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VIA AEREA DIFICIL, DIAGNOSTICO Y MANEJO
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VIA AEREA DIFICIL, DIAGNOSTICO Y MANEJO

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  • Además de definir una Vad, a lo largo de la charla se verán más conceptos que hay que conocer parassaber exactamente en qué punto estamos Ventilación dificil: en pacientes con spO2 superior a 90% previa a la intervención anestésica
  • Se permite un cambio de pala y manguito para hacer el best attempt que debe ser el segundo intento tras un primero de fallo La mayoría de los asistentes confunde el sellick(cricoides) con el burp (tiroides); precisamente el sellick dificulta la laringoscopia
  • Es decir, si fallamos el paciente sigue respirando
  • La elección de la técnica dependerá de los medios de que dispongamos y de la experiencia del anestesiólogo. La preparación del paciente es crítica para el éxito de la intubación despierto; si lo preparamos mal no va acooperar y será más dificil de intubar. Tener en cuenta que un cormack 3y 4 tpco es fácil con fibrobroncoscopio; por ello casi nunca será un procedimiento de urgencia
  • En anestesia regional: no posiciones ni cirugías que impidan manipular la vía aérea. Siempre tener un plan B por si falla. Via aérea quirurgica sólo si la cirugía no puede ser postpuesta y es imprescindible que la traquea esté intubada.
  • Ya que el edema y la hemorragia laringea aumentan con cada nuevo intento de intubación; sino parece que se pueda hacer algo distinto que la iot quiza lo mejor sea seguir ventilando y despertar al paciente.
  • Mientras podamos, siempre mantener la ventilación en espontánea (en los niños y psiquiátricos). Inducción con sevo es muy útil
  • Transcript

    • 1.
    • 2.
    • 3. Vía Aérea Difícil (VAD) Diagnóstico Y Manejo Dra. Amparo de los Ángeles Flores Ayala Medico Anestesióloga
    • 4. Conceptos en la v.a.d. De qué estamos hablando?
    • 5.
    • 6. ¿Vía aérea difícil?
      • Situación clínica en la que un anestesiólogo con experiencia
      • (2-3 años) tiene dificultad para ventilar, intubar o ambas.
      • Ventilación difícil ?
      • La ventilación con mascarilla puede ser difícil incluso para el mas experimentado
      • Un sólo anestesiólogo no puede mantener una spO2 >90% con presión positiva y FiO2 100% ó revertir signos de mala ventilación (no CO2 exhalado, cianosis…)
      • Ventilación óptima ?
      • 2 personas, guedel: el más experimentado ajusta la mascarilla y levanta mandíbula y asistente comprime ambú.
      • (Ingleses: 3 personas)
    • 7.  
    • 8.
      • Laringoscopia difícil?
      • no vemos ninguna porción de cuerdas vocales con laringoscopia convencional (Cormack 3y4)
      • 5 componentes
          • Anestesiólogo experimentado (2-3a)
          • Posición de olfateo
          • Relajación muscular adecuada
          • Manipulación externa de la laringe (BURP)
          • Laringoscopio adecuado en forma y tamaño
      • Laringoscopia óptima ?
      “ el mejor intento”
    • 9. Maniobra B. U. R. P.
      • B ackward
      U Pward R ight P osition
    • 10.
      • Intubación difícil?
      • requiere más de 3 laringoscopias o más de 10 minutos
    • 11. La Vía Aérea
      • Mantener vía aérea PERMEABLE : nuestra mayor responsabilidad.
      • Cuando un paciente tiene problemas en la vía aérea : situación crítica que los anestesiólogos debemos ser capaces de manejar con éxito.
      • El 85% de denuncias (ASA) por daño cerebral o muerte se relacionan con problemas de la V.A.
      •   A l igual que para la PCR (actuar de manera reglada ha demostrado su eficacia), existen guías para el manejo de la vía aérea difícil.
    • 12. No es tan infrecuente....
