Politica de seguridad del paciente

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Generalidades de la Politica de Seguridad del Paciente basados en direccionamiento del Ministerio de Protección social e Icontec.

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Politica de seguridad del paciente

  1. 1. La Política de Seguridad del Paciente PSP Enf. Aida Victoria Angel Casanova Mag. Ènfasis Adulto y Anciano Docente Universidad Libre Diplomado Seguridad del Paciente
  2. 3. “ Las lesiones o complicaciones involuntarias que ocurren durante la atención en salud, los cuales son mas atribuibles a esta que a la enfermedad subyacente y que pueden conducir a la muerte, la incapacidad o al deterioro en el estado de salud del paciente, a la demora del alta, a la prolongación del tiempo de estancia hospitalizado y al incremento de los costos de no-calidad. Por extensión, también aplicamos este concepto a situaciones relacionadas con procesos no asistenciales que potencialmente pueden incidir en la ocurrencia de las situaciones arriba mencionadas” Anexo Técnico, Resolución 1446 de 2006 Evento Adverso
  3. 4. Glosario <ul><li>Las políticas de las instituciones son los lineamientos de acuerdo a los cuales se guía su funcionamiento al interior de la organización en un periodo de tiempo. </li></ul><ul><li>La política debe incluir tres cosas: </li></ul><ul><li>Qué debemos hacer </li></ul><ul><li>Cómo hacer para llegar a hacerlo </li></ul><ul><li>La medida empleada para evaluar lo que hemos hecho </li></ul>Qué son Políticas ? 1
  4. 5. Glosario <ul><li>Las políticas de las instituciones son los lineamientos de acuerdo a los cuales se guía su funcionamiento al interior de la organización en un periodo de tiempo. </li></ul><ul><li>La política debe incluir tres cosas: </li></ul><ul><li>Qué debemos hacer </li></ul><ul><li>Cómo hacer para llegar a hacerlo </li></ul><ul><li>La medida empleada para evaluar lo que hemos hecho </li></ul>Qué son Políticas ? 1
  5. 6. Glosario <ul><li>Debe de estar basada en un análisis de las condiciones reales. </li></ul><ul><li>Debe dar prioridad a la calidad del producto o servicio y estar dirigida a la mejora de la estructura y cultura global de la empresa. </li></ul><ul><li>Debe presentarse en un lenguaje claro y simple. </li></ul><ul><li>Debe especificar objetivos concretos y definir claramente las metas esperadas. </li></ul><ul><li>Debe especificar las prioridades y problemas. </li></ul><ul><li>Definir la metodología a emplear. </li></ul><ul><li>Debe de tomar la forma de un convenio mutuo entre todos los niveles de la empresa, y no impuesta desde la alta dirección. </li></ul>Qué son Políticas ? 1
  6. 7. Glosario <ul><li>Debe ser concreta y específica cuanto más abajo llegue en los niveles de la empresa. </li></ul><ul><li>Debe tener límites definidos en el tiempo, objetivos y campos de aplicación claramente definidos. </li></ul><ul><li>Debe incorporar métodos para transmitir al total de la empresa todos los nuevos conocimientos adquiridos en el proceso de su ejecución y en la verificación de resultados. </li></ul>Qué son Políticas ? 1
  7. 8. Glosario Es realizar o llevar a cabo un plan, diseño o estándar. Poner en marcha un proceso Qué es implementar? 2
  8. 9. Glosario Es la adaptación de los recursos y habilidades de la organización al entorno cambiante, aprovechando sus oportunidades y evaluando los riesgos en función de objetivos y metas. Qué es una estrategia? 3
  9. 10. Glosario Examinar o seleccionar concienzudamente. Es la aplicación de pruebas que permitan identificar personas o situaciones que presentan un riesgo mayor de presentar una alteración determinada Qué es un tamizaje? 4
  10. 11. Aspectos Legales de la PSP DERECHOS HUMANOS “ La dignidad del ser Humano constituye la razòn de ser, principio y fin ùltimo de la organizaciòn del estado”. DERECHOS FUNDAMENTALES <ul><li>Derecho a la vida </li></ul><ul><li>Derecho a la seguridad social </li></ul><ul><li>Derecho a la salud </li></ul><ul><li>Derecho de los menores </li></ul>
  11. 12. Principios Etico - mèdicos <ul><li>Actuar en el mejor interès del paciente </li></ul><ul><li>No hacer daño </li></ul><ul><li>Respetar la libertad del paciente para tomar decisiones sobre su propia vida </li></ul><ul><li>Actuar con justicia </li></ul><ul><li>Confidencialidad- secreto profesional </li></ul><ul><li>En el ejercicio profesional,el mèdico respetarà las convicciones del enfermo o sus allegados y se abstendrà de imponerle las propias </li></ul><ul><li>Nunca podrà hacerse menciòn de un tìtulo acadèmico que no posea. </li></ul>
  12. 13. Sistema Obligatorio de Garantia de la calidad Continuidad Accesibilidad Oportunidad Pertinencia SEGURIDAD Caracterìsticas de los servicios Decreto 1011 de 2006
  13. 14. Conceptualizaciòn de Seguridad 1 Conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologìas basadas en evidencias cientìficamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atenciòn de salud o de mitigar sus consecuencias.
