• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content

Loading…

Flash Player 9 (or above) is needed to view presentations.
We have detected that you do not have it on your computer. To install it, go here.

Like this document? Why not share!

Proceso 2010 shirley sanchez asma bronquial

on

  • 2,150 views

proceso con diagnostico de asma bronquial

proceso con diagnostico de asma bronquial
unisiversidad : san martin de porres de cañete : shirley katherin

Statistics

Views

Total Views
2,150
Views on SlideShare
2,150
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
65
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Upload Details

Uploaded via as Microsoft Word

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Proceso  2010 shirley sanchez asma bronquial Proceso 2010 shirley sanchez asma bronquial Document Transcript

    • 320040-128270<br />FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA<br />ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA<br />3390265234315<br />ALUMNA: SÁNCHEZ MANRIQUE SHIRLEY KATHERINE. <br />CURSO: CUIDADOS BASICOS EN ENFERMERIA. <br />CICLO: III. <br />TEMA: ESTUDIO DE CASO. <br />LIC.: NANCY CASAS QUISPIALAYA. <br />AÑO: 2008 <br />INTRODUCCION <br />En este trabajo se realiza un estudio de caso en un paciente con un diagnostico de ASMA BRONQUIAL, ya que este paciente sufre de esta enfermedad hace 10 años por motivo que queman basura afrenté de su casa pues esto causo su enfermedad.<br /> Esta paciente durante su hospitalización estuvo en tratamiento ya que estuvo en una mejoría de su enfermedad y es así que la paciente estuvo mucho mejor, ahora presentamos su caso en cuanto ingreso y egreso al hospital, observaremos como fue llevando su mejoría durante las intervenciones de enfermería que se le fue tratando en la hospitalización hasta su salida. <br />ESTUDIO DE CASO <br />FASE DE VALORACION <br />ELECCION DEL CASO <br />DATOS DE FILIACION <br />NOMBRE: G.Y.M.V<br />SEXO: FEMENINO <br />ETAPA DE VIDA: ADULTO MAYOR <br />EDAD CRONOLOGICA: 68 AÑOS <br />LUGAR DE NACIMIENTO: 21 MAYO 1942 <br />GRADO DE INSTRUCCIÓN: SUPERIOR <br />OCUPACION: CESANTE <br />ESTADO CIVIL: CASADA <br />NUMERO DE HIJOS: 5 <br />RELIGION: CATOLICA <br />DOMICILIO: URB. SAN AGUSTIN MW LOTE 18 SAN VICENTE DE CAÑETE <br />MOTIVO DE INGRESO <br />Paciente adulto mayor de 68 años ingresa al hospital essalud al servicio de emergencia acompañada de su hija al cual refiere dificultad para respirar , debilidad muscular , tos , dolor de pecho , preocupada por su enfermedad , al cual es evaluado por el médico con una saturación de oxigeno de 82% . <br />ANTECEDENTES PATOLOGICOS <br />HTA hace 10 años.<br />Asma hace 10 años c/tto.<br />Osteoporosis hace 20 años.<br />Transfusiones sanguíneas (1974).<br />Histerectomía 1974 (fibromas)<br />Celulitis hace 5 años <br />Cesárea 1966 de su 1 er hijo <br />Fractura de la columna ( no se acuerda año ) <br />DIAGNOSTICO MEDICO <br />Crisis asmática <br />Osteoporosis<br />HTA. <br /> <br />TRATAMIENTO MEDICO <br />DILTIAZEM 60 mgr C/8 horas. <br />NEBULIZACION c/8horas con berotec = 4 gts de berotec X 5 gts de suero fisiológico. <br />CLOROTIAZIDA ½ tb c/24h V.O.<br />CETERIZINA 10mgr 1 tbV.O. c/12h .<br />BROMURO DE IPATROPIO 2 puff c/6h .<br />MUCOSOLVAM 1 cucharada V.O. c/8h .<br />CEFTRIAXONA 2 gr en c/24 h .<br />BETAMETASONA 2 puff c/12h . <br />RANITIDINA 1 amp E.V . c/8h . <br />DEXAMETASONA 4 gr 1 amp E.V.c/8h .<br />HIDROCORTISONA 250 mg E.V. c/8h .<br />RECOLECCION DE DATOS <br />DATOS SUBJETIVOS <br />VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO<br />DATOS GENERALES<br />Nombre del paciente: G.Y.M.V.….……..……………………… Fecha de Nacimiento 21/05/1942……….. Edad 68 años...<br />Fecha de ingreso al servicio 10/05/2010…. Hora 3:00 pm... Persona de referencia………hija……………….……… Telf. …ninguno………<br />Procedencia: Admisión( ) Emergencia (X) Otro( )<br />Forma de llegada: Ambulatorio (x) Silla de ruedas ( ) Camilla ( )<br />Peso: 52 Kgrs……. Estatura: 1.45.…….. PA: 140/70 mmHg….… FC: 107x´……. T°: 37.0°C……………….<br />Fuente de Información: Paciente ( ) familiar/amigo ( ) Otro: ……………………….<br />ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:<br />HTA (x) DM ( ) Gastritis/Ulceras (x) Asma (x) TBC ( ) Otros: <br />Cirugías: Si (x) No ( ) Especifique: …cesárea e histerectomía………………… Fecha: ……1966 y 1974…………. <br />Alergia y otras reacciones: Fármacos (x) Alimentos ( ) Otros ( )<br />Signos y síntomas: …dificultad para respirar (penicilina, sulfa y aines (antiinflamatorios)……………………………………………………………………………………..<br />VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS<br />Dominio 1: Promoción de la Salud<br />Clase 1: Toma de Conciencia<br />Ud. cuida su salud: Si ( ) No ( x )<br />Realiza controles médicos periódicos: Si ( x ) No ( )<br />Frecuencia: ………a veces con cita ………………………………………….<br />Estilos de vida / Hábitos:<br />USO DE TABACOUSO DE ALCOHOL<br />Si ( ) No ( x )Si ( ) No ( x )<br />Cant./Frec. …………….Cant./Frec. …………….<br />Comentarios: ……………va al médico con alta ………………………………………………………………………………..<br />Consumo de Medicamentos con o sin indicación:<br />¿Qué toma actualmenteDosis /Frec.Ultima dosis<br />__mucosolvam ________________________3 x dia ________5 dias____________<br />__bromuro de ipatropio ____________________3 veces _____________5 dias ___________<br />_____betametasona ____________________2 veces _______tto prolongado ______________<br />Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia y comunidad....<br />Estado de higiene:<br />Corporal: Bueno……………………………………………….…..…..<br />Hogar : Limpio..…………………………………………………….….<br />Comunidad……sucio …( queman basura )……………………………………………….……<br />Estilo de alimentación : a predominio de carbohidratos y grasas ……………….……….……..<br />Clase 2: Manejo de la Salud.