      • En condiciones normales de cirugía programada:
            • 5% .................... difícil ventilar
            • 1,8-3% .............. difícil IOT
            • 0,05-0,13- 0,3% ......imposible de IOT
            • (0,3% obstetricia)
    • 13.  
    • 14. VIA AEREA DIFICIL
      • DESCONOCIDA PREVIAMENTE
      CONOCIDA PREVIAMENTE PROTOCOLOS A.S.A. D.A.S. Gold estándar: FIBROBRONCOSCOPIO PRESERVAR VENTILACION ESPONTANEA
    • 15. EL PRIMER PASO
      • VALORACION DE LA VIA AEREA
      Identificación de pacientes con VAD: VITAL para planear manejo anestésico.        1. reduce incidencia de complicaciones catastróficas       2. mejora el éxito de la intubación: - preparación más concienzuda - elaboramos un plan B ANTES de empezar. 3. disminuyen las cancelaciones quirúrgicas
    • 16.
      • QUÉ INCLUYE ?
      Anamnesis y revisión historia clínica Tests valoración a pie de cama
    • 17. Anamnesis y Revisión de la Historia
      • Entrevista y exploración física completa
      • 2. Revisión de anestesias previas:
      • - han existido problemas con la vía aérea ?
      • - cómo se ha manejado?
      • RELLENAR ADECUADAMENTE LA GRAFICA ANESTESICA:
      • - Laringocopia descriptiva: cormak, nº intentos, pala utilizada
      • - ventilación adecuada? SI ó NO
      • - cómo lo hemos solucionado?
      • - informe escrito para el paciente
      •  
    • 18.
      • Valoración de características anatómicas asociadas a VAD
      • TESTS AISLADOS: bajo valor predictivo positivo
      • El problema más común: predecir demasiadas intubaciones difíciles que en realidad no lo serán
      • falsos positivos de consecuencias benignas
      • NO deben desalentarnos a practicarlo
      • de rutina: muchas veces nos preparamos
      • a conciencia “ para nada” !!!!
      •  
      Test a Pie de Cama
    • 19. Distancia Interincisivos
      • Clase I: > 3cm
      • Clase II: 2.6 - 3cm
      • Clase IV: 2.0 - 2.5cm
      • Clase IV: < 2cm
    • 20. Tests más utilizados Mallampati -           A través de la visibilidad de la orofaringe valoramos: - Apertura bucal - Relación tamaño lengua/cavidad oral - Facilidad desplazamiento de la lengua A al introducir pala del laringoscopio y ademas se asocia a ……… -- Limitación de motilidad cervical -- D ificultad para ventilación -- Dificultad para colocar mascarilla laríngea. (1985-1987) -           CONDICIONES: - sentado cabeza neutra lengua fuera sin fonar - Ojo con los dientes centinela
    • 21. Distancia Tiromentoniana
      • Desde parte inferior de mandibula a borde superior tiroides
      • Cuello hiperextendido
      • Predictor de la POSICION DE LA GLOTIS con respecto a la laringoscopia: a menor distancia,glotis más anterior
      • Distancia T-M menor de 6,5 cm: posibles problemas
      OJO ! Si es menor de 4 cm VPP: 94% VPN: 0,3%
    • 22. Distancia Tiromentoniana (Escala de Patil Andreti)
      • Grado I: > 6.5cm
      • Grado II: 6.0 – 6.5cm
      • Grado III: < 6.0cm
      • * Grado I: Laringoscopia e intubación endotraqueal sin dificultad.
      • Grado II: Laringoscopia e intubación endotraqueal con cierta dificultad.
      • Grado III: Intubación endotraqueal muy difícil o imposible.
      Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4
    • 23. Distancia Esternomentoniana
      • Desde manubrio de esternón a parte inferior de mandíbula
      • Indicador de la movilidad de cabeza y cuello
      • Distancia E-M menor de 12,5 cm:
      • posibles problemas
    • 24. Test de la mordida del labio superior
      • Valora rango de movilidad de la mandíbula
      • Tres clases:
      • I: por encima linea bermellón
      • II: por debajo
      • III: no muerden labio superior
      Sensibilidad similar a Mallampati Especificidad mayor: ojo con grado III Indicador de VAD
    • 25. Clasificación de Cormack y Lehane
      • Grado I: Cuerdas vocales son visibles en su totalidad.
