Gestion del riesgo en la politica de seguridad del paciente
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Herramientas para el gerenciamiento del riesgo en la seguridad del paciente.

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Gestion del riesgo en la politica de seguridad del paciente Gestion del riesgo en la politica de seguridad del paciente Presentation Transcript

  • Gestión del riesgo en La Política de Seguridad del Paciente PSP Enf. Aida Victoria Angel Casanova Mag. Ènfasis Adulto y Anciano Docente Universidad Libre Diplomado Seguridad del Paciente
    • “ Lo peor no es cometer un error sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia”
    • Santiago Ramón y Cajal
    • (1852-1934)
    • Premio Nobel de Fisiología y Medicina 1906
    • PROTOCOLO DE LONDRES
    • Versión revisada y actualizada de un documento previo conocido como “Protocolo para Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos”
    • Constituye una guía práctica para administradores de riesgo y otros profesionales interesados en el tema
    • La nueva versión se desarrolló teniendo en cuenta la experiencia en investigación de accidentes, tanto en el sector de la salud como de otras industrias que han avanzado enormemente en su prevención
    • Facilita la investigación clara y objetiva de los incidentes clínicos, va mucho más allá de simplemente identificar la falla o de establecer quién tuvo la culpa.
    • PROTOCOLO DE LONDRES
    • Proceso de reflexión sistemático y bien estructurado tiene mucha más probabilidad de éxito que aquellos métodos basados en tormenta de ideas casual o en sospechas basadas en valoraciones rápidas de expertos.
    • Utiliza al máximo la experiencia clínica y da importancia a las reflexiones individuales de los clínicos.
    • El abordaje propuesto mejora el proceso investigativo porque:
    • Por ser análisis de serie de eventos concatenados que condujeron al resultado adverso y de la identificación de una desviación obvia con respecto a una buena práctica Enfoque estructurado y sistemático significa que el campo y alcance de una investigación es planeado y hasta cierto punto predecible.
    • Cuando se aborda de manera sistemática el personal entrevistado se siente menos amenazado.
    • Los métodos utilizados fueron diseñados pensando en promover un ambiente de apertura vs. señalamientos personales y asignación de culpa.
    • El protoclo cubre el proceso de
      • Investigación
      • Análisis
      • Recomendaciones
    • La metodología propuesta tiene que desligarse de procedimientos disciplinarios y de aquellos diseñados para enfrentar el mal desempeño individual permanente.
  •  
    • ESTUDIO IBEAS
    • El 21 de septiembre de 2009 tuvo lugar en México la presentación del Estudio Iberoamericano de Efectos Adversos (IBEAS), proyecto dirigido por el Ministerio de Sanidad y Política Social y la Organización Mundial de la Salud en colaboración con los Ministerios de Argentina, Colombia, Costa Rica, México y Perú y gestionado por la Organización Panamericana de la Salud.
    • ESTUDIO IBEAS
    • Prevalencia de eventos adversos en los hospitales de Latinoamérica avalado por la OMS
    • En Colombia 12 instituciones acreditadas y no acreditadas
    • Mejorar conocimiento en relación con seguridad del paciente por medio de magnitud trascendencia e impacto, características de pacientes y asistencia que se relaciona con eventos adversos.
    • Identificar áreas y problemas prioritarios para dinamizar procesos de prevención
    • ESTUDIO IBEAS
    • Incrementar el No. De profesionales comprometidos con la seguridad del paciente.
    • Incorporar a la agenda de todos los países en los diferentes niveles organizativos y asistenciales, los objetivos y actividades para el mejoramiento de la seguridad del paciente.
  • DEFINICIONES Peligro o Incidente Situación o condición que potencialmente puede causar muerte o lesiones en pacientes, especialmente si no se colocan barreras de protección, o medidas de mitigación.