  14. 15. Conceptualizaciòn de Seguridad del paciente 2 Conjunto de estructuras o procesos organizacionales que reducen la probabilidad de eventos adversos resultantes de la exposiciòn al sistema de atenciòn mèdica a lo largo de enfermedades y procedimientos.
  15. 16. Sistema Ùnico de Habilitaciòn Decreto 1011 de 2006. Art. 6 Normatiza Controla Condiciones bàsicas de Normas requisitos y procedimientos Establecer registrar verificar y controlar <ul><li>Capacidad tecnològica y cientìfica </li></ul><ul><li>Suficiencia patrimonial y financiera </li></ul><ul><li>Capacidad tècnico administrativa </li></ul>Seguridad a los usuarios Obligatorio para prestadores de servicios de salud y EAPB
  16. 17. <ul><ul><li>La Política de Seguridad del Paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>“ Es un conjunto de acciones y estrategias que ofrece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad para proteger al paciente de riesgos evitables que se derivan de la Atención en salud” </li></ul></ul>
  17. 18. POLITICA SEGURIDAD DEL PACIENTE <ul><li>La política sobre seguridad del paciente requiere estrategias en: </li></ul><ul><li>Los sistemas de información institucionales, </li></ul><ul><li>En los procesos de tecnología, en la adquisición y entrega de insumos. </li></ul><ul><li>En la gestión del talento humano institucional. </li></ul><ul><li>Sustentada en el liderazgo institucional. </li></ul><ul><li>Formulación y promoción de la cultura justa. </li></ul>
  18. 19. POLITICA SEGURIDAD DEL PACIENTE <ul><li>Objetivos </li></ul><ul><li>Instituir una cultura de seguridad del paciente </li></ul><ul><li>Cultura justa </li></ul><ul><li>Educar a los funcionarios, al paciente y a su familia en los conceptos de seguridad </li></ul><ul><li>Reducir la incidencia de errores y de eventos adversos. </li></ul>
  19. 20. POLITICA SEGURIDAD DEL PACIENTE <ul><li>Crear o fomentar un entorno seguro de la atención. </li></ul><ul><li>Institucionalizar el reporte no punitivo </li></ul><ul><li>Confidencialidad </li></ul><ul><li>Establecer el tipo de herramientas, gestión de procesos y metodologías de medición que se van a utilizar. </li></ul>
  20. 21. Polìtica institucional de seguridad <ul><li>Cultura de seguridad en pacientes </li></ul><ul><li>Reducir incidentes y eventos adversos </li></ul><ul><li>Crear y fomentar entorno seguro </li></ul><ul><li>Educar, participar, capacitar </li></ul>
  21. 22. Polìtica institucional de seguridad: Lineamientos <ul><li>Estrategias para su operaciòn </li></ul><ul><li>Sistema de reportes </li></ul><ul><li>Confidencialidad de anàlisis </li></ul><ul><li>Homologar conceptos y definiciones </li></ul>
  22. 23. Polìtica institucional de seguridad: Lineamientos <ul><li>Integraciòn con otras polìticas </li></ul><ul><li>Alianza al paciente y familia </li></ul><ul><li>Definiciòn de recursos </li></ul><ul><li>Integraciòn con los procesos asistenciales </li></ul>
  23. 24. Aspectos comportamentales Aspectos personales Aspectos motivacionales CULTURA Y SEGURIDAD
  24. 25. CULTURA Y SEGURIDAD Presiòn de grupo Personalidad del individuo Clima organizacional Factores laborales Tipo de trabajo
  25. 26. CULTURA Y SEGURIDAD Relaciones con Los jefes Entrenamiento adecuado Trabajo en equipo Selecciòn adecuada
  26. 27. Cultura de la Seguridad Influye los valores, creencias y comportamientos que miembros de distintos grupos sociales comparten entre sì. Reconoce que la actividad en la cual se desenvuelve puede estar propensa a errores y accidentes Reùne a la gente como miembros de un equipo y da pautas de comportamiento en situaciones normales e inusuales
