SE 282 kpu-vii-2012
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

SE 282 kpu-vii-2012

on

  • 520 views

SE 282 kpu-vii-2012

SE 282 kpu-vii-2012

Statistics

Views

Total Views
520
Views on SlideShare
520
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
3
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

SE 282 kpu-vii-2012 SE 282 kpu-vii-2012 Document Transcript

  • CONTOH MODEL DA – KWK.KPU BERITA ACARA REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH DI TINGKAT KECAMATAN OLEH PANITIA PEMILIHAN KECAMATANPada hari ini ……………. tanggal …………… bulan ……………. tahun ………….. PanitiaPemilihan Kecamatan mengadakan rekapitulasi hasil penghitungan suara PemilihanUmum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah dalam rapat Panitia PemilihanKecamatan, dihadiri oleh saksi pasangan calon Kepala Daerah, pengawas PemilihanKepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah, pemantau Pemilihan Umum Kepala Daerahdan Wakil Kepala Daerah dan anggota masyarakat bertempat di :Kecamatan : …………………………………..Kabupaten/Kota : …………………………………..Provinsi : ……………………………………Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut :1. Mencatat hal-hal sebagai berikut : a. Jumlah pemilih dalam salinan daftar pemilih tetap untuk PPS di wilayah PPK; b. Jumlah pemilih dalam salinan daftar pemilih tetap untuk PPS di wilayah PPK yang menggunakan hak pilih;; c. Jumlah pemilih dalam salinan daftar pemilih tetap dari seluruh PPS di wilayah PPK yang tidak menggunakan hak pilih; d. Jumlah pemilih dari TPS lain; e. Jumlah surat suara yang diterima oleh PPS dalam wilayah PPK, termasuk cadangan; f. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru dicoblos dari seluruh PPS di wilayah PPK; g. Jumlah surat suara yang tidak terpakai dari seluruh PPS di wilayah PPK; h. Jumlah surat suara yang terpakai dari seluruh PPS di wilayah PPK yang terdiri dari suara sah dan suara tidak sah;2. Melaksanakan rekapitulasi hasil penghitungan suara dengan menghitung perolehan suara masing-masing pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah;3. Menerima, mencatat, memeriksa dan memutuskan keberatan/kejadian khusus yang diajukan oleh saksi sebagaimana terlampir dalam Model DA 2 – KWK.KPU. Demikian ……
  • Demikian Berita Acara dibuat dalam …… ( …………………… ) rangkap yang masing-masingrangkap ditandatangani oleh Ketua, dan Anggota-anggota PPK serta saksi utusanpasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah yang hadir. Berita Acara inidilampiri :1. Catatan Pelaksanaan Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tingkat Kecamatan (Model DA 1 – KWK.KPU);2. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Tingkat Kecamatan (lampiran Model DA 1 – KWK.KPU);3. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang Berhubungan Dengan Rekapitulasi Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tingkat Kecamatan (Model DA 2 – KWK.KPU).Masing-masing rangkap Berita Acara disampaikan kepada :1. 1 (satu) rangkap untuk KPU Kabupaten/Kota;2. 1 (satu) rangkap untuk saksi yang hadir; PANITIA PEMILIHAN KECAMATANNO. Nama Tanda Tangan 1 Ketua …………………………………………. …………………………… 2 Anggota …………………………………………. ……………………………. 3 Anggota …………………………………………. …………………………….. 4 Anggota …………………………………………. …………………………….. 5 Anggota ………………………………………….. …………………………….. Saksi – saksi dari pasangan calon Kepala Daerah dan calon Wakil Kepala DaerahNO. Nama Saksi dari nomor urut pasangan Tanda Tangan calon Kepala Daerah dan calon Wakil Kepala Daerah1. ………………………….. ………………………….. ( …………………….. )2. ………………………….. ………………………….. ( …………………….. )3. ………………………….. ………………………….. ( …………………….. )4. ………………………….. ………………………….. ( …………………….. )5. ………………………….. ………………………….. ( …………………….. )
