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Leucemia

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  • 1. LEUCEMIAS AGUDAS PATRICIA ALVAREZ BARBA HEMATOLOGA CLINICA 25 de Junio 2011.
  • 2. LEUCEMIAS AGUDASDEFINICION Enfermedad neoplásica de la medula ósea que afecta una clona de células hematopoyéticas, que se caracteriza por una proliferación desordenada de las mismas, el desplazamiento de los elementos medulares normales y la infiltración del resto de los órganos de la economía.
  • 3. LEUCEMIAS AGUDASDEFINICION• Expansión clonal, proliferación e inmortalización de células hematopoyéticas en etapas tempranas de ontogenia• Grupo heterogéneo de entidades clínico patológicas• Con o sin alteraciones citogenéticas / moleculares detectables• La mayoría con alteraciones inmunofenotípicas detectables.• Curso clínico agresivo
  • 4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL  Reacción leucemoide linfocitósica  Mononucleosis infecciosa (serología/evolución)  Metástasis medulares masivas  Infiltración medular por infecciones o neoplasias ajenas a la MO.  Sindrome Mielodisplasico.
  • 5. CLASIFICACION DE LA OMS DE LAS NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS (1997-2001)Diagnóstico y clasificación de entidades clínicobiológicas mas que simplemente subtiposhistopatológicos basados en: - Histopatología y/o citopatología - Immunofenotipo - Hallazgo Molecular/genético - Comportamiento Clínico y hematológico
  • 6. HEMATOPOIESIS Linfocitos T Linfocitos B Células NK CD PlasmacitoideCélula Madre Precursor Linfoide Células Eritroides Megacariocitos Neutrófilos Monocitos Eosinófilos Precursor Mieloide Basófilos Células cebadas CD Mieloides
  • 7. CLASIFICACION DE LA OMS DE LAS NEOPLASIAS HEMATOLOGICASORIGEN MIELOIDE:• Enfermedades Mieloproliferativas crónicas (EMP)• Enfermedades Mielodisplásicas/ Mieloproliferativas (EMD/MP)• Síndromes mielodisplásicos (SMD)•Leucemias Mieloides AgudasLEUCEMIA AGUDA de Linaje AMBIGUO:•Leucemia bifenotipica•Leucemia biclonalORIGEN LINFOIDE : - Desórdenes de células B: LLA B precursora - Neoplasias de células T y NK: LLA T precursora - Linfoma de Hodgkin
  • 8. Antígenos celulares LINAJE T Y NK LINAJE B MIELOIDE INMADUREZ TCR / CD3 CD79a , Ig MPO TdT, CD34, (Sm,Cy) CD22 Lisozima CD117, Cy  ,  , CD33  CD103 HLA-DR CD1, CD2, CD4, CD10, CD13, CD14, CD5, CD7, CD8, CD19 CD15, CD16, CD20,CD2 CD64,CD11b 5, CD23, CD30 CD56, CD57 CD11c Glyco-A , CD16 CD41a
  • 9. NEUTROFILO CD  CD34  MPO  HLADR  CD117 CD11b  CD11b CD33  CD10 CD11c CD1 34 CD13 SSC CD13 CD13+het CD15 CD13 CD16 CD13 0+ + CD34  CD15 CD13+d CD15++ CD16- CD1  MPO+ CD34- DR- CD34- 1c+ CD CD117+ HLADR- CD117- f 13 CD1 6+f CD1 3+fMONOCITO CD34+ HLADR+ CD45 (CD1 (CD15) CD15 CD14 HLADR+ CD64 CD64 5)  MPO CD45 CD13 CD117 CD34 CD36 CD11b CD13 HLADR+(o ) CD13+ CD13+ CD13+ CD14 BASOFILO CD34+ HLADR+ HLADR CD117 CD34+d CD34- SSC 2D7 BASOFILO MADURO: 123++ CD117+ CD123+ CD45 SSC HLADR- CD117- CD45 + HLADR- 203C+ 2D7++ (NO HAY