      • Grado II: Cuerdas vocales visibles parcialmente.
      • Grado III. Sólo se observa la epiglotis.
      • Grado IV. No se ve la epiglotis
      • * Grado I: Intubación muy fácil
      • Grado II: cierto grado de dificultad
      • Grado III: Intubación muy difícil, pero posible
      • Grado IV: Intubación posible con técnicas especiales.
      Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4
    • 26. FIGURA 8. Hoja nº 1 de predicción de VAD del Hospital de Getafe.
    • 27.
    • 28. Una vez valorado……
      • …” el riesgo de tener un paciente que no pueda ser intubado ni ventilado tras la inducción anestésica cuando las dificultades esperadas son MODERADAS, se considera muy bajo….”
      • ...”en caso de pacientes con dificultades esperadas moderadas pero sospecha de PROBLEMAS CON LA VENTILACION es preferible IOT consciente…”
      Cómo actuamos ??? Según la guía Italiana …
    • 29. VAD conocida ó identificada = mantener espontánea
      • Cuando hay una clara sospecha de intubación traqueal difícil está indicado intubarlo despierto.
      • POR QUE?
      • Mantenemos vía aérea permeable y ventilación espontánea
      • Estructuras de vías aéreas superiores más fáciles de identificar (anatomía menos distorsionada)
    • 30. Intubación despierto
      • Paciente ccoperador
      • Anticolinérgico
      • Anestesia local (tópica + translaring)
      • Sedación ligera (mantener espontánea)
      Con qué técnica?
      • Laringoscopia directa convencional
      • Intubación oral/nasotraqueal a ciegas ó
      • a través de ILMA
      • Intubación con fibrobroncoscopio
      • Broncoscopio rígido
      • Estiletes ó guías iluminadas
      • Intubación retrógrada
      • Traqueostomía (última opción)
      PREPARACION ADECUADA GOLD STANDARD
    • 31. Intubación despierta fallida
    • 32. 3 opciones
      • Cancelar el caso
      • Opciones no quirúrgicas
      • Vía aérea quirúrgica
      3 condiciones para anestesia regional Acceso fácil a la vía aérea: no posiciones diferentes a supina Cirugía se puede detener bruscamente sin riesgo adicional para paciente Anestesia regional ? Tener plan B
    • 33.  
    • 34.
    • 35.
    • 36. Lo peligroso es no poder oxigenar, más que no poder intubar …… !!!!! La dificultad para ventilar es dificil de valorar. La literatura no dice demasiado … algunos son comunes a la IOT dificil - obesidad - macroglosia - retrognatia - mallampatis avanzados, patologia faríngea.
    • 37. Caso 1
      • Paciente de 70 años. Resección anterior por neo de recto. Colecistectomia previa hace 5 meses: en la gráfica de anestesia consta que fue un Cormack 3 , pero no hay más datos: no sabemos cuántos intentos, pero se intubó. No dice nada de la ventilación.
      • Examinamos al paciente; las características externas son : mallampati 2, distancia tm 8, test mordida grado 2.
      • ¿Qué actitud seguiremos con este paciente?
      Laringoscopia previa: difícil
    • 38.
      • … Lo que se decidió fué intubación dormido con laringoscopia convencional. Se coloca en posición de olfateo, se tiene preparada una fastrach (se piensa que puede haber problemas.....) y se intuba sin dificultad: cormack 2 !!!
      • COMENTARIOS
      • 1. Hemos hecho mal, aunque haya salido bien:
      • Hemos hecho al revés, nos hemos basado en los parámetros externos teniendo una laringoscopia previa difícil .
      • 2. Actitud correcta: IOT EN ESPONTANEA
      • 3. Otra cosa es que ese cormack esté mal: está claro que el cormack de este paciente no es ese (la mejor visión de la glotis).