  27. 28. Cultura de la Seguridad Promueve la colaboraciòn en los diferentes niveles jeràrquicos Destina recursos a la seguridad Estimula el anàlisis de errores y equivocaciones sin centrarlo en el individuo que lo cometiò
  28. 29. <ul><li>Los factores del sistema tienen impacto </li></ul><ul><li>en la seguridad </li></ul><ul><li>Factores institucionales, del hospital, del servicio </li></ul><ul><li>Ambiente de trabajo </li></ul><ul><li>Factores del equipo </li></ul><ul><li>Factores individuales </li></ul><ul><li>Características del paciente. </li></ul>
  29. 30. Garantía de la seguridad Seguridad operacional Es el estado en que el riesgo de lesiones a las personas o daños a los bienes se reduce y se mantiene en un nivel aceptable o por debajo del mismo, por medio de un proceso continuo de identificación de riesgos y gestión de riesgos
  30. 31. Intersecciòn de las culturas ORGANIZACIONAL PROFESIONAL NACIONAL
  31. 32. Polìtica de Seguridad La polìtica se genera desde aquì Se articula presupuestalmente Se planea, se organiza, se direcciona, se evalùa Se comunica, se com promete, adherencia Se ejecuta ,se mejora Director Gerencia Financiera Planeaciòn Talento Humano Actores
  32. 33. Cultura organizacional o corporativa <ul><li>Establece las pautas para un comportamiento aceptable en el lugar de trabajo estableciendo normas y lìmites </li></ul><ul><li>Provee un marco de referencia para la toma de decisiones por parte de los gerentes y empleados </li></ul>
  33. 34. Cultura organizacional o corporativa <ul><li>Integraciòn con otras polìticas </li></ul><ul><li>Alianza al paciente y familia </li></ul><ul><li>Definiciòn de recursos </li></ul><ul><li>Integraciòn con los procesos asistenciales </li></ul>
  34. 36. <ul><li>Medidas estratégicas </li></ul><ul><li>Desarrollar una cultura de seguridad formación del personal. </li></ul><ul><li>Disponer de un sistema de notificación de incidentes y eventos adversos no punitivo, confidencial, fácil (intranet) </li></ul><ul><li>Aprender de los errores ayuda a la mejora continua. </li></ul><ul><li>Implantar y desarrollar sistemas seguros con evidencia científica elaboración de procedimientos operativos de calidad. </li></ul>
  35. 37. <ul><li>Áreas tácticas de actuación </li></ul><ul><ul><li>Seguridad en la hospitalización </li></ul></ul><ul><ul><li>Seguridad en la cirugía </li></ul></ul><ul><ul><li>Seguridad de la información </li></ul></ul><ul><ul><li>Seguridad de los equipos, agentes terapéuticos y productos sanitarios </li></ul></ul>
  36. 38. <ul><li>SEGURIDAD EN LA HOSPITALIZACIÓN </li></ul><ul><li>Prevención de la infección nosocomial. </li></ul><ul><li>Prevención de la TEP / TVP. </li></ul><ul><li>Prevención de hipoglucemia en diabéticos. </li></ul><ul><li>Soporte Vital- Sistema código azul </li></ul><ul><li>Desarrollo de Guías Clínicas </li></ul><ul><li>Prevención y tratamiento de Úlceras por Presión </li></ul><ul><li>Prevención de Caídas </li></ul>
  37. 40. <ul><li>SEGURIDAD EN LA CIRUGÍA </li></ul><ul><li>Anestesia </li></ul><ul><li>Esterilización </li></ul><ul><li>Protocolización del material (para cada proceso) </li></ul><ul><li>Seguridad Preoperatoria </li></ul><ul><li>Seguridad Intra-operatoria </li></ul><ul><li>Seguridad Postoperatoria </li></ul>
  38. 42. <ul><li>SEGURIDAD DE LA INFORMACIÓN </li></ul><ul><li>Seguridad en el uso de la información </li></ul><ul><li>Acceso al archivo </li></ul><ul><li>Perfiles de usuario y contraseña </li></ul><ul><li>Cláusula de confidencialidad </li></ul><ul><li>Respeto a la autonomía del paciente </li></ul><ul><li>Participación activa en la toma de decisiones del paciente </li></ul><ul><li>Consentimientos informados </li></ul>