CD34+ CD117- HLADR- CD123 33++13++ 11b+ IgER+ MARCADORES PARA (ANTES DE PERDER CD123 CD123 (DR, 117, 61, 15, 16, 64, 65, DIFERENCIAR ESTE 34 PIERDE DR,117 Y 7.1, 2, 56, 36 NEGATIVO) PRECURSOR) SUBE 123)MASTOCITO CD34+ CD117+ CD11b- CD117++ CD117+++ B12+ MASTOCITO MADURO: 117+++ HLADR- 13-/+d /+d CD13+ CD123+ cB12+ CD34- 2D7- 11b-/+d 33++ IgER+ SSC HLADR- CD203+ (15, 16, 14, 64, 36, 163, 61, 2D7 NEGATIVOS)S. ERITROIDE CD34 HLADR CD45 CD71 CD117 CD13 CD33 CD36C. DENDRI. BDCA ???MIELOIDES 3+ CD11c+ BDCA CMRF56+ ??? 3- CMRF56- ???C. DENDRI. CD34+d CD34- CD117+ CD4+ CD34- CD117- CD34- CD117-LPC CD123+ 123+++ HLADR++ HLADR++ CD4+ HLADR++ BDCA2+ CD4+ HLADR++ A.DENDRI. CD14 CD16 CD45 CD16+ CD14+/- CD14
  • 10. Patología de médula ósea en niños LLA NEO T- NO LLA B bif NK LMA LH LNH HEM SMD SMP 27 0-4 18 4 3 1 1 burkitt 33 0-4 28 1 m7 1 1 1 1 7 M2 40 5-9 25 M4 5 LLL 3 39 5-9 22 2 3 8 2 LLL 1 1 10- 25 14 16 2 4 2LLL 1 10- 4T(B 32 14 13 2 4 6 1 rico T 2 196 122 11 7 26 1 14 3 7 5Inen 2003 62% 6% 4% 13% 7% 4% 3%
  • 11. PATOLOGIA DE MEDULA OSEA NIÑOS INEN 2003 SMD SMP NEO NO H 1 L HODGKIN LNH 2 3 LMA 4 5 LLA B 6 T NK L BIF 7 8 9LLA 72%LMA 13%TOTAL: 85%
  • 12. Patología de medula ósea ADULTOS bife LLA NEO LLA B not/ T-NK LMA mm LNH NO HE SMD SMP 28 15-19 17 2 6 1 1 1 27 15-19 15 1 2 6 1 1 20 20-29 9 6 1 4 45 20-29 9 1 10 1 1 5 29 30-39 4 1 7 3 7 1 1 5 31 30-39 5 2 4 2 11 1 1 5 6 32 40-49 7 7 4 (2atll) 1 2 5 193 66 3 4 42 9 32 6 5 26 34% 2% 2% 22% 5% 17% 3% 13%INEN 2003
  • 13. PATOLOGIA DE MEDULA OSEA ADULTOS INEN 2003 L BIF L T/NK LMA MM LNH NEO NO HEM SMD LLA- B SMPLLA 38%LMA 22%TOTAL 60%
  • 14. Neoplasias de Células By T precursoras
  • 15. Leucemia Linfoblástica Aguda Neoplasia mas común en < 15 años Pico de incidencia entre los 3-5 años > en varones Clasificación depende del inmunofenotipo. 90% alteración cromosomial
  • 16. LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDAManifestaciones clínicas  Comienzo brusco  Neutropenia, trombocitopenia (petequias y equímosis) y anemia.  Dolor óseo, articular, espontáneo o provocado.  Esplenomegalia y hepatomegalia.  Adenopatías y masas mediastinales..  Afectación testicular  Afectación SNC
  • 17. Incidencia de LLA. INEN 2002 9%9% LLA B LLAT/NK LLA sin Subtipificar 82%
  • 18. Leucemia Linfoblastica Aguda - T 20 % de las LAL Mayor compromiso ganglionar y esplénico. 50-70% masa mediastínica Blastos hipercromáticos, pequeños, sin nucleólos
  • 19. LEUCEMIAS AGUDASDE LINAJE AMBIGUO
  • 20. Definición Son formas raras de LA (4%) en las que la morfología, la citoquímica y el inmunofenotipode los blastos, carecen de suficiente evidencia para clasificarlos como linfoides o mieloides: leucemia aguda indiferenciada. O tienen características morfológicas y/o fenotípicas de ambos linajes: leucemia aguda bilineal o leucemia aguda bifenotípica
  • 21. Leucemia aguda bifenotipica Se caracteriza por blastos que coexpresan marcadores específicos mieloides y B o T, o antigenos B y T a la vez.