<br />Esta en algún programa de atención integral Si ( x ) No ( )<br />Cumple con sus citasSi ( x) No ( )<br />Cumple con el régimen indicadoSi ( ) No (x )<br />Asiste a charlas educativas de salud Si ( ) No ( x )<br />Pone en práctica los conocimientos recibidosSi ( ) No ( x )<br />Dominio 2: Nutrición<br />Clase 1: Ingestión; Clase 2: Digestión; Clase 3: Absorción; Clase 4: Metabolismo<br />Cambio de peso durante los últimos 6 mesesSi ( ) No ( x)<br />Apetito: Normal ( x) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( )<br />Dificultad para deglutirSi ( ) No (x )<br />Nauseas ( ) Pirosis ( ) <br />SNG No ( x ) Si ( ), Alimentación ( x ) Drenaje( )<br />Abdomen: Normal (), Distendido ( x ) Doloroso( )<br />Ruidos Hidroaéreos: Aumentado ( x ) Disminuido( )<br />Ausentes ( ) Drenaje:Si ( ) Características ( )<br />No ( x )<br />Comentarios Adicionales: ………………………………………………<br />Dentadura: completa () Ausente ( ) Incompleta ( x ) Prótesis ( )<br />Mucosa Oral intacta (x ) lesiones ( )<br />Comentarios: …paciente refiere : “ mis dentaduras son incompletas “………………………………………<br />Piel Normal ( ) enrojecida ( x ) Pálida ( x ) con hematoma ( ) Ictericia ( ).<br />Clase 5: Hidratación<br />Piel: Seca ( x ), Turgente ( ) Edema ( )<br />Signo del pliegue ( )<br />Mucosas: Húmedas( ) Secas( x )<br />Sed: aumentadas( x ) Disminuidas( )<br />Comentarios: Piel seca y Sed aumentada ………………………………….<br />Dominio 3: Eliminación<br />Clase 1: Sistema Urinario<br />Habito, vesicales: frecuencia…a cada rato en poquito en poquito ……………………………….<br />Disuria ( ) Retención( ) Incontinencia ( x ) Polaquiurea ( )<br />Nicturia ( ) Hematuria( )<br />Pañal ( ) Sonda( ) Fecha de colocación……………….<br />Colector ( ) Fecha de colocación……………….<br />Comentarios paciente refiere: “orino a cada rato de poquito en poquito, cuando me dan mi mucosolvam expectoro y me orino“……………………………………………..<br />Clase 2: Sistema Gastrointestinal.<br />Hábitos intestinales: Número de deposición por día 3 deposiciones por día……<br />Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Características……formada……………<br />Estreñimiento ( ) Ostomia ( ) Vómitos ( ) Cantidad …………<br />Comentarios características normales……..<br />Clase 3: Sistema integumentario<br />Sudoración: Normal ( x )<br />Diaforesis( )<br />Clase 4: Sistema Pulmonar<br />Respiración: Oximetría de Pulso ( 82 %)<br /> Disnea ( x ) Polipnea ( ) Ortopnea ( )<br />Aleteo nasal ( x ) Tos: No ( ) Si ( x ) Tipo: tos poco productiva …………………………..<br />Secreciones No () Si (x ) Características …verde espesas …………………………………….<br />Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal ( ) Roncantes (x )<br />Sibilantes ( x ) Crepitos ( x ) Estertores ( )<br />Tubo orofaringeo ( ) Tubo endotraqueal ( )<br />Respirador ( ) Traqueotomía ( )<br />Dominio 4: Actividad y Reposo<br />Clase 1: Reposo y Sueño<br />Horas de sueño 7 horas………. Se despierta temprano ( x )<br />Sueño: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla (x ) fraccionado ( ) <br />Somnolencia diurna ( ) Usa algún medicamento para dormir ( )<br />Comentario paciente refiere: “no tomo ningún medicamento para dormir “………………………………………………..<br />Clase 2: Actividad y ejercicio<br />Capacidad de autocuidado<br />0 = Independiente ( )1= Ayuda de otros ( )<br />2 = Ayuda de personal equipo ( )3 = Dependiente incapaz ( )<br />787407620<br />Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( ) <br />Silla de Ruedas ( x ) Bastón ( ) Otros ( )<br />Movilidad de miembros:<br />Contracturas ( ) Flacidez ( x ) Parálisis ( )<br />Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida (x )<br />Comentarios adicionales paciente refiere : “ me duele mucho mi mano derecha , está muy débil se me cae las cosas“………………………………………………..<br />Clase 3: Equilibrio de la Energía<br />Fiebre: Si ( ) No ( x ) <br />Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( ) Constantes ( )<br />Cambios Visuales: imagen …normal …………………. Color …normal ……………<br />Alteración del campo: Vació ( ) Estático ( ) Espigado ( ) Protuberante ( )<br />Movimiento: Ondulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso ( ) Fluido ( )<br />Sonido: Tono…normal ……….. Palabras …fluidas ………………..<br />Letargo ( ) Fatiga ( x ) Cansancio ( x )<br />Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias<br />Pulso: Regular ( ) Taquicardia ( x ) Bradicardia ( ) Arritmia ( )<br />Pulso periférico:<br />Pedio ( ) Popliteo ( ) Carotideo ( x )<br />Comentario : …paciente refiere : “ cuando toso se me agita rápido mi corazón “ ………………………………..<br />Cambios en el EKG ……………………………………………………..<br />Edema: Si ( ) No (x ) Localización<br />Distensión yugular ( ) PVC ( ) Cartografía ( )<br />Piel: Fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida ( x) Cinotica ( ) Llenado capilar …2sg……………..<br />Hipotensión ( ) Hipertensión Arterial (x ) Agitación ( x )<br />Disnea de esfuerzo: Si ( x ) No ( )<br />Desbalance toraco abdominal Si ( x ) No ( ), <br />Retracción intercostal Si (x ) No ( )<br />Retracción xifoideaSi ( x ) No ( )<br />Respuesta disfuncional al destete del ventilador Si () No (x )<br />Dominio 5: Percepción y Cognición<br />Clase 1: Atención; Clase 2: Auscultación; Clase 3: Sensación y Percepción; Clase 4: Cognición<br />Orientado: Tiempo ( x ) Espacio (x ) persona ( x )<br />Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( ) <br />Alteración del proceso del pensamiento Si ( ) No (x )<br />Confusiones: Agudas ( ) crónicas ( ) Alteraciones Cinestésicas Si ( ) No ( )<br />Reacción frente a la enfermedad: ansiedad (x) Indiferencia ( ) Desesperanza( ) <br />Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( ) Olfatoria ( ) táctiles ( ) Gustativas ( )<br />Defectos del lenguaje………………………………………………………………<br />¿Qué conoce Ud. Sobre su enfermedad? ………no me refiere …………………………………………………………………………………<br />Comentarios:<br />.…………………paciente refiere .: “ me dan pena el ufrimiento de las personas “”………………...…………………………………………………..<br />Clase 5: Comunicación<br />Alteración del habla: Afonía Si ( ) No ( x ) Dislalia: Si ( ) No (x )<br />Disartria: Si ( ) No ( x ); Tartamudeo: Si ( ) No ( x )<br />Alteración para expresar pensamientos: Afaxia Si ( ) No ( )<br />Disfaxia: Si ( ) No ( ); Apraxia Si ( ) No ( ); Dislexia Si ( ) No ( )<br />Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( )<br />Comentarios: ………………………………………………………………………….