  • Rekapitulasi catatan pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara pemiliihan umum kepala daerah dan wakil kepala daerah di TPS dalam wilayah Kecamatan Model DA 1 - KWK.KPU Diisi berdasarkan formulir D1-KWK.KPU PEMILU KADA : Gubernur-Wakil Gubernur/Bupati-Wakil Bupati/Walikota-Wakil Walikota *) KECAMATAN :____________________________________________ KABUPATEN/KOTA *) :____________________________________________ PROVINSI :____________________________________________ Jumlah Pindahan Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Jumlah AkhirNO URAIAN /Pindahan (Bila lebih 1 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. halaman)A. Data Pemilih LK Jumlah pemilih dalam Salinan1 PR Daftar Pemilih Tetap (DPT) JML LK Jumlah pemilih dalam Salinan2 DPT yang menggunakan hak PR pilih. JML LK Jumlah Pemilih dalam Salinan3 DPT yang tidak menggunakan PR hak pilih JML4 Jumlah Pemilih dari TPS lain
  • B. Data Penerimaan dan Penggunaan Surat Suara Jumlah Pindahan Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Jumlah Akhir NO URAIAN /Pindahan (Bila lebih 1 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. halaman) Surat suara yang diterima (termasuk 1 cadangan) 2 Surat suara yang terpakai. Surat suara yang dikembalikan oleh pemilih 3 karena rusak atau keliru dicoblos. 4 Surat suara yang tidak terpakai. C. Klasifikasi Surat Suara yang terpakai, berisi suara sah dan tidak sah serta Jumlah TPS/PPS Surat suara sah untuk seluruh pasangan calon 1 Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah. 2 Surat suara tidak sah 3 Jumlah Suara Sah dan tidak Sah 4 Jumlah TPS 5 Jumlah PPSCatatan: 1. *) Coret yang tidak perlu. 2. Apabila terdapat kesalahan penulisan angka, dicoret angka yang salah, kemudian angka yang salah diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua PPK. ………………………………..,  …………………………..20…......
  • Rekapitulasi Sertifikat Hasil Penghitungan Suara untuk Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di TPS dalam LAMPIRAN Wilayah Desa/Kelurahan MODEL DA 1 - KWK.KPU ( diisi berdasarkan formulir LAMPIRAN Model D1-KWK.KPU ) PEMILU KADA : Gubernur-Wakil Gubernur/Bupati-Wakil Bupati/Walikota-Wakil Walikota *) KECAMATAN :____________________________________________________ KABUPATEN/KOTA :____________________________________________________ PROVINSI :____________________________________________________ NOMOR DAN NAMA PASANGAN CALON Jumlah TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA JUMLAH AKHIR Pindahan (Bila A KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH /JUMLAH lebih 1 Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa PINDAHAN halaman) …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 1 ……………………………dan ………………………………… 2 ……………………………dan ………………………………… 3 ……………………………dan ………………………………… 4 ……………………………dan ………………………………… Jumlah Perolehan Suara Sah untuk Seluruh Pasangan Calon B JUMLAH SUARA TIDAK SAH C JUMLAH SUARA SAH dan TIDAK SAHCatatan: 1. *) Coret yang tidak perlu. 2. Apabila terdapat kesalahan penulisan angka, dicoret angka yang salah, kemudian angka yang salah diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua PPK. ………………………………..,  …………………………..20…......
  • Rekapitulasi Sertifikat Hasil Penghitungan Suara untuk Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di TPS dalam LAMPIRAN Wilayah Kecamatan MODEL DA 1 - KWK.KPU ( diisi berdasarkan formulir LAMPIRAN Model D1-KWK.KPU ) UKURAN BESAR PEMILU KADA : Gubernur-Wakil Gubernur/Bupati-Wakil Bupati/Walikota-Wakil Walikota *) KECAMATAN :____________________________________________________ KABUPATEN/KOTA :____________________________________________________ PROVINSI :____________________________________________________ Jumlah TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA NOMOR DAN NAMA PASANGAN CALON JUMLAH AKHIR Pindahan (Bila A KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH /JUMLAH lebih 1 Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa PINDAHAN halaman) …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 1 ……………………………dan ………………………………… 2 ……………………………dan ………………………………… 3 ……………………………dan ………………………………… 4 ……………………………dan ………………………………… Jumlah Perolehan Suara Sah untuk Seluruh Pasangan Calon B JUMLAH SUARA TIDAK SAH C JUMLAH SUARA SAH dan TIDAK SAHCatatan: 1. *) Coret yang tidak perlu. 2. Apabila terdapat kesalahan penulisan angka, dicoret angka yang salah, kemudian angka yang salah diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua PPK. ………………………………..,  …………………………..20…......
