Psicologo clinico y_tdah_vincula_pediatra-j.a.lopez_y_otros

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Psicologo clinico y_tdah_vincula_pediatra-j.a.lopez_y_otros

  1. 1. El psicólogo clínico y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad: vinculación con el pediatra JA. López Villalobosa, L. Rodríguez Molinerob, AM. Sacristán Martínc, M. Garrido Redondod,T. Martínez Riverae a Psicólogo Clínico. Hospital San Telmo, Complejo Hospitalario. Palencia. b Pediatría. Centro de Salud Huerta del Rey.Valladolid. c Pediatría. Centro de Salud Pintor Oliva. Palencia. d Pediatría. Centro de Salud Peñafiel.Valladolid. e Pediatría. Centro de Salud La Tórtola.Valladolid. Rev Pediatr Aten Primaria. 2006;8 Supl 4:S157-73 José Antonio López Villalobos, villalobos@correo.cop.es Resumen El psicólogo clínico es un profesional sanitario implicado en intervenciones asociadasal trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en el campo del diagnósti-co, evaluación y tratamiento. Su trabajo en el ámbito sanitario público, relacionado con lapediatría de Atención Primaria, se encuentra ubicado en equipos multiprofesionales de sa-lud mental, en colaboración con dispositivos sociales, sanitarios y educativos. Su papel escolaborar en el necesario tratamiento integral e integrado de los casos de TDAH. En su vinculación con la pediatría de Atención Primaria, es un necesario complementoa su intervención en el área de la interconsulta y/o un referente cuando se desee una eva-luación más amplia del caso, presente dudas de diagnóstico diferencial psicopatológico,precise la implementación de terapias especializadas o necesite derivar un caso complica-do por comorbilidad y/o falta de respuesta al tratamiento. Palabras clave: Pediatría, Psicólogo clínico, Atención Primaria, Trastorno por déficit deatención con hiperactividad. Abstract The clinical psychologist is a sanitary professional implied in interventions associatedto attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). He has capacity for the diagnosis, eva-luation and treatment of ADHD. His work in the public sanitary environment is related withPrimary Care physicians. The clinical psychologist is located in multi-professional equip-ment of mental health, in cooperation with social, sanitarian and educational services. His role is to cooperate in the integral and integrated treatment of ADHD. In his relation with Primary Care Paediatrics, can achieve the following roles: internalconsult, full evaluation of ADHD, psychopathological differential diagnose of ADHD, spe-cialized therapies, treatment of comorbid psychopathology and cases with lack of thera-peutic answer. Key words: Paediatrics, Clinical psychologist, Primary Care physicians, Attention deficithyperactivity disorder.Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo. 157 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  2. 2. López Villalobos JA, y cols. El psicólogo clínico y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad: vinculación con el pediatraIntroducción perspectiva profesional, hace que el La psicología clínica (PsC) es una es- abordaje de casos de TDAH se realicepecialidad sanitaria que se define como de forma multiprofesional en el seno deuna disciplina o campo de especializa- los equipos de salud mental (psiquiatría,ción de la psicología que aplica princi- psicología clínica, enfermería) e integra-pios, técnicas y conocimientos científi- da con los dispositivos de derivación ecos desarrollados por ésta para evaluar, interconsulta pediátricos. Según estediagnosticar, explicar, tratar, modificar y planteamiento, la atención es integral eprevenir las anomalías o los trastornos integrada, multiprofesional, multidi-mentales o cualquier otro comporta- mensional y en necesaria coordinaciónmiento relevante para los procesos de la con dispositivos no sanitarios psicope-salud y enfermedad, en los distintos y dagógicos y sociales. En definitiva, éstavariados contextos en que éstos puedan es la situación óptima de intervencióntener lugar1. Esta definición hace a la integral del TDAH, abordando todas laspsicología clínica diferente de otras dis- dimensiones que una completa evalua-ciplinas afines como la psicopedagogía ción (no sólo el diagnóstico) aconsejeo la psicología escolar. integrar en cada caso individual. En función de la formación del PsC, seencuentra cualificado para diagnosticar, Diagnósticoevaluar y tratar desde la perspectiva psi- Los casos que atiende un PsC son de-cológica los casos de trastorno por défi- rivados desde los servicios de PAP, pre-cit de atención con/sin hiperactividad vio diagnóstico y en ocasiones inicio de(TDAH). tratamiento médico del caso. Los PsC del ámbito sanitario público, Esta primera fase conlleva un diag-relacionados con la pediatría de Aten- nóstico clínico mediante entrevista yción Primaria (PAP), desarrollan su tra- consideración del TDAH caracterizadobajo en equipos multiprofesionales es- por un patrón mantenido de inatenciónpecializados de salud mental, diseñados y/o hiperactividad-impulsividad, que esconforme a los principios de la salud más frecuente y grave que el observadomental social y comunitaria, y por ello en sujetos de un nivel de desarrollo si-en íntima colaboración con otros dispo- milar. Los síntomas, según criteriossitivos sanitarios, sociales y educativos. DSM-IV-TR2, deben presentarse en dosEsta situación, privilegiada desde la o más ambientes, antes de los 7 años de 158 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  3. 