SlideShare a Scribd company logo

SE 282 kpu-vii-2012

•
•
Aji Sahdi Sutisna
Aji Sahdi Sutisna

SE 282 kpu-vii-2012

News & Politics
1 of 26
Download to read offline
CONTOH MODEL DA – KWK.KPU BERITA ACARA REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH DI TINGKAT KECAMATAN OLEH PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN Pada hari ini ……………. tanggal …………… bulan ……………. tahun ………….. Panitia Pemilihan Kecamatan mengadakan rekapitulasi hasil penghitungan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah dalam rapat Panitia Pemilihan Kecamatan, dihadiri oleh saksi pasangan calon Kepala Daerah, pengawas Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah, pemantau Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah dan anggota masyarakat bertempat di : Kecamatan : ………………………………….. Kabupaten/Kota : ………………………………….. Provinsi : …………………………………… Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut : 1. Mencatat hal-hal sebagai berikut : a. Jumlah pemilih dalam salinan daftar pemilih tetap untuk PPS di wilayah PPK; b. Jumlah pemilih dalam salinan daftar pemilih tetap untuk PPS di wilayah PPK yang menggunakan hak pilih;; c. Jumlah pemilih dalam salinan daftar pemilih tetap dari seluruh PPS di wilayah PPK yang tidak menggunakan hak pilih; d. Jumlah pemilih dari TPS lain; e. Jumlah surat suara yang diterima oleh PPS dalam wilayah PPK, termasuk cadangan; f. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru dicoblos dari seluruh PPS di wilayah PPK; g. Jumlah surat suara yang tidak terpakai dari seluruh PPS di wilayah PPK; h. Jumlah surat suara yang terpakai dari seluruh PPS di wilayah PPK yang terdiri dari suara sah dan suara tidak sah; 2. Melaksanakan rekapitulasi hasil penghitungan suara dengan menghitung perolehan suara masing-masing pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah; 3. Menerima, mencatat, memeriksa dan memutuskan keberatan/kejadian khusus yang diajukan oleh saksi sebagaimana terlampir dalam Model DA 2 – KWK.KPU. Demikian ……
Demikian Berita Acara dibuat dalam …… ( …………………… ) rangkap yang masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua, dan Anggota-anggota PPK serta saksi utusan pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah yang hadir. Berita Acara ini dilampiri : 1. Catatan Pelaksanaan Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tingkat Kecamatan (Model DA 1 – KWK.KPU); 2. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Tingkat Kecamatan (lampiran Model DA 1 – KWK.KPU); 3. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang Berhubungan Dengan Rekapitulasi Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tingkat Kecamatan (Model DA 2 – KWK.KPU). Masing-masing rangkap Berita Acara disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk KPU Kabupaten/Kota; 2. 1 (satu) rangkap untuk saksi yang hadir; PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN NO. Nama Tanda Tangan 1 Ketua …………………………………………. …………………………… 2 Anggota …………………………………………. ……………………………. 3 Anggota …………………………………………. …………………………….. 4 Anggota …………………………………………. …………………………….. 5 Anggota ………………………………………….. …………………………….. Saksi – saksi dari pasangan calon Kepala Daerah dan calon Wakil Kepala Daerah NO. Nama Saksi dari nomor urut pasangan Tanda Tangan calon Kepala Daerah dan calon Wakil Kepala Daerah 1. ………………………….. ………………………….. ( …………………….. ) 2. ………………………….. ………………………….. ( …………………….. ) 3. ………………………….. ………………………….. ( …………………….. ) 4. ………………………….. ………………………….. ( …………………….. ) 5. ………………………….. ………………………….. ( …………………….. )
Rekapitulasi catatan pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara pemiliihan umum kepala daerah dan wakil kepala daerah di TPS dalam wilayah Kecamatan Model DA 1 - KWK.KPU Diisi berdasarkan formulir D1-KWK.KPU PEMILU KADA : Gubernur-Wakil Gubernur/Bupati-Wakil Bupati/Walikota-Wakil Walikota *) KECAMATAN :____________________________________________ KABUPATEN/KOTA *) :____________________________________________ PROVINSI :____________________________________________ Jumlah Pindahan Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Jumlah Akhir NO URAIAN /Pindahan (Bila lebih 1 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. halaman) A. Data Pemilih LK Jumlah pemilih dalam Salinan 1 PR Daftar Pemilih Tetap (DPT) JML LK Jumlah pemilih dalam Salinan 2 DPT yang menggunakan hak PR pilih. JML LK Jumlah Pemilih dalam Salinan 3 DPT yang tidak menggunakan PR hak pilih JML 4 Jumlah Pemilih dari TPS lain
B. Data Penerimaan dan Penggunaan Surat Suara Jumlah Pindahan Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Jumlah Akhir NO URAIAN /Pindahan (Bila lebih 1 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. halaman) Surat suara yang diterima (termasuk 1 cadangan) 2 Surat suara yang terpakai. Surat suara yang dikembalikan oleh pemilih 3 karena rusak atau keliru dicoblos. 4 Surat suara yang tidak terpakai. C. Klasifikasi Surat Suara yang terpakai, berisi suara sah dan tidak sah serta Jumlah TPS/PPS Surat suara sah untuk seluruh pasangan calon 1 Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah. 2 Surat suara tidak sah 3 Jumlah Suara Sah dan tidak Sah 4 Jumlah TPS 5 Jumlah PPS Catatan: 1. *) Coret yang tidak perlu. 2. Apabila terdapat kesalahan penulisan angka, dicoret angka yang salah, kemudian angka yang salah diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua PPK. ………………………………..,  …………………………..20…......
Rekapitulasi Sertifikat Hasil Penghitungan Suara untuk Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di TPS dalam LAMPIRAN Wilayah Desa/Kelurahan MODEL DA 1 - KWK.KPU ( diisi berdasarkan formulir LAMPIRAN Model D1-KWK.KPU ) PEMILU KADA : Gubernur-Wakil Gubernur/Bupati-Wakil Bupati/Walikota-Wakil Walikota *) KECAMATAN :____________________________________________________ KABUPATEN/KOTA :____________________________________________________ PROVINSI :____________________________________________________ NOMOR DAN NAMA PASANGAN CALON Jumlah TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA JUMLAH AKHIR Pindahan (Bila A KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH /JUMLAH lebih 1 Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa PINDAHAN halaman) …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 1 ……………………………dan ………………………………… 2 ……………………………dan ………………………………… 3 ……………………………dan ………………………………… 4 ……………………………dan ………………………………… Jumlah Perolehan Suara Sah untuk Seluruh Pasangan Calon B JUMLAH SUARA TIDAK SAH C JUMLAH SUARA SAH dan TIDAK SAH Catatan: 1. *) Coret yang tidak perlu. 2. Apabila terdapat kesalahan penulisan angka, dicoret angka yang salah, kemudian angka yang salah diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua PPK. ………………………………..,  …………………………..20…......
Rekapitulasi Sertifikat Hasil Penghitungan Suara untuk Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di TPS dalam LAMPIRAN Wilayah Kecamatan MODEL DA 1 - KWK.KPU ( diisi berdasarkan formulir LAMPIRAN Model D1-KWK.KPU ) UKURAN BESAR PEMILU KADA : Gubernur-Wakil Gubernur/Bupati-Wakil Bupati/Walikota-Wakil Walikota *) KECAMATAN :____________________________________________________ KABUPATEN/KOTA :____________________________________________________ PROVINSI :____________________________________________________ Jumlah TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA NOMOR DAN NAMA PASANGAN CALON JUMLAH AKHIR Pindahan (Bila A KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH /JUMLAH lebih 1 Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa PINDAHAN halaman) …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 1 ……………………………dan ………………………………… 2 ……………………………dan ………………………………… 3 ……………………………dan ………………………………… 4 ……………………………dan ………………………………… Jumlah Perolehan Suara Sah untuk Seluruh Pasangan Calon B JUMLAH SUARA TIDAK SAH C JUMLAH SUARA SAH dan TIDAK SAH Catatan: 1. *) Coret yang tidak perlu. 2. Apabila terdapat kesalahan penulisan angka, dicoret angka yang salah, kemudian angka yang salah diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua PPK. ………………………………..,  …………………………..20…......
CONTOH  MODEL DA 2 – KWK.KPU     PERNYATAAN KEBERATAN  SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS YANG BERHUBUNGAN DENGAN  REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH  DAN WAKIL KEPALA DAERAH DI TINGKAT KECAMATAN   OLEH PANITIA PEMILIH KECAMATAN    Kecamatan     :  ………………………………..  Kabupaten/Kota *)  :  ………………………………..  Provinsi      :  ………………………………..    Catatan pernyataan keberatan oleh saksi dan kejadian khusus sebagai berikut :  ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………    …………………. , …………. 20 ….  SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN,  PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN    KETUA,              (…………………………………………..)  (…………………………………………..)      *) Catatan : Apabila tidak ada keberatan agar ditulis ”NIHIL” 
CONTOH  MODEL DA 3 – KWK.KPU      SURAT PEMBERITAHUAN  WAKTU DAN TEMPAT REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA  TINGKAT KECAMATAN        Diberitahukan  kepada  saksi  pasangan  calon  Kepala  Daerah  dan  Wakil  Kepala  Daerah/Tim Kampanye, bahwa pelaksanaan rekapitulasi penghitungan suara Pemilihan Umum  Kepala  Daerah  dan  Wakil  Kepala  Daerah  Di  Tingkat  Kecamatan  ………………………………………,  diselenggarakan pada :    Hari      : ……………………………………............................................    Tanggal     : ……………………………………............................................  Waktu     : ……………………………………............................................  Tempat/Alamat  : ……………………………………............................................              ……………………………………...........................................        …………………. , …………………. 20 ….    PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN  KETUA,          (……………………………………………………..)      Catatan :  Para saksi pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah harus membawa mandat  dari Tim Kampanye. 
CONTOH  MODEL DA 4 – KWK.KPU SURAT PENGANTAR Perihal : Penyampaian Berita Acara Kepada : Rekapitulasi Hasil Penghitungan Yth. Ketua KPU Kab/Kota Suara di PPK. …………………………………………. ….…………………………………... di - ……………………………….. Bersama ini disampaikan Berita Acara beserta lampiran dalam pelaksanaan rekapitulasi hasil penghitungan suara di : Kecamatan : ………………………………………………………. Kabupaten/Kota : ………………………………………………………. Provinsi : ………………………………………………………. Jenis kelengkapan administrasi dan formulir rekapitulasi penghitungan suara di tingkat PPK, terdiri dari : 1. Berita Acara Rekapitulasi Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tingkat Kecamatan oleh Panitia Pemilihan Kecamatan (Model DA – KWK.KPU); 2. Rekapitulasi catatan pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara pemilihan umum kepala daerah dan wakil kepala daerah di TPS dalam wilayah desa / kelurahan (Model DA-A KWK.KPU); 3. Rekapitulasi Sertifikat Hasil Penghitungan Suara untuk Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di TPS dalam Wilayah Desa/Keluarahan (Lampiran Model DA-A KWK.KPU); 4. Catatan Pelaksanaan Rekapitulasi Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tingkat Kecamatan (Model DA 1 – KWK.KPU); 5. Formulir Sertifikat Rekapitulasi hasil penghitungan suara pemilihan umum kepala daerah dan wakil kepala daerah tingkat kecamatan (Lampiran Model DA 1 – KWK.KPU Ukuran Kecil); 6. Rekapitulasi hasil penghitungan suara pemilihan umum kepala daerah dan wakil kepala daerah tingkat kecamatan (Lampiran Model DA 1 – KWK.KPU Ukuran Besar); 7. Pernyataan keberatan saksi dan kejadian khusus yang berhubungan dengan rekapitulasi penghitungan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Panitia Pemilihan Kecamatan. (Model DA 2 – KWK.KPU); 8. Surat pengantar penyampaian Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara di PPK. (Model DA 3 – KWK.KPU); 9. Berita Acara Penerimaan Kotak Suara, berkas kelengkapan Admnistrasi dari Panitia Pemungutan Suara (Model DA 5 – KWK.KPU). …………………. , …………………. 20 …. YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN KPU KABUPATEN/KOTA, KETUA, (……………………………………………………..) (……………………………………………………..) NAMA JELAS NAMA JELAS Catatan : 1. Lembar 1 untuk PPK 2. Lembar 2 untuk KPU Kabupaten/Kota
CONTOH  MODEL DA 5 – KWK.KPU     BERITA ACARA  PENERIMAAN KOTAK SUARA DAN BERKAS KELENGKAPAN  ADMINISTRASI DARI PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN    Pada  hari  ini  ………………………  tanggal  …...………...  bulan  ………………………..  tahun  ………………….  Komisi  Pemilihan  Umum  Kabupaten/Kota  *)  ...................................................  dalam  Pemilu  Gubernur  dan  Wakil  Gubernur/Bupati  dan  Wakil  Bupati/Walikota  dan  Wakil  Walikota  *)  ............................................... telah menerima kotak suara yang berisi:  1. …………………………………………………………………………………………………  2. …………………………………………………………………………………………………  3. …………………………………………………………………………………………………  4. …………………………………………………………………………………………………  5. …………………………………………………………………………………………………  6. …………………………………………………………………………………………………  7. …………………………………………………………………………………………………  8. …………………………………………………………………………………………………  9. …………………………………………………………………………………………………  10. …………………………………………………………………………………………………  Dari:   1. PPK      :  ……………………………………………………….  2. Kabupaten/Kota *)  :  ……………………………………………………….  3. Provinsi      :  ……………………………………………………….    Demikian Berita Acara Penerimaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.    KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA  NO    Nama  Tanda Tangan    1.  Ketua  ……………………………… ( ……………………………… ) 2.  Anggota  ……………………………… ( ……………………………… ) 3.  Anggota  ……………………………… ( ……………………………… ) 4.  Anggota  ……………………………… ( ……………………………… ) 5.  Anggota  ……………………………… ( ……………………………… )  
CONTOH  MODEL DA‐ 6 KWK,KPU   TANDA TERIMA   PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT REKAPITULASI PENGHITUNGAN  SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH   DI TINGKAT KECAMATAN      Saksi Pasangan Calon Kepala  NO  Nama  Daerah Wakil Kepala Daerah  Tanda Tangan  / Panwas 1.    ………………………………  ( ……………………………… )  2.    ………………………………  ( ……………………………… )  3.    ………………………………  ( ……………………………… )  4.    ………………………………  ( ……………………………… )  5.    Panitia Pengawas Pemilu  ( ……………………………… )  Kecamatan      ……………………………, ………………………….. 20…                      Yang Menyerahkan  PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN                                                            (………………………………………)                                             