  • CONTOH  MODEL DA 2 – KWK.KPU     PERNYATAAN KEBERATAN  SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS YANG BERHUBUNGAN DENGAN  REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH  DAN WAKIL KEPALA DAERAH DI TINGKAT KECAMATAN   OLEH PANITIA PEMILIH KECAMATAN  Kecamatan     :  ……………………………….. Kabupaten/Kota *)  :  ……………………………….. Provinsi      :  ………………………………..  Catatan pernyataan keberatan oleh saksi dan kejadian khusus sebagai berikut :  ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………    …………………. , …………. 20 ….  SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN,  PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN    KETUA,              (…………………………………………..)  (…………………………………………..)      *) Catatan : Apabila tidak ada keberatan agar ditulis ”NIHIL” 
  • CONTOH  MODEL DA 3 – KWK.KPU      SURAT PEMBERITAHUAN  WAKTU DAN TEMPAT REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA  TINGKAT KECAMATAN      Diberitahukan  kepada  saksi  pasangan  calon  Kepala  Daerah  dan  Wakil  Kepala Daerah/Tim Kampanye, bahwa pelaksanaan rekapitulasi penghitungan suara Pemilihan Umum Kepala  Daerah  dan  Wakil  Kepala  Daerah  Di  Tingkat  Kecamatan  ………………………………………, diselenggarakan pada :   Hari      : ……………………………………............................................   Tanggal     : ……………………………………............................................  Waktu     : ……………………………………............................................  Tempat/Alamat  : ……………………………………............................................             ……………………………………...........................................        …………………. , …………………. 20 ….    PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN  KETUA,          (……………………………………………………..)      Catatan :  Para saksi pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah harus membawa mandat  dari Tim Kampanye. 
  • CONTOH  MODEL DA 4 – KWK.KPU SURAT PENGANTARPerihal : Penyampaian Berita Acara Kepada : Rekapitulasi Hasil Penghitungan Yth. Ketua KPU Kab/Kota Suara di PPK. …………………………………………. ….…………………………………... di - ……………………………….. Bersama ini disampaikan Berita Acara beserta lampiran dalam pelaksanaan rekapitulasihasil penghitungan suara di :Kecamatan : ……………………………………………………….Kabupaten/Kota : ……………………………………………………….Provinsi : ……………………………………………………….Jenis kelengkapan administrasi dan formulir rekapitulasi penghitungan suara di tingkatPPK, terdiri dari :1. Berita Acara Rekapitulasi Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tingkat Kecamatan oleh Panitia Pemilihan Kecamatan (Model DA – KWK.KPU);2. Rekapitulasi catatan pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara pemilihan umum kepala daerah dan wakil kepala daerah di TPS dalam wilayah desa / kelurahan (Model DA-A KWK.KPU);3. Rekapitulasi Sertifikat Hasil Penghitungan Suara untuk Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di TPS dalam Wilayah Desa/Keluarahan (Lampiran Model DA-A KWK.KPU);4. Catatan Pelaksanaan Rekapitulasi Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tingkat Kecamatan (Model DA 1 – KWK.KPU);5. Formulir Sertifikat Rekapitulasi hasil penghitungan suara pemilihan umum kepala daerah dan wakil kepala daerah tingkat kecamatan (Lampiran Model DA 1 – KWK.KPU Ukuran Kecil);6. Rekapitulasi hasil penghitungan suara pemilihan umum kepala daerah dan wakil kepala daerah tingkat kecamatan (Lampiran Model DA 1 – KWK.KPU Ukuran Besar);7. Pernyataan keberatan saksi dan kejadian khusus yang berhubungan dengan rekapitulasi penghitungan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Panitia Pemilihan Kecamatan. (Model DA 2 – KWK.KPU);8. Surat pengantar penyampaian Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara di PPK. (Model DA 3 – KWK.KPU);9. Berita Acara Penerimaan Kotak Suara, berkas kelengkapan Admnistrasi dari Panitia Pemungutan Suara (Model DA 5 – KWK.KPU). …………………. , …………………. 20 …. YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN KPU KABUPATEN/KOTA, KETUA, (……………………………………………………..) (……………………………………………………..) NAMA JELAS NAMA JELAS Catatan : 1. Lembar 1 untuk PPK 2. Lembar 2 untuk KPU Kabupaten/Kota