  • Riesgo La oportunidad de que suceda algo que tendrá impacto en los objetivos. DEFINICIONES
  • DEFINICIONES
    • La falta rutinaria de recuento de compresas, es un ……
    • La posibilidad que el cirujano y la instrumentadora dejen compresas en el paciente, es una …… del peligro.
    • La evaluación de la posibilidad que el cirujano y la instrumentadora olviden compresas en el paciente expresado en términos de PROBABILIDAD Y SEVERIDAD, es el …….
  • DEFINICIONES
    • La falta rutinaria de recuento de compresas, es un PELIGRO
    • La posibilidad que el cirujano y la instrumentadora dejen compresas en el paciente, es una CONSECUENCIA del peligro.
    • La evaluación de la posibilidad que el cirujano y la instrumentadora olviden compresas en el paciente expresado en términos de PROBABILIDAD Y SEVERIDAD, es el RIESGO
  • Responsabilidad en la toma de decisiones LA GESTIÓN DEL RIESGO … Pensamiento visionario Conciencia y cultura Comunicación R E Q U I E R E Relación de costo-beneficio
  • Redes de gases medicinales Redes Eléctricas Red de aire Acondicionado Sistemas de Comunicaciones Servicios de Apoyo Entorno Hospitalario Arquitectura Hospitalaria Fuentes Energéticas Sistemas Manejo Ambiental Red hidráulica Seguridad Equipos Médicos Equipos Industriales Servicios Tercerizados
  • ESTABLECER EL CONTEXTO IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO ANÁLISIS DEL RIESGO EVALUACIÓN DEL RIESGO TRATAMIENTO DEL RIESGO MONITOREO Y REVISIÓN MEJORA ESTANDARIZACIONES PROCESO DE GESTIÓN DE RIESGO A V P H
  • GESTIÓN DE RIESGOS Conjunto de actividades destinadas a minimizar el riesgo de que se produzca un efecto adverso durante la asistencia, o a disminuir sus consecuencias negativas
  • MANEJO DEL RIESGO
    • ¿Porqué es importante?
      • Es la única manera conocida de prevención efectiva de riesgos
      • Es un componente clave de los sistemas de gestión de la seguridad.
      • Es la manera adecuada de asignación de recursos basada en evidencias y por lo tanto, defendible y fácil de explicar.
  • Acciones proactivas y reactivas
    • Reactiva
      • Se establece solamente cuando se presenta la situación de riesgo
    • Proactiva
      • Preparación para prevenir y actuar ante riesgos y sucesos adversos Identificar riesgos potenciale
    • Predictiva
  • Acciones proactivas y reactivas Analizar, priorizar, planificar respuestas y planes de contingencia, llevar a cabo un seguimiento
  •  
  • Incidentes serios Condiciones latentes
  • Documentación de los riesgos
    • Método reactivo
    • Tasa de Eventos Adversos, Complicaciones
    • Indicadores Mort/estancia hospitalaria
    • Método proactivo
    • Encuestas clima seguridad
    • Auditorias en seguridad
    • Método predictivo
    • Sistemas de observación directa
    • Nivel Aceptable de Seguridad Operacional en cada servicio
    Método Identificación Gestión Documentación Información Informar a la o las personas responsables de implementar las estrategias Análisis de tendencias Peligros Peligros Retroalimentación Desarrollar estrategias de control y mitigación Asignar Responsa- bilidades Implementar estrategias Boletines de seguridad Distribución de los informes Seminarios y talleres Evaluar las consecuencias y establecer la prioridad de los riesgos Gestión de la información de seguridad Re-evaluar estrategias y procesos
  • GESTIÓN DEL RIESGO
    • Conjunto de actividades que las entidades regulatorias, profesionales de la salud, emprenden con el fin de identificar y estimular los riesgos asociados a la atención en salud, así como los mecanismos que utilizan para corregir, controlar y prevenir su aparición.
