HD Basses - Pr F. Haddad

1. Hémorragies Digestives Basses:
Point de vue du Gastro- entérologue
Pr F. Haddad-Dr H. Derouich (Casablanca)

2. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
Définition: un saignement dont l’origine se situe après l’angle de Treitz
Origine rectocolique ou proctologique ≈ 90%
20%des hémorragies digestives
Sujet âgé +++
Arrêt spontané: 80-90%
Mortalité: 5%
INTRODUCTION

3. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
Etude Nord-Américaine:
oIncidence= 20,5/100 000 habitants
oHomme > Femme (24,2 versus 17,2/ 100 000)
oSujet âgé > Sujet jeune
Etude Néerlandaise:
oIncidence= 8,9/100 000 habitants
oAge moyen= 72 ans
oHomme= 53%
EPIDEMIOLOGIE
Am J Gastroenterol 1997;92:419-24Gastrointest Endosc 2003;57:AB93 (Abstract)

4. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
•Aucune définition consensuelle de la gravité d’une HDB
•Hémorragie abondante (émission de sang rouge par l’anus avec ou sans caillots) associée à un retentissement hémodynamique:
–Pression artérielle < 100 mmHg
–Et/ou pouls > 100 b/mn
–Et/ou hématocrite < 35%
–Et/ou hémoglobine < 10g/dl
–Et/ou nombre de culots globulaires élevéà transfuser pour rétablir une hémodynamique satisfaisante
DEFINITION DE LA GRAVITE
Endoscopy 2008;Issue03 (Abstract)

5. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
DEFINITION DE LA GRAVITE
CATEGORIE
CLINIQUE
EVOLUTION
BILAN
POURCENTAGE
1
Saignement peu abondant
Evolution spontanément favorable
75-90%
2
Saignement chronique intermittent
Coloscopie
3
Hémorragie abondante menaçant le pronostic vital
Instabilité hémodynamique
Coloscopie en urgence
4
HDB cataclysmique (éliminer un saignement digestif haut)
Angiographie
Geste chirurgical
Aliment Pharmacol Ther 2005 Juin;21(11):1281-98

6. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
FACTEURS PREDICTIFS DE MORTALITE HOSPITALIERE
Clin Gastroenterol hepatol 2008;6:1004-10
Endoscopy 2008;Issue03 (Abstract)

7. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
•Score de Strate : 7 facteurs de risque
–Pouls ≥ 100 b/mn
–Pression artérielle systolique ≤ 115 mmHg
–Syncope
–Absence de douleur abdominale
–Réctorragiesdans les 4 premières heures avant l’évaluation
–La prise d’aspirine
–> 2 comorbidités
EVALUATION DE LA SEVERITE
Arch Intern Med 2003;163:838–43

8. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
3 grades de sévérité:
oRisque faible: 0 FDR
oRisque modéré (1 à 3 FDR)
oRisque élevé (> 3 FDR)
EVALUATION DE LA SEVERITEAm J Gastroenterol 2005 Aug;100(8):1821-7

9. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
ETIOLOGIES

10. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
ETIOLOGIES
Causes
Pourcentage (%)
HDB abondantes
Diverticules
30-41
38
Angiodysplasies
3-5,7
5,7
Polyes/CCR
6-12
4/12
Post-polypectomies
3,5
3,5
Colites (ischémique/MICI/
infectieuse/radique)
12,5/3,1/3,3/2,4
8,4/3,7/1,9/2,7
Anorectales
5-22,5
14,9
Acta Endosc. (2014) 44:98-108

11. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
HEMORRAGIES DIVERTICULAIRES
1èrecause des HDB (20-50%)
3 à 5 % des diverticuloses coliques.
Indolores et de survenue brutale,
Arrêt spontané dans 80 à 90 % des cas
Découverte d’une diverticulose colique au cours d’une coloscopie ne suffit pas à affirmer que l’hémorragie est d’origine diverticulaire
Affirmation: signes endoscopiques de saignement

12. Pr F. HADDAD
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Effet de l’aspirine et des AINS:
oune cohorte américaine de 47 210 hommes/256 cas hémorragie diverticulaire
oAspirine
2 prises/semaine : HR de 1,7 (IC 95 % : 1,21–2,39)
2-6 prises/semaine: HR de 2,3 (IC 95 % : 1,34–4,02)
4-6 jours/semaine : HR : 3,1 ; IC 95 % : 1,82–5,38)
oAINS
HR de1,74 (IC 95%:1,15–2,64)
HEMORRAGIES DIVERTICULAIRES
Gastroenterology 2011;140:1427-33

