Symposium Proactive Nursing   K.H.Aij Mba
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Like this? Share it with your network

Share

Symposium Proactive Nursing K.H.Aij Mba

on

  • 988 views

 

Statistics

Views

Total Views
988
Views on SlideShare
984
Embed Views
4

Actions

Likes
0
Downloads
1
Comments
0

2 Embeds 4

http://www.lmodules.com 3
http://www.slideshare.net 1

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Symposium Proactive Nursing K.H.Aij Mba Presentation Transcript

  • 1. THERE IS NO PLAN B
  • 2. SPOED INTERVENTIE TEAMS ALS TEKEN AAN DE WAND
  • 3. Onderzoeken / rapporten Definitie Adverse event: Een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het (niet) handelen van een zorgverlener en/of door het zorgsysteem met schade voor de patiënt zodanig ernstig dat er sprake is van tijdelijke of permanente beperking dan wel overlijden van de patiënt. Incidentie AE’s: 2,9% tot 16,6%. 27,7% tot 51,2% wordt vermijdbaar geacht! Kosten: UK £ 1 miljard,VS $ 17 tot 29 miljard
  • 4. USA 2000 Institute of Medicine Report Top 10 lijst “Doodsoorzaken” • Sepsis 100.000-200.000 Verkeer 43.000 • Medische fouten 44.000 – 96.000 • Mamma Ca 42.000 • HIV 16.000 To Err Is Human, Building a Safer Health System, LT Kohn, JM Corrigan, and MS Donaldson, Editors Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine 2000
  • 5. Nivel / EMGO rapport: • 7926 dossiers (2004) • Onbedoelde schade: 75.000 pat. • 21 ziekenhuizen • Vermijdbare schade: 30.000 pat. • 18 ‘triggers’ • Verblijfsduur 10 dagen verlengd • Positieve ‘trigger’ beoordeeld • Extra zorgkosten: € 167.000.000 door medisch specialist • Extrapolatie naar aantal • Mortaliteit 2004: 42.000 pat. opnames 2004 (1.300.000) 4,1% overlijden gerelateerd aan vermijdbare schade 1735 pat.
  • 6. Naar veilige zorg over twee sporen Veiligheidsmanagement systeem: Veiligheidsprogramma “Voorkom schade, werk veilig”: 1.Beleid en strategie 2.Cultuur 50% reductie onbedoelde schade 3.Veilig Incident melden 4.Prospectieve risico inventarisatie 10 specifieke interventies 5.Continue verbeteren 6.Patiëntenparticipatie Per interventie vastgesteld: best/evidence based practices; Doelstelling: per 01-01-2008 hoe te implementeren; werken alle ziekenhuizen met haalbare verbeteringen; een gecertificeerd VMS. hoe resultaten meten. Spoor 1 Spoor 2
  • 7. X
  • 8. unmet urgent needs mismatch of needs and resources
  • 9. De vitaal bedreigde patiënt wordt te laat herkend waardoor morbiditeit en mortaliteit toeneemt... ...terwijl patiënt wel alarmsignalen afgeeft • 75% van de reanimatiepatiënten heeft in het uur voorafgaand aan de reanimatie een probleem met luchtweg, circulatie en of ademhaling. • 70% van de reanimatiepatiënten heeft in de 24 uur voorafgaand aan de reanimatie een respiratoire - of bewustzijnsverandering.
  • 10. • Falen van de organisatie • Gebrek aan kennis • Falen om klinische urgentie te onderkennen • Gebrek aan ervaring • Gebrek aan supervisie • Falen om advies te zoeken • “Eilandjes van zorg” McQuillan BMJ 1998; Hilmann 2005
  • 11. KLINISCH REDENEREN De kunst van het waarnemen De kunst van het vragen stellen
  • 12. Waarom is het vaak zo moeilijk om te zorgen dat we ook echt implementeren wat we op papier hebben gezet? Hoe kunnen we gaan DOEN wat we ons al lange tijd hebben voorgenomen...? Hoe kunnen we oude gewoontes vervangen door nieuwe?
  • 13. Verkeerde uitgangspunten: dramatische gevolgen 78% van alle geplande organisatieveranderingen levert niet het gewenste resultaat op De helft van alle beslissingen van managers wordt simpelweg niet uitgevoerd Minder dan 20% van de medewerkers in grote organisaties, gelooft wat de BAAS zegt
  • 14. Stél … de uitvoering gaat voor 99% goed …
  • 15. 406.000 passagiers per jaar op Schiphol in het verkeerde vliegtuig belanden
  • 16. 8.290 ambulanceritten per jaar naar de verkeerde bestemming
  • 17. 700 mensen per dag van de apotheker de verkeerde medicijnen meekrijgen
  • 18. Kjeld Aij:
  • 19. Be PRO ACT iVE