  • CONTOH  MODEL DA 5 – KWK.KPU     BERITA ACARA  PENERIMAAN KOTAK SUARA DAN BERKAS KELENGKAPAN  ADMINISTRASI DARI PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN   Pada  hari  ini  ………………………  tanggal  …...………...  bulan  ………………………..  tahun  …………………. Komisi  Pemilihan  Umum  Kabupaten/Kota  *)  ...................................................  dalam  Pemilu Gubernur  dan  Wakil  Gubernur/Bupati  dan  Wakil  Bupati/Walikota  dan  Wakil  Walikota  *) ............................................... telah menerima kotak suara yang berisi: 1. ………………………………………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………………………………………… 3. ………………………………………………………………………………………………… 4. ………………………………………………………………………………………………… 5. ………………………………………………………………………………………………… 6. ………………………………………………………………………………………………… 7. ………………………………………………………………………………………………… 8. ………………………………………………………………………………………………… 9. ………………………………………………………………………………………………… 10. ………………………………………………………………………………………………… Dari:  1. PPK      :  ………………………………………………………. 2. Kabupaten/Kota *)  :  ………………………………………………………. 3. Provinsi      :  ……………………………………………………….  Demikian Berita Acara Penerimaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.    KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA  NO    Nama  Tanda Tangan   1.  Ketua  ……………………………… ( ……………………………… )2.  Anggota  ……………………………… ( ……………………………… )3.  Anggota  ……………………………… ( ……………………………… )4.  Anggota  ……………………………… ( ……………………………… )5.  Anggota  ……………………………… ( ……………………………… ) 
  • CONTOH  MODEL DA‐ 6 KWK,KPU   TANDA TERIMA   PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT REKAPITULASI PENGHITUNGAN  SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH   DI TINGKAT KECAMATAN      Saksi Pasangan Calon Kepala NO  Nama  Daerah Wakil Kepala Daerah  Tanda Tangan  / Panwas1.    ………………………………  ( ……………………………… ) 2.    ………………………………  ( ……………………………… ) 3.    ………………………………  ( ……………………………… ) 4.    ………………………………  ( ……………………………… ) 5.    Panitia Pengawas Pemilu  ( ……………………………… )  Kecamatan      ……………………………, ………………………….. 20…                      Yang Menyerahkan  PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN                                                            (………………………………………)                                             
  •   CONTOH MODEL D-KWK.KPU BERITA ACARA REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA DALAM PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH DI TINGKAT DESA/KELURAHAN OLEH PANITIA PEMUNGUTAN SUARAPada hari ini ……………. tanggal …………… bulan ……………. tahun ………….. PanitiaPemungutan Suara mengadakan rekapitulasi hasil penghitungan suara PemilihanUmum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah dalam rapat Panitia PemungutanSuara, dihadiri oleh saksi pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah,pengawas Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah, pemantauPemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah dan anggota masyarakatbertempat di :Kelurahan/Desa *) : …………………………………..Kecamatan : …………………………………..Kabupaten/Kota *) : …………………………………..Provinsi : ……………………………………Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut : 1. Mencatat hal-hal sebagai berikut : a. Jumlah pemilih dalam salinan daftar pemilih tetap dari seluruh TPS di wilayah PPS; b. Jumlah pemilih dalam salinan daftar pemilih tetap dari seluruh TPS di wilayah PPS yang menggunakan hak pilih; c. Jumlah pemilih dalam salinan daftar pemilih tetap dari seluruh TPS di wilayah PPS yang tidak menggunakan hak pilih; d. Jumlah pemilih dari TPS lain; e. Jumlah surat suara yang diterima oleh TPS dalam wilayah PPS, termasuk surat suara cadangan; f. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru dicoblos dari seluruh TPS di wilayah PPS; g. Jumlah surat suara yang tidak terpakai dari seluruh TPS di wilayah PPS; h. Jumlah surat suara yang terpakai dari seluruh TPS di wilayah PPS yang terdiri dari suara sah dan suara tidak sah. 2. Melaksanakan rekapitulasi hasil penghitungan suara dengan menghitung perolehan suara masing-masing pasangan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah. 3. Menerima, mencatat, memeriksa, dan memutuskan Keberatan/kejadian khusus yang diajukan oleh saksi sebagaimana terlampir dalam Model D2 - KWK.KPU. *) Coret yang tidak perlu Demikian …… 