<br />Dominio 6: Autopercepción<br />Clase 1: Autoconcepto; Clase 2: Autoestima; Clase 3: imagen corporal<br />Participación en el autocuidado: Si (x ) No ( )<br />Sentimiento de culpa: Si ( x ) No ( )<br />Sentimiento de fracaso: Si ( x ) No ( )<br />Resentimiento: Si ( x ) No ( ); Cólera: Si ( ) No ( x ); Temor: Si (x ) No ( )<br />Expresiones de duda; Si ( ) No (x ); Apatía: Si ( ) No (x ); <br />Ansiedad Si ( ) No ( x ); <br />Falta de iniciativa: Si ( ) No ( x )<br />Acepta sus puntos fuertes: Si ( x ) No ( ); Acepta sus limitaciones: Si ( x ) No ( )<br />Expresiones negativas sobre si mismo: Si ( x ) No ( )<br />Resistencia al cambio: Si (x ) No ( ); Autoestima: Alta ( x ) Baja ( )<br />Aceptación de la imagen corporal Si ( x ) No ( )<br />Pérdida de una parte corporal: Si ( ) No (x )<br />Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No (x )<br />Comentarios: …paciente refiere : “ todo es perfecto lo que Dios a creado” …………………………..<br />Dominio 7: Rol / Relaciones<br />Clase 1: Rol de cuidados; Clase 2: relaciones familiares; Clase 3: Desempeño del rol<br />Estado civil: Casada……………………. Profesión: …cesada………………………. <br />Con quien vive: solo ( ) con su familia ( x ) otros<br />Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños:<br />Desinteres ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( x )<br />Cansancia ( ) Otros ( )<br />Composición familiar:<br />Divorcio ( ) Muerte ( x ) Nacimiento de un nuevo ser ( )<br />Relación individual y de la familia frente a estos acontecimientos<br />…………extraña a su hijo y a sus nietos ………………………………………………………………………….<br />Rol que desempeña dentro de la familia: Efectivo ( ) Inefectivo ( x)<br />Conflictos familiares: No ( ) Si ( x )<br />Especifique: ………alguna veces …………………………………………..<br />Relaciones intrafamiliares: ……” no responde “………………………………<br />Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( )<br />Dominio 8: Sexualidad<br />Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Función sexual; Clase 3: Reproducción.<br />Problemas sexuales: Si ( ) No ( x ) Especifique………………………<br />Alteraciones en el logro del rol sexual: Si ( ) No ( x )<br />Satisfacción Sexual: Inefectivo ( x ) Efectivo ( )<br />Ultima menstruación……histerectomia 1974 ……………………………………………….…. <br />Problemas mestruales: Si ( ) No ( x ) Especifique……………….……<br />Secreciones anormales: Si ( ) No ( x ) Especifique…………………….<br />Motivo de disfunción sexual Enfermedad: Biológica ( x ) Psicológica ( )<br />Usa algún medicamento: Si ( ) No ( x ) <br />Especifique: …………………………………<br />Utiliza algún método anticonceptivo: Si ( ) No ( x )<br />Especifique: ………………………………………..<br />Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrés<br />Clase 1; Respuesta post Traumática, Clase 2: Respuestas de afrontamiento; Clase 3: Stress Neuro Comportamental<br />Tristeza y negación a pérdida de familiares:<br />Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cónyuge ( ) Hijo.( x )<br />Tiempo de fallecimiento _10 meses ___________________ <br />Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( ) <br />Especifique: _____________ Fobias ____________<br />Intento de suicidio: Si ( ) No ( x ) Comentarios ________________________________<br />Sistema nervioso simpático; Normal ( x )<br />Problemas ( ) Signos: Palidez ( x ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( x ) Hipertensión Paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( ) Otros<br />Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( )<br />Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( x ) Flacidez ( )<br />Movimientos: Coordinados ( x ) Incordinados ( )<br />Dominio 10: Principios Vitales<br />Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias; Clase 3: Congruencias de las acciones, con los valores y las creencias<br />Conexiones con:Arte Si ( ) No (x ) Música Si ( ) No ( x )<br />Literatura Si ( x ) No ( ) Vacilación: Si ( ) No ( )<br />Retraso en toma de decisiones: Si (x ) No ( )<br />Cuestionamiento de valores: Si ( x ) No ( )<br />Religión: Católica PrácticaSi ( x) No ( ) <br />confía en su líder espiritual Si (x ) No ( )<br />Dominio 11: Seguridad y protección<br />Clase 1: Infección; Clase 2: Lesión física, Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros ambientales<br />Integridad cutánea: Si ( ) No ( x ) Lesiones: Si ( ) No ( x )<br />Zonas de presión: Si ( ) No (x ); Catéteres: Periférico Si ( x ) No ( )<br />Procedimientos invasivos: Si ( x ) No ( ) <br />Especificar: canula binasal y catéter periférico endovenoso en el dorso de la mano derecha <br />Sujeciones: Si ( ) No ( ) barandas Si ( ) No ( )<br />Nivel de conciencia: Escala de Glasgow:15 <br />7874029845<br />Dominio 12: Confort.<br />Clase 1: Confort físico; Clase 2: Confort ambiental; Clase 3: Confort Social<br />Dolor / Molestias: Si ( x ) No ( )<br />Especificar Intensidad: _____escala de dolor (1-10) : 6 __________________________<br />Tiempo y frecuencia: __cuando tose _______________________________<br />Nauseas: Si ( ) No ( x ) <br />Aceptación del grupo: Si ( x ) No ()<br />Retraimiento: Si ( ) No ( x ), <br />Actividades recreativas: Si ( ) No (x )<br />Relación Sociales y familiar: __sociable __________________________<br />Comentarios: ________________________________________<br />Dominio 13: Crecimiento y desarrollo<br />Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo.<br />Actividades Psicomotrices en relación con edad:<br />Diagnósticos Nutricionales:<br />Severa ( ); desnutrición global. Leve ( ) moderada ( x ), crónica reaguda ( )<br />Riesgos nutricionales ______________________ Obesidad ( )<br />Diagnóstico de desarrollo: Normal ( )<br />Riesgo ( ) Retraso ( ) en motor grueso ( ) Fino ( )<br />Lenguaje normal: Si (x ) No ( ) Comentarios : _____________________<br />Coordinación: Si ( ) No ( x ) Comentarios : _paciente refiere :” me duele mi mano derecha por mi accidente “ ____________________<br />Social – normal: Si ( x ) No ( ) Comentarios : _____________________<br />Factores de Riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( )<br />Pobreza ( ), lesión cerebral ( ) Enfermedad Mental ( )<br />Adulto: Nutrición: Índice de masa corporal:<br />Normal ( x ) Desnutrido ( ) Obeso ( )<br />Desarrollo:<br />Signos de incapacidad para mantener su desarrollo<br />Anorexia ( ) Fatiga ( x ) Deshidratación ( )<br />2.2. Datos objetivos.<br />Examen Físico<br />Aspecto General<br />Paciente adulto mayor de 68 años de edad se sexo femenino se encuentra hospitalizada en el servicio de medicina en la cama nº 53 en posición semiflower , despierta , lucida , orientada en tiempo y espacio , con dificultad respiratoria , pálida , ansiosa , con gestos de dolor , con buen estado de higiene , preocupada por su enfermedad , recibiendo oxigeno con cánula binasal a 4 l x minuto y portando en el dorso de la mano derecha catéter periférico endovenoso . <br />Control de Funciones Vitales<br />SPO2%: 82 %<br />Pulso: 107 x minuto<br />FR : 25 x minuto<br />T° : 37 °C<br />P/A : 140/70 mmhg <br />- Cabeza: <br />Cráneo normo cefálico, sin presencia de cicatrices.