  CONTOH MODEL D-KWK.KPU BERITA ACARA REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA DALAM PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH DI TINGKAT DESA/KELURAHAN OLEH PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Pada hari ini ……………. tanggal …………… bulan ……………. tahun ………….. Panitia Pemungutan Suara mengadakan rekapitulasi hasil penghitungan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah dalam rapat Panitia Pemungutan Suara, dihadiri oleh saksi pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah, pengawas Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah, pemantau Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah dan anggota masyarakat bertempat di : Kelurahan/Desa *) : ………………………………….. Kecamatan : ………………………………….. Kabupaten/Kota *) : ………………………………….. Provinsi : …………………………………… Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut : 1. Mencatat hal-hal sebagai berikut : a. Jumlah pemilih dalam salinan daftar pemilih tetap dari seluruh TPS di wilayah PPS; b. Jumlah pemilih dalam salinan daftar pemilih tetap dari seluruh TPS di wilayah PPS yang menggunakan hak pilih; c. Jumlah pemilih dalam salinan daftar pemilih tetap dari seluruh TPS di wilayah PPS yang tidak menggunakan hak pilih; d. Jumlah pemilih dari TPS lain; e. Jumlah surat suara yang diterima oleh TPS dalam wilayah PPS, termasuk surat suara cadangan; f. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru dicoblos dari seluruh TPS di wilayah PPS; g. Jumlah surat suara yang tidak terpakai dari seluruh TPS di wilayah PPS; h. Jumlah surat suara yang terpakai dari seluruh TPS di wilayah PPS yang terdiri dari suara sah dan suara tidak sah. 2. Melaksanakan rekapitulasi hasil penghitungan suara dengan menghitung perolehan suara masing-masing pasangan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah. 3. Menerima, mencatat, memeriksa, dan memutuskan Keberatan/kejadian khusus yang diajukan oleh saksi sebagaimana terlampir dalam Model D2 - KWK.KPU. *) Coret yang tidak perlu Demikian ……  
‐2‐    Demikian Berita Acara dibuat dalam …… ( …………………… ) rangkap yang masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua, dan Anggota-anggota PPS serta saksi utusan pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah yang hadir. Berita Acara ini dilampiri : 1. Rekapitulasi Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara Dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Di TPS Dalam Wilayah Desa / Kelurahan (Model D1 - KWK.KPU) 2. Rekapitulasi Sertifikat Hasil Penghitungan Suara untuk Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di TPS dalam Wilayah Desa/Keluarahan (Lampiran Model D1 - KWK.KPU) 3. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang Berhubungan Dengan Rekapitulasi Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tingkat Desa/Kelurahan (Model D 2 – KWK.KPU). Masing-masing rangkap Berita Acara disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk PPK. 2. 1 (satu) rangkap untuk saksi yang hadir. PANITIA PEMUNGUTAN SUARA NO. Nama Tanda Tangan 1 Ketua …………………………………………. …………………………… 2 Anggota …………………………………………. ……………………………. 3 Anggota …………………………………………. …………………………….. Saksi – saksi dari pasangan calon Kepala Daerah dan calon Wakil Kepala Daerah NO. Nama Saksi dari nomor urut pasangan Tanda Tangan calon Kepala Daerah dan calon Wakil Kepala Daerah 1. ………………………….. ………………………….. ( …………………….. ) 2. ………………………….. ………………………….. ( …………………….. ) 3. ………………………….. ………………………….. ( …………………….. ) 4. ………………………….. ………………………….. ( …………………….. ) 5. ………………………….. ………………………….. ( …………………….. )  
Rekapitulasi catatan pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara pemiliihan umum kepala Model D1 - KWK.KPU daerah dan wakil kepala daerah di TPS dalam wilayah desa / kelurahan Diisi berdasarkan formulir C1-KWK.KPU PEMILU KADA : Gubernur-Wakil Gubernur/Bupati-Wakil Bupati/Walikota-Wakil Walikota *) DESA/KELURAHAN *) :__________________________________________ KECAMATAN :____________________________________________ KABUPATEN :__________________________________________ PROVINSI :____________________________________________ Jumlah Pindahan TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS Jumlah Akhir NO URAIAN (Bila lebih 1 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. /Pindahan halaman) A. Data Pemilih LK Jumlah pemilih dalam Salinan 1 PR Daftar Pemilih Tetap (DPT) JML LK Jumlah pemilih dalam Salinan 2 DPT yang menggunakan hak PR pilih. JML LK Jumlah Pemilih dalam Salinan 3 DPT yang tidak menggunakan PR hak pilih JML 4 Jumlah Pemilih dari TPS lain
B. Data Penerimaan dan Penggunaan Surat Suara Jumlah Pindahan TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS Jumlah Akhir NO URAIAN (Bila lebih 1 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. /Pindahan halaman) Surat suara yang diterima (termasuk 1 cadangan) 2 Surat suara yang terpakai. Surat suara yang dikembalikan oleh pemilih 3 karena rusak atau keliru dicoblos. 4 Surat suara yang tidak terpakai. C. Klasifikasi Surat Suara yang terpakai, berisi suara sah dan tidak sah serta jumlah TPS Surat suara sah untuk seluruh pasangan 1 calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah. 2 Surat suara tidak sah 3 Jumlah Suara Sah dan tidak Sah 4 Jumlah TPS Catatan: 1. *) Coret yang tidak perlu. 2. Apabila terdapat kesalahan penulisan angka, dicoret angka yang salah, kemudian angka yang salah diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua PPS. ………………………………..,  …………………………..20…......
Rekapitulasi Sertifikat Hasil Penghitungan Suara untuk Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di TPS dalam LAMPIRAN Wilayah Desa/Kelurahan MODEL D1 - KWK.KPU ( diisi berdasarkan formulir LAMPIRAN Model C1-KWK.KPU ) DESA / KELURAHAN *) :____________________________________________________ KECAMATAN :____________________________________________________ KABUPATEN/KOTA :____________________________________________________ PROVINSI :____________________________________________________ NOMOR DAN NAMA PASANGAN CALON Jumlah TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA JUMLAH AKHIR Pindahan (Bila A KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH /JUMLAH lebih 1 TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS PINDAHAN halaman) …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 1 ……………………………dan ………………………………… 2 ……………………………dan ………………………………… 3 ……………………………dan ………………………………… 4 ……………………………dan ………………………………… Jumlah Perolehan Suara Sah untuk Seluruh Pasangan Calon B JUMLAH SUARA TIDAK SAH C JUMLAH SUARA SAH dan TIDAK SAH Catatan: 1. *) Coret yang tidak perlu. 2. Apabila terdapat kesalahan penulisan angka, dicoret angka yang salah, kemudian angka yang salah diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua PPS. ………………………………..,  …………………………..20…......
Rekapitulasi Sertifikat Hasil Penghitungan Suara untuk Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di TPS dalam LAMPIRAN Wilayah Desa/Kelurahan MODEL D1 - KWK.KPU ( diisi berdasarkan formulir LAMPIRAN Model C1-KWK.KPU ) UKURAN BESAR DESA / KELURAHAN *) : Gubernur-Wakil Gubernur/Bupati-Wakil Bupati/Walikota-Wakil Walikota *) KECAMATAN :____________________________________________________ KABUPATEN/KOTA :____________________________________________________ PROVINSI :____________________________________________________ NOMOR DAN NAMA PASANGAN CALON Jumlah TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA JUMLAH AKHIR Pindahan (Bila A KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH /JUMLAH lebih 1 TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS PINDAHAN halaman) …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 1 ……………………………dan ………………………………… 2 ……………………………dan ………………………………… 3 ……………………………dan ………………………………… 4 ……………………………dan ………………………………… Jumlah Perolehan Suara Sah untuk Seluruh Pasangan Calon B JUMLAH SUARA TIDAK SAH C JUMLAH SUARA SAH dan TIDAK SAH Catatan: 1. *) Coret yang tidak perlu. 2. Apabila terdapat kesalahan penulisan angka, dicoret angka yang salah, kemudian angka yang salah diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua PPS. ………………………………..,  …………………………..20…......
  CONTOH MODEL D2-KWK.KPU PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS YANG BERHUBUNGAN DENGAN REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL DAERAH DI TINGKAT DESA/KELURAHAN OLEH PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Desa/Kelurahan *) : ……………………………….. Kecamatan : ……………………………….. Kabupaten/Kota *) : ……………………………….. Provinsi : ……………………………….. Catatan pernyataan keberatan oleh saksi dan kejadian khusus sebagai berikut : ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………. , …………. 20 …. SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN, PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KETUA, (…………………………………………..) (…………………………………………..) Catatan : *) Coret yang tidak perlu. Apabila tidak ada keberatan agar ditulis ”NIHIL”.  
  CONTOH MODEL D3-KWK.KPU SURAT PEMBERITAHUAN WAKTU DAN TEMPAT REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA DI TINGKAT DESA/KELURAHAN Diberitahukan kepada saksi pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah/Tim Kampanye, bahwa pelaksanaan rekapitulasi penghitungan suara Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota *) di Tingkat Desa/Kelurahan *) ………………………………………, diselenggarakan pada: Hari : ...................................................................... Tanggal : ...................................................................... Waktu : ...................................................................... Tempat/Alamat : ...................................................................... ...................................................................... …………………. , …………………. 20 …. PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KETUA, (……………………………………………………..) Catatan : *) Coret yang tidak perlu. Para saksi pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah harus membawa mandat dari Tim Kampanye.  
  CONTOH  MODEL D4‐KWK.KPU SURAT PENGANTAR Perihal : Penyampaian Berita Acara Kepada : Rekapitulasi Hasil Penghitungan Yth. Ketua PPK Suara di PPS. …………………………………………. ….…………………………………... di - ……………………………….. Bersama ini disampaikan Berita Acara beserta lampiran dalam pelaksanaan rekapitulasi hasil penghitungan suara di : Desa/Kelurahan *) : ………………………………………………………. Kecamatan : ………………………………………………………. Kabupaten/Kota *) : ………………………………………………………. Provinsi : ………………………………………………………. Jenis kelengkapan administrasi dan formulir rekapitulasi penghitungan suara di tingkat PPS, terdiri dari : 1. Berita Acara Rekapitulasi Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tingkat Desa/Kelurahan oleh Panitia Pemungutan Suara (Model D KWK.KPU) 2. Rekapitulasi catatan pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara pemilihan umum kepala daerah dan wakil kepala daerah di TPS dalam wilayah desa / kelurahan (Model D1 KWK.KPU) 3. Rekapitulasi Sertifikat Hasil Penghitungan Suara untuk Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di TPS dalam Wilayah Desa/Keluarahan (Lampiran Model D1 KWK.KPU) 4. Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Tingkat Desa/Kelurahan (Lampiran Model D1 – KWK.KPU Ukuran Besar) 5. Pernyataan keberatan saksi dan kejadian khusus yang berhubungan dengan rekapitulasi penghitungan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Panitia Pemungutan Suara (Model D2 – KWK.KPU) 6. Surat pengantar penyampaian Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara di Panitia Pemungutan Suara (Model D3 – KWK.KPU) 7. Berita Acara Penerimaan Kotak Suara, berkas kelengkapan Admnistrasi dari Panitia Pemungutan Suara (Model D5 – KWK.KPU) …………………. , …………………. 20 …. YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA PANITIAN PEMILIHAN KECAMATAN, KETUA, (……………………………………………………..) (……………………………………………………..) NAMA JELAS NAMA JELAS Catatan : 1. *) Coret yang tidak perlu. 2. Lembar 1 untuk PPS. 3. Lembar 2 untuk PPK.  
  CONTOH  MODEL D5‐KWK.KPU     BERITA ACARA  PENERIMAAN KOTAK SUARA DAN BERKAS KELENGKAPAN  ADMINISTRASI DARI PANITIA PEMUNGUTAN SUARA    Pada  hari  ini  ………………………  tanggal  ………..…...  bulan  ………………………..  tahun  ………………….  Panitia  Pemilihan  Kecamatan  ..........................  dalam  Pemilu  Gubernur  dan  Wakil  Gubernur/Bupati  dan  Wakil  Bupati/Walikota  dan  Wakil  Walikota  *)  .......................................  telah menerima kotak suara yang berisi:  1. …………………………………………………………………………………………………  2. …………………………………………………………………………………………………  3. …………………………………………………………………………………………………  4. …………………………………………………………………………………………………  5. …………………………………………………………………………………………………  6. …………………………………………………………………………………………………  7. …………………………………………………………………………………………………  8. …………………………………………………………………………………………………  9. …………………………………………………………………………………………………  10. …………………………………………………………………………………………………  Dari:  PPS        :  ...........................................................  PPK        :  ……………………………………………………….  Kabupaten/Kota *)    :  ……………………………………………………….  Provinsi      :  ……………………………………………………….    Demikian Berita Acara Penerimaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.    *) Coret yang tidak perlu  PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN  NO    Nama  Tanda Tangan    1.  Ketua  ……………………………… ( ……………………………… ) 2.  Anggota  ……………………………… ( ……………………………… ) 3.  Anggota  ……………………………… ( ……………………………… ) 4.  Anggota  ……………………………… ( ……………………………… ) 5.  Anggota  ……………………………… ( ……………………………… )    
  CONTOH  MODEL D6‐KWK.KPU   TANDA TERIMA     PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL  PENGHITUNGAN SUARA DALAM PEMILIHAN UMUM   KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH   DI TINGKAT DESA/KELURAHAN      Saksi Pasangan Calon Kepala  NO  Nama  Daerah dan Wakil Kepala  Tanda Tangan  Daerah/ Panwas 1.    ………………………………  ( ……………………………… )  2.    ………………………………  ( ……………………………… )  3.    ………………………………  ( ……………………………… )  4.    ………………………………  ( ……………………………… )  5.    Panitia Pengawas  ( ……………………………… )  Pemungutan Suara    ……………………………, ………………………….. 20…    Yang Menyerahkan  PANITIA PEMUNGUTAN SUARA                                         (………………………………………)                                               