      • 4. Por tanto, la primera vez la laringoscopia no fue óptima (tiempo entre ambas cirugías 3meses,anestesiólogo de mas experiencia el primero)
    • 39.  
    • 40. Protocolos de manejo de la VAD desconocida
    • 41.
      • No hemos previsto problemas significativos ni con laringoscopia ni con ventilación
      • (son 2 preguntas)
      • Paciente dormido y relajado: en apnea
      SITUACION DE VAD DESCONOCIDA:
      • Sobre todo cuando podría haber dificultades MODERADAS…..
      • - Tener disponible carro VAD completo
      • - Compañero AVISADO y DISPONIBLE
      • - Preoxigenación: 3 minutos de volumen corriente mejor que
      • “ fast-track oxigenation” (4 cvf)
      • - Confirmar IOT con capnografia (6 seguidas)
      • - PLAN ALTERNATIVO (B) preparado
      PREPARACION BASICA (mínimos)
    • 42.
      • La primera laringoscopia nos dará una idea de la dificultad para intubar.
      • El segundo intento debe realizarse siempre en condiciones óptimas (laringoscopia optima).
      • Si fallamos tras “el mejor intento”: utilizar alternativas a la laringoscopia
      • Siempre que haya dificultad para intubar a un paciente anestesiado considerar:
          • Volver a ventilación en espontánea
          • Despertar y suspender la cirugía
          • Pedir ayuda (precozmente)
    • 43. No se trata de intubar a toda costa, sino de evitar la hipoxia del paciente !!!!! Principal causa de catástrofes relacionadas con ventilación: progresiva pérdida de capacidad para ventilar con mascarilla tras sucesivos intentos de intubación !!!!
    • 44. PROTOCOLO ASA 2003
    • 45.
      • PLANES DE RESPALDO (back-up plans): pasamos al siguiente plan cuando falla el anterior
      • 2 PRINCIPIOS:
        • Lo importante es oxigenar , no intubar
        • Prevenir el traumatismo de la vía aérea:
          • . Limitar el numero de laringoscopias
          • . No “fozar”
      PROTOCOLO DE LOS INGLESES (D.A.S. 2004) (Difficult Airway Society) BASES
    • 46.
      • Primera laringoscopia en cualquier paciente: *óptima
      • Si Cormak 3-4…. modificar: pala, fiador, posición , etc…
      • Gum elastic bouggie (introductor): mejora % de IOT con laringoscopia
      PLAN A: plan de intubación inicial Limitar el número y duración de laringoscopias !!! - Intentos repetidos = mayor morbimortalidad - No realizar la misma en iguales condiciones mas de 2 veces - Número máximo: 4 (ingleses) , 3 (italianos), 2? Americanos??? - Tras varios intentos: edema y sangrado laríngeo difícil a imposible ventilar ( incluso ML) - Anestesiólogo responsable debe saber parar a tiempo …
    • 47.
    • 48.  
    • 49.
      • Primera laringoscopia en cualquier paciente: *óptima
      • Si Cormak 3-4…. modificar: pala, fiador, posición , etc…
      • Gum elastic bouggie (introductor): mejora % de IOT con laringoscopia
      PLAN A: plan de intubación inicial Limitar el número y duración de laringoscopias !!! - Intentos repetidos = mayor morbimortalidad - Tras varios intentos: edema y sangrado laríngeo … imposible ventilar ( incluso ML) - Número máximo: 4 (ingleses) , 3 (italianos y Americanos??) - No realizar la misma en iguales condiciones mas de 2 veces - Anestesiólogo responsable debe saber parar a tiempo … Esperar a intento por anestesiólogo más experimentado? LARINGOSCOPIA FALLIDA !!!…. PLAN B
    • 50.
      • Sólo aplicable si bien oxigenado y ventilado
      • Mascarilla laríngea estandar ó fastrach….. solo 2 intentos
      • Intubación con fibroscopio a su través (ASA: a ciegas) … 1 intento
      • Italianos: no iot a ciegas por fastrach si se ventila mal con mascarilla facial!