  39. 43. <ul><li>SEGURIDAD DE AGENTES TERAPÉUTICOS PRODUCTOS SANITARIOS Y EQUIPOS </li></ul><ul><li>Seguridad de todo producto o equipo o dispositivo que entre en contacto con el paciente. Resolución 004816 Dic. 12 de 2008 </li></ul><ul><li>Uso de medicamentos </li></ul><ul><li>Uso de Productos Sanitarios </li></ul><ul><li>Uso de Gases Medicinales </li></ul><ul><li>Uso de la Sangre (seguridad en las Transfusiones) </li></ul><ul><li>Equipos (Plan de mantenimiento preventivo) </li></ul>
  40. 45. INDICADORES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE <ul><li>Esterilización: no conformidades material estéril </li></ul><ul><li>Hospitalización </li></ul><ul><ul><li>Caídas accidentales </li></ul></ul><ul><ul><li>Reingresos por el mismo proceso </li></ul></ul><ul><ul><li>Ulceras por presión </li></ul></ul><ul><ul><li>TVP/TEP en pacientes hospitalizados . </li></ul></ul><ul><li>Mantenimiento: Eventos adversos producidos por equipos </li></ul>
  41. 46. INDICADORES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE <ul><li>Seguridad del paciente : </li></ul><ul><ul><li>Error en la identificación de pacientes, </li></ul></ul><ul><ul><li>Error en muestras y pruebas diagnósticas. </li></ul></ul><ul><li>Uso de la sangre: </li></ul><ul><ul><li>Consentimiento informado en la transfusión </li></ul></ul><ul><ul><li>Errores en la administración de derivados de la sangre </li></ul></ul><ul><ul><li>Reacciones transfusionales. </li></ul></ul>
  42. 47. La caida la caida .3gp.mp4
  43. 48. Polìtica seguridad del paciente <ul><li>Requiere estrategias en: </li></ul><ul><li>Los sistemas de información institucionales </li></ul><ul><li>En los procesos de tecnología, en la adquisición y entrega de insumos </li></ul><ul><li>En la gestión del talento humano institucional </li></ul><ul><li>Sustentada en el liderazgo institucional </li></ul><ul><li>Formulación y promoción de la cultura justa </li></ul>
  44. 49. Formulaciòn de la PSP <ul><li>Características </li></ul><ul><li>Está articulada con la plataforma estratégica institucional </li></ul><ul><li>Desarrolla factores explícitos, establecidos en la misión y visión institucionales </li></ul><ul><li>Se ve reflejada en la formulación de los valores y códigos de ética. </li></ul>
  45. 50. Formulaciòn de la PSP <ul><li>Articulada o hace parte de las políticas institucionales de calidad. </li></ul><ul><li>Cuenta con estrategias y objetivos concretos </li></ul><ul><li>Define estrategias de articulación con otros objetivos y estrategias. </li></ul><ul><li>Incluye mecanismos formales para evaluarse. </li></ul>
  46. 51. Polìtica seguridad del paciente <ul><li>Objetivos </li></ul><ul><li>Instituir una cultura de seguridad del paciente </li></ul><ul><li>Cultura justa. </li></ul><ul><li>Educar a los funcionarios, al paciente y a su familia en los conceptos de seguridad. </li></ul><ul><li>Reducir la incidencia de errores y de eventos adversos. </li></ul>
  47. 52. Polìtica seguridad del paciente <ul><li>Objetivos </li></ul><ul><li>Crear o fomentar un entorno seguro de la atención. </li></ul><ul><li>Institucionalizar el reporte no punitivo. </li></ul><ul><li>Dar Confidencialidad. </li></ul><ul><li>Establecer el tipo de herramientas, gestión de procesos y metodologías de medición que se van a utilizar. </li></ul>
  48. 53. Principio seguridad del paciente Uno de los principios recomendados para la formulación de la política de seguridad es su construcción colectiva , con el propósito de lograr un mayor compromiso en su implementación.
