Preoperatorio neumología tabaco

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Preoperatorio neumología tabaco

  1. 1. Evaluación preoperatoria: Perspectiva del Neumólogo<br />Dr. Pablo Rubinstein<br />Servicio de Neumología<br />
  2. 2. Puntos a tratar<br />Complicaciones postoperatorios pulmonares: importancia, frecuencia, etiología.<br />F de R: el paciente y el tipo de Cx.<br />Evaluación preoperatoria:Cx torácica y cx NO- torácica.<br />Tabaquismo como F de R único. Deshabituación preoperatoria.<br />Rehabilitación preoperatoria y reentrenamiento al esfuerzo<br />Atelectasias intraoperatorias y maniobras de reclutamiento.<br />
  3. 3. PROPUESTA<br />Propuesta de circuito de evaluación neumológica preoperatoria<br />A quién?<br />Cuándo?<br />Cómo?<br />Para qué?<br />
  4. 4. Complicaciones postoperatorias pulmonares: importancia, frecuencia<br />Elevada morbimortalidad (1 de cada 4 muertes precoces postIQ).<br />Incidencia variable (0 a 56%).<br />Más frecuente en EPOC + Cx (torácica, cabeza y cuello, aneurisma aórtico, abdominal alta).<br />
  5. 5. COMPLICACIONES PULMONARES<br /><ul><li>atelectasias que requieren broncoscopia
  6. 6. neumonia nosocomial
  7. 7. hipercapnia >50mmHg 24 hs post Cx
  8. 8. fuga aérea o derrame pleural con drenaje > 7d
  9. 9. fístula broncopleural
  10. 10. Empiema – quilotórax - hemotorax que requiere drenaje o re-IQ
  11. 11. Ntx a tensión
  12. 12. embolia pulmonar
  13. 13. VM > 72 hs por cualquier motivo
  14. 14. drenaje torácico > 2 semanas por cualquier motivo
  15. 15. FiO2 > a 0.6 a las 24 hs</li></li></ul><li>Complicaciones postoperatorias pulmonares:etiología.<br />Disminución volúmenes pulmonares<br />Debido a dolor, disfunción diafragmática, decúbito e inmovilización<br />↓ CRF por debajo del volumen de cierre favorece atelectasias<br />Alteración de las defensas alveolares favorece infecciones.<br />Supresión de medicación (inhaladores) o tratamiento habitual (CPAP).<br />
  16. 16. F de R relacionados con el paciente<br />EPOC- no hay valor crítico de pruebas funcionales (excepto resección pulmonar)<br />ASMA- si no hay OCFA, no > riesgo postoperatorio. Hiperreactividad.<br />Tabaquismo activo<br />Obesidad mórbida. Asma y EPOC y obesidad.<br />SAOS- ↑complicaciones cardiopulmonares.<br />
  17. 17. SAOS<br />
  18. 18. SAOS<br />Estudio retrospectivo, caso control. 1 centro.<br />SAOS diagnosticado 1995-1998 (101 pac).<br />Cx cadera/rodilla 3 años antes (36), o después (65, 33 con CPAP)<br />Grupo control- Cx sin SAOS (101 pac). <br />Complicaciones:<br />SAOS- 39%. Sin SAOS 18%.<br />Severas 24 y 9% respectivamente (insuf. respi).<br />Mayor duración hospitalización.<br />Considerar CPAP o VMNI en el postoperatorio<br />
  19. 19. F de R relacionados con la cirugía<br />Incisión: <br />toracotomía (localización, costillas, analgesia postIQ) <br />Cx abdominal alta (proximidad al diafragma): 17-56% en abdomen superior y 0 a 5% en abdomen inferior.<br />Laparatomía horizontal vs vertical<br />Técnica: menor riego en Cx laparoscópica que abierta.<br />Trendelemburg prolongado favorece complicaciones respiratorias.<br />Duración cirugía.<br />Anestesia general versus locoregional.<br />
  20. 20. Riesgo neumonía en postoperatorio Cx NO cardiaca<br />Neumonía postoperatoria tiene elevada morbimortalidad.<br />3ª infección más frecuente.<br />Incidencia 9- 43%.<br />Mortalidad 30-46%.<br />