      • Fastrach: no está indicada como IOT VAD conocida, salvo en ventilación espontánea (guía francesa)
      • Abandonamos este plan cuando:
        • Fallido plan B ……………………… PLAN C
        • Dificultad para ventilar en cualquier momento …. PLAN D
      PLAN B: segundo intento= mascarilla laríngea
    • 51.
      • Revertir hipnóticos y relajante para despertar al paciente
      • Si se ventila bien con la mascarilla laríngea: dejarla colocada hasta que el paciente despierte
      • Si no se ventila bien ni con M.L.: PLAN D
      PLAN C: - mantener oxigenación y ventilación - postponer la cirugía - despertar al paciente
    • 52. No podemos intubar No podemos ventilar Paciente anestesiado y relajado Hipoxemia progresiva EMERGENCIA !!! Ayuda: pedida !!! PLAN D
    • 53.
      • No perder el tiempo tratando de intubar: oxigenar es la prioridad en un paciente que se desatura
      • A.S.A.:
        • COMBITUBO
        • BRONCOSCOPIO RIGIDO
        • JET TRANSTRAQUEAL
      • D.A.S.
      PLAN D: NI/NV TECNICAS DE RESCATE VIA QUIRURGICA
    • 54. CASO 2
      • Paciente 50 años, ASA 1, sin cirugías previas. Colecistectomía laparoscópica.
      • VALORACION: obeso , cuello grueso con distancia tiromentoniana en torno a 6 cm , mallampati 3
      • Se induce anestesia general (fentanilo, propofol, succinil) y se realiza primera laringoscopia: sólo se ve la epiglotis y mal (cormack 3-4).
      • El paciente comienza a desaturar porque se ventila mal con mascarilla y guedel, solicitándose ayuda; con 2 manos para adaptar mascarilla y otra para ambú se consigue aceptable ventilación (se objetiva por capnografia y subida de spO2)
      CUAL ES EL SIGUIENTE PASO ?
    • 55.
      • Es un caso de vía aérea difícil desconocida
      • PASOS A SEGUIR:
      • El primero: pedir ayuda.
      • Opciones posibles de peor a mejor:
      • 1- Intentar nueva laringoscopia en las mejores condiciones si la primera no fue optima ? No adecuado
      • 2- Colocar una fastrach e intubarlo a su través a ciegas (ASA)? ...un solo intento… (italianos e ingleses:no)
      • 3- Despertarlo y cancelar cirugía (ó bien intubarlo despierto con fibroscopio). La más prudente, pues se ventila con dificultad
      • ¿QUÉ SE HIZO?
      • - remontarlo hasta spO2 100% e intentar otra laringoscopia sin modificar nada (error) con lo cual el cormak era el mismo.
      • - después de esa segunda laringoscopia se ventila peor!
      Tampoco los algoritmos son tan claros !!!
    • 56.
      • Viene otro compañero y pregunta si queremos que intente otra laringoscopia: le dejamos?
      NO ! tercera laringoscopia, 2 previas con cormack 3-4, pero sobre todo: se ventila peor !!!! Se decide despertarlo y cancelar la cirugía y planificarlo para iot despierto con fibrobroncoscopia
    • 57.
      • - Evaluación previa “incompleta”: test de mordida grado 3 por ejemplo nos indicaría hacerlo con fibro (especificidad).
      • - Segundo intento igual al primero, no vale de nada
      • - Algunos: utilizar la fastrach para ventilar en cuanto se ve que se ventila mal con mascarilla
      • - Si empieza a ventilarse peor, dejar de hacer laringoscopias: puede que tampoco lo ventilemos con fastrach, ni con ningún dispositivo supraglótico!
      Comentarios
    • 58. CASO 3
      • Mujer de 60 años, peso 150 kg. Colecistectomía.
      • VALORACION: Mallampati 2. Distancia tiromentoniana de 6-7. Se decide iot dormida.
      • Se induce anestesia general con propofol. Se realiza un intento de ventilación cuando está ya en apnea , “a ver como se ventila”, comprobándose que es necesario 2 personas para ventilarla, con lo que se consigue (y si no....cual es el plan B?)