  49. 54. Principio seguridad del paciente <ul><li>Se recomienda que antes de formular la política seleccionar un grupo de personas de diferentes àmbitos de la Organización, que logre la representatividad de todas las áreas y jerarquías. </li></ul><ul><li>Introducir inicialmente con la plataforma estratégica institucional y con los conceptos básicos en seguridad del paciente. </li></ul>
  50. 55. Política de seguridad <ul><li>Liderazgo </li></ul><ul><li>Direccionamiento estratégico. </li></ul><ul><li>Cultura justa. </li></ul><ul><li>Sistemas de información </li></ul><ul><li>Comunicación interna </li></ul><ul><li>Factor humano </li></ul><ul><li>Ser coherente entre lo que dice y hace </li></ul><ul><li>El paciente y su familia. </li></ul><ul><li>Reporte </li></ul>
  51. 56. Política de seguridad <ul><li>Escribirla y hacerla pública, por los líderes de la organización. </li></ul><ul><li>Debe tener: diseño, contenido y redacción </li></ul><ul><li>Varía de una organización a otra </li></ul><ul><li>Deja de manera explícita mensajes claros (relación direccionamiento Vs. seguridad, ¿que se pretende minimizar ó prevenir?, ¿cuales son las funciones organizacionales? etc.) </li></ul>
  52. 57. Principios básicos del diseño seguro <ul><li>Estandarizar los procedimientos </li></ul><ul><li>Elaborar listas de verificación </li></ul><ul><li>Diseñar estrategias para aprender de los errores </li></ul><ul><li>Estos principios deben aplicarse a los </li></ul><ul><li>procedimientos técnicos y especialmente al </li></ul><ul><li>trabajo en equipo </li></ul>
  53. 58. Lista de chequeo inicial para implementación de PSP Escoger indicadores y metas en seguridad del paciente     Diagnóstico del estado de la seguridad del paciente en la institución       SI Recursos humanos, tecnológicos y financieros       SI Cambios en el organigrama       SI Primera reunión oficial revisión y recopilación de la documentación Conformado por 3-4 personas, obligatoria presencia del director científico Conformación del Comité de Seguridad del paciente   SI Presentación y aprobación de las políticas de seguridad de la institución Políticas armonizadas con las de cada institución Revisión de las políticas del MPS e implementación de políticas en seguridad para su organización   SI Firmado por el director de la institución, debe incluir compromiso de asignación de recursos   Declaración del PSP como prioridad   SI Dejar a las Directivas, copia de la presentación Presencia de la personas con poder decisorio Presentación del programa a las directivas REALIZADO ACTIVIDADES INICIALES REQUISITOS ACTIVIDAD
  54. 59. Lista de chequeo inicial para implementación de PSP ACTIVIDAD REQUISITOS ACTIVIDADES INICIALES REALIZADO Encuesta de clima organizacional en seguridad Aplicar a una muestra representativa de la población de la organización -Encuesta inicial -Encuesta de seguimiento, después de la capacitación   SI Creación de cultura de seguridad La totalidad de colaboradores de la institución, debe tener cultura de seguridad Capacitación del PSP, en 16 horas, grupos de máximo 25 personas, con talleres.   SI Monitorización de procesos de alto impacto en la seguridad del paciente Realizado por integrantes de la oficina de seguridad Comparar datos iniciales y conclusiones de las investigaciones, con datos actuales -Definir cuales son los procesos de alto impacto en la organización, a través de aplicación de tablas de riesgo -Definir pacientes de alto riesgo, actividades de alto riesgo   SI Medición de la seguridad en procesos clínicos de la organización Realizado por integrantes de la oficina de seguridad -Medición de acuerdo con procesos preestablecidos -Medición de procesos -Medición de resultados en pacientes y organización   SI