3. López Villalobos JA, y cols. El psicólogo clínico y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad: vinculación con el pediatraedad y causar un deterioro clínicamente según criterios dicotómicos comosignificativo de la actividad social, aca- poseedora o no de un determinadodémica o laboral. En esta primera fase trastorno, en función de un puntoes imprescindible ajustarse a los criterios de corte establecido por la escala.de las clasificaciones internacionales Un enfoque dimensional considera(DSM-IV vs. CIE-10) que faciliten la que existe un continuum entre nor-precisión en el diagnóstico y un correc- malidad y patología y analiza los sín-to análisis diferencial. Este diagnóstico tomas del trastorno estudiando sudiferencial debe ser revisado con pre- mayor o menor intensidad, permi-caución, pues conlleva planteamientos tiendo valorar grados de afectación.terapéuticos diferentes. La utilización conjunta de ambos Resulta aconsejable para el pediatra enfoques es una práctica cada vezcompletar la entrevista mediante la uti- más habitual en el proceso diagnós-lización de instrumentos diagnósticos o tico y evaluador del TDAH).cuestionarios que deberán implementar - NICHQ, escala de evaluación Van-simultáneamente padres y profesores. Si derbilt (Academia Americana de Pe-el pediatra no ha podido realizar esta in- diatría): permite valoración catego-tervención previa, el PsC la implemen- rial para padres y profesores. Adap-tará siguiendo un adecuado protocolo tación de las Escalas de Clasificacióndiagnóstico. Vanderbilt, diseñadas por Mark Este apartado diagnóstico está refe- L.Wolraich4.renciado en otro capítulo de este suple- - Cuestionario EDAH para profeso-mento, por lo que sólo mencionaremos res que analiza TDAH, su tipologíaalgunos instrumentos de fácil utilización y alteraciones de conducta segúnen pediatría (podemos utilizar uno de criterios dimensionales/categoria-ellos): les y con baremos en población es- - SNAP-IV de Swanson, Nolan y Pel- pañola5. ham (escala ADHD): permite una - Escala ADHD de la entrevista estruc- rápida valoración categorial clínica turada del National Institute of y/o dimensional (baremos no espa- Mental Health, denominada Diag- ñoles) para padres y profesores3 (un nostic Interview Schedule for Chil- enfoque categorial, utilizado en un dren –DISCIV–6. Se puede aplicar cuestionario, clasifica a la persona sólo el módulo ADHD, pues todo el 159 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  4. 4. López Villalobos JA, y cols. El psicólogo clínico y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad: vinculación con el pediatra DISC-IV resulta extenso e inviable sideración de la necesidad de una eva- para una consulta normalizada en luación más amplia por parte del PsC; pediatría. así como la pertinencia de derivar un - Escala ADHD del Child Symptom In- caso con comorbilidad complicadaventory de Gadow y Sprafkin7. Cuestio- (trastorno disocial, depresión, tics mo-nario que permite una valoración cate- tores y/o vocales, cuadros de ansie-gorial y dimensional (baremos no espa- dad…) y/o con alteraciones de la diná-ñoles) de TDAH y de casi toda la mica familiar difíciles de manejar desdepsicopatología infantojuvenil según pediatría.DSM-IV. El cuestionario entero resultaextenso para una consulta de pediatría. Evaluación Esta primera fase conlleva un correcto Siendo cierto que el diagnóstico dediagnóstico diferencial psicopatológico TDAH es clínico, también lo es que enpues según el DSM-IV los síntomas no determinados casos se necesita unadeben aparecer exclusivamente en el evaluación multidimensional y multipro-transcurso de un trastorno generalizado fesional amplia de sus potencialidades ydel desarrollo, esquizofrenia u otro tras- dificultades que permita ajustar la inter-torno psicótico, y no se explican mejor vención terapéutica más adecuada alpor la presencia de otro trastorno men- caso individual.tal. Además de este diagnóstico diferen- La evaluación es un proceso más am-cial deberemos considerar la comorbili- plio que el diagnóstico y desde la pers-dad, pues el TDAH la presenta en gran pectiva del PsC reúne información rela-medida con los trastornos del compor- tiva a los repertorios conductuales, eltamiento, estado de ánimo, ansiedad y funcionamiento cognitivo y el estadoaprendizaje8. emocional de las personas con TDAH y Éste es un momento para plantearse puede ser empleada para el diagnóstico,la posible necesidad de interconsulta o el establecimiento de una línea-base dederivación al equipo de salud mental conducta con la que comparar cambiosy/o con el PsC como miembro de dicho postratamiento y la elección de técnicasequipo. de intervención y tratamiento. Existe la posibilidad de dudas diag- La decisión respecto a las directricesnósticas (déficit de atención frente a ca- que deben guiar el proceso de evalua-pacidad intelectual limitada…) o la con- ción en TDAH estará condicionada in- 160 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  5. 