  21. 21. Riesgo neumonía en postoperatorio Cx NO cardiaca<br />100 centros EEUU.<br />160.805 pac 97’-99’ para score.<br />155.266 pac para validación. 95’-97’.<br />Neumonia Hospitalaria- 1.5%.<br />Mortalidad 30 días- 21%<br />
  22. 22. Riesgo neumonía en postoperatorio Cx NO cardiaca<br />Arozullah A. Ann Itern Med 2001<br />
  23. 23. Complicaciones respiratorias en postoperatorio Cx cardiaca<br />Atelectasia LII.<br />Disfunción diafragmática por paresia/parálisis frénica.<br />Derrame pleural izquierdo. Drenaje torácico.<br />¿complicaciones o postoperatorio habitual?<br />Fuerte asociación entre consumo tabaco y Cx Cardiaca<br />
  24. 24. Cirugía torácica<br />
  25. 25. Evaluación preoperatoria de pacientes candidatos a Cx torácica- INOPERABILIDAD<br />Karnofsky < 50% no reversible<br />Comorbilidad severa e incontrolable.<br />Rechazo de la Cx<br />CV < 45%, salvo en presencia de atelectasia completa.<br />postBD FEV1 < 1l, salvo en presencia de atelectasia completa<br />DLCO <40% (salvo atelectasia)<br />Consumo pico de O2< 10 ml/kg/min o < 35% teórico<br />FEV1 y DLCO predichos postIQ <30-40% y consumo O2< 15 ml/kg/min<br />pCO2 > 45, irreversible, de causa pulmonar<br />IAM < 6 semanas. Patología cardiológica o vascular, según especialistas.<br />Edad (relativo) si neumonectomía.<br />
  26. 26. Evaluación preoperatoria de pacientes candidatos a Cx torácica<br />Frecuente asociación con EPOC, cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica.<br />Sin disnea, y sin patología intersticial difusa, postBD FEV1 > a 2 l o a 80%, DLCO> 60-70% no otros estudios. Si lobectomía, FEV1> 1.5 l.<br />postBD FEV1 entre 1 y 2 l, DLCO< 60%, o disnea calcular FEV1 y DLCO postoperatorio.<br />Hospital 12 de octubre (www.mbeneumologia.org/pautaCB )<br />
  27. 27. Evaluación preoperatoria de pacientes candidatos a Cx torácica<br />Cálculo del FEV1 postoperatorio:<br />Neumonectomía: FEV1 preoperatorio x % de perfusión del pulmón que no se reseca.<br />Lobectomía: FEV1preop – FEV1preop (nº segmentos/19)<br />Nº segmentos: LSD-3, LM-2, LID-5, LSI-3, língula-2, LII- 4<br />Obstrucción de segmento en FBC: <50% funcionante, > 75% no funcionante. Entre 50 y 75% funcionante en 50%.<br />
  28. 28. Evaluación preoperatoria de pacientes candidatos a Cx torácica- operabilidad dudosa<br />Si el cálculo FEV1 postop cercano al límite (FEV1 800 ml o 30-40%) consumo pico de oxígeno.<br />Operable: Consumo pico O2 > 20 ml/kg/min o > 75% teórico.<br />Inoperable: consumo pico O2 <10 ml/kg/min o <35%.<br />Además:<br />6MWT <250 m o desaturación >4%.<br />Disnea (2 pisos por escalera).<br />Perfusión pulmón contralateral <63%.<br />
  29. 29. Evaluación preoperatoria de pacientes candidatos a Cx torácica- operabilidad dudosa<br />Si operabilidad dudosa, disnea y 6MWT patológico o perfusión pulmón contralateral <63%, considerar:<br />Edad superior a 65 años<br />ASA, performance status<br />Necesidad de neumonectomía (sobre todo si es derecha)<br />Comorbilidad (EPOC, Cardiopatía, DM, hepatopatía, IRC)<br />Caída de peso >10%, Hipoalbuminemia, IMC <19<br />