Recommended

Perdes 7 kedudukan dan keu kades perangkat
Perdes 7 kedudukan dan keu kades perangkatPerdes 7 kedudukan dan keu kades perangkat
Perdes 7 kedudukan dan keu kades perangkatPemdes Seboro Sadang
 
Salinan Inpres Nomor 7 Tahun 2022.pdf
Salinan Inpres Nomor 7 Tahun 2022.pdfSalinan Inpres Nomor 7 Tahun 2022.pdf
Salinan Inpres Nomor 7 Tahun 2022.pdfCIkumparan
 
Rencana RDTR sswp f kabupaten kediri 2013
Rencana RDTR sswp f kabupaten kediri 2013Rencana RDTR sswp f kabupaten kediri 2013
Rencana RDTR sswp f kabupaten kediri 2013amri sanjaya
 
Surat kunjungan tahap eksplorasi paling dini
Surat kunjungan tahap eksplorasi paling diniSurat kunjungan tahap eksplorasi paling dini
Surat kunjungan tahap eksplorasi paling dinisamerdanta sinulingga
 
Laporan magang kerja
Laporan magang kerjaLaporan magang kerja
Laporan magang kerjaApradiz keyz
 
Surat tugas prajabatan
Surat tugas prajabatanSurat tugas prajabatan
Surat tugas prajabatansukarianto
 
Permohonan PBB baru
Permohonan PBB baruPermohonan PBB baru
Permohonan PBB baruKaramba Tabing Karing
 
Ppbj modul 01 (materi 01) versi 9.1
Ppbj modul 01 (materi 01) versi 9.1Ppbj modul 01 (materi 01) versi 9.1
Ppbj modul 01 (materi 01) versi 9.1Rulli Saputra
 

Recommended

Perdes 7 kedudukan dan keu kades perangkat
Perdes 7 kedudukan dan keu kades perangkatPerdes 7 kedudukan dan keu kades perangkat
Perdes 7 kedudukan dan keu kades perangkatPemdes Seboro Sadang
 
Salinan Inpres Nomor 7 Tahun 2022.pdf
Salinan Inpres Nomor 7 Tahun 2022.pdfSalinan Inpres Nomor 7 Tahun 2022.pdf
Salinan Inpres Nomor 7 Tahun 2022.pdfCIkumparan
 
Rencana RDTR sswp f kabupaten kediri 2013
Rencana RDTR sswp f kabupaten kediri 2013Rencana RDTR sswp f kabupaten kediri 2013
Rencana RDTR sswp f kabupaten kediri 2013amri sanjaya
 
Surat kunjungan tahap eksplorasi paling dini
Surat kunjungan tahap eksplorasi paling diniSurat kunjungan tahap eksplorasi paling dini
Surat kunjungan tahap eksplorasi paling dinisamerdanta sinulingga
 
Laporan magang kerja
Laporan magang kerjaLaporan magang kerja
Laporan magang kerjaApradiz keyz
 
Surat tugas prajabatan
Surat tugas prajabatanSurat tugas prajabatan
Surat tugas prajabatansukarianto
 
Permohonan PBB baru
Permohonan PBB baruPermohonan PBB baru
Permohonan PBB baruKaramba Tabing Karing
 
Ppbj modul 01 (materi 01) versi 9.1
Ppbj modul 01 (materi 01) versi 9.1Ppbj modul 01 (materi 01) versi 9.1
Ppbj modul 01 (materi 01) versi 9.1Rulli Saputra
 
LAPORAN PKL ToniS WALILO
LAPORAN PKL ToniS WALILOLAPORAN PKL ToniS WALILO
LAPORAN PKL ToniS WALILOTONISWALILOANAKMONDE
 
PTSL 2023.ppt
PTSL 2023.pptPTSL 2023.ppt
PTSL 2023.pptNizar Shabri
 
PTP untuk KKPR.pptx
PTP untuk KKPR.pptxPTP untuk KKPR.pptx
PTP untuk KKPR.pptxBidang P3NP DPMPTSP Kota Madiun
 
Formulir usulan pembangunan desa
Formulir usulan pembangunan desaFormulir usulan pembangunan desa
Formulir usulan pembangunan desaRizky Nugraha
 
pengelolaan barang milik daerah
pengelolaan barang milik daerahpengelolaan barang milik daerah
pengelolaan barang milik daerahweldan yuda
 
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRESTASI PEKERJAAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRESTASI PEKERJAANBERITA ACARA PEMERIKSAAN PRESTASI PEKERJAAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRESTASI PEKERJAANRahmat Navis
 
Tinjauan Aspek Perpajakan BUMDes dan BUMDesMa
Tinjauan Aspek Perpajakan BUMDes dan BUMDesMaTinjauan Aspek Perpajakan BUMDes dan BUMDesMa
Tinjauan Aspek Perpajakan BUMDes dan BUMDesMaTV Desa
 
Berita acara pemeriksaan barang
Berita acara pemeriksaan barangBerita acara pemeriksaan barang
Berita acara pemeriksaan barangSuparman Man
 
1 laporan pendahuluan rtdr kp rengasdengklok
1 laporan pendahuluan rtdr kp rengasdengklok1 laporan pendahuluan rtdr kp rengasdengklok
1 laporan pendahuluan rtdr kp rengasdengklokmuhfidzilla
 
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_finalFormat format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_finalaamrannur
 