  • ‐2‐  Demikian Berita Acara dibuat dalam …… ( …………………… ) rangkap yang masing-masingrangkap ditandatangani oleh Ketua, dan Anggota-anggota PPS serta saksi utusanpasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah yang hadir. Berita Acara inidilampiri :1. Rekapitulasi Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara Dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Di TPS Dalam Wilayah Desa / Kelurahan (Model D1 - KWK.KPU)2. Rekapitulasi Sertifikat Hasil Penghitungan Suara untuk Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di TPS dalam Wilayah Desa/Keluarahan (Lampiran Model D1 - KWK.KPU)3. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang Berhubungan Dengan Rekapitulasi Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tingkat Desa/Kelurahan (Model D 2 – KWK.KPU).Masing-masing rangkap Berita Acara disampaikan kepada :1. 1 (satu) rangkap untuk PPK.2. 1 (satu) rangkap untuk saksi yang hadir. PANITIA PEMUNGUTAN SUARA NO. Nama Tanda Tangan 1 Ketua …………………………………………. …………………………… 2 Anggota …………………………………………. ……………………………. 3 Anggota …………………………………………. …………………………….. Saksi – saksi dari pasangan calon Kepala Daerah dan calon Wakil Kepala DaerahNO. Nama Saksi dari nomor urut pasangan Tanda Tangan calon Kepala Daerah dan calon Wakil Kepala Daerah1. ………………………….. ………………………….. ( …………………….. )2. ………………………….. ………………………….. ( …………………….. )3. ………………………….. ………………………….. ( …………………….. )4. ………………………….. ………………………….. ( …………………….. )5. ………………………….. ………………………….. ( …………………….. ) 
  • Rekapitulasi catatan pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara pemiliihan umum kepala Model D1 - KWK.KPU daerah dan wakil kepala daerah di TPS dalam wilayah desa / kelurahan Diisi berdasarkan formulir C1-KWK.KPU PEMILU KADA : Gubernur-Wakil Gubernur/Bupati-Wakil Bupati/Walikota-Wakil Walikota *) DESA/KELURAHAN *) :__________________________________________ KECAMATAN :____________________________________________ KABUPATEN :__________________________________________ PROVINSI :____________________________________________ Jumlah Pindahan TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS Jumlah AkhirNO URAIAN (Bila lebih 1 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. /Pindahan halaman)A. Data Pemilih LK Jumlah pemilih dalam Salinan1 PR Daftar Pemilih Tetap (DPT) JML LK Jumlah pemilih dalam Salinan2 DPT yang menggunakan hak PR pilih. JML LK Jumlah Pemilih dalam Salinan3 DPT yang tidak menggunakan PR hak pilih JML4 Jumlah Pemilih dari TPS lain
  • B. Data Penerimaan dan Penggunaan Surat Suara Jumlah Pindahan TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS Jumlah Akhir NO URAIAN (Bila lebih 1 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. /Pindahan halaman) Surat suara yang diterima (termasuk 1 cadangan) 2 Surat suara yang terpakai. Surat suara yang dikembalikan oleh pemilih 3 karena rusak atau keliru dicoblos. 4 Surat suara yang tidak terpakai. C. Klasifikasi Surat Suara yang terpakai, berisi suara sah dan tidak sah serta jumlah TPS Surat suara sah untuk seluruh pasangan 1 calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah. 2 Surat suara tidak sah 3 Jumlah Suara Sah dan tidak Sah 4 Jumlah TPSCatatan: 1. *) Coret yang tidak perlu. 2. Apabila terdapat kesalahan penulisan angka, dicoret angka yang salah, kemudian angka yang salah diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua PPS. ………………………………..,  …………………………..20…......