5. López Villalobos JA, y cols. El psicólogo clínico y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad: vinculación con el pediatraevitablemente por los objetivos que se se citan las terapias conductuales comopretendan conseguir. Si se pretende úni- potencialmente útiles en la intervencióncamente hacer el diagnóstico del tras- sobre el TDAH y su comorbilidad, enu-torno, lo procedente será utilizar los cri- merando y explicando un conjunto deterios diagnósticos que se establecen en técnicas adscritas a dicha corriente tera-el DSM-IV. Si la meta que hay que con- péutica. Esta descripción tiene utilidad,seguir es determinar, con la mayor pero debe integrarse en íntima relaciónexactitud posible, las deficiencias fun- con la implementación previa de uncionales que experimenta un niño hipe- análisis funcional de la conducta. Laractivo con el fin de planificar el progra- evaluación conductual se dirige a con-ma de intervención más adecuado, el ductas problema “concretas” y tieneproceso de evaluación será complejo como uno de sus objetivos identificarante la diversidad de factores que hay variables antecedentes (internas/exter-que valorar y la pluralidad de fuentes a nas o ambientales) y consecuentes (in-las que será preciso consultar. El análisis ternas/externas) de dicha conducta,deberá ser multidisciplinar incluyendo considerándola como interacción entreevaluación pediátrica, psicológica, psi- las dimensiones orgánicas (condicionescopedagógica, neurológica y/o psiquiá- biológicas, habilidades y competencias,trica en función de las necesidades de- perfil intelectual…) y las respuestas mo-tectadas. toras (lo que el sujeto hace), fisiológicas La mayoría de las guías clínicas médi- (actividad del sistema nervioso) y/ocas recomienda incluir en la evaluación cognitivas (pensamientos, sentimientos,del TDAH una historia médica completa atribuciones…). Evaluación y trata-y un examen físico que descarte proble- miento, según este modelo, son dos in-mática orgánica en el origen de los sín- tervenciones inseparables y dialéctica-tomas, estudio de la clínica del trastorno mente relacionadas. Se trata de realizaracompañado de la utilización de cues- una evaluación precisa (funcional) detionarios breves, valorar la comorbili- las dimensiones afectadas que permitadad/diagnóstico diferencial y considerar desarrollar estrategias de intervención alas circunstancias ambientales académi- través de objetivos específicos (acadé-cas, sociales y escolares9,10. micos, conductuales/emocionales, so- El PsC puede compartir dicha evalua- ciales, familiares y de seguridad). En de-ción y colaborar en ella. Con frecuencia finitiva, si aplicamos técnicas conduc- 161 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  6. 6. López Villalobos JA, y cols. El psicólogo clínico y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad: vinculación con el pediatratuales parece razonable realizar primero dos en casos de TDAH: test de em-una evaluación conductual. parejamiento de figuras familia- El PsC puede evaluar mediante el res/MFFT-20 (estilo cognitivo refle-análisis funcional de la conducta y pue- xivo-impulsivo); test de figurasde completar una entrevista clínica que enmascaradas/CEFT (estilo cogniti-permita analizar la comorbilidad acom- vo dependiente-independiente depañándose de instrumentos diagnósti- campo) y test de STROOP (estilocos específicos de salud mental y reali- cognitivo flexible o rígido)12.zar diagnósticos diferenciales con el ni- - Pruebas de atención sostenida/se-ño sano, trastornos del estado de ánimo lectiva: test de atención sosteni-o ansiedad, episodios maníacos, trastor- da/CSAT13, Conners’ continuousnos de conducta, síndrome de Guilles performance test14, escala Magalla-Tourette o trastornos de aprendizaje. nes de atención visual/EMAV15, testRazonablemente esa entrevista incluirá de caras16, CEFT12.evaluación de la dinámica familiar, so- - Pruebas para valorar TDAH y co-cial y escolar. Estamos ante un campo morbilidad, como el child symptomde interconsulta o potencial derivación inventory (CSI)7. La prueba siguedesde pediatría a salud mental. criterios DSM-IV para psicopatolo- Desde la perspectiva de la evaluación gía infantil y juvenil y necesita ex-tradicional, el PsC tiene formación sobre ploración clínica complementariainstrumentos que permiten una valora- para el diagnóstico