Rekapitulasi hasil pemungutan dan penghitungan suara pilgub jabar 2013 desa...
Rekapitulasi hasil pemungutan dan penghitungan suara pilgub jabar 2013 desa...Rekapitulasi hasil pemungutan dan penghitungan suara pilgub jabar 2013 desa...
Rekapitulasi hasil pemungutan dan penghitungan suara pilgub jabar 2013 desa...Aji Sahdi Sutisna
 
Kak kegiatan desa
Kak kegiatan desaKak kegiatan desa
Kak kegiatan desaglora sby
 
Sewa bmn kepada badan usaha
Sewa bmn kepada badan usahaSewa bmn kepada badan usaha
Sewa bmn kepada badan usahaDimas Purnomo
 
Surat keterangan melaksanakan tugas (skmt)
Surat keterangan melaksanakan tugas (skmt)Surat keterangan melaksanakan tugas (skmt)
Surat keterangan melaksanakan tugas (skmt)Operator Warnet Vast Raha
 
2 laporan antara rtdr kp rengasdengklok
2 laporan antara rtdr kp rengasdengklok2 laporan antara rtdr kp rengasdengklok
2 laporan antara rtdr kp rengasdengklokmuhfidzilla
 
Standar dokumen pengadaan metoda pengadaan langsung
Standar dokumen pengadaan metoda pengadaan langsungStandar dokumen pengadaan metoda pengadaan langsung
Standar dokumen pengadaan metoda pengadaan langsungArihta Zamarinda
 
2.kontrak konsultan pengawas
2.kontrak konsultan pengawas2.kontrak konsultan pengawas
2.kontrak konsultan pengawasLeo Agus
 
Surat pernyataan penguasaan fisik
Surat pernyataan penguasaan fisikSurat pernyataan penguasaan fisik
Surat pernyataan penguasaan fisikRahmat Ramadhani
 
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanahContoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanahaini ainitridiani
 
surat undangan ketentuan serta formulir pendaftaran lomba Micro Teaching PRP ...
surat undangan ketentuan serta formulir pendaftaran lomba Micro Teaching PRP ...surat undangan ketentuan serta formulir pendaftaran lomba Micro Teaching PRP ...
surat undangan ketentuan serta formulir pendaftaran lomba Micro Teaching PRP ...Linda Apecawati
 
Form Serifikat NIK.doc
Form Serifikat NIK.docForm Serifikat NIK.doc
Form Serifikat NIK.docDataSumbar
 
Permendagri no.113 tahun 2014 lampiran
Permendagri no.113 tahun 2014 lampiranPermendagri no.113 tahun 2014 lampiran
Permendagri no.113 tahun 2014 lampiranPekerja Sosial Masyarakat
 

More Related Content

What's hot

Formulir usulan pembangunan desa
Formulir usulan pembangunan desaFormulir usulan pembangunan desa
Formulir usulan pembangunan desaRizky Nugraha
 
pengelolaan barang milik daerah
pengelolaan barang milik daerahpengelolaan barang milik daerah
pengelolaan barang milik daerahweldan yuda
 
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRESTASI PEKERJAAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRESTASI PEKERJAANBERITA ACARA PEMERIKSAAN PRESTASI PEKERJAAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRESTASI PEKERJAANRahmat Navis
 
Tinjauan Aspek Perpajakan BUMDes dan BUMDesMa
Tinjauan Aspek Perpajakan BUMDes dan BUMDesMaTinjauan Aspek Perpajakan BUMDes dan BUMDesMa
Tinjauan Aspek Perpajakan BUMDes dan BUMDesMaTV Desa
 
Berita acara pemeriksaan barang
Berita acara pemeriksaan barangBerita acara pemeriksaan barang
Berita acara pemeriksaan barangSuparman Man
 
1 laporan pendahuluan rtdr kp rengasdengklok
1 laporan pendahuluan rtdr kp rengasdengklok1 laporan pendahuluan rtdr kp rengasdengklok
1 laporan pendahuluan rtdr kp rengasdengklokmuhfidzilla
 
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_finalFormat format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_finalaamrannur
 
Rekapitulasi hasil pemungutan dan penghitungan suara pilgub jabar 2013 desa...
Rekapitulasi hasil pemungutan dan penghitungan suara pilgub jabar 2013 desa...Rekapitulasi hasil pemungutan dan penghitungan suara pilgub jabar 2013 desa...
Rekapitulasi hasil pemungutan dan penghitungan suara pilgub jabar 2013 desa...Aji Sahdi Sutisna
 
Kak kegiatan desa
Kak kegiatan desaKak kegiatan desa
Kak kegiatan desaglora sby
 
Sewa bmn kepada badan usaha
Sewa bmn kepada badan usahaSewa bmn kepada badan usaha
Sewa bmn kepada badan usahaDimas Purnomo
 
2 laporan antara rtdr kp rengasdengklok
2 laporan antara rtdr kp rengasdengklok2 laporan antara rtdr kp rengasdengklok
2 laporan antara rtdr kp rengasdengklokmuhfidzilla
 
Standar dokumen pengadaan metoda pengadaan langsung
Standar dokumen pengadaan metoda pengadaan langsungStandar dokumen pengadaan metoda pengadaan langsung
Standar dokumen pengadaan metoda pengadaan langsungArihta Zamarinda
 
2.kontrak konsultan pengawas
2.kontrak konsultan pengawas2.kontrak konsultan pengawas
2.kontrak konsultan pengawasLeo Agus
 
Surat pernyataan penguasaan fisik
Surat pernyataan penguasaan fisikSurat pernyataan penguasaan fisik
Surat pernyataan penguasaan fisikRahmat Ramadhani
 
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanahContoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanahaini ainitridiani
 
surat undangan ketentuan serta formulir pendaftaran lomba Micro Teaching PRP ...
surat undangan ketentuan serta formulir pendaftaran lomba Micro Teaching PRP ...surat undangan ketentuan serta formulir pendaftaran lomba Micro Teaching PRP ...
surat undangan ketentuan serta formulir pendaftaran lomba Micro Teaching PRP ...Linda Apecawati
 

What's hot (20)

LAPORAN PKL ToniS WALILO
LAPORAN PKL ToniS WALILOLAPORAN PKL ToniS WALILO
LAPORAN PKL ToniS WALILO
 
PTSL 2023.ppt
PTSL 2023.pptPTSL 2023.ppt
PTSL 2023.ppt
 
PTP untuk KKPR.pptx
PTP untuk KKPR.pptxPTP untuk KKPR.pptx
PTP untuk KKPR.pptx
 
Formulir usulan pembangunan desa
Formulir usulan pembangunan desaFormulir usulan pembangunan desa
Formulir usulan pembangunan desa
 
pengelolaan barang milik daerah
pengelolaan barang milik daerahpengelolaan barang milik daerah
pengelolaan barang milik daerah
 
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRESTASI PEKERJAAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRESTASI PEKERJAANBERITA ACARA PEMERIKSAAN PRESTASI PEKERJAAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRESTASI PEKERJAAN
 
Tinjauan Aspek Perpajakan BUMDes dan BUMDesMa
Tinjauan Aspek Perpajakan BUMDes dan BUMDesMaTinjauan Aspek Perpajakan BUMDes dan BUMDesMa
Tinjauan Aspek Perpajakan BUMDes dan BUMDesMa
 
Berita acara pemeriksaan barang
Berita acara pemeriksaan barangBerita acara pemeriksaan barang
Berita acara pemeriksaan barang
 
1 laporan pendahuluan rtdr kp rengasdengklok
1 laporan pendahuluan rtdr kp rengasdengklok1 laporan pendahuluan rtdr kp rengasdengklok
1 laporan pendahuluan rtdr kp rengasdengklok
 
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_finalFormat format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final
 
Rekapitulasi hasil pemungutan dan penghitungan suara pilgub jabar 2013 desa...
Rekapitulasi hasil pemungutan dan penghitungan suara pilgub jabar 2013 desa...Rekapitulasi hasil pemungutan dan penghitungan suara pilgub jabar 2013 desa...
Rekapitulasi hasil pemungutan dan penghitungan suara pilgub jabar 2013 desa...
 
Kak kegiatan desa
Kak kegiatan desaKak kegiatan desa
Kak kegiatan desa
 
Sewa bmn kepada badan usaha
Sewa bmn kepada badan usahaSewa bmn kepada badan usaha
Sewa bmn kepada badan usaha
 
Surat keterangan melaksanakan tugas (skmt)
Surat keterangan melaksanakan tugas (skmt)Surat keterangan melaksanakan tugas (skmt)
Surat keterangan melaksanakan tugas (skmt)
 
2 laporan antara rtdr kp rengasdengklok
2 laporan antara rtdr kp rengasdengklok2 laporan antara rtdr kp rengasdengklok
2 laporan antara rtdr kp rengasdengklok
 
Standar dokumen pengadaan metoda pengadaan langsung
Standar dokumen pengadaan metoda pengadaan langsungStandar dokumen pengadaan metoda pengadaan langsung
Standar dokumen pengadaan metoda pengadaan langsung
 
2.kontrak konsultan pengawas
2.kontrak konsultan pengawas2.kontrak konsultan pengawas
2.kontrak konsultan pengawas
 
Surat pernyataan penguasaan fisik
Surat pernyataan penguasaan fisikSurat pernyataan penguasaan fisik
Surat pernyataan penguasaan fisik
 
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanahContoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanah
 
surat undangan ketentuan serta formulir pendaftaran lomba Micro Teaching PRP ...
surat undangan ketentuan serta formulir pendaftaran lomba Micro Teaching PRP ...surat undangan ketentuan serta formulir pendaftaran lomba Micro Teaching PRP ...
surat undangan ketentuan serta formulir pendaftaran lomba Micro Teaching PRP ...
 

Similar to SE 282 kpu-vii-2012

Form Serifikat NIK.doc
Form Serifikat NIK.docForm Serifikat NIK.doc
Form Serifikat NIK.docDataSumbar
 
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat Kelurahan
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat KelurahanForm Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat Kelurahan
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat KelurahanKelurahan Manggarai Selatan
 
Surat rekom pemberhentian
Surat rekom pemberhentianSurat rekom pemberhentian
Surat rekom pemberhentianpemdessinga
 
Lampiran Permendagri No.113 Tahun 2014
Lampiran Permendagri No.113 Tahun 2014Lampiran Permendagri No.113 Tahun 2014
Lampiran Permendagri No.113 Tahun 2014Sayyidah Bahri
 
Lampiran permen no.113_th_2014
Lampiran permen no.113_th_2014Lampiran permen no.113_th_2014
Lampiran permen no.113_th_2014Desa_Mekarwangi
 
.113_th_2014_lamp APBD HAL 37.doc
.113_th_2014_lamp APBD HAL 37.doc.113_th_2014_lamp APBD HAL 37.doc
.113_th_2014_lamp APBD HAL 37.docpecamuya
 
Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013
Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013
Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013Ahmad Baitullah
 
Pengajuan nomor gudep
Pengajuan nomor gudepPengajuan nomor gudep
Pengajuan nomor gudepAzis Elfaqih
 
Formulir n1-n7
Formulir n1-n7Formulir n1-n7
Formulir n1-n7Akank Za
 
Permen no.113 th_2014_lampiran
Permen no.113 th_2014_lampiranPermen no.113 th_2014_lampiran
Permen no.113 th_2014_lampiranPutroe Phang
 
Model n 3 dan n-4 baru
Model n 3 dan n-4 baruModel n 3 dan n-4 baru
Model n 3 dan n-4 baruumum
 