    • Implica
      • Identificarlo
      • Valorarlo
      • Gestionarlo
      • Reducirlo
      • Eliminarlo
      • Mitigar las consecuencias en el paciente, operador y organización
  • Manejo del riesgo TABACO-PPS Región tolerable Región aceptable El riesgo es inaceptable a cualquier nivel El riesgo es aceptable basado en la mitigación. Se requiere un análisis de costo/beneficio El riesgo es aceptable tal como existe TA N BA JO CO MO SEA RAZONABLEMENTE P RACTICABLE P ACIENTE S EGURO
  • Probabilidad del riesgo Probabilidad del evento Significado Definición cualitativa Valor Frecuente Ocasional Remoto Improbable Extrema- damente improbable Probable que ocurra muchas veces (ha ocurrido frecuentemente) Probable que ocurra algunas veces (ha ocurrido infrecuentemente) Improbable, pero es posible que ocurra (ocurre raramente) Muy improbable que ocurra (no se conoce que haya ocurrido) Casi inconcebible que el evento ocurra 5 4 3 2 1
  • Severidad del riesgo
    • Definiciones
      • severidad son las posibles consecuencias o efectos de un evento o condición insegura, tomando como referencia la peor condición previsible .
  • SEVERIDAD DEL RIESGO
    • Una reducción importante de los márgenes de seguridad,
    • daño físico o unas condiciones de trabajo tales, que los
    • operadores no puedan controlar los riesgos
    • Lesiones o secuelas permanentes
    • Daños mayores a pacientes, equipos o infraestructura
    • muertes múltiples, muerte del paciente, invalidez de mas del 50%
    • destrucción o danos severos en infraestructura o equipos
    • Una reducción significativa de los márgenes de seguridad,
    • una reducción en la habilidad del operador en responder a
    • condiciones operativas adversas como resultado del
    • incremento de la carga de trabajo, o como resultado de
    • condiciones que impiden su eficiencia.
    • Incidente serio.
    • Lesiones temporales a las personas
    • Paciente insatisfecho
    • Aumento de tramites administrativos
    • Incidentes menores.
    • Consecuencias leves
    Significado Severidad de los eventos Valor Definiciones Catastrófico Peligroso Mayor Menor Insignificante A B C D E
  • SEVERIDAD DEL RIESGO
    • Definir la severidad en términos de efectos sobre:
      • Pacientes, familiares.
      • Personal del equipo de salud- Demandas, responsabilidad ética, penal, disciplinaria
      • Finanzas
      • Responsabilidad de la Institución
      • Medio ambiente
      • Imagen
      • Confianza del público
  • SEVERIDAD DEL RIESGO
    • Preguntas claves para evaluar la severidad de un evento:
      • ¿Cuántas vidas pueden perderse?
      • ¿Qué lesiones o secuelas puede producir en los pacientes?
      • ¿Cuál es el impacto para el equipo de salud tratante?
      • ¿Cuál es el impacto para la Organización?
      • ¿Cuál es el grado de severidad de daños materiales o financieros?
        • Pérdida directa de bienes de la organización, pólizas, reclamos, demandas
        • Gastos en equipos, insumos, medicamentos, otros
        • Daños a terceros
        • Impacto financiero e impacto económico para el Estado
      • Hay implicaciones organizacionales, administrativas o reglamentarias que puedan generar amenazas posteriores hacia otros pacientes?
      • ¿Cuál es la probabilidad de implicaciones políticas y/o de interés de los medios de comunicación?