<br />- Cabello:<br />Secos, abundante y bien implantado. <br />- Cara:<br />Alargada, tez trigueña, palidez<br />- Ojos:<br />Simétricos, grandes, movimientos de los ojos coordinados, llorosos , brillante , edema tizado y presenta una mirada de tristeza . <br />- Oídos:<br />Pabellones auriculares simétricos, con ausencia de cerumen en ambos conductos y buen sentido auditivo. <br />- Nariz:<br /> Forma negroide, narinas permeables con escasa secreción nasal de color trasparente, buen sentido del olfato, Fosas nasales permeables, con presencia de cánula binas al. <br />- Boca:<br />Labios secos , dentadura incompleta ( 2 en maxilar superior).<br />- Cuello<br />Cilíndrico, simétrico, flexible, no se evidencia ganglios, ni abultamiento y presencia de dolor al toser. <br />- Tórax<br />A la observación: tiraje intercostal, tórax deformado por xifoescoliosis .<br />A la auscultación: ruidos respiratorios ron cantes, sibilantes y crepitantes. <br />A la percusión: ruidos timpánicos anormales<br />A la palpación: no se evidencia abultamientos, ni tumoraciones<br />- Abdomen<br />A la auscultación: ruidos hidroaéreos anormales<br />A la observación: normal<br />A la palpación, no doloroso, blando, distendido. <br />A la percusión: ruidos timpánicos normales. <br />- Genitales<br />Buen estado de higiene, ausencia de secreciones, incontinencia urinaria. <br />- Extremidades:<br />Superiores: Simétricos, movimiento normales en flexión y extensión, buen tono muscular, uñas cortas y limpias hematoma en antebrazo derecho, con catéter periférico endovenoso en el dorso de la mano derecha.<br />Inferiores: Simétricos, buen tono muscular, uñas cortas y limpias y ausencia de varices. <br />2.3 Medición<br />Peso: 52 kg<br />Talla: 1.45 cm<br />CONTROL DE SIGNOS VITALES <br />SPO2 % : 82%<br />FC : 107 X MINUTO <br />FR : 25 X MINUTO <br />P/A : 140/70 MMHG <br />Tº: 37 ºC <br />Exámenes de laboratorio <br />HEMOGRAMA<br />Hemoglobina : 13.70ml/mm3<br />Leucocitos : 33.00.00 mil / mm3<br />Monocitos : 5.00%<br />Linfocitos : 17.00%<br />Hematocrito : 41.00%<br />Segmentados : 75.00 %<br />Abas tonados : 2.00%<br />Plaquetas : 212.000.00 mil /mm3<br /> ORINA <br />Color : amarillo <br />Aspecto : ligero turbio <br />PH: 6 <br />Células epiteliales: escasos.<br />Bacterias: escasos.<br />Densidad: 1020. <br />ORGANIZACIÓN DE DATOS SEGÚN DOMINIOS<br />Dominio 1: Promoción de la Salud<br />Clase 2: gestión de la salud <br />Paciente refiere: “no asisto a charlas que me dan el hospital “<br />Observación: no asiste a charlas educativas de salud y tiene desinterés en su salud. <br />Dominio 3: eliminación e intercambio <br />Clase 1: función urinaria <br />Paciente refiere: “orino a cada rato en poquito en poquito “ <br />Observación: paciente con incontinencia urinaria, se observa paciente con perdida involuntaria de pequeñas cantidades de orina al toser. <br />Clase 4: función respiratoria <br />Paciente refiere: “siento dificultad para respirar y toso casi frecuentemente “<br />Observación: paciente disneica a la auscultación: sibilante, roncan te y crepitante; con una saturación de oxigeno de: 82% y una respiración de 25 x minuto, con aleteo nasal, con presencia de cánula binas al y, agitación y taquicardia. <br />Dominio 4: actividad /Reposo <br />Clase 2: actividad / ejercicio <br />Paciente refiere: “tengo dificultad para trasladarme de mi cama a la silla y me agito rápido “ <br />Observación: paciente con debilidad muscular, incapacidad para entrar o salir de la bañera. <br />Clase 3: equilibrio de la energía <br />Paciente refiere: “me canso rápido cuando hablo “<br />Observación: paciente se agita rápido cuando se le conversa, tiene falta de energía, se ve cansado.<br />Dominio 9: afrontamiento / tolerancia al estrés <br />Clase 2: respuesta de afrontamiento<br />Paciente refiere: “mejorare o no, me siento mal “<br />Observación: paciente se ve ansiosa, preocupada, agitada, angustia y mirando a su alrededor. <br />Dominio 11: Seguridad / protección<br />Clase 1: infección <br />Paciente refiere “hay una augita en mi mano donde ahí me colocan mis medicamentos “<br />Observación: paciente portando catéter periférico en el dorso de la mano derecha. <br />4. CONFRONTACION CON LA LITERATURA <br />Datos relevantesDeducción / Base TeóricaProblemaFactor etiológicoSUBJETIVO Paciente refiere: “ “no asisto a charlas educativas que da el hospital “ OBJETIVO Paciente se le observa desinterés en su salud. Manejo ineficaz de la salud Le resta importancia a la educación brindada por el equipo de salud. MANTENIMIENTO INEFICAZ DE LA SALUD Código : 00099Afrontamiento individual ineficaz <br />Datos relevantesDeducción / Base TeóricaProblemaFactor etiológicoSUBJETIVO Paciente refiere : “ orino a cada rato en poquito en poquito al toser “OBJETIVO Paciente con incontinencia urinaria . Incontinencia urinariaLa incontinencia urinaria es la pérdida del control urinario o la incapacidad de contener la orina hasta poder alcanzar el baño. Las mujeres tienen el doble de probabilidad que los hombres de desarrollar incontinencia urinaria. La incontinencia urinaria puede ser una condición temporal o ser el resultado de una enfermedad. Puede variar desde la incómoda pérdida urinaria leve hasta el mojado frecuente y severo. Causas de la incontinencia urinariaCambios específicos en la función del cuerpo como consecuencia de enfermedadesMedicamentos Inicio de una enfermedad. Infección del tracto urinario.Síntomas de la Incontinencia UrinariaIncapacidad para orinar. Dolor relacionado con el llenado de la vejiga o dolor relacionado con la micción sin comprobarse infección de la vejiga. Debilidad progresiva del chorro urinario con o sin sensación de completo vaciado de la vejiga. Aumento de la frecuencia al orinar sin que haya infección de la vejiga. Necesidad de alcanzar el baño rápidamente o derrame de orina si no alcanza el baño a tiempo. Cambio o anormalidad al orinar relacionados con el sistema nervioso. Anormalidades tales como derrame