Sosialisasi_Perpajakan_Kemenperin_Bogor.pdf
Sosialisasi_Perpajakan_Kemenperin_Bogor.pdfSosialisasi_Perpajakan_Kemenperin_Bogor.pdf
Sosialisasi_Perpajakan_Kemenperin_Bogor.pdfAntoniusAgusBudiPurw
 
Borang ahli koperasi
Borang ahli koperasiBorang ahli koperasi
Borang ahli koperasisafwanpbs
 

Similar to SE 282 kpu-vii-2012 (20)

Form Serifikat NIK.doc
Form Serifikat NIK.docForm Serifikat NIK.doc
Form Serifikat NIK.doc
 
Permendagri no.113 tahun 2014 lampiran
Permendagri no.113 tahun 2014 lampiranPermendagri no.113 tahun 2014 lampiran
Permendagri no.113 tahun 2014 lampiran
 
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat Kelurahan
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat KelurahanForm Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat Kelurahan
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat Kelurahan
 
Surat rekom pemberhentian
Surat rekom pemberhentianSurat rekom pemberhentian
Surat rekom pemberhentian
 
Lampiran Permendagri No.113 Tahun 2014
Lampiran Permendagri No.113 Tahun 2014Lampiran Permendagri No.113 Tahun 2014
Lampiran Permendagri No.113 Tahun 2014
 
Lampiran permen no.113_th_2014
Lampiran permen no.113_th_2014Lampiran permen no.113_th_2014
Lampiran permen no.113_th_2014
 
.113_th_2014_lamp APBD HAL 37.doc
.113_th_2014_lamp APBD HAL 37.doc.113_th_2014_lamp APBD HAL 37.doc
.113_th_2014_lamp APBD HAL 37.doc
 
Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013
Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013
Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013
 
Pengajuan nomor gudep
Pengajuan nomor gudepPengajuan nomor gudep
Pengajuan nomor gudep
 
oke
okeoke
oke
 
Formulir n1-n7
Formulir n1-n7Formulir n1-n7
Formulir n1-n7
 
Permen no.113 th_2014_lampiran
Permen no.113 th_2014_lampiranPermen no.113 th_2014_lampiran
Permen no.113 th_2014_lampiran
 
Model n 3 dan n-4 baru
Model n 3 dan n-4 baruModel n 3 dan n-4 baru
Model n 3 dan n-4 baru
 
Iman ssp
Iman sspIman ssp
Iman ssp
 
Surat lamaran panwascam
Surat lamaran panwascamSurat lamaran panwascam
Surat lamaran panwascam
 
Tigo nagari 2011
Tigo nagari 2011Tigo nagari 2011
Tigo nagari 2011
 
Sosialisasi_Perpajakan_Kemenperin_Bogor.pdf
Sosialisasi_Perpajakan_Kemenperin_Bogor.pdfSosialisasi_Perpajakan_Kemenperin_Bogor.pdf
Sosialisasi_Perpajakan_Kemenperin_Bogor.pdf
 
Borang ahli koperasi
Borang ahli koperasiBorang ahli koperasi
Borang ahli koperasi
 
Lampiran juknis spm 210613
Lampiran juknis spm 210613Lampiran juknis spm 210613
Lampiran juknis spm 210613
 
Permendagri 114 2014 format
Permendagri 114 2014 formatPermendagri 114 2014 format
Permendagri 114 2014 format
 

More from Aji Sahdi Sutisna

SK KPS Sasaka Patengan tentang Perlindungan Hutan dan Keanekaragaman Hayati d...
SK KPS Sasaka Patengan tentang Perlindungan Hutan dan Keanekaragaman Hayati d...SK KPS Sasaka Patengan tentang Perlindungan Hutan dan Keanekaragaman Hayati d...
SK KPS Sasaka Patengan tentang Perlindungan Hutan dan Keanekaragaman Hayati d...Aji Sahdi Sutisna
 
Kepmen No. 287/MENLHK/SETJEN/PLA.2/4/2022
Kepmen No. 287/MENLHK/SETJEN/PLA.2/4/2022Kepmen No. 287/MENLHK/SETJEN/PLA.2/4/2022
Kepmen No. 287/MENLHK/SETJEN/PLA.2/4/2022Aji Sahdi Sutisna
 
Rundown Upacara Adat Sakral Nyangku dan Festival Budaya Panjalu 2019
Rundown Upacara Adat Sakral Nyangku dan Festival Budaya Panjalu 2019Rundown Upacara Adat Sakral Nyangku dan Festival Budaya Panjalu 2019
Rundown Upacara Adat Sakral Nyangku dan Festival Budaya Panjalu 2019Aji Sahdi Sutisna
 
APBDES Desa Warungbanten Tahun 2018
APBDES Desa Warungbanten Tahun 2018APBDES Desa Warungbanten Tahun 2018
APBDES Desa Warungbanten Tahun 2018Aji Sahdi Sutisna
 
Perda No. 15 tahun 2016 tentang Pengakuan Masyarakat Hukum Adat Kampung Kuta
Perda No. 15 tahun 2016 tentang Pengakuan Masyarakat Hukum Adat Kampung KutaPerda No. 15 tahun 2016 tentang Pengakuan Masyarakat Hukum Adat Kampung Kuta
Perda No. 15 tahun 2016 tentang Pengakuan Masyarakat Hukum Adat Kampung KutaAji Sahdi Sutisna
 
Modul Panduan Pemetaan Pemetaan Partisipatif Pesisir, Laut dan Pulau-pulau Kecil
Modul Panduan Pemetaan Pemetaan Partisipatif Pesisir, Laut dan Pulau-pulau KecilModul Panduan Pemetaan Pemetaan Partisipatif Pesisir, Laut dan Pulau-pulau Kecil
Modul Panduan Pemetaan Pemetaan Partisipatif Pesisir, Laut dan Pulau-pulau KecilAji Sahdi Sutisna
 
UU No 19 tahun 2013 tentang Perlindungan dan Pemberdayaan Petani
UU No 19 tahun 2013 tentang Perlindungan dan Pemberdayaan PetaniUU No 19 tahun 2013 tentang Perlindungan dan Pemberdayaan Petani
UU No 19 tahun 2013 tentang Perlindungan dan Pemberdayaan PetaniAji Sahdi Sutisna
 
Perpres No. 9 tahun 2016 tentang Percepatan Pelaksanaan Kebijakan Satu Peta
Perpres No. 9 tahun 2016 tentang Percepatan Pelaksanaan Kebijakan Satu PetaPerpres No. 9 tahun 2016 tentang Percepatan Pelaksanaan Kebijakan Satu Peta
Perpres No. 9 tahun 2016 tentang Percepatan Pelaksanaan Kebijakan Satu PetaAji Sahdi Sutisna
 
TOR Seminar Nasional Forum Anggota Jaringan Kerja Pemetaan Partisipatif (JKPP...
TOR Seminar Nasional Forum Anggota Jaringan Kerja Pemetaan Partisipatif (JKPP...TOR Seminar Nasional Forum Anggota Jaringan Kerja Pemetaan Partisipatif (JKPP...
TOR Seminar Nasional Forum Anggota Jaringan Kerja Pemetaan Partisipatif (JKPP...Aji Sahdi Sutisna
 
Permendagri no 110 thn 2016 Tentang Badan Permusyawaratan Desa (BPD)
Permendagri no 110 thn 2016 Tentang Badan Permusyawaratan Desa (BPD)Permendagri no 110 thn 2016 Tentang Badan Permusyawaratan Desa (BPD)
Permendagri no 110 thn 2016 Tentang Badan Permusyawaratan Desa (BPD)Aji Sahdi Sutisna
 
Kerangka Acuan Kegiatan Festival Baduy 2016
Kerangka Acuan Kegiatan Festival Baduy 2016Kerangka Acuan Kegiatan Festival Baduy 2016
Kerangka Acuan Kegiatan Festival Baduy 2016Aji Sahdi Sutisna
 
Rundown acara festival baduy 2016
Rundown acara festival baduy 2016Rundown acara festival baduy 2016
Rundown acara festival baduy 2016Aji Sahdi Sutisna
 
Daftar Desa Melek IT Kab. Lebak
Daftar Desa Melek IT Kab. LebakDaftar Desa Melek IT Kab. Lebak
Daftar Desa Melek IT Kab. LebakAji Sahdi Sutisna
 
Roundown Acara Festival Desa Melek IT Kab. Lebak 2015
Roundown Acara Festival Desa Melek IT Kab. Lebak 2015Roundown Acara Festival Desa Melek IT Kab. Lebak 2015
Roundown Acara Festival Desa Melek IT Kab. Lebak 2015Aji Sahdi Sutisna
 
Proposal Festival Desa Melek IT Kab. Lebak 2015
Proposal Festival Desa Melek IT Kab. Lebak 2015Proposal Festival Desa Melek IT Kab. Lebak 2015
Proposal Festival Desa Melek IT Kab. Lebak 2015Aji Sahdi Sutisna
 
Jadwal Acara Riungan Sesepuh Adat Sabaki Ke 10
Jadwal Acara Riungan Sesepuh Adat Sabaki Ke 10Jadwal Acara Riungan Sesepuh Adat Sabaki Ke 10
Jadwal Acara Riungan Sesepuh Adat Sabaki Ke 10Aji Sahdi Sutisna
 
Hasil Rekapitulasi Penghitungan Suara Pilpres 2014 Tingkat PPK Kec. Panjalu K...
Hasil Rekapitulasi Penghitungan Suara Pilpres 2014 Tingkat PPK Kec. Panjalu K...Hasil Rekapitulasi Penghitungan Suara Pilpres 2014 Tingkat PPK Kec. Panjalu K...
Hasil Rekapitulasi Penghitungan Suara Pilpres 2014 Tingkat PPK Kec. Panjalu K...Aji Sahdi Sutisna
 
Surat permohonan domain desa.id
Surat permohonan domain desa.idSurat permohonan domain desa.id
Surat permohonan domain desa.idAji Sahdi Sutisna
 
Laporan kegiatan relawan tik kabupaten ciamis 2013 2014
Laporan kegiatan relawan tik kabupaten ciamis 2013 2014Laporan kegiatan relawan tik kabupaten ciamis 2013 2014
Laporan kegiatan relawan tik kabupaten ciamis 2013 2014Aji Sahdi Sutisna
 

More from Aji Sahdi Sutisna (20)

SK KPS Sasaka Patengan tentang Perlindungan Hutan dan Keanekaragaman Hayati d...
SK KPS Sasaka Patengan tentang Perlindungan Hutan dan Keanekaragaman Hayati d...SK KPS Sasaka Patengan tentang Perlindungan Hutan dan Keanekaragaman Hayati d...
SK KPS Sasaka Patengan tentang Perlindungan Hutan dan Keanekaragaman Hayati d...
 