  • ÍNDICE/TOLERABILIDAD DEL RIESGO
  • ÍNDICE/TOLERABILIDAD DEL RIESGO Región no tolerable Región tolerable Región aceptable 5A, 5B, 5C, 4A, 4B, 3A Inaceptable bajo las circunstancias existentes 3E, 2D, 2E, 1A, 1B 1C, 1D, 1E Aceptable 5D,5E, 4C, 4D, 4E, 3B, 3C, 3D 2A, 2B, 2C Aceptable en base a mitigación del riesgo Puede requerir una decisión de la dirección Gestión del riesgo
  • SEGUIMIENTO DE ACTIVIDADES
    • Comité de seguridad del paciente
    • Oficina de seguridad
    • Investigación de eventos adversos
    • Educación continuada PSP cultura de seguridad
    • CONTROL Y SEGUIMIENTO DE SITUACIONES INSEGURAS
  • RESUMEN EVALUACIÓN RIESGO Identificación de los peligros Análisis del riesgo Probabilidad SI Se acepta el riesgo Control/mitigación del riesgo Análisis del riego Severidad Evaluación del riesgo y tolerabilidad
  • Etapas del proceso de gestión de riesgos
  • MITIGACIÓN DEL RIESGO
    • Definición
      • Mitigación – Medidas que eliminan el peligro potencial o que reducen la probabilidad o severidad del riesgo.
        • Mitigación del riesgo = Control del riesgo
  • MITIGACIÓN DEL RIESGO – DEFENSAS ESTRATEGIA 1 METODO PREDICTIVO T. R. E .S. S UPERVISION E NTRENAMIENTO R EGLAMENTACIONES T ECNOLOGIA
  • Método predictivo
    • Se establecen métodos de observación directa, equipos de seguridad.
    • Se establece el “naro” nivel aceptable de riesgo operacional. basados en el modelo Tres tecnología, reglamentaciones, entrenamiento, supervisión
    • S estandarizan Listas de chequeo. ej. ¿cuáles procedimientos debe hacer el médico, el residente, el interno etc.
  • MITIGACIÓN DEL RIESGO – DEFENSAS
    • Como parte de la mitigación del riesgo, se debe determinar si:
      • ¿Existen defensas para proteger de tal o tales riesgos?
      • ¿Las defensas funcionan como fueron diseñadas?
      • ¿Son las defensas prácticas para las condiciones actuales de trabajo?
      • ¿El personal involucrado está consciente de los riesgos y las defensas establecidas?
      • ¿Se requieren medidas de mitigación de los riesgos adicionales?
    • ESTRATEGIA 2
    • EVITAR EXPOSICION Cuando los riesgos exceden los beneficios de continuar la operación o actividad, cancelar la operación o actividad.
        • Concepto de NOGO (NOVA ), que implica que el Equipo tratante o la Dirección del Hospital o la Oficina de Seguridad, suspenden el procedimiento basados en la evidencia de la evaluación previamente descrita, hasta tanto no se coloquen barreras o se efectúen medidas de mitigación.
    MITIGACIÓN DEL RIESGO
    • El procedimiento o acto médico se suspende
    • Se le informa al equipo tratante, quienes tienen la obligación de atender la alarma
    • El equipo tratante debe considerar opciones centradas siempre en la seguridad del paciente
    • Si el NO GO persiste se le informa a la oficina de seguridad con el fin de tomar medidas pertinentes
    • La oficina de seguridad debe efectuar una investigación y generar un reporte de hallazgos, conclusiones y recomendaciones
    • una vez solucionada la situación insegura, se levanta el “NO GO” , y se le informa a los equipos médicos interesados
    CONCEPTO DE NO GO LISTA DE CHEQUEO
    • ESTRATEGIA 3
      • Reducir la exposición – La operación o la actividad está sujeta a limitaciones, o se toma una medida para reducir la importancia de las consecuencias de los riesgos aceptados.
        • Los catéteres subclavios, serán colocados SOLAMENTE por especialistas entrenados previamente en sala de simulación , y luego bajo supervisión directa de un Instructor calificado, hasta cuando este considere que ya se puede efectuar el procedimiento solo.
    CONTROL/MITIGACIÓN DEL RIESGO
  • ESTRATEGIA 3 Briefing
    • Es un método para compartir objetivos comunes y organizar la actividad del equipo de trabajo.
    • Se define quien hace qué, cuándo y cómo.