clínico.ción más completa de los casos de - Pruebas para exploración neuropsi-TDAH, como pudieran ser los siguien- cológica y/o test de dificultades detes: aprendizaje. Cuando se considere su - Escala de inteligencia de Wechsler necesidad por sospecha de altera- para niños (WISC-R, WISC-III o ción neurológica o déficit de apren- WISC-IV). Permite la evaluación del dizaje. perfil intelectual, con especial aten- Siendo cierto que el diagnóstico de ción al factor de independencia a la TDAH es clínico, estos instrumentos son distracción y velocidad de procesa- útiles en su evaluación y permiten co- miento, en casos de TDAH11. nocer dimensiones esenciales en la ex- - Pruebas destinadas a medir estilos ploración del caso e intervención tera- cognitivos frecuentemente afecta- péutica. 162 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  7. 7. López Villalobos JA, y cols. El psicólogo clínico y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad: vinculación con el pediatra Además algunos de estos instrumen- gico, este tipo de prueba es recomenda-tos pueden resultar útiles no solamente da por algunas guías clínicas pediátricasen la evaluación, sino también en el ante la sospecha de un perfil intelectualdiagnóstico diferencial. A modo de bajo9.ejemplo, un caso de TDAH con predo- Por supuesto, en el diagnóstico dife-minio de déficit de atención puede rencial con los trastornos de aprendiza-plantear dudas diferenciales con una hi- je se precisan pruebas para evaluar di-potética capacidad intelectual limitada, chos trastornos9 y comprobar la existen-que puede incluir bajas puntuaciones en cia de comorbilidad o de sólo uno de lostodo el perfil intelectual y no solamente diagnósticos. También parece claro queen la atención. La prueba del WISC re- la existencia de comorbilidad clínicasolvería estas dudas y encontraría un conlleva planteamientos terapéuticosperfil bajo en las diversas dimensiones psicológicos y farmacológicos diferen-intelectuales que comprende la prueba ciales.(capacidad intelectual limitada) vs. un En definitiva, el pediatra puede dese-perfil con normalidad en diversas áreas, ar una evaluación más amplia de losexcepto en las dimensiones del factor casos de TDAH o aclarar dudas diag-de independencia a la distracción que nósticas. Ése es uno de los motivos porvalora la habilidad para no distraerse, los que un pediatra puede derivar a unatender y concentrarse (probable PsC integrado en una unidad de saludTDAH). Nuestros datos clínicos, sobre mental.una muestra de 170 casos de TDAH, re-flejan que un resultado en el que el fac- Tratamientotor de independencia a la distracción del En la actualidad los procedimientosWISCR es más bajo que los factores de terapéuticos con mayor vigencia son elorganización perceptiva y comprensión farmacológico, las técnicas conductua-verbal, tiene una sensibilidad para les y las técnicas cognitivo-conductua-TDAH del 80% y dicho factor es como les9,17-20. La máxima evidencia actual, apromedio 10 puntuaciones típicas más través de ensayo clínico controlado ale-bajo que los otros dos factores. Añadi- atorizado, indica que cuando utilizamosremos que, aunque estimamos que como criterio índices de resultados com-existen otros muchos motivos como la puestos factoriales o globales, la combi-utilidad clínica de su perfil neuropsicoló- nación de medicación y terapia conduc- 163 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  8. 8. López Villalobos JA, y cols. El psicólogo clínico y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad: vinculación con el pediatratual se muestra más efectiva que ambos y cuidados comunitarios en mejorar elprocedimientos aislados y que los cuida- negativismo desafiante, síntomas ansio-dos comunitarios normalizados9,21,22. so-depresivos, habilidades sociales y ren-Precisando la reflexión anterior, Swan- dimiento lector. La puntuación mediason et al22 utilizaron tasas globales de obtenida tras la intervención terapéuticanormalización sintomática categorial y en la escala TDAH del SNAP fue de 1,17encontraron mayores beneficios en las (combinado), 1,21 (farmacológico), 1,38intervenciones combinadas farmacoló- (conductual) y 1,40 (cuidados comunita-gico-conductuales (68%), que en las rios). Considerando que a menor pun-farmacológicas (56%), cuidados comu- tuación en el SNAP, el resultado en re-nitarios normalizados (25%) y/o con- ducción de intensidad sintomática es ma-ductuales aisladas (34%); con diferen- yor, observamos mejor efecto para lacias significativas (p < 0,05). En el mis- intervención combinada, sin diferenciasmo sentido, Conners et al21, analizando significativas respecto a la farmacológica.los resultados mediante índices com- Paralelamente a las intervenciones te-puestos factoriales, apreciaron superio- rapéuticas, expertos en el manejo deridad significativa del tratamiento com- TDAH23 argumentan que la educaciónbinado respecto a los demás procedi- es el medio que cohesiona todo el