Kepmen No. 287/MENLHK/SETJEN/PLA.2/4/2022
Kepmen No. 287/MENLHK/SETJEN/PLA.2/4/2022Kepmen No. 287/MENLHK/SETJEN/PLA.2/4/2022
Kepmen No. 287/MENLHK/SETJEN/PLA.2/4/2022
 
Rundown Upacara Adat Sakral Nyangku dan Festival Budaya Panjalu 2019
Rundown Upacara Adat Sakral Nyangku dan Festival Budaya Panjalu 2019Rundown Upacara Adat Sakral Nyangku dan Festival Budaya Panjalu 2019
Rundown Upacara Adat Sakral Nyangku dan Festival Budaya Panjalu 2019
 
APBDES Desa Warungbanten Tahun 2018
APBDES Desa Warungbanten Tahun 2018APBDES Desa Warungbanten Tahun 2018
APBDES Desa Warungbanten Tahun 2018
 
Perda No. 15 tahun 2016 tentang Pengakuan Masyarakat Hukum Adat Kampung Kuta
Perda No. 15 tahun 2016 tentang Pengakuan Masyarakat Hukum Adat Kampung KutaPerda No. 15 tahun 2016 tentang Pengakuan Masyarakat Hukum Adat Kampung Kuta
Perda No. 15 tahun 2016 tentang Pengakuan Masyarakat Hukum Adat Kampung Kuta
 
Modul Panduan Pemetaan Pemetaan Partisipatif Pesisir, Laut dan Pulau-pulau Kecil
Modul Panduan Pemetaan Pemetaan Partisipatif Pesisir, Laut dan Pulau-pulau KecilModul Panduan Pemetaan Pemetaan Partisipatif Pesisir, Laut dan Pulau-pulau Kecil
Modul Panduan Pemetaan Pemetaan Partisipatif Pesisir, Laut dan Pulau-pulau Kecil
 
UU No 19 tahun 2013 tentang Perlindungan dan Pemberdayaan Petani
UU No 19 tahun 2013 tentang Perlindungan dan Pemberdayaan PetaniUU No 19 tahun 2013 tentang Perlindungan dan Pemberdayaan Petani
UU No 19 tahun 2013 tentang Perlindungan dan Pemberdayaan Petani
 
Perpres No. 9 tahun 2016 tentang Percepatan Pelaksanaan Kebijakan Satu Peta
Perpres No. 9 tahun 2016 tentang Percepatan Pelaksanaan Kebijakan Satu PetaPerpres No. 9 tahun 2016 tentang Percepatan Pelaksanaan Kebijakan Satu Peta
Perpres No. 9 tahun 2016 tentang Percepatan Pelaksanaan Kebijakan Satu Peta
 
TOR Seminar Nasional Forum Anggota Jaringan Kerja Pemetaan Partisipatif (JKPP...
TOR Seminar Nasional Forum Anggota Jaringan Kerja Pemetaan Partisipatif (JKPP...TOR Seminar Nasional Forum Anggota Jaringan Kerja Pemetaan Partisipatif (JKPP...
TOR Seminar Nasional Forum Anggota Jaringan Kerja Pemetaan Partisipatif (JKPP...
 
Permendagri no 110 thn 2016 Tentang Badan Permusyawaratan Desa (BPD)
Permendagri no 110 thn 2016 Tentang Badan Permusyawaratan Desa (BPD)Permendagri no 110 thn 2016 Tentang Badan Permusyawaratan Desa (BPD)
Permendagri no 110 thn 2016 Tentang Badan Permusyawaratan Desa (BPD)
 
Kerangka Acuan Kegiatan Festival Baduy 2016
Kerangka Acuan Kegiatan Festival Baduy 2016Kerangka Acuan Kegiatan Festival Baduy 2016
Kerangka Acuan Kegiatan Festival Baduy 2016
 
Rundown acara festival baduy 2016
Rundown acara festival baduy 2016Rundown acara festival baduy 2016
Rundown acara festival baduy 2016
 
Daftar Desa Melek IT Kab. Lebak
Daftar Desa Melek IT Kab. LebakDaftar Desa Melek IT Kab. Lebak
Daftar Desa Melek IT Kab. Lebak
 
Roundown Acara Festival Desa Melek IT Kab. Lebak 2015
Roundown Acara Festival Desa Melek IT Kab. Lebak 2015Roundown Acara Festival Desa Melek IT Kab. Lebak 2015
Roundown Acara Festival Desa Melek IT Kab. Lebak 2015
 
Proposal Festival Desa Melek IT Kab. Lebak 2015
Proposal Festival Desa Melek IT Kab. Lebak 2015Proposal Festival Desa Melek IT Kab. Lebak 2015
Proposal Festival Desa Melek IT Kab. Lebak 2015
 
Jadwal Acara Riungan Sesepuh Adat Sabaki Ke 10
Jadwal Acara Riungan Sesepuh Adat Sabaki Ke 10Jadwal Acara Riungan Sesepuh Adat Sabaki Ke 10
Jadwal Acara Riungan Sesepuh Adat Sabaki Ke 10
 
Hasil Rekapitulasi Penghitungan Suara Pilpres 2014 Tingkat PPK Kec. Panjalu K...
Hasil Rekapitulasi Penghitungan Suara Pilpres 2014 Tingkat PPK Kec. Panjalu K...Hasil Rekapitulasi Penghitungan Suara Pilpres 2014 Tingkat PPK Kec. Panjalu K...
Hasil Rekapitulasi Penghitungan Suara Pilpres 2014 Tingkat PPK Kec. Panjalu K...
 
Surat permohonan domain desa.id
Surat permohonan domain desa.idSurat permohonan domain desa.id
Surat permohonan domain desa.id
 
Laporan kegiatan relawan tik kabupaten ciamis 2013 2014
Laporan kegiatan relawan tik kabupaten ciamis 2013 2014Laporan kegiatan relawan tik kabupaten ciamis 2013 2014
Laporan kegiatan relawan tik kabupaten ciamis 2013 2014
 