13. Pr F. HADDAD
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Etude de l’ANGH:
oHémorragies diverticulaires: 790 cas (34,3%des HDB)
oAntivitamineK : 26 %
oAspirine : 25 %
oCorticoïdes :14 %
oAINS :12 %
oClopidogrel:10 %
HEMORRAGIES DIVERTICULAIRES
Endoscopy 2008;Issue03 (Abstract)

14. Pr F. HADDAD
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ANGIODYSPLASIES
3-10%des HDB
Sujet âgé+++
Digs et al.:4159 patients
o62%coecumet colon droit
o40%multiplesClin Gastroenterol Hepatol 2011;9:415-20

15. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
ANGIODYSPLASIES
•Travail ANGH:
–Angiodyplasie: 79 cas (3,4%)
–Hémodynamique instable: 50%
–Transfusion: 79%
–Taux d’Hb< 10g/dl: 68%
–Taux récidive hémorragique: 10%
–Mortalité intrahospitalière: 7,6%
Pronostic plus sévère+++ Endoscopy 2008;Issue03 (Abstract)

16. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
COLITE ISCHEMIQUE
3-12%des HDB
Age > 50 ans
Association rectorragies-diarrhée, douleurs abdominales

17. Pr F. HADDAD
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Etude Américaine
(n= 65)
Etude ANGH
(n= 287)
Récidive hémorragique
27,7%
2,1%
Mortalité
7,7%
2,4%
Traitement chirurgical
13,9%
0,3%
COLITE ISCHEMIQUE
Gastrointest Endosc 2011;74:852-7Endoscopy 2008;Issue03 (Abstract)

18. Pr F. HADDAD
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HEMORRAGIES DIGESTIVES BASSES APRES POLYPECTOMIE
•Complication fréquente des coloscopies après polypectomie
•2-8%des causes d’HDB
•Facteurs prédictifs de risque d’hémorragie retardée après une polypectomie:
•Reprise AVK ou héparine
•Diamètre du polype
Endoscopy 2008;40:115-9

19. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
Signes fonctionnels associés (douleur anale à la défécation, procidence, syndrome rectal,…..)
Traumatisme (Thérmomètre, lavement, pratiques sexuelles,….)
Traitement local préalable
Ancienneté du saignement
Examen proctologique:
oAnuscopie et rectoscopie rigide
oSaignement actif, caillot adhérent+++
ETIOLOGIE PROCTOLOGIQUE

20. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
ETIOLOGIE GRELIQUE

21. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
PLACE RESPECTIVE DES DIFFERENTES TECHNIQUES D’EXPLORATION

22. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
ENDOSCOPIE OESOGASTRODUODENALE
Rectorragies avec retentissement hémodynamique
Eliminer une cause haute de saignement
Faible rendement diagnostique de la SNG
10-15% rectorragiesCause haute d’hémorragieIl est recommandé de réaliser une endoscopie oesogastroduodénale avant la coloscopie devant des rectorragies abondantes

23. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
COLOSCOPIE
Rendement diagnostique: 72-97%
Geste thérapeutique possible: 5-35%
Taux de complications < 1%
Préparation PEG+++(sonde nasogastrique si besoin): 4-6 litres
Lavement à l’eau (pompe à eau): taux de coloscopie complète de 69%
N Engl J Med 2000;342:78-82Gastrointest endosc 2012;76:367-73

24. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
DELAI DE REALISATION DE LA COLOSCOPIE
•Jensen et al : Etude non randomisée
–Objectif: coloscopie en urgence
–2 cohortes prospectives de patients ayant une hémorragie diverticulairegrave
–Coloscopie en urgence (6-12h)
–Traitement endoscopique/ traitement endoscopique
–Patients traités par endoscopie:
•Moins de récidive hémorragique
•Moins de recours à la chirurgie
–Recommandations de l’ASGE en 2005: coloscopie dans les 12-48hN Engl J Med 2000;342:78-82Gastrointest Endosc 2005;62:656-60

25. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
ANGIOSCANNER
•Outil diagnostique des HDB
•Débit de saignement 0,3 à 0,5cc par minute
•Rendement diagnostique de 60%(25-95%), augmenté si saignement actif
•Avantages:
–Disponibilité
–Coupes transversales+++
•Inconvénients:
–Pas de possibilité thérapeutique
–Exposition aux rayonnements
–Néphrotoxicité, allergie
Radiology 2003;228:743-52

26. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
ANGIOGRAPHIE
•But diagnostique et thérapeutique
•Ne nécessite aucune préparation
•Débit de saignement doit être d’au moins 0,5 à 1cc par minute
•Localiser l’origine du saignement dans 25 à 70%
•PAS <90 mmHget transfusion >5CG: facteur prédictif d’angiographie anormale (hémorragie sévère et active)
•Inconvénient:
–Absence de visualisation de la muqueuse
–Absence de diagnostic étiologique
Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:333-43

27. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
COLOSCOPIE OU RADIOLOGIE
•Coloscopie:examen de choix pour la prise en charge des HDB
•Coloscopie si patient stabilisé et préparation possible:
–Stratégie la plus efficace
–La plus sure avec un rendement diagnostique élevé, supérieur aux explorations radiologiques
•Angiographie/angioscanner> coloscopie en cas d’hémorragie grave

28. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
COLOSCOPIE OU RADIOLOGIEActa Endosc 2014;44:98-108

29. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
AUTRES EXPLORATIONS
Vidéocapsuleendoscopique:
oÀ la phase hémorragique +++
oIntérêt diagnostique(angiomes, ulcères, tumeurs…) et topographique (définit la voie d’approche)
Entéroscopieprofonde (double, simple ballon, spiralée) :
oConfirmation et traitement des lésions suspectées
oAPC+++, injection, polypectomie

30. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
2 études randomisées:
oHDB inexpliquée
oVCE/angiographie
oDiagnostic: VCE > Angiographie(53% vs 20%; p=0,016)
oRecul de 5 ans: pas de différence significative (transfusion, hospitalisation, mortalité)
VIDEOCAPSULE ENDOSCOPIQUEAm J Gastroenterol 2012;107:1370-76Gastroenterol 2010;138:1673-80

31. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
Saignement digestif inexpliqué: gastroscopie et coloscopie totale normale
Rentabilité diagnostique: 60 à 80%
Rentabilité thérapeutique: 40 à 70%
Limites:
o2 opérateurs
oProcédure longue
ENTEROSCOPIE
Acta Endosc 2012;42:264-66

32. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
PLACE RESPECTIVE DES TRAITEMENTS

33. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE
•Augmentation du traitement hémostatique si endoscopie précoce
•Hémostase initiale ≈ 95%des cas
•Hémostase définitive: résultats variables
•Traitement endoscopique réalisé dans 8 à 35% devant un saignement actif ou en présence de stigmates d’HD
•Risque de récidive hémorragique ≈ 20-25%
•Plusieurs modalités: injection de sérum adrénaliné, méthodes thérmiques, plasma argon, clips, ligature élastique

34. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
HEMORRAGIE DIVERTICULAIRE-Traitement endoscopique par: -injection d’épinéphrine-Coagulation bipolaire-Diminution significative: -récidive hémorragique (53% vs 0%) -Colectomie (35% vs 0%) N Engl J Med 2000;342:78-82

35. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
HEMORRAGIE DIVERTICULAIRE
Ligature élastique n= 31
Coloscopie de repérage = pose de clip
Remontée endoscope avec ligateur
Succès technique = 87%, pas de complication
Récidive hémorragique précoce = 11%
Temps moyen = 47 mn
Gastrointest Endosc 2012;75:382-7

36. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
HEMORRAGIE DIVERTICULAIRECLIP OU LIGATURE?
Ligature N=18
Clip N=48
p
Hémostase initiale
18
48
NS
Récidive hémorragique
1
16 (33%)
0,018
Surg Endosc.2011Nov;25(11):3574-8

37. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
CONCLUSION
•HDB:
–Graves
–Engager le pronostic vital
–Hémodynamique instable: meilleur moyen d’apprécier la sévérité
•Diverticulose hémorragique+++
•Coloscopie: examen de choix+++
•Hémorragie non contrôlée:
–Embolisation
–Chirurgie d’hémostase

38. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
Hémorragie digestive basseRetentissement hémodynamiqueOui
Restauration hémodynamique
Endoscopie haute en urgenceSource de l’hémorragie identifiée
Oui
NonTraitement endoscopique

39. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
Hémorragie digestive basseRetentissement hémodynamique
Non
ColoscopieSource de saignement identifiéPas de cause identifiéeHémorragie grave sans cause identifiée
Traitement endoscopique
ou autre
Exploration de l’intestin grêle par vidéo-capsule
AngiographieAngioscannerChirurgie

40. Hémorragie digestive basseRetentissement hémodynamiqueNon
Coloscopie
Source de
saignement identifié
Pas de cause identifiée
Hémorragie grave sans cause identifiée
Traitement endoscopique
ou autre
Exploration de l’intestin grêle par vidéo-capsuleAngiographieAngioscannerChirurgie
Oui
Restauration hémodynamique
Endoscopie haute en urgenceSource de l’hémorragie identifiée
Oui
NonTraitement endoscopique