planmientos, con pequeñas diferencias en el terapéutico y una de las intervencionestamaño del efecto sobre el tratamiento aisladas más efectivas, y aunque nofarmacológico y mayores sobre el con- existen estudios que la evalúen sistemá-ductual. ticamente, la intervención psicoeducati- Los estudios citados previamente son va suele considerarse necesaria en elimportantes análisis secundarios y suple- ámbito clínico24.mentarios a los resultados de la investi- El PsC colabora mediante el refuerzogación primaria del NIMH19, en la que las a la intervención psicoeducativa queintervenciones terapéuticas combinadas previamente ha realizado el pediatra yy farmacológicas fueron significativa- mediante la intervención terapéuticamente efectivas sobre los síntomas clíni- conductual y cognitiva, que constituyecos de TDAH, sin diferencias significati- uno de los conocimientos básicos de suvas entre ambos modelos. Se observó especialidad.que sólo el tratamiento combinado fue Al respecto debemos considerar quesignificativamente superior al conductual el TDAH presenta una alta tasa de co- 164 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  9. 9. López Villalobos JA, y cols. El psicólogo clínico y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad: vinculación con el pediatramorbilidad. Nuestra base de datos de con comorbilidad clínica mediante la co-los últimos seis años, que incluye la de- laboración con salud mental.rivación desde pediatría de un centro Retomando las terapéuticas másurbano y seis rurales hacia una unidad aceptadas en el tema de TDAH, el PsCde salud mental, refleja que un 83% de puede participar en la dimensión psico-los casos de TDAH presenta comorbili- educativa y en las intervenciones no far-dad. Esta alta comorbilidad se observa macológicas (conductual/cognitiva).referenciada en diversos estudios, don-de son habituales cifras en torno a un 1. Intervención psicoeducativa50-60%8,9,25,26; no apreciándose diferen- La guía de tratamientos psicológicoscias entre ambientes psiquiátricos y pe- eficaces incluye en el TDAH la necesi-diátricos27. dad de pautas educativas para padres28 Esta argumentación sobre la comorbi- y la Sociedad Española de Psicología Clí-lidad tiene relación con una reflexión nica y de la Salud, al proporcionar la lis-importante. Cuando hablamos de los ta de tratamientos que tienen apoyotratamientos más eficaces en TDAH nos empírico en TDAH, cita el entrenamien-referimos a la efectividad sobre sus sín- to de padres29, circunstancia apoyadatomas básicos (atención/hiperactividad- por una reciente publicación de consen-impulsividad) y debemos considerar que so en European Neuropsychopharma-el TDAH aislado aparece en el 40/50% cology30.de los casos en ambientes clínicos; sien- El PsC según estos criterios puede co-do frecuente la comorbilidad. Esta co- laborar reforzando las orientaciones psi-morbilidad requiere el complemento de coeducativas aportadas a los padres yotro tipo de intervenciones farmacoló- trabajando con los padres en el manejogicas y/o psicoterapéuticas. En este de la conducta de sus hijos con TDAH.punto podemos valorar la opción de la Las orientaciones psicoeducativas, queinterconsulta o derivación con el equipo incluirían consideraciones sobre el con-de salud mental, en cuyo ámbito se si- cepto de TDAH, comorbilidad, etiolo-túa el PsC. Como siempre, la interven- gía, pronóstico, así como la necesidadción multiprofesional integrada será la de tratamiento multidimensional y mul-mejor práctica en la que los trastornos tiprofesional integrado, ya han sido re-de aprendizaje serán abordados por lo ferenciadas en el capítulo de tratamien-equipos psicopedagógicos y el TDAH tos no farmacológicos. Únicamente su- 165 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  10. 10. López Villalobos JA, y cols. El psicólogo clínico y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad: vinculación con el pediatrabrayar que esta información es muy re- ducta. Estos procedimientos puedenlevante para comprender el problema y agruparse en programas de economíaa quien lo padece, evitar las consecuen- de fichas o contrato de contingencias.cias multidimensionales de esta com-prensión, disminuir el sentimiento de Estos procedimientos han sido descri-culpa y responsabilizar a la familia en la tos en el capítulo de tratamientos nointervención terapéutica, favoreciendo farmacológicos. Sólo deseamos dejarla adherencia al tratamiento. constancia de que su aplicación requie- re la previa implementación de un aná- 2. Terapia de conducta lisis funcional de la conducta individua- La terapia conductual, área en la que lizado y el conocimiento de los princi-el PsC suele ser un especialista, ha sido pios del condicionamiento operante. Areferenciada en el capítulo de trata- modo de ejemplo, las rabietas de un ni-mientos no farmacológicos. Esta moda- ño con TDAH deberían haber sido ana-lidad terapéutica eficaz en el TDAH9,21,22 lizadas funcionalmente para