cerebral, lesión de la médula espinal, esclerosis múltiple. Derrame de orina que impide las actividades. Derrame de orina que comenzó o continuó después de la cirugía. Derrame de orina que ocasiona incomodidad social. Infecciones frecuentes de la vejiga. TratamientoTécnicas de comportamientoElectro estimulación de la musculatura perineal: Consiste en estimular los músculos perineales; es un método inocuo e indoloro que se puede seguir en el propio domicilio. MedicaciónLa cirugía si la incontinencia se relaciona con problemas estructurales como anormalidades en la posición de la vejiga u obstrucción.Productos para la absorción o bloqueo del flujo urinario: pañales, toallas sanitarias, colectores de goteo para los hombresPrótesis vaginales: son los llamados pesarios que se aconsejan en casos de mujeres de edad avanzada y salud quebrantada, y para las que no están indicados los métodos quirúrgicos. INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO Código : 00017Debilidad de los músculos pélvicos <br />Datos relevantesDeducción / Base TeóricaProblemaFactor etiológicoSUBJETIVOPaciente refiere : “ tengo dificultad para respirar y toso casi frecuentemente “OBJETIVO Disneica a la auscultación, sibilante, roncan te y crepitante con una respiración de 25 x minuto y una saturación de oxigeno de 82 %. RESPIRACION INEFICAZEstado en el que la inspiración y /o la respiración del individuo no permiten una ventilación adecuada DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO Código : 00030Ventilación perfusión <br />Datos relevantesDeducción / Base TeóricaProblemaFactor etiológicoSUBJETIVO Paciente refiere : “ tengo dificultad para trasladarme de la cama a la silla porque me agito rápido “ OBJETIVO Paciente con debilidad muscular .Debilidad muscularEs la debilidad corporal total, localizada solo en un área, lado del cuerpo, extremidades o musculo.En caso de accidentes puede haber debilidad, pues el cuerpo pierde fuerzas y hay debilidad en todo el cuerpo y falta de energía. DETERIORO DE LA HABILIDAD PARA LA TRASLACIÓN Código : 00090Fuerza muscular insuficiente . <br />Datos relevantesDeducción / Base TeóricaProblemaFactor etiológicoSUBJETIVO Paciente refiere : “ me canso rápido cuando hablo “ OBJETIVO Paciente se agita rápido cuando se le conversa . FatigaDificultad para mantener una determinada fuerza o potencia para mantener la oxigenación corporal. FATIGA Código : 00093Enfermedad(aumento del esfuerzo necesario para respirar ) <br />Datos relevantesDeducción / Base TeóricaProblemaFactor etiológicoSUBJETIVO Paciente refiere :” mejorare o no , me siento mal “ OBJETIVO Se le ve ansiosa Ansiedades un estado que se caracteriza por un incremento de las facultades perceptivas ante la necesidad fisiológica del organismo de incrementar el nivel de algún elemento que en esos momentos se encuentra por debajo del nivel adecuado, o -por el contrario- ante el temor de perder un bien preciado.La ansiedad tiene una función muy importante relacionada con la supervivencia, junto con el miedo, la ira, la tristeza o la felicidad.SINTOMAS: sensación de ahogo, taquicardia, taquipnea, temblores en las extremidades, midriasis, obsesivos, etc. TRATAMIENTO: psicoterapia, técnica de relajación, fármacos ansiolíticos, psiquiatras, etc. ANSIEDAD Código : 00146Cambio en el estado de salud . <br />Datos relevantesDeducción / Base TeóricaProblemaFactor etiológicoSUBJETIVO Paciente refiere:“hay una augita en mi mano donde ahí me colocan mis medicamentos “OBJETIVO Paciente portando catéter periférico en el dorso de la mano derecha . INFECCIONInfección es el término clínico para la colonización de un organismo huésped por especies exteriores. En la utilización clínica del término infección, el organismo colonizador es perjudicial para el funcionamiento normal y supervivencia del huésped, por lo que se califica al microorganismo como patógeno.La progresiva colonización e infección del catéter puede pasar desapercibida hasta que el paciente presenta una bacteriemia. La fiebre con o sin escalofríos es el síntoma capital, debiéndose sospechar sepsis asociada al catéter en todo paciente portador de uno o más catéteres, que presenta una cuadro febril sin foco aparente que lo justifique. En ocasiones pueden presentarse signos locales orientadores como son el eritema y otros signos inflamatorios en el lugar de la punción cutánea o en el trayecto subcutáneo y/o la presencia de una flebitis. La clínica séptica suele desaparecer al retirar el catéter infectado, a menos que exista una infección local del trayecto subcutáneo, una flebitis séptica u otra localización metastásica. La bacteriemia de la sepsis asociada a catéter suele ser continua aunque en algunos casos puede ser intermitente, presentándose durante el período de utilización de catéteres de uso discontinuo, como los empleados para la diálisis. RIESGO DE INFECCION Código : 00004Procedimiento invasivo ( catéter endovenoso periférico ) <br />II. FASE DE DIAGNOSTICO <br />Dominio/ ClaseCódigo Etiqueta Dx.ProblemaFactor EtiológicoRealRiesgoBienestarDeterminanteCondicionanteDominio 1:Promoción de la SaludClase 2: gestión de la Salud00099Mantenimiento inefectivo de la saludAfrontamiento individual ineficaz <br />Dominio/ ClaseCódigo Etiqueta Dx.ProblemaFactor EtiológicoRealRiesgoBienestarDeterminanteCondicionanteDominio 3: eliminacion/intercambioClase 1: función urinaria 00017Incontinencia urinaria de esfuerzo Debilidad de los músculos pélvicos . <br />Dominio/ ClaseCódigo Etiqueta Dx.ProblemaFactor EtiológicoRealRiesgoBienestarDeterminanteCondicionanteDominio 3: eliminación /intercambio Clase 4 : función respiratoria 00030Deterioro del intercambio gasesVentilación perfusión <br />Dominio/ ClaseCódigo Etiqueta Dx.ProblemaFactor EtiológicoRealRiesgoBienestarDeterminanteCondicionanteDominio 4: actividad / reposo Clase 2: actividad / ejercicio 00090Deterioro de la habilidad para la traslación Fuerza muscular insuficiente <br />Dominio/ ClaseCódigo Etiqueta Dx.ProblemaFactor EtiológicoRealRiesgoBienestarDeterminanteCondicionanteDominio 4: Actividad / ReposoClase 3: equilibrio de la energía 00093Fatiga Estado de enfermedad (aumento del esfuerzo necesario para respirar )<br />Dominio/ ClaseCódigo Etiqueta Dx.ProblemaFactor EtiológicoRealRiesgoBienestarDeterminanteCondicionanteDominio 9: afrontamiento /tolerancia al estrés Clase 2: respuestas de afrontamiento 00146Ansiedad Cambio en el estado de salud Dominio/ ClaseCódigo Etiqueta Dx.ProblemaFactor EtiológicoRealRiesgoBienestarDeterminanteCondicionanteDominio 11: seguridad/protección Clase 1 : infección 00004Riesgo de infección Procedimiento invasivo (catéter endovenoso periférico )<br />III. FASE DE PLANEACION <br />Priorización de los diagnósticos enfermeros <br />Deterioro del intercambio gases relacionado con ventilación –perfusión.