  • 22. LEUCEMIA BIFENOTIPICA O DE LINAJE MIXTO MPO CD7 CD5 CD3Los blastos leucémicos coexpresan dos antígenosaltamente específicos de linajeSon rarasUsualmente se demuestra una sola clona por estudiosmoleculares
  • 23. Leucemia Aguda Bilineal o Biclonal Detecciòn de dos poblaciones de blastos, cada uno de ellos expresando marcadores de distinto linaje. Mieloide-Linfoide B-T
  • 24. Leucemia biclonal u oligoclonal CD10 CD33 79a CD13CD19 MPO
  • 25. CARACTERISTICAS FENOTIPICAS PARA Leucemia Mieloide Aguda  Inmaduras  Granulocítica (LMA-M3)Preferentemente  Monocítica  Eritroide de línea  Megacariocítica  Basófilo  Mastocito  Dendrítica
  • 26. LEUCEMIAS MIELOIDES AGUDAS (LMA)III.- LMA RELACIONADOS CON TERAPIA PREVIA AGENTES ALQUILANTES EPIPODOFILOTOXINA (ALGUNAS LINFOIDES) OTROS TIPOSIV.- LMA SIN OTRA CARACTERIZACION (SOC) LMA MINIMAMENTE DIFERENCIADA LMA SIN MADURACION LMA CON MADURACION LEUCEMIA MIELOMONOCITICA AGUDA LEUCEMIA MONOCITICA AGUDA LEUCEMIA AGUDA ERITROIDE LEUCEMIA AGUDA MEGACARIOCITICA LEUCEMIA AGUDA BASOFILICA PANMIELOSIS AGUDA CON MIELOFBROSIS
  • 27. LMA CON t(8:21)(q22;q22). LMA1(CBF)/ETO Ex FABM2. 10% de las LMA. Pacientes jóvenes y con pronóstico favorable Blastos con gránulos azurófilos y bastones de Auer. Neutrófilos en maduración con displasia prominente Antígenos mieloides (MPO, CD13 y CD33 heterogéneo), CD34 Alta asociación con la producción de tumores mieloides extramedulares (sarcomas granulocíticos).
  • 28. LEUCEMIA PROMIELOCITICA AGUDA (LMA CON t(15;17)(q22:q11-12) Y VARIANTES . PML/RAR : ( Ex FAB M3) 5 a 10% de LMA Los promielocitos malignos liberan substancias procoagulantes que activan la cascada de la coagulación  fibrinolisis  coagulación intravascular diseminada diatesis hemorrágica. translocación(15;17) : Fusion PML - RAR-. La proteína híbrida bloquea el proceso de diferenciación inducido por Acido Retinoico
  • 29. M2 t (8;21)
  • 30. LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA,MINIMAMENTE DIFERENCIADA (Ex FAB M0) 5% de las LMA Médula hipercelular Pueden parecer linfoblastos, monoblastos o megacarioblastos Presencia de CD45, CD13, CD33, CD117, CD34, HLA-DR y pocas evidencias de maduración
  • 31. LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA, SIN MADURACION (Ex FAB M1) 10 a 20% de las leucemias agudas no linfoides Mas del 90% de los elementos no eritroides son blastos mieloides Moderada cantidad de citoplasma con pocos gránulos azurófilos y uno más nucléolos prominentes. El fenotipo similar a M0.
  • 32. LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA CON MADURACION (ex FAB M2) 30% de leucemias agudas no linfoblásticas Mas de 30% de células de médula ósea pero menos de 90% de elementos no eritroides Con indicios de maduración hacia promielocitos y aún mielocitos.
  • 33. LEUCEMIA AGUDA MIELOMONOCITICA (Ex FAB M4) Tendencia al compromiso extramedular > 20% de blastos de linaje mieloide (mieloblastos) y monocítico (monoblastos y promonocitos). Sangre periférica: Monocitosis absoluta con formas inmaduras y atípicas (mayor 5 x 10 9) Blastos mieloides y con diferenciación monocítica ( CD14, CD36, CD64, CD 11b, CD68 etc.)