comprobares especialmente relevante con sus tras- que es posible que sean mantenidas portornos comórbidos (trastorno de con- un refuerzo contingente en forma deducta, ansiedad, depresión o del apren- atención, para a continuación poder es-dizaje). Las técnicas de modificación de tablecer un programa de extinción de laconducta intentan manipular las contin- conducta mediante la retirada del re-gencias ambientales y/o optimizar los fuerzo. A su vez, la familia debería co-procedimientos de disciplina en la fami- nocer que en las primeras fases de apli-lia y en la escuela. Es posible delimitar cación de la intervención es posible quegrandes bloques de intervenciones: la conducta en forma de rabietas se in-Técnicas operantes dirigidas a incre- cremente para ir decreciendo gradual-mentar la aparición de conductas dese- mente y que alternativamente debería-ables (refuerzo social y/o material, mol- mos establecer el refuerzo de una con-deamiento, modelado…); técnicas ope- ducta incompatible con las rabietas,rantes de extinción que pretenden como pudiera ser pedir las cosas que seeliminar o reducir los comportamientos desean de una forma correcta. A su vez,negativos (castigo, la extinción, el coste esta conducta incompatible debería sede respuesta, aislamiento…) y técnicas reforzada con un programa de refuerzooperantes de mantenimiento de la con- continuo inicialmente (material y so- 166 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  11. 11. López Villalobos JA, y cols. El psicólogo clínico y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad: vinculación con el pediatracial), para posteriormente pasar a un de medicación, incrementa la satisfac-programa de refuerzo intermitente y, fi- ción de los padres, produce mayor esta-nalmente, cuando la conducta ha sido bilidad y favorece la generalización deinstaurada, mantenerla con refuerzo so- resultados31,32. Esta circunstancia, unidacial intermitente. Este ejemplo sencillo, a que la intervención farmacológica noque no pretende ser ni tan siquiera mo- es eficaz en un 25-30% de los casos dedélico, sugiere que cuando aplicamos TDAH33, redunda en la idea del interéslas técnicas conductuales es necesario de la intervención conductual y de laun análisis funcional previo y el conoci- colaboración con pediatría de profesio-miento de los principios de la modifica- nales expertos en el área, como el PsC.ción de conducta y condicionamientooperante, si no deseamos obtener resul- 3. Terapia cognitivatados poco satisfactorios o paradójica- La terapia cognitivo-conductual, áreamente incompatibles con lo que desea- en la que el PsC suele ser un especialista,mos. Siguiendo el ejemplo previo, si re- también ha sido referenciada, aunquetiramos la atención ante las rabietas del con menos intensidad que la terapia deniño durante un período insuficiente y conducta, en el capítulo de tratamientosluego volvemos a nuestro procedimien- no farmacológicos. Los procedimientosto habitual, seguramente conseguire- terapéuticos cognitivos se encuentranmos reforzar con una intensidad mayor entre los más utilizados en la actualidad,las rabietas y el niño aprenderá que la referenciados por los principales autoresforma de conseguir lo que desea se re- en la materia y con evidencia teórica dealiza mediante este procedimiento con utilidad en casos de TDAH. Algunos deel que sólo es cuestión de insistir. A su estos procedimientos muestran eficaciavez, si no hemos estimulado una con- en el trastorno34,35; existiendo investiga-ducta incompatible, el niño puede no ciones que no aprecian la validez de es-aprender una conducta prosocial rele- tas intervenciones9,17,36.vante para intentar satisfacer algunas Las intervenciones cognitivas poten-de sus demandas. cian habilidades de solución de proble- Finalizamos este apartado dedicado a mas y autocontrol; apreciándose una in-la terapia conductual indicando que la cidencia potencial en disfunciones ejecu-terapia combinada (farmacológica/con- tivas y déficit en el control inhibitorioductual) reduce la tasa de abandonos conductual que muchos autores conside- 167 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  12. 12. López Villalobos JA, y cols. El psicólogo clínico y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad: vinculación con el pediatraran dimensiones incluidas en la base del 1. Modelado cognitivo: el profesionalTDAH37. La perspectiva teórica hace pen- (frente a coterapeuta), como mo-sar que procedimientos cognitivos como delo, realiza la tarea dándose ins-autoinstrucciones, autoobservación, au- trucciones a sí mismo en voz alta.toevaluación reforzada y entrenamiento 2. Instrucción externa: el niño des-en solución de problemas parecen “idea- arrolla la misma tarea siguiendo lasles” y prometedores para abordar los sín- instrucciones del profesional.tomas claves de los niños con TDAH en 3. Autoinstrucción observable: el niñoel control de los impulsos, la solución de efectúa la tarea dándose