<br />Fatiga relacionado a estado de la enfermedad.<br />Incontinencia urinaria de esfuerzo relacionado con debilidad de los músculos pélvicos.<br />Deterioro de la habilidad para la traslación relacionado con fuerza muscular insuficiente.<br />Ansiedad relacionada con cambio en el estado de salud.<br />Mantenimiento ineficaz de la salud relacionado con afrontamiento individual ineficaz.<br />Riesgo de infección relacionado con procedimiento invasivos. <br />PLAN DIDÁCTICO <br />ESQUEMA DE PLAN DE ATENCION DIDACTICO<br />DIAGNOSTICO DEENFERMERIAOBJETIVO DE ENFERMERIAINTERVENCION DE ENFERMERIAFUNDAMENTO DE ENFERMERIAEVALUACIONDETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES FACTOR RELACIONADOVENTILACION – PERFUSION R:24 X minutoSPO2%: 82 %. Mantener la saturación de oxigeno sobre 94 %.1° brindar comodidad y confort 2° colocar en una posición semiflower. Administrar oxigeno 4 lts x minuto. Monitorizar con pulsioximetro u oximetro. 3° auscultar los ruidos pulmonares4° valorar la coloración de la piel. 5° nebulización: 4gts de berotec x 5 gts de suero fisiológico.8lts de oxigeno.Spo2%: 90%6° realizar fisioterapia respiratoria. 7° controlar las funciones vitales Spo2%:95% R: 24 x minuto. 8ºambiente henificado y ventilado. 9ºrealizar anotaciones de enfermería.1° para la imagen corporal del paciente 2° facilita la ventilación se reduce el trabajo 3° con la auscultación se puede detectar ruidos respiratorios adventicios.4° representa la habilidad del sistema circulatorio y nos permite verificar la oxigenación de las células. 5°ayuda a fluidificar las secreciones para su mejor eliminación. 6° intenta aumentar la velocidad y turbulencia del aire. 7° sirve para detectar o monitorizar problemas de salud. 8º sirve tener una ambiente limpio, ventilado y henificado para que pueda respirar mejor y pueda ingresar aire limpio . 9º Para observar la evolución del paciente y sirve como prueba legal. OBJETIVO LOGRADO:Paciente logra estar con una saturación de 95% y una respiración y respiración de 25 x minuto.DIAGNOSTICO DEENFERMERIAOBJETIVO DE ENFERMERIAINTERVENCION DE ENFERMERIAFUNDAMENTO DE ENFERMERIAEVALUACIONFATIGA FACTOR RELACIONADOESTADO DE LA ENFERMEDAD Lograr que el paciente tenga menos fatiga posible. 1° aumentar el ejercicio físico del paciente. 2° colocar en una posición correcta. 3° dar actividades diarias deben programarse de modo que produzca menos fatiga, ej. : cuidado matinal . 4° que reciba apoyo de la familia en su cuidado. 5° realizar anotaciones de enfermería. 1° Realizar ejercicios de estiramiento y ejercicios adecuados de calentamiento y relajación pueden aliviar cualquier opresión en el pecho que ocurra con el ejercicio. Además, al respirar por la nariz y no por la boca, ayudará a calentar y humedecer el aire antes de que entre a las vías aéreas, protegiendo el delicado revestimiento de las vías respiratorias.2° una buena medida es colocar al paciente en semi-fowler (cabecero de la cama elevado).3° irá seguido de un periodo de reposo antes de cualquier otra actividad.4° ayudara a que su enfermedad no es nada grave y se le sabrá decir que todo hay solución y que el paciente debe tener iniciativa y depende del paciente que su medicamento tome sus medicamento a la hora adecuada . 5° es la muestra de la evolución del paciente y sirve como prueba legal. Objetivo logrado:Paciente se le observa más tranquilo. DIAGNOSTICO DEENFERMERIAOBJETIVO DE ENFERMERIAINTERVENCION DE ENFERMERIAFUNDAMENTO DE ENFERMERIAEVALUACIONINCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO FACTOR RELACIONADODEBILIDAD DE LOS MUSULOS PELVICOS Lograr que los episodios de incontinencia del paciente disminuyan. 1° ayudar periódicamente a evaluar en respuesta de señal que indique una necesidad de orinar. 2° mantener la piel limpia y seca 3° limpiar con agua jabonosa y templada y secar con cuidado. 4° aconsejar a que utilice la ropa interior de algodón. 5° Brindarle educación en hacer ejercicios de contracción pélvica cuando orine. 6° realizar anotaciones de enfermería.1° la incontinencia urinaria puede mitigarse mediante un adiestramiento vesical y la evaluación será periódica. 2° esto ayudara a que no propague una infección y así ayudar al paciente para que pueda tener una higiene adecuada.3° para poder prevenir y disminuir la infección. 4° evitar irritar la parte de la vagina causando I.T.U. 5°Para brindarle educación sirve para que pueda contener la orina y ayudar a los músculos pélvicos a que puedan fortalecerse para que pueda así disminuir el escape de orina. 6° es muestra de la evolución del paciente y sirve como prueba legal. OBJETIVO PARCIALMENTE LOGRADO:Paciente logra contener la orina hasta llegar a los servicios higiénicos. <br />DIAGNOSTICO DEENFERMERIAOBJETIVO DE ENFERMERIAINTERVENCION DE ENFERMERIAFUNDAMENTO DE ENFERMERIAEVALUACIONDETERIORO DE LA HABILIDAD PARA LA TRASLACION FACTOR RELACIONADOFUERZA MUSCULAR INSUF ICIENTE. Lograr que el paciente se traslade sin dificultad de la cama a la silla. 1° Brindar comodidad y confort2° evaluar la debilidad muscular 3° Ayuda en los auto cuidados4º facilitar aparatos de ayuda 5° Cambio de posición.6° Vigilancia de laPiel. 7° Fomento del ejercicio.8º Control de la nutrición9º Prevención de caídas10º Apoyo al cuidador principal11º Apoyo a la familia12º anotaciones de enfermería 1° Produce bienestar al paciente, reduciendo la tensión2° 3° es la práctica de actividades que los individuos realizan en favor de sí mismos para mantener la vida, la salud y el bienestar.4° para fomentar la movilidad en el paciente.5° esto facilitará para una buena circulación en el cuerpo y facilitar su movilidad.6ºvigilar la piel en todo momento evitar una mancha de presión esto dificultaría su movilidad. 7º esto facilitara la movilidad física del paciente.8º esto se da para realizar una buena alimentación para que pueda facilitar una buena aportación de nutrientes que ayuda al cuerpo en su movilización. 