Christensen S.T.A. Borum M. Hillerup S. Association between third mandibular molar impaction and degree of root development in adolescents, Angle Orthodontist, 2012 march, 00 (0), p. 1-7. (29)B
  • 48 18 Cortes C.D. Chappuzeau L. Cortez R.P. Cuartos molares: Presentación de tres casos clínicos, revista dental de Chile, 2009 january, 100 (2);p. 23 – 26. 19 Perez F.A. Fejioo G. G. LLanes G.C. Marato E.M. Barberia L. E. Determinación de la edad dentaria Implicaciones Clinicas y Legales, Rev. Soc. Chilena, Odontopediatria, 2007 diciembre,23 (2)Pag5-12. 20 Sierra A.M.Assessment of dental and skeletal maturity a new approach, the Angle Orthodontist, July 1987,P. 194-208. 21 Espina de Fereira J. Cespedes M. Barrios F. Ortega A. Maldonado y empleo de la edad dental y la edad ósea para el cálculo d la edad cronológica con fines forenses, en niños escolares con alteracionesen el estado nutricional, en Maracaibo, Estado Zuila, acta odontológica venezolana, 2007 octubre, 42(3);p.1-8. 22 Allen H. M. DMD, MSD,Eruption and function of maxilary third molars after extraction of second molars, the angle Orthodontist, 1998 May, 68(2), p. 147-151. 23 Barbieri M.M Pierret M. Rosebach G. E. Tavares C.A.Extraction of upper second molars for treatment of Angle Class II malocclusion, Dental Press Jo Orthod, 2010 May, 15 (3): p. 94.