instruc-problemas y la autorregulación. ciones en voz alta. La técnica autoinstruccional en TDAH 4. Autoinstrucción observable ate-puede considerarse un método para en- nuada: el niño ejecuta el trabajoseñar a pensar, utilizando el lenguaje in- musitando autoinstrucciones.terno y externo para regular la conduc- 5. Autoinstrucción encubierta: el niñota y organizar el pensamiento. Los niños utiliza el lenguaje interno para guiarcon hiperactividad suelen pensar de for- su conducta. El entrenamiento debema impulsiva omitiendo fases del proce- ser aplicado a situaciones diversasso que son necesarias para resolver una (personales, sociales, académicas…),situación con eficacia y que pueden ser abordando no sólo el “qué hacer” yenseñadas/modeladas en un proceso “cómo hacerlo”, sino también elsecuencial (observar, recoger toda la in- “cuándo” y el “dónde”.formación, analizar la información, des- Otra de las tareas que hay que des-echar información innecesaria, trazar un arrollar en las intervenciones cognitivasplan de acción, tantear todas las posibi- en casos de TDAH consiste en enseñarlidades de respuesta, predecir las posi- al niño a autoobservarse y posterior-bles consecuencias de cada respuesta, mente autoevaluar su propia conductatomar una decisión, comprobar el resul- y estilo de aprendizaje, asegurándosetado y felicitarse si ha sido positivo, pre- de que esta toma de conciencia seguntarse en qué momento se ha falla- acompañe de recursos para enfrentarsedo, reanalizar la situación, reanalizar las a sus dificultades y sea productiva. Esposibilidades de respuesta, etc.). conveniente comenzar con autoevalua- El entrenamiento en autoinstruccio- ción de conductas o actividades senci-nes consta de cinco fases: llas combinadas con refuerzo social fre- 168 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  13. 13. López Villalobos JA, y cols. El psicólogo clínico y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad: vinculación con el pediatracuente, para ir pasando gradualmente a grar la meta deseada. El procedimientootras más complejas, siempre evitando debe ser aplicado a situaciones diversas,dañar su autoestima. abordando no sólo el “qué hacer” y Muchos niños hiperactivos suelen “cómo hacerlo”, sino también el “cuán-atribuir sus fracasos y su mal comporta- do” y el “dónde” (entrenamiento me-miento a factores externos y los éxitos a tacognitivo). El paralelismo entre estefactores internos. Así, cuando pregunta- procedimiento y las funciones ejecutivasmos por el motivo de sus malas notas, es evidente, al considerarse que dichasno es frecuente que conteste atribuyén- funciones son los procesos mentalesdolo a estudiar poco, a no tener buena mediante los cuales resolvemos delibe-base o a fallos de atención (factores in- radamente problemas interpersonales yternos), sino que fácilmente lo atribuye externos, procurando una alternativaa que el profesor le tiene manía, que el eficaz y aceptable para la persona y laexamen era demasiado difícil, que no se sociedad38.lo habían explicado en clase o que un Este conjunto de intervenciones cog-niño le molestaba (factores externos). nitivas suelen acompañarse de guías ex-Debemos recordar que el reconocimien- ternas (dibujos atractivos que ejemplifi-to de un cierto grado de responsabilidad can el proceso autoinstruccional y/o deen una conducta es un requisito previo resolución de problemas) y se integranpara su modificación, por lo que en la en paquetes de tratamiento que agru-autoevaluación será necesario ir des- pan procedimientos cognitivos y con-arrollando un cierto grado de estilo atri- ductuales, como el programa “párate ybucional interno. piensa”34,35. Finalmente, en este apartado cogniti-vo, citaremos el entrenamiento en solu- 4. Habilidades sociales en TDAHción de problemas que está dirigido a El PsC también puede incidir colabo-enseñar al niño hiperactivo una serie de rando en el tratamiento del TDAH me-habilidades generales secuenciales que diante el entrenamiento en habilidadesle ayuden a definir y concretar el pro- sociales. Siendo cierto que el TDAH sue-blema, seleccionar las estrategias que le implicar no hacer aquello que se sabefaciliten su resolución, explorar las posi- por dificultades de autorregulación/au-bles respuestas alternativas y sus conse- tocontrol, más que por un simple des-cuencias y planificar los pasos para lo- conocimiento de lo que se tiene que ha- 169 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  14. 