11º el apoyo de la familia será satisfactorio para ayudar evitar cualquier dificultad durante su enfermedad. 12º es muestra de la evolución del paciente y sirve como prueba legal. Objetivo logradoPaciente logro movilizarse con la silla de ruedas hacia su cama. <br />DIAGNOSTICO DEENFERMERIAOBJETIVO DE ENFERMERIAINTERVENCION DE ENFERMERIAFUNDAMENTO DE ENFERMERIAEVALUACIONMANTENIMIENTO INEFICAZ DE LA SALUD FACTOR RELACIONADOAFRONTAMIENTO INDIVIDUAL INEFICAZ Favorecer el manejo efectivo de la salud del paciente durante su hospitalización. 1° identificar los factores de estilo de vida que contribuyen al paciente aumentar los riesgo de su enfermedad. 2° informar al paciente y la familia de toda la medicación que debe tomar al alta en su domicilio. 3° identificar cualquier mal entendido de los conocimientos básicos de su enfermedad. 4° confirmar al paciente y la familia la importancia de modificar el estilo de vida después del alta. 5° Realizar anotaciones de enfermería1° deben ser explorados e identificados los factores personales, sociales y situacionales para promover cambios en el comportamiento y la aceptación de la terapéutica. 2° su comprensión total ayuda a minimizar el mensaje de errores e inadvertidos al tratamiento, el control farmacológico. 3° la compresión de la enfermedad y las recomendaciones terapéuticas deben su desinterés. 4° los factores de riesgo enumerados contribuyen a la recurrencia de su enfermedad.5ºPara observar la evolución del pacienteOBJETIVO LOGRADO:Paciente toma conciencia de su enfermedad. <br />DIAGNOSTICO DEENFERMERIAOBJETIVO DE ENFERMERIAINTERVENCION DE ENFERMERIAFUNDAMENTO DE ENFERMERIAEVALUACIONANSIEDAD FACTOR RELACIONADOCAMBIOS EN EL ESATADO DE SALUD Lograr disminuir la ansiedad del paciente durante la hospitalización. 1° realizar entrevista enfermera – paciente. 2° pedirle al paciente que exprese todo en ese momento. 3° brindarle seguridad y confianza. 4° brindarle comodidad y confort. 5° fomentar la comunicación asertiva con sus compañeros de salas. 6° realizar anotaciones de enfermería. 1° ayuda a establecer datos básicos para la enfermera. 2° ayuda a dar periodos frecuentes de reposo y a disminuir el estado de ansiedad presente. 3° ayuda a que el paciente manifieste lo que sienta y piensa. 4° La comodidad y confort produce bienestar al paciente, reduciendo la tensión5°la comunicación constituye una de las formas que las personas interactúen entre sí estableciendo lazos. 6° Para observar la evolución del paciente y sirve como prueba legal. OBJETIVO LOGRADO:Paciente se muestra relajado y menos ansioso. <br />DIAGNOSTICO DEENFERMERIAOBJETIVO DE ENFERMERIAINTERVENCION DE ENFERMERIAFUNDAMENTO DE ENFERMERIAEVALUACIONRIESGO DE INFECCION FACTOR RELACIONADOPROCEDIMEINTOS INVASIVOS. Evitar el riesgo de infección durante la hospitalización 1° lavado de manos.2º explicar el procedimiento que se va a realizar. 3º limpiar la zona de la canalización de vía periférica. 4º cambio de catéter cada 72 horas ( 3 días ) 5° realizar anotaciones de enfermería. 1° evitar las transferencias de microorganismos y prevenir las infecciones.2° disminuir la ansiedad y favorecer la colaboración del paciente.3° para disminuir o exterminar los microorganismos en la piel. 4° para prevenir que produzca enfermedad. 5°Para observar la evolución del paciente y sirve como prueba legal. OBJETIVO LOGRADO:Se evito la infección en el paciente. <br />-676074-274153<br />SOAPIE <br />S paciente φ de 68 años, despierta, lucida, orientada en tiempo y espacio en posición semi – flower en su octavo día de hospitalización con DX medico de asma bronquial. Paciente refiere:” me agito rápido cuando converso, estoy preocupada, toso frecuentemente “. <br />O se presencia cánula bina sal , por oxigenoterapia de 4 l , catéter periférico en el dorso de la mano derecha , dificultad para respirar , R: 25 x minuto , aleteo nasal , tiraje intercostal , a la auscultación se oye sonidos roncan te , sibilantes y crepitantes , ansioso y preocupado . <br />A DX de enfermería deterioro del intercambio de gases relacionado con ventilación – perfusión.<br />P mantener la saturación de oxigeno sobre 94%.<br />I –brindar comodidad y confort <br />Colocar en una posición semi flower.<br />Administrar oxigeno 3 lts x minuto <br />Monitorizar con oximetro.<br />Nebulización con 4gts de berotec x 5 gts de suero fisiológico.<br />Realizar fisioterapia respiratoria.<br />E paciente se le observa estar con una saturación de 95% y una respiración y respiración de 25 x minuto.<br />S paciente φ de 68 años, despierta, lucida, orientada en tiempo y espacio en posición semi – flower en su octavo día de hospitalización con DX medico de asma bronquial. Paciente refiere:” me agito rápido cuando converso, estoy preocupada, toso frecuentemente “. <br />O se presencia cánula bina sal , por oxigenoterapia de 4 l , catéter periférico en el dorso de la mano derecha , dificultad para respirar , R: 25 x minuto , aleteo nasal , tiraje intercostal , a la auscultación se oye sonidos roncan te , sibilantes y crepitantes , ansioso y preocupado . <br /> <br />A DX de enfermería fatiga relacionado estado de la enfermedad.<br />P lograr que el paciente tenga menos fatiga posible. <br />I – aumentar ejercicios físicos del paciente.<br />Colocar en una posición correcta <br />Dar actividades diarias, deben ser programadas de modo que produzca menos fatiga.<br />Que reciba apoyo de la familia en su cuidado.<br />E paciente se le observa más tranquilo.<br />S paciente φ de 68 años, despierta, lucida, orientada en tiempo y espacio en posición semi – flower en su octavo día de hospitalización con DX medico de asma bronquial. Paciente refiere:” me agito rápido cuando converso, estoy preocupada, toso frecuentemente “.<br />O se presencia cánula bina sal , por oxigenoterapia de 4 l , catéter periférico en el dorso de la mano derecha , dificultad para respirar , R: 25 x minuto , aleteo nasal , tiraje intercostal , a la auscultación se oye sonidos roncan te , sibilantes y crepitantes , ansioso y preocupado . <br />A DX de enfermería de incontinencia urinaria de esfuerzo relacionado con debilidad de los músculos pélvicos. <br />P lograr que los episodios de incontinencia del paciente disminuya. <br />I - ayudar periódicamente a evaluar en respuesta de señal que indique una necesidad de orinar. <br /> - mantener la piel limpia y seca.