      • Entonces se decide administrar nimbex , “ya que la ventilamos....” y se realiza la laringoscopia, que resulta un cormack 1 con burp.
    • 59.
      • La mayoría de autores coinciden: obesidad mórbida debemos de intubarla con fibroscopio en espontánea, precisamente por los problemas de ventilación.
      • - El intento de ventilar cuando ya está en apnea no vale de nada más que para quedarnos tranquilos nosotros. Si no la ventilamos, y después no podemos intubarla, que nos queda ?? La paciente ya está en apnea
      • - El administrar un relajante de larga duración es un poco osado, sino podemos intubarla, hemos de ventilar a 2 manos durante 40 minutos? Mascarilla laringea?
      Comentarios Cuales son las ventajas de este método sobre fibro? NINGUNA Y cuales las deventajas? TODAS
    • 60. VIA AEREA QUIRURGICA
      • PUNCION CRICOTIROIDEA
      • CRICOTIROIDOTOMIA QUIRURGICA
      • TRAQUEOSTOMIA
      NO! Mínimo 3 minutos
      • Son técnicas con complicaciones: solo casos extremos
      • Son medidas temporales: asegurarla tras remontar al paciente
    • 61. Punción cricotiroidea/ventilacion jet
      • CANULAS ESPECIALES: NO SE ACODAN
      • calibres hasta 13g (2,4mm): Ravussin (VBM)
      • ABBOCATH: 12g (2,8mm), 14g (2mm), incluso con 16g (1,6mm)
      • CANULAS NUEVAS: Quicktrach (VBM) y Melker (Cook): 4mm ID, con balón.
      • Permiten ventilar con ambú
      CANULAS
    • 62. VENTILACION CON JET
      • Alta resistencia impide ventilar con ambú o con circuito respirador
      • Ventilación con Oxigeno a alta presión
      • Conectar a la toma de la pared
      • Espiración: PASIVA
      • Adultos: 50 PSI (libras Per Squared Inch), frecuencias 12-20
      • Conseguimos Oxigenar y Ventilar
      • Revisión de 29 pacientes con insuficiencia respiratoria, NI/NV:
        • Cateter 14g, jet 50psi
        • Eficaz en el 79%: mantuvo ventilación aprox 30 minutos
        • Traqueostomia posterior
      • FALLOS (21%) Y COMPLICACIONES (3%)
        • Cuellos gruesos y cortos
        • Acodamientos y desplazamientos del catéter
        • Enfisema subcutáneo (2ptes), neumomediastino severo (1)
        • No sangrado importante en ningún caso
    • 63. TECNICA
      • Atravesar membrana cricotiroidea pinchando a 60º en sentido caudal
      • Comprobar posición, aspirando aire con jeringa
      • Comenzar a ventilar despacio con jet:
        • Confirmar espiración por vía aérea alta
        • No enfisema subcutáneo
    • 64. Prevenir es mejor que luchar, obtener cien victorias en 100 batallas no es el colmo de la habilidad, someter al enemigo sin librar combate es el colmo de la habilidad. La habilidad para impedir las complicaciones es la clave del éxito, Se gana más evitando al enemigo que luchando contra él Sun Tzu “El arte de la guerra”
    • 65. CRICOTIROIDOTOMIA QUIRURGICA Y VENTILACION A BAJA PRESION
      • PERCUTANEA: incisión de la membrana cricotiroidea e introducción de cánulas de 4mm con un introductor (minitrach).Muy poco eficaces sin balón (las nuestras)
      • QUIRURGICA: permite un tot del # 6 ó #7 ó una cánula de traqueostomía
      • IDENTIFICAR MEMBRANA
      • PUNCIÓN VERICAL PIEL, HORIZONTAL MEMBRANA. DILATAR
      • TIRAR CAUDALMTE DEL CRICOIDES CON GANCHO TRAQUEAL
      • INTRODUCIR EL TUBO

    ×