  55. 60. <ul><li>Porcentaje de consentimientos informados adecuados </li></ul><ul><li>Porcentaje de consultas resueltas en las primeras 24 horas </li></ul><ul><li>Porcentaje de admisiones nuevas vistas por el especialista en las primeras 12 horas </li></ul><ul><li>Número de transferencias inesperadas a UCI, unidad coronaria, neonatal, ATC </li></ul><ul><li>Porcentaje de pacientes readmitidos de urgencia post-cirugía o procedimientos </li></ul><ul><li>Número de readmisiones inesperadas en 48 horas </li></ul>INDICADORES PARA LA EVALUACIÓN DEL PROGRAMA PACIENTE SEGURO
  56. 61. <ul><li>Porcentaje de demora en diagnósticos (la organización define &quot;demora&quot;) </li></ul><ul><li>Porcentaje de casos &quot;no diagnosticados&quot; </li></ul><ul><li>Número de casos en los cuales los cambios significativos del estado del paciente no fueron valorados adecuadamente </li></ul><ul><li>Número de pacientes llevados a reintervenciones &quot;no planeadas&quot; </li></ul><ul><li>Número de eventos adversos relacionados con anestesia y sedación </li></ul><ul><li>Porcentaje de pacientes que fallecieron 30 días después de un procedimiento quirúrgico, excluyendo eventos debidos a su patología </li></ul>INDICADORES PARA LA EVALUACIÓN DEL PROGRAMA PACIENTE SEGURO
  57. 62. INDICADORES PARA LA EVALUACIÓN DEL PROGRAMA PACIENTE SEGURO <ul><li>Porcentaje de pacientes en los que se registraron todos los actos médicos </li></ul><ul><li>Porcentaje de pacientes en los cuales la organización le informa al medico tratante acerca de resultados inusuales en sus exámenes </li></ul><ul><li>PORCENTAJE DE COMPLICACIONES ( DETERMINAR DEFINICION EXACTA) </li></ul><ul><li>Tasa de infecciones nosocomiales </li></ul><ul><li>Porcentaje de nacidos vivos que ingresan a cuidado neonatal </li></ul>
  58. 63. INDICADORES PARA LA EVALUACIÓN DEL PROGRAMA PACIENTE SEGURO <ul><li>Mortalidad intrahospitalaria en neonatos de bajo peso </li></ul><ul><li>Tasa de mortalidad perinatal </li></ul><ul><li>Suicidios en pacientes (incluyendo intentos) </li></ul><ul><li>Pacientes con riesgo de suicidio, que recibieron manejo previo </li></ul><ul><li>Porcentaje de pacientes aislados con adecuada monitorización (definir adecuada) </li></ul>
  59. 64. <ul><li>Relación entre medicamentos dispensados y administrados, contra eventos adversos medicamentosos </li></ul><ul><li>Relación entre incidentes medicamentosos y medicamentos ordenados </li></ul><ul><li>Porcentaje de pacientes que desarrollaron reacciones adversas por medicamentos </li></ul><ul><li>Porcentaje de pacientes que desarrollaron reacciones adversas por isotopos/otros </li></ul><ul><li>Relación de reacciones transfusionales vs. pacientes transfundidos </li></ul>INDICADORES PARA LA EVALUACIÓN DEL PROGRAMA PACIENTE SEGURO
  60. 65. <ul><li>Relación de caídas en pacientes en 30 días </li></ul><ul><li>Número de pacientes lesionados o muertos relacionado con el uso de equipos biomédicos </li></ul><ul><li>Porcentaje de equipos nuevos incorporados luego de capacitación adecuada </li></ul><ul><li>Porcentaje de equipos con mantenimiento y reentrenamiento actualizados </li></ul><ul><li>Porcentaje de colaboradores, que conocen su rol ante situaciones de emergencia interna y externa </li></ul><ul><li>Número de reclamos , quejas y demandas en curso </li></ul>INDICADORES PARA LA EVALUACIÓN DEL PROGRAMA PACIENTE SEGURO
  61. 66. RIESGO!!!