<br /> - limpiar con agua jabonosa y templada y secar con cuidado.<br /> - aconsejar a que utilice la ropa interior de algodón.<br /> - Brindarle educación en hacer ejercicios de contracción pélvica cuando orine.<br />E paciente logra contener la orina hasta llegar a los servicios higiénicos. <br />S paciente φ de 68 años, despierta, lucida, orientada en tiempo y espacio en posición semi – flower en su octavo día de hospitalización con DX medico de asma bronquial. Paciente refiere:” me agito rápido cuando converso, estoy preocupada, toso frecuentemente “.<br />O se presencia cánula bina sal , por oxigenoterapia de 4 l , catéter periférico en el dorso de la mano derecha , dificultad para respirar , R: 25 x minuto , aleteo nasal , tiraje intercostal , a la auscultación se oye sonidos roncan te , sibilantes y crepitantes , ansioso y preocupado . <br />A DX de enfermería deterioro de la habilidad para la traslación relacionado con fuerza muscular insuficiente. <br />P lograr que el paciente se traslade sin dificultad de la cama a la silla. <br />I - Brindar comodidad y confort.<br />evaluar la debilidad muscular. <br />Ayuda en el auto cuidado.<br />facilitar aparatos de ayuda.<br />Cambio de posición. <br />Vigilancia de la<br />Piel. <br />Fomento del ejercicio.<br />Control de la nutrición.<br />Prevención de caídas<br /> Apoyo al cuidador principal<br />Apoyo a la familia<br />E Paciente logro movilizarse con la silla de ruedas hacia su cama.<br /> S paciente φ de 68 años, despierta, lucida, orientada en tiempo y espacio en posición semi – flower en su octavo día de hospitalización con DX medico de asma bronquial. Paciente refiere:” me agito rápido cuando converso, estoy preocupada, toso frecuentemente “.<br />O se presencia cánula bina sal , por oxigenoterapia de 4 l , catéter periférico en el dorso de la mano derecha , dificultad para respirar , R: 25 x minuto , aleteo nasal , tiraje intercostal , a la auscultación se oye sonidos roncan te , sibilantes y crepitantes , ansioso y preocupado . <br />A DX de enfermería mantenimiento ineficaz de la salud relacionado con afrontamiento individual ineficaz. <br />P favorecer el manejo efectivo de la salud del paciente durante su hospitalización. <br />I - ° identificar los factores de estilo de vida que contribuyen al paciente aumentar los riesgo de su enfermedad. <br />informar al paciente y la familia de toda la medicación que debe tomar al alta en su domicilio. <br />identificar cualquier mal entendido de los conocimientos básicos de su enfermedad.<br />confirmar al paciente y la familia la importancia de modificar el estilo de vida después del alta. <br />E Paciente toma conciencia de su enfermedad. <br /> S paciente φ de 68 años, despierta, lucida, orientada en tiempo y espacio en posición semi – flower en su octavo día de hospitalización con DX medico de asma bronquial. Paciente refiere:” me agito rápido cuando converso, estoy preocupada, toso frecuentemente “.<br />O se presencia cánula bina sal , por oxigenoterapia de 4 l , catéter periférico en el dorso de la mano derecha , dificultad para respirar , R: 25 x minuto , aleteo nasal , tiraje intercostal , a la auscultación se oye sonidos roncan te , sibilantes y crepitantes , ansioso y preocupado . <br />A DX de enfermería ansiedad relacionado con cambios en el estado de salud. <br />P lograr disminuir la ansiedad del paciente durante la hospitalización. <br /> I - realizar entrevista enfermera – paciente. <br />pedirle al paciente que exprese todo en ese momento<br />brindarle seguridad y confianza.<br />brindarle comodidad y confort.<br />fomentar la comunicación asertiva con sus compañeros de salas.<br />E Paciente se le muestra más relajado y menos ansioso. <br /> S paciente φ de 68 años, despierta, lucida, orientada en tiempo y espacio en posición semi – flower en su octavo día de hospitalización con DX medico de asma bronquial. Paciente refiere:” me agito rápido cuando converso, estoy preocupada, toso frecuentemente “.<br />O se presencia cánula bina sal , por oxigenoterapia de 4 l , catéter periférico en el dorso de la mano derecha , dificultad para respirar , R: 25 x minuto , aleteo nasal , tiraje intercostal , a la auscultación se oye sonidos roncan te , sibilantes y crepitantes , ansioso y preocupado . <br />A DX de enfermería riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos. <br />P evitar el riesgo de infección durante la hospitalización. <br />I – lavado de manos.<br />explicar el procedimiento que se va a realizar.<br />limpiar la zona de la canalización de la vía periférica.<br />cambio de catéter cada 72 horas ( 3 días ) <br />E se evito la infección en el paciente. <br />EVALUACION:<br />VALORACION:<br />En el estudio de caso el paciente constituye una buena fuente de información primaria:<br />Como fuente secundaria tenemos:<br />La historia clínica, kardex, exploración física cefalocaudal y el equipo de salud.<br />Estos Factores influyeron significativamente para realizar la valoración continua del paciente y poder satisfacer sus necesidades.<br /> La entrevista permitió recoger datos que no se pudieron captar en la observación se aplica la valoración de enfermería por dominios.<br />DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA <br />En esta fase se interpretan los problemas del paciente, encontrados en la valoración .la historia clínica facilito extraer el tratamiento, exámenes auxiliares se realiza la organización de datos y la consulta de la bibliografía para la confrontación con la literatura.<br />FASE DE PLANEACION<br />En esta fase priorizamos los diagnósticos de enfermería encontrados se ejecutan las habilidades y destrezas se fundamentan los diagnósticos de enfermería y se evalúan las intervenciones <br />FASE DE EVALUACION <br />En esta fase evaluamos lo realizado (intervenciones). Logramos educar al paciente a que se adapte sobre el tratamiento indicado para que tenga una mejor movilización. <br />Paciente mantiene un nivel de actividades físicas favorables, disminuye la ansiedad en el paciente. <br />Se logro educar al paciente sobre el manejo efectivo del régimen terapéutico <br />Se logro disminuir el dolor.<br />