  • Rekapitulasi Sertifikat Hasil Penghitungan Suara untuk Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di TPS dalam LAMPIRAN Wilayah Desa/Kelurahan MODEL D1 - KWK.KPU ( diisi berdasarkan formulir LAMPIRAN Model C1-KWK.KPU ) DESA / KELURAHAN *) :____________________________________________________ KECAMATAN :____________________________________________________ KABUPATEN/KOTA :____________________________________________________ PROVINSI :____________________________________________________ NOMOR DAN NAMA PASANGAN CALON Jumlah TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA JUMLAH AKHIR Pindahan (Bila A KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH /JUMLAH lebih 1 TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS PINDAHAN halaman) …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 1 ……………………………dan ………………………………… 2 ……………………………dan ………………………………… 3 ……………………………dan ………………………………… 4 ……………………………dan ………………………………… Jumlah Perolehan Suara Sah untuk Seluruh Pasangan Calon B JUMLAH SUARA TIDAK SAH C JUMLAH SUARA SAH dan TIDAK SAHCatatan: 1. *) Coret yang tidak perlu. 2. Apabila terdapat kesalahan penulisan angka, dicoret angka yang salah, kemudian angka yang salah diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua PPS. ………………………………..,  …………………………..20…......
  • Rekapitulasi Sertifikat Hasil Penghitungan Suara untuk Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di TPS dalam LAMPIRAN Wilayah Desa/Kelurahan MODEL D1 - KWK.KPU ( diisi berdasarkan formulir LAMPIRAN Model C1-KWK.KPU ) UKURAN BESAR DESA / KELURAHAN *) : Gubernur-Wakil Gubernur/Bupati-Wakil Bupati/Walikota-Wakil Walikota *) KECAMATAN :____________________________________________________ KABUPATEN/KOTA :____________________________________________________ PROVINSI :____________________________________________________ NOMOR DAN NAMA PASANGAN CALON Jumlah TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA JUMLAH AKHIR Pindahan (Bila A KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH /JUMLAH lebih 1 TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS PINDAHAN halaman) …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 1 ……………………………dan ………………………………… 2 ……………………………dan ………………………………… 3 ……………………………dan ………………………………… 4 ……………………………dan ………………………………… Jumlah Perolehan Suara Sah untuk Seluruh Pasangan Calon B JUMLAH SUARA TIDAK SAH C JUMLAH SUARA SAH dan TIDAK SAHCatatan: 1. *) Coret yang tidak perlu. 2. Apabila terdapat kesalahan penulisan angka, dicoret angka yang salah, kemudian angka yang salah diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua PPS. ………………………………..,  …………………………..20…......
  •   CONTOH MODEL D2-KWK.KPU PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS YANG BERHUBUNGAN DENGAN REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL DAERAH DI TINGKAT DESA/KELURAHAN OLEH PANITIA PEMUNGUTAN SUARADesa/Kelurahan *) : ………………………………..Kecamatan : ………………………………..Kabupaten/Kota *) : ………………………………..Provinsi : ………………………………..Catatan pernyataan keberatan oleh saksi dan kejadian khusus sebagai berikut : ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………. , …………. 20 …. SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN, PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KETUA, (…………………………………………..) (…………………………………………..) Catatan : *) Coret yang tidak perlu. Apabila tidak ada keberatan agar ditulis ”NIHIL”. 
  •   CONTOH MODEL D3-KWK.KPU SURAT PEMBERITAHUAN WAKTU DAN TEMPAT REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA DI TINGKAT DESA/KELURAHAN Diberitahukan kepada saksi pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil KepalaDaerah/Tim Kampanye, bahwa pelaksanaan rekapitulasi penghitungan suara PemilihanUmum Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan WakilWalikota *) di Tingkat Desa/Kelurahan *) ………………………………………, diselenggarakanpada: Hari : ...................................................................... Tanggal : ...................................................................... Waktu : ...................................................................... Tempat/Alamat : ...................................................................... ...................................................................... …………………. , …………………. 20 …. PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KETUA, (……………………………………………………..) Catatan : *) Coret yang tidak perlu. Para saksi pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah harus membawa mandat dari Tim Kampanye. 