  62. 67. RIESGO de morir de hambre y sed!!! descanso
  63. 68. TEORIA DEL RIESGO DE JAMES REASON Dio origen al protocolo de Londres que es un documento previo conocido como PROTOCOLO PARA INVESTIFACION Y ANALISIS DE INCIDENTES CLINICOS. Se desarrolló teniendo en cuenta la experiencia en investifación de accidentes.
  64. 69. TEORIA DEL RIESGO DE JAMES REASON En nuestro sistema puede haber condiciones latentes que favorezcan la aparición de eventos adversos. Cuando estos factores se alínean, se dan las condiciones para la aparición de estos eventos.
  65. 70. TEORIA DEL RIESGO DE JAMES REASON
  66. 71. <ul><li>Cuatro niveles de falta: </li></ul><ul><li>Influencias de organizació n </li></ul><ul><li>Supervisión insegura </li></ul><ul><li>Condiciones previas para los actos inseguros </li></ul><ul><li>Los actos inseguros ellos mismos. </li></ul><ul><li>Las defensas de una organización representada como rebanadas del queso suizo. Los agujeros en las rebanadas del queso representan debilidades individuales en las partes individuales del sistema, y continuamente están variando de tamaño y las colocan en todas las rebanadas. </li></ul>QUESO SUIZO JAMES REASON
  67. 72. Se presentan faltas cuando todos los agujeros en cada uno de las rebanadas alinean momentáneamente, permitiendo (en las palabras de la razón) “una trayectoria de la oportunidad del accidente”, de modo que un peligro pase a través de todos los agujeros en todas las defensas, conduciendo a una falta. Concepto aeronáutico de la seguridad. Mayday - Catastrofe en Tenerife(1_5) Catastrofes Aereas.mp4 QUESO SUIZO JAMES REASON
  68. 74. GESTIÓN DE RIESGOS Conjunto de actividades destinadas a minimizar el riesgo de que se produzca un efecto adverso durante la asistencia, o a disminuir sus consecuencias negativas
  69. 75. Acciones proactivas y reactivas <ul><li>Reactiva </li></ul><ul><ul><li>Se establece solamente cuando se presenta la situación de riesgo </li></ul></ul><ul><li>Proactiva </li></ul><ul><ul><li>Preparación para prevenir y actuar ante riesgos y sucesos adversos Identificar riesgos potenciale </li></ul></ul><ul><li>Predictiva </li></ul>
  70. 76. Acciones proactivas y reactivas Analizar, priorizar, planificar respuestas y planes de contingencia, llevar a cabo un seguimiento
  71. 77. Documentación de los riesgos <ul><li>Método reactivo </li></ul><ul><li>Tasa de Eventos Adversos, Complicaciones </li></ul><ul><li>Indicadores Mort/estancia hospitalaria </li></ul><ul><li>Método proactivo </li></ul><ul><li>Encuestas clima seguridad </li></ul><ul><li>Auditorias en seguridad </li></ul><ul><li>Método predictivo </li></ul><ul><li>Sistemas de observación directa </li></ul><ul><li>Nivel Aceptable de Seguridad Operacional en cada servicio </li></ul>Método Identificación Gestión Documentación Información Informar a la o las personas responsables de implementar las estrategias Análisis de tendencias Peligros Peligros Retroalimentación Desarrollar estrategias de control y mitigación Asignar Responsa- bilidades Implementar estrategias Boletines de seguridad Distribución de los informes Seminarios y talleres Evaluar las consecuencias y establecer la prioridad de los riesgos Gestión de la información de seguridad Re-evaluar estrategias y procesos
  72. 78. Gracias !
  73. 79. Algunos de los diagramas han sido copiados de Diplomado de Seguridad del Paciente Unilibre Icontec

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