Sk rbm
Sk rbmSk rbm
Sk rbm
 

SE 282 kpu-vii-2012

  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5. CONTOH MODEL DA – KWK.KPU BERITA ACARA REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH DI TINGKAT KECAMATAN OLEH PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN Pada hari ini ……………. tanggal …………… bulan ……………. tahun ………….. Panitia Pemilihan Kecamatan mengadakan rekapitulasi hasil penghitungan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah dalam rapat Panitia Pemilihan Kecamatan, dihadiri oleh saksi pasangan calon Kepala Daerah, pengawas Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah, pemantau Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah dan anggota masyarakat bertempat di : Kecamatan : ………………………………….. Kabupaten/Kota : ………………………………….. Provinsi : …………………………………… Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut : 1. Mencatat hal-hal sebagai berikut : a. Jumlah pemilih dalam salinan daftar pemilih tetap untuk PPS di wilayah PPK; b. Jumlah pemilih dalam salinan daftar pemilih tetap untuk PPS di wilayah PPK yang menggunakan hak pilih;; c. Jumlah pemilih dalam salinan daftar pemilih tetap dari seluruh PPS di wilayah PPK yang tidak menggunakan hak pilih; d. Jumlah pemilih dari TPS lain; e. Jumlah surat suara yang diterima oleh PPS dalam wilayah PPK, termasuk cadangan; f. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru dicoblos dari seluruh PPS di wilayah PPK; g. Jumlah surat suara yang tidak terpakai dari seluruh PPS di wilayah PPK; h. Jumlah surat suara yang terpakai dari seluruh PPS di wilayah PPK yang terdiri dari suara sah dan suara tidak sah; 2. Melaksanakan rekapitulasi hasil penghitungan suara dengan menghitung perolehan suara masing-masing pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah; 3. Menerima, mencatat, memeriksa dan memutuskan keberatan/kejadian khusus yang diajukan oleh saksi sebagaimana terlampir dalam Model DA 2 – KWK.KPU. Demikian ……
  • 6. Demikian Berita Acara dibuat dalam …… ( …………………… ) rangkap yang masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua, dan Anggota-anggota PPK serta saksi utusan pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah yang hadir. Berita Acara ini dilampiri : 1. Catatan Pelaksanaan Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tingkat Kecamatan (Model DA 1 – KWK.KPU); 2. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Tingkat Kecamatan (lampiran Model DA 1 – KWK.KPU); 3. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang Berhubungan Dengan Rekapitulasi Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tingkat Kecamatan (Model DA 2 – KWK.KPU). Masing-masing rangkap Berita Acara disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk KPU Kabupaten/Kota; 2. 1 (satu) rangkap untuk saksi yang hadir; PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN NO. Nama Tanda Tangan 1 Ketua …………………………………………. …………………………… 2 Anggota …………………………………………. ……………………………. 3 Anggota …………………………………………. …………………………….. 4 Anggota …………………………………………. …………………………….. 5 Anggota ………………………………………….. …………………………….. Saksi – saksi dari pasangan calon Kepala Daerah dan calon Wakil Kepala Daerah NO. Nama Saksi dari nomor urut pasangan Tanda Tangan calon Kepala Daerah dan calon Wakil Kepala Daerah 1. ………………………….. ………………………….. ( …………………….. ) 2. ………………………….. ………………………….. ( …………………….. ) 3. ………………………….. ………………………….. ( …………………….. ) 4. ………………………….. ………………………….. ( …………………….. ) 5. ………………………….. ………………………….. ( …………………….. )
  • 7. Rekapitulasi catatan pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara pemiliihan umum kepala daerah dan wakil kepala daerah di TPS dalam wilayah Kecamatan Model DA 1 - KWK.KPU Diisi berdasarkan formulir D1-KWK.KPU PEMILU KADA : Gubernur-Wakil Gubernur/Bupati-Wakil Bupati/Walikota-Wakil Walikota *) KECAMATAN :____________________________________________ KABUPATEN/KOTA *) :____________________________________________ PROVINSI :____________________________________________ Jumlah Pindahan Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Jumlah Akhir NO URAIAN /Pindahan (Bila lebih 1 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. halaman) A. Data Pemilih LK Jumlah pemilih dalam Salinan 1 PR Daftar Pemilih Tetap (DPT) JML LK Jumlah pemilih dalam Salinan 2 DPT yang menggunakan hak PR pilih. JML LK Jumlah Pemilih dalam Salinan 3 DPT yang tidak menggunakan PR hak pilih JML 4 Jumlah Pemilih dari TPS lain
  • 8. B. Data Penerimaan dan Penggunaan Surat Suara Jumlah Pindahan Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Jumlah Akhir NO URAIAN /Pindahan (Bila lebih 1 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. halaman) Surat suara yang diterima (termasuk 1 cadangan) 2 Surat suara yang terpakai. Surat suara yang dikembalikan oleh pemilih 3 karena rusak atau keliru dicoblos. 4 Surat suara yang tidak terpakai. C. Klasifikasi Surat Suara yang terpakai, berisi suara sah dan tidak sah serta Jumlah TPS/PPS Surat suara sah untuk seluruh pasangan calon 1 Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah. 2 Surat suara tidak sah 3 Jumlah Suara Sah dan tidak Sah 4 Jumlah TPS 5 Jumlah PPS Catatan: 1. *) Coret yang tidak perlu. 2. Apabila terdapat kesalahan penulisan angka, dicoret angka yang salah, kemudian angka yang salah diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua PPK. ………………………………..,  …………………………..20…......
  • 9. Rekapitulasi Sertifikat Hasil Penghitungan Suara untuk Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di TPS dalam LAMPIRAN Wilayah Desa/Kelurahan MODEL DA 1 - KWK.KPU ( diisi berdasarkan formulir LAMPIRAN Model D1-KWK.KPU ) PEMILU KADA : Gubernur-Wakil Gubernur/Bupati-Wakil Bupati/Walikota-Wakil Walikota *) KECAMATAN :____________________________________________________ KABUPATEN/KOTA :____________________________________________________ PROVINSI :____________________________________________________ NOMOR DAN NAMA PASANGAN CALON Jumlah TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA JUMLAH AKHIR Pindahan (Bila A KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH /JUMLAH lebih 1 Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa PINDAHAN halaman) …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 1 ……………………………dan ………………………………… 2 ……………………………dan ………………………………… 3 ……………………………dan ………………………………… 4 ……………………………dan ………………………………… Jumlah Perolehan Suara Sah untuk Seluruh Pasangan Calon B JUMLAH SUARA TIDAK SAH C JUMLAH SUARA SAH dan TIDAK SAH Catatan: 1. *) Coret yang tidak perlu. 2. Apabila terdapat kesalahan penulisan angka, dicoret angka yang salah, kemudian angka yang salah diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua PPK. ………………………………..,  …………………………..20…......
  • 10. Rekapitulasi Sertifikat Hasil Penghitungan Suara untuk Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di TPS dalam LAMPIRAN Wilayah Kecamatan MODEL DA 1 - KWK.KPU ( diisi berdasarkan formulir LAMPIRAN Model D1-KWK.KPU ) UKURAN BESAR PEMILU KADA : Gubernur-Wakil Gubernur/Bupati-Wakil Bupati/Walikota-Wakil Walikota *) KECAMATAN :____________________________________________________ KABUPATEN/KOTA :____________________________________________________ PROVINSI :____________________________________________________ Jumlah TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA NOMOR DAN NAMA PASANGAN CALON JUMLAH AKHIR Pindahan (Bila A KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH /JUMLAH lebih 1 Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa PINDAHAN halaman) …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 1 ……………………………dan ………………………………… 2 ……………………………dan ………………………………… 3 ……………………………dan ………………………………… 4 ……………………………dan ………………………………… Jumlah Perolehan Suara Sah untuk Seluruh Pasangan Calon B JUMLAH SUARA TIDAK SAH C JUMLAH SUARA SAH dan TIDAK SAH Catatan: 1. *) Coret yang tidak perlu. 2. Apabila terdapat kesalahan penulisan angka, dicoret angka yang salah, kemudian angka yang salah diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua PPK. ………………………………..,  …………………………..20…......
  • 11. CONTOH  MODEL DA 2 – KWK.KPU     PERNYATAAN KEBERATAN  SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS YANG BERHUBUNGAN DENGAN  REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH  DAN WAKIL KEPALA DAERAH DI TINGKAT KECAMATAN   OLEH PANITIA PEMILIH KECAMATAN    Kecamatan     :  ………………………………..  Kabupaten/Kota *)  :  ………………………………..  Provinsi      :  ………………………………..    Catatan pernyataan keberatan oleh saksi dan kejadian khusus sebagai berikut :  ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………    …………………. , …………. 20 ….  SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN,  PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN    KETUA,              (…………………………………………..)  (…………………………………………..)      *) Catatan : Apabila tidak ada keberatan agar ditulis ”NIHIL” 
  • 12. CONTOH  MODEL DA 3 – KWK.KPU      SURAT PEMBERITAHUAN  WAKTU DAN TEMPAT REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA  TINGKAT KECAMATAN        Diberitahukan  kepada  saksi  pasangan  calon  Kepala  Daerah  dan  Wakil  Kepala  Daerah/Tim Kampanye, bahwa pelaksanaan rekapitulasi penghitungan suara Pemilihan Umum  Kepala  Daerah  dan  Wakil  Kepala  Daerah  Di  Tingkat  Kecamatan  ………………………………………,  diselenggarakan pada :    Hari      : ……………………………………............................................    Tanggal     : ……………………………………............................................  Waktu     : ……………………………………............................................  Tempat/Alamat  : ……………………………………............................................              ……………………………………...........................................        …………………. , …………………. 20 ….    PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN  KETUA,          (……………………………………………………..)      Catatan :  Para saksi pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah harus membawa mandat  dari Tim Kampanye. 
  • 13. CONTOH  MODEL DA 4 – KWK.KPU SURAT PENGANTAR Perihal : Penyampaian Berita Acara Kepada : Rekapitulasi Hasil Penghitungan Yth. Ketua KPU Kab/Kota Suara di PPK. …………………………………………. ….…………………………………... di - ……………………………….. Bersama ini disampaikan Berita Acara beserta lampiran dalam pelaksanaan rekapitulasi hasil penghitungan suara di : Kecamatan : ………………………………………………………. Kabupaten/Kota : ………………………………………………………. Provinsi : ………………………………………………………. Jenis kelengkapan administrasi dan formulir rekapitulasi penghitungan suara di tingkat PPK, terdiri dari : 1. Berita Acara Rekapitulasi Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tingkat Kecamatan oleh Panitia Pemilihan Kecamatan (Model DA – KWK.KPU); 2. Rekapitulasi catatan pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara pemilihan umum kepala daerah dan wakil kepala daerah di TPS dalam wilayah desa / kelurahan (Model DA-A KWK.KPU); 3. Rekapitulasi Sertifikat Hasil Penghitungan Suara untuk Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di TPS dalam Wilayah Desa/Keluarahan (Lampiran Model DA-A KWK.KPU); 4. Catatan Pelaksanaan Rekapitulasi Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tingkat Kecamatan (Model DA 1 – KWK.KPU); 5. Formulir Sertifikat Rekapitulasi hasil penghitungan suara pemilihan umum kepala daerah dan wakil kepala daerah tingkat kecamatan (Lampiran Model DA 1 – KWK.KPU Ukuran Kecil); 6. Rekapitulasi hasil penghitungan suara pemilihan umum kepala daerah dan wakil kepala daerah tingkat kecamatan (Lampiran Model DA 1 – KWK.KPU Ukuran Besar); 7. Pernyataan keberatan saksi dan kejadian khusus yang berhubungan dengan rekapitulasi penghitungan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Panitia Pemilihan Kecamatan. (Model DA 2 – KWK.KPU); 8. Surat pengantar penyampaian Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara di PPK. (Model DA 3 – KWK.KPU); 9. Berita Acara Penerimaan Kotak Suara, berkas kelengkapan Admnistrasi dari Panitia Pemungutan Suara (Model DA 5 – KWK.KPU). …………………. , …………………. 20 …. YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN KPU KABUPATEN/KOTA, KETUA, (……………………………………………………..) (……………………………………………………..) NAMA JELAS NAMA JELAS Catatan : 1. Lembar 1 untuk PPK 2. Lembar 2 untuk KPU Kabupaten/Kota
  • 14. CONTOH  MODEL DA 5 – KWK.KPU     BERITA ACARA  PENERIMAAN KOTAK SUARA DAN BERKAS KELENGKAPAN  ADMINISTRASI DARI PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN    Pada  hari  ini  ………………………  tanggal  …...………...  bulan  ………………………..  tahun  ………………….  Komisi  Pemilihan  Umum  Kabupaten/Kota  *)  ...................................................  dalam  Pemilu  Gubernur  dan  Wakil  Gubernur/Bupati  dan  Wakil  Bupati/Walikota  dan  Wakil  Walikota  *)  ............................................... telah menerima kotak suara yang berisi:  1. …………………………………………………………………………………………………  2. …………………………………………………………………………………………………  3. …………………………………………………………………………………………………  4. …………………………………………………………………………………………………  5. …………………………………………………………………………………………………  6. …………………………………………………………………………………………………  7. …………………………………………………………………………………………………  8. …………………………………………………………………………………………………  9. …………………………………………………………………………………………………  10. …………………………………………………………………………………………………  Dari:   1. PPK      :  ……………………………………………………….  2. Kabupaten/Kota *)  :  ……………………………………………………….  3. Provinsi      :  ……………………………………………………….    Demikian Berita Acara Penerimaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.    KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA  NO    Nama  Tanda Tangan    1.  Ketua  ……………………………… ( ……………………………… ) 2.  Anggota  ……………………………… ( ……………………………… ) 3.  Anggota  ……………………………… ( ……………………………… ) 4.  Anggota  ……………………………… ( ……………………………… ) 5.  Anggota  ……………………………… ( ……………………………… )  
  • 15. CONTOH  MODEL DA‐ 6 KWK,KPU   TANDA TERIMA   PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT REKAPITULASI PENGHITUNGAN  SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH   DI TINGKAT KECAMATAN      Saksi Pasangan Calon Kepala  NO  Nama  Daerah Wakil Kepala Daerah  Tanda Tangan  / Panwas 1.    ………………………………  ( ……………………………… )  2.    ………………………………  ( ……………………………… )  3.    ………………………………  ( ……………………………… )  4.    ………………………………  ( ……………………………… )  5.    Panitia Pengawas Pemilu  ( ……………………………… )  Kecamatan      ……………………………, ………………………….. 20…                      Yang Menyerahkan  PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN                                                            (………………………………………)                                             