    • Siempre que haya un cambio de turno o con anterioridad a la realización de una tarea que no se efectúa normalmente. Surgical Safety Checklist.mp4
  • ESTRATEGIA 4 Debriefing
    • Es un método para realizar un análisis posterior a una actividad del equipo de trabajo.
    • Se analizan funciones de cada uno, cómo las hicieron, si las cumplieron, obstáculos para llevarlas a cabo, riesgos.
    • Se establecen planes de mejoramiento o medidas de control si se requieren
  • ESTRATEGIA 5 Rondas de seguridad
    • Se realizan visitas y sin previo aviso a las diferents áreas de trabajo y se hace una verificación de los protocolos y guías (checking)
    • Se analiza adherencia
    • Se retroalimenta al personal
    • Se establecen planes de mejoramiento o medidas de control si se requieren
  • ESTRATEGIA 6 Alerta situacional: Estricta vigilancia de la situación
    • Conciencia colectiva de las condiciones y aspectos importantes del trabajo a través de los equipos y turnos
    • Esquema mental compartido
    • Verbalización de las decisiones
    • Reuniones intraequipos e interequipos en el turno y cambios de turno
    • Trabajo en equipo y retroalimentación
    • Entrenamiento en alerta situacional individual
  •  
  • RESUMEN MITIGACIÓN DEL RIESGO Realimentación (Garantía de la seguridad) Identificación de los peligros y sus consecuencias y evaluación del riesgo
    • ¿Tiene en cuenta todos los riesgos?
    • ¿Es efectiva?
    • ¿Es apropiada?
    • ¿Es necesaria una
    • mitigación adicional
    • o diferente?
    • ¿Genera la mitigación
    • riesgos adicionales ?
    P P P P R R R R Cada consecuencia Cada riesgo Tecnología Entrenamiento Reglamentos Supervisión Región intolerable Región tolerable Región aceptable
  • Retroalimentación Definir el índice de riesgo y su tolerabilidad Definir el nivel de severidad Definir el nivel de probabilidad ¿Es el nivel de riesgo aceptable? ¿Puede el riesgo ser eliminado? ¿Puede el riesgo ser mitigado? ¿Puede aceptarse el riesgo residual (si existe)? Tomar acción y continuar la operación Se detecta un problema de seguridad Identificar los peligros y sus consecuencias y evaluar los riesgos NO NO NO Cancelar la operación SI Tomar acción y continuar la operación SI Tomar acción y continuar la operación SI SI Realimentación y registro de la identificación y evaluación de los peligros y/o mitigación del o de los riesgos
  •  
  • AUDITORÍA EN SEGURIDAD
    • Listas de chequeo
    • Rondas de seguridad
    • Aplicación de instrumentos
    • Planes de mejoramiento Seguridad paciente.mp4
  • El papel del líder en auditoría de seguridad en salud
    • Fomentar una cultura abierta y justa
    • Realizar encuesta de SP
    • Asegurar el uso de los instrumentos para reportes en eventos adversos
    • Liderazgo de su equipo
    • Integrar la gestión de riesgos con la gestión global de la organización.
    • Desarrollar indicadores (No. errores medicación, transfusión)
    • Desarrollar objetivos, seguimiento e implementación de planes de mejora.
    • Promover la comunicación de eventos adversos.
    • Ligar el sistema local de la organización con el sistema global.
    • Generar informes de SP para el personal y la dirección.
    • Involucrar y comunicar a pacientes y familiares
    • Obtener de la dirección su claro respaldo a la política de apertura a pacientes / familiares tras EA.
    El papel del líder…
    • Aprender de los errores y enseñar a aprender al personal, de cómo y por qué los EA suceden
    • Implementar soluciones que reduzcan el riesgo mediante cambios en prácticas, proceso o sistema.
    • Revisar las prácticas vigentes en relación a las alertas de Seguridad del paciente que se reciben.
    • Mantener contacto con otras organizaciones y líderes que hayan implementado soluciones.