  • 34. CAENSE
  • 35. LEUCEMIA AGUDA MONOCITICA (Ex FABM5) Alta incidencia en niños y adultos jóvenes Recuento elevado de blancos Incremento de lisozima sérica y urinaria. Tendencia al compromiso extramedular. Dos subtipos: Monoblástica (M5a) y Monocítica (M5b) Antígenos preponderantemente monocíticos (CD14, CD64, CD36, CD13, CD11b, CD15, CD33, CD45, CD34 raro
  • 36. ERITROLEUCEMIA ( Ex FAB M6) 5% de las LMA de novo y 10 a 20% de las inducidas por terapia M6a: Más del 50% de los elementos deben ser blastos eritroides y más del 20% de las células no eritroides deben ser blastos mieloides M6b: (Mielosis eritrémica) Blastos eritroides (mas del 80% de la celularidad medular
  • 37. LEUCEMIA AGUDA MEGACARIOBLASTICA (Ex FAB M7) 5% de las LMA Mas del 30% deben ser megacarioblastos Gran variabilidad de tamaño y aspecto Fibrosis asociada por liberación de PDGF y TGF Fenotipo: factor VIII, CD41, CD62, CD61 Anomalías citogenéticas asociadas: Trisomía 21 (Down) T(1;22) (variedad de M7)
  • 38. MORFOLOGIA DE CELULAS DENDRITICAS DC2 NEOPLASICAS PB BM Células grandes con nucleolo prominente y citoplasma basofilico sin granularidad
  • 39. Enfermedades congénitasasociadas a Leucemia Aguda
  • 40. Diagnóstico de Leucemia AgudaExámenes Auxiliares - Médula OseaINDICACIONES :•Anemia, leucopenia o trombocitopenia de causadesconocida•Anemia normocitica•Leucoeritroblastosis•Presencia de formas inmaduras en sangre periférica•Estadiaje de linfomas•Evaluación de Metástasis óseas (carcinoma de célulaspequeñas de pulmón, próstata, mama)
  • 41. Diagnóstico de Leucemia AgudaLugares de Aspirado de Médula Oseaen Niños LUGAR EDAD Tibia Recién nacido hasta los 12 meses Fémur Recién nacido hasta los 12 meses Cresta Iliaca anterior Cualquier edad Cresta Iliaca Posterior Cualquier edad Porción Espinosa Vertebral Dos años o más Esternón Seis meses o más
  • 42. Diagnóstico de Leucemia Aguda Procedimiento PUNCION
  • 43. Diagnóstico de Leucemia AgudaPreparación de Laminas
  • 44. OCURRENAlteraciones metabólicas por liberación de sustancias intracelulares: Artritis gotosa e insuficiencia renal aguda (ácido úrico), Sd de lisis tumoralTubulopatía e hipopotasemia en LMA monocíticas. Aumento de LDH, hiperefosfatemia, hipomagnesemia, y acidosis láctica.Son clínica común: infección, sangrado y fatiga. Radiación y el benceno son claramente leucemogénicos. Fatiga, debilidad anorexia, pérdida de peso, fiebre infecciones, petequias, púrpuras, sangrado, palidez, adenopatía, esplenomegalia, dolor óseo.
  • 45. LLA , ALTO RIESGO: ENFOQUE QUIMIOTERAPICO1. INDUCCION: (8 s.) Fase I : c/TIT, VCR, Daunomicina, Prednis., LSparaginasa. Fase II: CTX, Thiog., ARA- C. c/TIT.2. CONSOLIDACION: (3 Bloques c/28d ) HD-MTX , HD-ARA-C , CTX , VP16, Antracíclico, L- Sparaginasa, VCR, Dxm.
  • 46. LLA , ALTO RIESGO: ENFOQUE QUIMIOTERAPICO3. INTENSIFICACION (12s), (Similar Inducción).TMO4. PROFILAXIS AL SNC: TIT, RT craneal.5. MANTENIMIENTO: VCR, 6-Mercapt., Mtx, Prednisona, TIT. Hasta completar 2 1/2 a 3 años.
  • 47. LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA ENFOQUE QUIMIOTERAPICO1. INDUCCION: Arabinósido de Citosina + Antracíclico (Daunomicina, Idarrubicina, etc.) Esquema Clásico de 7 x 3. LMA -M3 se induce con ATRA.2. CONSOLIDACION: (2 a 3 Bloques c/28d ) Empleo de dosis Altas de Arabinósido de Citosina; Etopósido; Antracíclico Daunomicina, Idarrubicina, Mitoxantrone.
  • 48. LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA ENFOQUE QUIMIOTERAPICO3. INTENSIFICACION Y PROFILAXIS AL SNC (niños).4. MANTENIMIENTO: En Adultos no ha mostrado valor. En niños es controversial . TIT.
  • 49. GRACIAS

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