  30. 30. Evaluación preoperatoria de pacientes candidatos a Cx torácica<br />Cardiopatía isquémica: IAM en 6 meses previos o revascularización coronaria > 5 años. Si alto riesgo coronario, considerar Bbloqueantes antes de la toracotomía.<br />Cardiopatía: arritmias, ICC, valvulopatía severa<br />Vasculopatía periférica: si AVC, AIT, soplo carotídeo, aneurisma aórtico, claudicación EEII, o cardiopatía isquémica doppler carotídeo. Si > 70% estenosis ( o 50% y > 75 años) Cx vascular.<br />
  31. 31. Tabaquismo<br />Enfermedad multisistémica, crónica, recidivante.<br />Tabaco como causante directo de enf. respiratorias<br />Tabaco como agravante de enf. respiratorias.<br />
  32. 32. TABAQUISMO como F de R<br />¿Es necesario dejar de fumar antes de la IQ?<br />¿Qué tan importante es el riesgo de complicaciones en quienes no dejan de fumar?<br />¿Cuál es el período de tiempo mínimo de abstinencia que beneficia al paciente?<br />
  33. 33. Tabaquismo como F de R único<br />
  34. 34. TABAQUISMO como F de R<br />↑ estancia hospitalaria y mortalidad.<br />↑ complicaciones postoperatorias 1.4 a 4.3 veces con respecto a no fumadores.<br />↑ complicaciones pulmonares postoperatorias x 5 veces con respecto a no fumadores<br />↑ riesgo de infección de herida operatoria.<br />Aspectos psicológicos: abstinencia.<br />Estrés coronario: taquicardia, ↑TA, inótropico neg, ↓flujo coronario, arritmias.<br />Pulmonar: ↑ moco, alt.pequeña vía aérea, ↓ cilias, surfactante, HRB, ↓ defensas pulm.<br />
  35. 35. - Estudio retrospectivo. Japón.- Cirugía pulmonar- 288 pac (1997-1998)- Complicaciones pulmonares postoperatoria en 4 grupos de pac: - fumador actual: fumó hace menos de 2 semanas - fumador reciente: 2 a 4 semanas - ex-fumador: > 4 semanas - no fumador.- control por edad, sexo, ASA, función pulmonar, duración y tipo de IQ (enucleación, resección en cunea, lobectomía y neumonectomía).<br />
  36. 36.
  37. 37.
  38. 38.
  39. 39. <ul><li>Luego de la cesación tabáquica, ↓ niveles nicotina y COHgb en sangre, mejora la función mucociliar y la hipersensibilidad de la vía aérea, y la función pulmonar.</li></ul>Depresión de la función de los macrófagos alveolares (Kotani. Exposure to cigarette smoke impairs alveolar macrophage functions during halothane and isoflurane anhestesia in rat. Anesthesiology 1999; 91:93-103).<br />Alteraciones ECG: descenso ST debido a elevación niveles CO (Woehlck HJ. Acute smoking increases ST depression in humans during general anesthesia. Anesth Analg 1999;89:856-660).<br />Incremento del riesgo de IAM en IQ de cirugía abdominal no vascular (Gedebou TM. Risk factors in patients undergoing major nonvascular abdominal operations that predict perioperative myocardial infarction. Am J Surg 1997;174:755-758).<br />
  40. 40. Anestesia y cirugía deprimen la función macrofágica pulmonar.<br />Esto es más acusado en fumadores.<br />Hace falta al menos 6 meses de abstinencia para igualar la capacidad defensiva pulmonar de los fumadores con la de los no-fumadores. <br />
  41. 41. Deshabituación tabáquica preoperatoria<br /><ul><li>↓complicaciones cardiopulmonares en:</li></ul>Bypass coronario, si > 2 meses (Warner. Anesthesiology 1984)<br />Cáncer de pulmón (Mason. AnnalsThoracSurg. 2009)<br />↓complicaciones en herida operatoria en:<br />reducción de mama. (Chan. Ann PlastSurg 2006)<br />Cx de cabeza y cuello (Kuri. Anesthesiology 2005)<br />Prótesis cadera y rodilla (Moller. TheLancet 2002)<br />
  42. 42. Deshabituación tabáquica preoperatoria<br />11 RCT con 1194 pacientes.<br />La intervención disminuye el RR de complicaciones (OR 0.56).<br />Intervenciones de mediana y baja intensidad son poco eficaces. Es útil el consejo + TSN.<br />