14. López Villalobos JA, y cols. El psicólogo clínico y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad: vinculación con el pediatracer; también lo es que los niños con tuaciones complejas (aceptar críticas yTDAH no nacen con el conocimiento de negativas, responder a bromas, pedirlas habilidades de relación social y sue- disculpas) y de resolución de problemas.len experimentar dificultades en esta Este tipo de intervenciones suele reali-área. El objetivo del entrenamiento en zarse dentro de un paquete de técnicashabilidades sociales consiste en incre- que incluyen otros procedimientos aso-mentar el reconocimiento de las con- ciados, destinados al desarrollo de requi-ductas sociales adecuadas e inadecua- sitos previos a la interacción social (auto-das y dotarles de las habilidades sufi- control, resistencia a la frustración…).cientes para ejecutarlas correctamente.Este entrenamiento se suele llevar a ca- Conclusiónbo en cuatro pasos: Los conocimientos actualmente dispo- 1. El profesional describe oralmente nibles indican que el tratamiento delcómo realizar correctamente una habili- TDAH es multidimensional, multiprofe-dad. sional, multisituacional e individualiza- 2. Demostración modelada de la ha- do. Se incluyen intervenciones en elbilidad social. margen individual (psicofarmacológicas, 3. Ensayo verbal y/o conductual, y conductuales, cognitivas, psicopedagó-práctica de los pasos en secuencia de gicas…), familiar (psicoeducativas,una determinada habilidad. entrenamiento de padres, control am- 4. Retroalimentación o información al biental, terapia familiar…) y escolar (psi-niño de los pasos que realizó bien y qué coeducativas, entrenamiento a profeso-conducta necesita mejorarse. res, control ambiental, programas Se entrenarían las habilidades sociales conductuales/cognitivos, psicopedagó-más deficitarias en situaciones diversas, gicas….); coordinado la intervenciónabordando no sólo el “qué hacer” y entre sistemas y profesionales. El des-“cómo hacerlo”, sino también el “cuán- arrollo de los procedimientos terapéuti-do” y el “dónde”. Se suelen incluir habi- cos tiene sentido tras una completa eva-lidades de conversación (saludar, escu- luación, ajustándose a las necesidadeschar, interrumpir correctamente…), ha- de cada niño y apoyándose en una ac-bilidades de amistad (hacer amigos, tuación integrada entre los profesionalesdecir gracias, unirse a un grupo, ofrecer sanitarios, educativos y sociales que se-ayuda…), habilidades para afrontar si- an pertinentes. 170 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  15. 15. López Villalobos JA, y cols. El psicólogo clínico y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad: vinculación con el pediatra En síntesis, el PsC es un profesional más amplia del caso, presente dudas deimplicado en las intervenciones propues- diagnóstico diferencial psicopatológico,tas y, en su vinculación con pediatría, un precise la implementación de terapiasnecesario complemento a su interven- especializadas o necesite derivar un casoción en el área de la interconsulta y/o un complicado por comorbilidad y/o faltareferente cuando desee una evaluación de respuesta al tratamiento.Bibliografía 7. Gadow KD, Sprafkin J. Child Symptom In- ventory 4, Norms manual. Stony Brook: Check- 1. Colegio Oficial de Psicólogos. El perfil del mate Plus; 1997.psicólogo clínico y de la salud. Papeles del Psicó- 8. López Villalobos JA. Perfil evolutivo, cogni-logo. 1998;69:4-23. tivo, clínico y sociodemográfico de las personas 2. American Psychiatric Association. Manual con trastorno por déficit de atención con hipe-diagnóstico y estadístico de los trastornos men- ractividad, atendidas en una unidad de saludtales. Barcelona: Masson; 2002. mental [tesis doctoral]. Salamanca: Universidad 3. Swanson JM. School-based assessments de Salamanca; 2002.and treatments for ADD students. Irvine: KC Pu- 9. National Guideline Clearinghouse. Cincin-blishing; 1992. nati Children’s Hospital Medical Center. Evidence 4. Wolraich ML, Lambert EW, Doffing MA, based clinical practice guideline for outpatientBickman L, Simmons T, Worley K. Psychometric evaluation and management of attention defi-properties of the Vanderbilt ADHD diagnostic cit/hyperactive disorder. Cincinnati: Cincinnatiparent rating scale in a referred population. Children’s Hospital Medical Center; 2004.Journal of Pediatric Psychology. 2003;28:559- 10. American Academy of Pediatrics. Commit-68. tee on Quality Improvement and Subcommitte 5. Farré A, Narbona J. EDAH. Escalas para la on Attention Deficit/Hyperactivity Disorder. Cli-evaluación del trastorno por déficit de atención nical Practice Guideline: treatment of the school-con hiperactividad. Madrid: TEA; 1998. age child with attention deficit/hyperactivity di- 6. Shaffer D, Fisher P, Lucas CP, Dulcan MK, sorder. Pediatrics. 2001;108:1033-44.Schwab ME. NIMH Diagnostic Interview Sche- 11. Wechsler D. Escala de inteligencia dedule for Children Version IV (NIMH DISC-IV). Wechsler para niños revisada. 5 ed. WISC-R.description, differences from previous versions, Madrid: TEA; 1999.and reliability of some common diagnoses. J 12. López-Villalobos JA, Serrano I, Delgado J,Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2000;39:28- Montes JM, Sánchez MI, Ruiz F. Trastorno por38. déficit de atención con hiperactividad: desarrollo 171 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
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