    El papel del líder…
  • MONITORIZACIÓN DE PROCESOS DE ALTO IMPACTO EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
    • DEFINICION PROCESO DE ALTO IMPACTO:
    • Tiene alta probabilidad de error
    • Ocurre con suficiente frecuencia
    • Podría resultar en muerte o lesiones serias en pacientes
    • Podría causar impacto negativo en la organización
  • LOS ANALISTAS DE RIESGO Y MALA PRACTICA MÉDICA EN USA, HAN DEFINIDO LOS SIGUIENTES ACTIVIDADES DE ALTO RIESGO
    • Procesos de decisión diagnóstica y terapéutica
    • Observación de pacientes(médicos/ enfermeras/ otros)
    • Traslado de pacientes y de responsabilidades entre instituciones
    • Comunicación (intra y extramurales)
    • Monitorización de pacientes en el post operatorio inmediato de alto riesgo
    • Medicamentos (administración/ dispensación/efectos adversos)
  • LOS ANALISTAS DE RIESGO Y MALA PRÁCTICA MÉDICA EN USA, HAN DEFINIDO LOS SIGUIENTES GRUPOS DE ALTO RIESGO
    • Pacientes severamente enfermos
    • Pacientes con estancias prolongadas (aumento de tasa de eventos del 6% por cada día de hospitalización.)
    • Pacientes inmuno suprimidos
    • Pacientes de corta edad o de la tercera edad
    • Pacientes psiquiátricos
  • LOS ANALISTAS DE RIESGO Y MALA PRÁCTICA MÉDICA EN USA, HAN DEFINIDO LOS SIGUIENTES SERVICIOS DE ALTO RIESGO
    • Salas de cirugía
    • Urgencias
    • Uci
    • Exámenes o procedimientos invasivos
  • PROCESOS A MEDIR DURANTE UNA AUDITORIA DE SEGURIDAD
    • Adherencia con normas de seguridad y protocolos
    • Equipos con adecuado mantenimiento
    • Entrenamiento, certificación y educación continuada del personal
    • Ergonomía del lugar de trabajo
    • Horarios y dedicación del personal
    • Comunicaciones y sistemas de información.
  • DEFINICION DE FACTORES HUMANOS A TRAVÉS DEL MODELO SHELL MODELO SHELL H L E S L pps HARDWARE MAQUINAS SOFTWARE PROGRAMAS ENVIROMENT AMBIENTE LIVEWARE HUMANOS
  • Definición de Factores Humanos a través del modelo SHELL H L E S L HARDWARE CON QUE? SOFTWARE COMO? ENVIROMENT EN DONDE? LIVEWARE CON QUIEN O QUIENES?
  • Gerencia de la Seguridad del Paciente Universidad Libre H L
    • HARDWARE =EQUIPOS-MAQUINAS
    • Máquinas de Anestesia
    • Monitores
    • Laparoscopio
    • Instrumental quirúrgico
    • Ambulancia
    • Camilla
    • Equipos de Radiología
    • Catéter subclavio
  • E L
    • ENVIROMENT =AMBIENTE LABORAL-SOCIAL
    • Ambiente hospitalario
    • Clima Organizacional
    • Intersección de culturas
    • Ambiente político
  • S L
    • SOFTWARE = PROGRAMAS
    • Legislación
    • Reglamentos Internos
    • Programas
    • Señalización
    • Protocolos
    • Historia Clínica
  • L
    • LIVEWARE =HUMANOS
    • “ La gente tiene una cosa en común: Que toda es diferente”.
    • “ No estamos educados para la critica”
    • Pacientes
    • Médicos
    • Enfermeras
    • Instrumentadoras
    • Familiares de los pacientes
    • Gerentes
    • Administradores
    • Auditores
    • Abogados
    L
  • IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO
  • Evaluación del riesgo del evento
  •  
  •  
  •  
  •  
  • Notificación del evento
  • Gracias !
  • Algunos de los diagramas han sido copiados del Diplomado en Seguridad del paciente Unilibre Icontec