  43. 43. Aspectos económicos<br />
  44. 44. Beneficios económicos de dejar de fumar antes de la Cx<br />120 pacientes (60 casos, 60 controles), 3 hospitales daneses. Cx rodilla y cadera.<br />6-8 semanas (consejo + TSN).<br />Complicaciones: 18% grupo intervención, vs 52% en control(p=0.0003)<br />Infección herida 5 vs 31% (p= 0.001)<br />Complicaciones CV 0% vs 31%<br />Reintervención- 4 vs 15% (p= 0.07)<br />Hospitalización 11 vs 13 días.<br />
  45. 45. Beneficios económicos de dejar de fumar antes de la Cx<br />Deshabituación preoperatoria permitiría ahorrar 117 euros x paciente.<br />El ahorro de gastos de hospitalización (duración y complicaciones) fue 313 euros por paciente.<br />Los gastos de la terapia de deshabituación (TSN y enfermer@) fueron 196 euros.<br />
  46. 46.
  47. 47. Conclusiones<br />El tabaquismo, como adicción, es una enfermedad crónica, recidivante.<br />Hay que tratar a los pacientes que quieren dejar de fumar. El consejo no es suficiente.<br />La deshabituación tabáquica > 6-8 semanas previo a Cx electiva disminuye complicaciones y costes.<br />No está claro que abstinencias de menos tiempo produzcan un incremento paradójico de las complicaciones postoperatorias.<br />
  48. 48. Rehabilitación preoperatoria y reentrenamiento al esfuerzo<br />Rehabilitación pre y postoperatoria, ↓ complicaciones pulmonares en Cx abdominal alta. Chumillas S. Prevention of postoperative pulmonary complications through respiratory rehabilitation: a controlled clinical study. Arch Phys Med Rehabil. 1998.<br />Tri-Flow, VMNI, control del dolor que permita la tos ↓ riesgo neumonia postoperatoria. Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia. CDC. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1997.<br />
  49. 49. Atelectasias intraoperatorias y maniobras de reclutamiento.<br />Mantener ventilación espontánea.<br />↓FiO2 en preoxigenación y al despertar.<br />Aplicación de PEEP.<br />Maniobras de reclutamiento?<br />
  50. 50. PROPUESTA<br />Propuesta de circuito de evaluación neumológica preoperatoria<br />A quién?<br />Cuándo?<br />Cómo?<br />Para qué?<br />
  51. 51. PROPUESTA- A quién?<br />pacientes con síntomas respiratorios.<br />Enfermedad pulmonar conocida (EPOC, bronquiectasias, asma, SAOS, HTP, restrictivos).<br />Cx cardíaca.<br />Cx torácica.<br />Cx abdominal alta.<br />Cx de cabeza y cuello.<br />¿Fumadores?<br />
  52. 52. PROPUESTA- ¿Cuándo?<br />Fumadores- 6 u 8 semanas antes.<br />Enfermedad respiratoria: cuánto antes, para ajustar tratamiento.<br />Otras: en función de si require acciones o únicamente valoración neumológica y espirométrica.<br />
  53. 53. PROPUESTA- ¿Cómo?<br />Idealmente, CCEE neumológicas junto a Anestesia.<br />Visita programada a Neumología.<br />El mismo día de la vista pre-anestésica (contacto previo telefónico ext 1001).<br />
  54. 54. PROPUESTA- ¿Para qué?<br />Deshabituación tabáquica. <br />Valoración funcional preoperatoria.<br />Diagnóstico de patología no conocida.<br />Adecuación de tratamiento previo a la IQ.<br />Seguimiento post IQ en casos seleccionados.<br />Otras: FBC en hallazgo de masas, rehabilitación<br />
  55. 55. Gràcies per la vostra atenció!<br />pablo.rubinstein@separ.es<br />

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