  • 16.   CONTOH MODEL D-KWK.KPU BERITA ACARA REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA DALAM PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH DI TINGKAT DESA/KELURAHAN OLEH PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Pada hari ini ……………. tanggal …………… bulan ……………. tahun ………….. Panitia Pemungutan Suara mengadakan rekapitulasi hasil penghitungan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah dalam rapat Panitia Pemungutan Suara, dihadiri oleh saksi pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah, pengawas Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah, pemantau Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah dan anggota masyarakat bertempat di : Kelurahan/Desa *) : ………………………………….. Kecamatan : ………………………………….. Kabupaten/Kota *) : ………………………………….. Provinsi : …………………………………… Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut : 1. Mencatat hal-hal sebagai berikut : a. Jumlah pemilih dalam salinan daftar pemilih tetap dari seluruh TPS di wilayah PPS; b. Jumlah pemilih dalam salinan daftar pemilih tetap dari seluruh TPS di wilayah PPS yang menggunakan hak pilih; c. Jumlah pemilih dalam salinan daftar pemilih tetap dari seluruh TPS di wilayah PPS yang tidak menggunakan hak pilih; d. Jumlah pemilih dari TPS lain; e. Jumlah surat suara yang diterima oleh TPS dalam wilayah PPS, termasuk surat suara cadangan; f. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru dicoblos dari seluruh TPS di wilayah PPS; g. Jumlah surat suara yang tidak terpakai dari seluruh TPS di wilayah PPS; h. Jumlah surat suara yang terpakai dari seluruh TPS di wilayah PPS yang terdiri dari suara sah dan suara tidak sah. 2. Melaksanakan rekapitulasi hasil penghitungan suara dengan menghitung perolehan suara masing-masing pasangan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah. 3. Menerima, mencatat, memeriksa, dan memutuskan Keberatan/kejadian khusus yang diajukan oleh saksi sebagaimana terlampir dalam Model D2 - KWK.KPU. *) Coret yang tidak perlu Demikian ……  
  • 17. ‐2‐    Demikian Berita Acara dibuat dalam …… ( …………………… ) rangkap yang masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua, dan Anggota-anggota PPS serta saksi utusan pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah yang hadir. Berita Acara ini dilampiri : 1. Rekapitulasi Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara Dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Di TPS Dalam Wilayah Desa / Kelurahan (Model D1 - KWK.KPU) 2. Rekapitulasi Sertifikat Hasil Penghitungan Suara untuk Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di TPS dalam Wilayah Desa/Keluarahan (Lampiran Model D1 - KWK.KPU) 3. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang Berhubungan Dengan Rekapitulasi Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tingkat Desa/Kelurahan (Model D 2 – KWK.KPU). Masing-masing rangkap Berita Acara disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk PPK. 2. 1 (satu) rangkap untuk saksi yang hadir. PANITIA PEMUNGUTAN SUARA NO. Nama Tanda Tangan 1 Ketua …………………………………………. …………………………… 2 Anggota …………………………………………. ……………………………. 3 Anggota …………………………………………. …………………………….. Saksi – saksi dari pasangan calon Kepala Daerah dan calon Wakil Kepala Daerah NO. Nama Saksi dari nomor urut pasangan Tanda Tangan calon Kepala Daerah dan calon Wakil Kepala Daerah 1. ………………………….. ………………………….. ( …………………….. ) 2. ………………………….. ………………………….. ( …………………….. ) 3. ………………………….. ………………………….. ( …………………….. ) 4. ………………………….. ………………………….. ( …………………….. ) 5. ………………………….. ………………………….. ( …………………….. )  
  • 18. Rekapitulasi catatan pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara pemiliihan umum kepala Model D1 - KWK.KPU daerah dan wakil kepala daerah di TPS dalam wilayah desa / kelurahan Diisi berdasarkan formulir C1-KWK.KPU PEMILU KADA : Gubernur-Wakil Gubernur/Bupati-Wakil Bupati/Walikota-Wakil Walikota *) DESA/KELURAHAN *) :__________________________________________ KECAMATAN :____________________________________________ KABUPATEN :__________________________________________ PROVINSI :____________________________________________ Jumlah Pindahan TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS Jumlah Akhir NO URAIAN (Bila lebih 1 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. /Pindahan halaman) A. Data Pemilih LK Jumlah pemilih dalam Salinan 1 PR Daftar Pemilih Tetap (DPT) JML LK Jumlah pemilih dalam Salinan 2 DPT yang menggunakan hak PR pilih. JML LK Jumlah Pemilih dalam Salinan 3 DPT yang tidak menggunakan PR hak pilih JML 4 Jumlah Pemilih dari TPS lain
  • 19. B. Data Penerimaan dan Penggunaan Surat Suara Jumlah Pindahan TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS Jumlah Akhir NO URAIAN (Bila lebih 1 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. /Pindahan halaman) Surat suara yang diterima (termasuk 1 cadangan) 2 Surat suara yang terpakai. Surat suara yang dikembalikan oleh pemilih 3 karena rusak atau keliru dicoblos. 4 Surat suara yang tidak terpakai. C. Klasifikasi Surat Suara yang terpakai, berisi suara sah dan tidak sah serta jumlah TPS Surat suara sah untuk seluruh pasangan 1 calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah. 2 Surat suara tidak sah 3 Jumlah Suara Sah dan tidak Sah 4 Jumlah TPS Catatan: 1. *) Coret yang tidak perlu. 2. Apabila terdapat kesalahan penulisan angka, dicoret angka yang salah, kemudian angka yang salah diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua PPS. ………………………………..,  …………………………..20…......
  • 20. Rekapitulasi Sertifikat Hasil Penghitungan Suara untuk Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di TPS dalam LAMPIRAN Wilayah Desa/Kelurahan MODEL D1 - KWK.KPU ( diisi berdasarkan formulir LAMPIRAN Model C1-KWK.KPU ) DESA / KELURAHAN *) :____________________________________________________ KECAMATAN :____________________________________________________ KABUPATEN/KOTA :____________________________________________________ PROVINSI :____________________________________________________ NOMOR DAN NAMA PASANGAN CALON Jumlah TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA JUMLAH AKHIR Pindahan (Bila A KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH /JUMLAH lebih 1 TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS PINDAHAN halaman) …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 1 ……………………………dan ………………………………… 2 ……………………………dan ………………………………… 3 ……………………………dan ………………………………… 4 ……………………………dan ………………………………… Jumlah Perolehan Suara Sah untuk Seluruh Pasangan Calon B JUMLAH SUARA TIDAK SAH C JUMLAH SUARA SAH dan TIDAK SAH Catatan: 1. *) Coret yang tidak perlu. 2. Apabila terdapat kesalahan penulisan angka, dicoret angka yang salah, kemudian angka yang salah diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua PPS. ………………………………..,  …………………………..20…......
  • 21. Rekapitulasi Sertifikat Hasil Penghitungan Suara untuk Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di TPS dalam LAMPIRAN Wilayah Desa/Kelurahan MODEL D1 - KWK.KPU ( diisi berdasarkan formulir LAMPIRAN Model C1-KWK.KPU ) UKURAN BESAR DESA / KELURAHAN *) : Gubernur-Wakil Gubernur/Bupati-Wakil Bupati/Walikota-Wakil Walikota *) KECAMATAN :____________________________________________________ KABUPATEN/KOTA :____________________________________________________ PROVINSI :____________________________________________________ NOMOR DAN NAMA PASANGAN CALON Jumlah TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA JUMLAH AKHIR Pindahan (Bila A KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH /JUMLAH lebih 1 TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS PINDAHAN halaman) …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 1 ……………………………dan ………………………………… 2 ……………………………dan ………………………………… 3 ……………………………dan ………………………………… 4 ……………………………dan ………………………………… Jumlah Perolehan Suara Sah untuk Seluruh Pasangan Calon B JUMLAH SUARA TIDAK SAH C JUMLAH SUARA SAH dan TIDAK SAH Catatan: 1. *) Coret yang tidak perlu. 2. Apabila terdapat kesalahan penulisan angka, dicoret angka yang salah, kemudian angka yang salah diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua PPS. ………………………………..,  …………………………..20…......
  • 22.   CONTOH MODEL D2-KWK.KPU PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS YANG BERHUBUNGAN DENGAN REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL DAERAH DI TINGKAT DESA/KELURAHAN OLEH PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Desa/Kelurahan *) : ……………………………….. Kecamatan : ……………………………….. Kabupaten/Kota *) : ……………………………….. Provinsi : ……………………………….. Catatan pernyataan keberatan oleh saksi dan kejadian khusus sebagai berikut : ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………. , …………. 20 …. SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN, PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KETUA, (…………………………………………..) (…………………………………………..) Catatan : *) Coret yang tidak perlu. Apabila tidak ada keberatan agar ditulis ”NIHIL”.  
  • 23.   CONTOH MODEL D3-KWK.KPU SURAT PEMBERITAHUAN WAKTU DAN TEMPAT REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA DI TINGKAT DESA/KELURAHAN Diberitahukan kepada saksi pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah/Tim Kampanye, bahwa pelaksanaan rekapitulasi penghitungan suara Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota *) di Tingkat Desa/Kelurahan *) ………………………………………, diselenggarakan pada: Hari : ...................................................................... Tanggal : ...................................................................... Waktu : ...................................................................... Tempat/Alamat : ...................................................................... ...................................................................... …………………. , …………………. 20 …. PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KETUA, (……………………………………………………..) Catatan : *) Coret yang tidak perlu. Para saksi pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah harus membawa mandat dari Tim Kampanye.  
  • 24.   CONTOH  MODEL D4‐KWK.KPU SURAT PENGANTAR Perihal : Penyampaian Berita Acara Kepada : Rekapitulasi Hasil Penghitungan Yth. Ketua PPK Suara di PPS. …………………………………………. ….…………………………………... di - ……………………………….. Bersama ini disampaikan Berita Acara beserta lampiran dalam pelaksanaan rekapitulasi hasil penghitungan suara di : Desa/Kelurahan *) : ………………………………………………………. Kecamatan : ………………………………………………………. Kabupaten/Kota *) : ………………………………………………………. Provinsi : ………………………………………………………. Jenis kelengkapan administrasi dan formulir rekapitulasi penghitungan suara di tingkat PPS, terdiri dari : 1. Berita Acara Rekapitulasi Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tingkat Desa/Kelurahan oleh Panitia Pemungutan Suara (Model D KWK.KPU) 2. Rekapitulasi catatan pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara pemilihan umum kepala daerah dan wakil kepala daerah di TPS dalam wilayah desa / kelurahan (Model D1 KWK.KPU) 3. Rekapitulasi Sertifikat Hasil Penghitungan Suara untuk Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di TPS dalam Wilayah Desa/Keluarahan (Lampiran Model D1 KWK.KPU) 4. Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Tingkat Desa/Kelurahan (Lampiran Model D1 – KWK.KPU Ukuran Besar) 5. Pernyataan keberatan saksi dan kejadian khusus yang berhubungan dengan rekapitulasi penghitungan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Panitia Pemungutan Suara (Model D2 – KWK.KPU) 6. Surat pengantar penyampaian Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara di Panitia Pemungutan Suara (Model D3 – KWK.KPU) 7. Berita Acara Penerimaan Kotak Suara, berkas kelengkapan Admnistrasi dari Panitia Pemungutan Suara (Model D5 – KWK.KPU) …………………. , …………………. 20 …. YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA PANITIAN PEMILIHAN KECAMATAN, KETUA, (……………………………………………………..) (……………………………………………………..) NAMA JELAS NAMA JELAS Catatan : 1. *) Coret yang tidak perlu. 2. Lembar 1 untuk PPS. 3. Lembar 2 untuk PPK.  
  • 25.   CONTOH  MODEL D5‐KWK.KPU     BERITA ACARA  PENERIMAAN KOTAK SUARA DAN BERKAS KELENGKAPAN  ADMINISTRASI DARI PANITIA PEMUNGUTAN SUARA    Pada  hari  ini  ………………………  tanggal  ………..…...  bulan  ………………………..  tahun  ………………….  Panitia  Pemilihan  Kecamatan  ..........................  dalam  Pemilu  Gubernur  dan  Wakil  Gubernur/Bupati  dan  Wakil  Bupati/Walikota  dan  Wakil  Walikota  *)  .......................................  telah menerima kotak suara yang berisi:  1. …………………………………………………………………………………………………  2. …………………………………………………………………………………………………  3. …………………………………………………………………………………………………  4. …………………………………………………………………………………………………  5. …………………………………………………………………………………………………  6. …………………………………………………………………………………………………  7. …………………………………………………………………………………………………  8. …………………………………………………………………………………………………  9. …………………………………………………………………………………………………  10. …………………………………………………………………………………………………  Dari:  PPS        :  ...........................................................  PPK        :  ……………………………………………………….  Kabupaten/Kota *)    :  ……………………………………………………….  Provinsi      :  ……………………………………………………….    Demikian Berita Acara Penerimaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.    *) Coret yang tidak perlu  PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN  NO    Nama  Tanda Tangan    1.  Ketua  ……………………………… ( ……………………………… ) 2.  Anggota  ……………………………… ( ……………………………… ) 3.  Anggota  ……………………………… ( ……………………………… ) 4.  Anggota  ……………………………… ( ……………………………… ) 5.  Anggota  ……………………………… ( ……………………………… )    
  • 26.   CONTOH  MODEL D6‐KWK.KPU   TANDA TERIMA     PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL  PENGHITUNGAN SUARA DALAM PEMILIHAN UMUM   KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH   DI TINGKAT DESA/KELURAHAN      Saksi Pasangan Calon Kepala  NO  Nama  Daerah dan Wakil Kepala  Tanda Tangan  Daerah/ Panwas 1.    ………………………………  ( ……………………………… )  2.    ………………………………  ( ……………………………… )  3.    ………………………………  ( ……………………………… )  4.    ………………………………  ( ……………………………… )  5.    Panitia Pengawas  ( ……………………………… )  Pemungutan Suara    ……………………………, ………………………….. 20…    Yang Menyerahkan  PANITIA PEMUNGUTAN SUARA                                         (………………………………………)