  •   CONTOH  MODEL D4‐KWK.KPU SURAT PENGANTARPerihal : Penyampaian Berita Acara Kepada : Rekapitulasi Hasil Penghitungan Yth. Ketua PPK Suara di PPS. …………………………………………. ….…………………………………... di - ……………………………….. Bersama ini disampaikan Berita Acara beserta lampiran dalam pelaksanaan rekapitulasihasil penghitungan suara di :Desa/Kelurahan *) : ……………………………………………………….Kecamatan : ……………………………………………………….Kabupaten/Kota *) : ……………………………………………………….Provinsi : ……………………………………………………….Jenis kelengkapan administrasi dan formulir rekapitulasi penghitungan suara di tingkatPPS, terdiri dari :1. Berita Acara Rekapitulasi Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tingkat Desa/Kelurahan oleh Panitia Pemungutan Suara (Model D KWK.KPU)2. Rekapitulasi catatan pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara pemilihan umum kepala daerah dan wakil kepala daerah di TPS dalam wilayah desa / kelurahan (Model D1 KWK.KPU)3. Rekapitulasi Sertifikat Hasil Penghitungan Suara untuk Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di TPS dalam Wilayah Desa/Keluarahan (Lampiran Model D1 KWK.KPU)4. Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Tingkat Desa/Kelurahan (Lampiran Model D1 – KWK.KPU Ukuran Besar)5. Pernyataan keberatan saksi dan kejadian khusus yang berhubungan dengan rekapitulasi penghitungan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Panitia Pemungutan Suara (Model D2 – KWK.KPU)6. Surat pengantar penyampaian Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara di Panitia Pemungutan Suara (Model D3 – KWK.KPU)7. Berita Acara Penerimaan Kotak Suara, berkas kelengkapan Admnistrasi dari Panitia Pemungutan Suara (Model D5 – KWK.KPU) …………………. , …………………. 20 …. YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA PANITIAN PEMILIHAN KECAMATAN, KETUA, (……………………………………………………..) (……………………………………………………..) NAMA JELAS NAMA JELAS Catatan : 1. *) Coret yang tidak perlu. 2. Lembar 1 untuk PPS. 3. Lembar 2 untuk PPK. 
  •   CONTOH  MODEL D5‐KWK.KPU     BERITA ACARA  PENERIMAAN KOTAK SUARA DAN BERKAS KELENGKAPAN  ADMINISTRASI DARI PANITIA PEMUNGUTAN SUARA   Pada  hari  ini  ………………………  tanggal  ………..…...  bulan  ………………………..  tahun  …………………. Panitia  Pemilihan  Kecamatan  ..........................  dalam  Pemilu  Gubernur  dan  Wakil Gubernur/Bupati  dan  Wakil  Bupati/Walikota  dan  Wakil  Walikota  *)  ....................................... telah menerima kotak suara yang berisi: 1. ………………………………………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………………………………………… 3. ………………………………………………………………………………………………… 4. ………………………………………………………………………………………………… 5. ………………………………………………………………………………………………… 6. ………………………………………………………………………………………………… 7. ………………………………………………………………………………………………… 8. ………………………………………………………………………………………………… 9. ………………………………………………………………………………………………… 10. ………………………………………………………………………………………………… Dari: PPS        :  ........................................................... PPK        :  ………………………………………………………. Kabupaten/Kota *)    :  ………………………………………………………. Provinsi      :  ……………………………………………………….  Demikian Berita Acara Penerimaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.  *) Coret yang tidak perlu  PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN  NO    Nama  Tanda Tangan    1.  Ketua  ……………………………… ( ……………………………… ) 2.  Anggota  ……………………………… ( ……………………………… ) 3.  Anggota  ……………………………… ( ……………………………… ) 4.  Anggota  ……………………………… ( ……………………………… ) 5.  Anggota  ……………………………… ( ……………………………… )  
  •   CONTOH  MODEL D6‐KWK.KPU   TANDA TERIMA     PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL  PENGHITUNGAN SUARA DALAM PEMILIHAN UMUM   KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH   DI TINGKAT DESA/KELURAHAN      Saksi Pasangan Calon Kepala NO  Nama  Daerah dan Wakil Kepala  Tanda Tangan  Daerah/ Panwas1.    ………………………………  ( ……………………………… ) 2.    ………………………………  ( ……………………………… ) 3.    ………………………………  ( ……………………………… ) 4.    ………………………………  ( ……………………………… ) 5.    Panitia Pengawas  ( ……………………………… )  Pemungutan Suara    ……………………………, ………………………….. 20…    Yang Menyerahkan  PANITIA PEMUNGUTAN SUARA                                         (………………………………………)