Por: Andrés Fernando Rodríguez Gutiérrez
Universidad Nacional de Colombia
Instituto Nacional de Cancerología
Octubre de 20...
Síndrome Coronario Agudo
STEMI
NSTEMI
Elevación del ST No elevación del ST
Angina
inestable
Biomarcadores
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Fisiopatología
IAM con elevación del Segmento ST
Progresión de la enfermedad ateroesclerótica
coronaria [12]
Formación de placa incipiente
Crecimiento de la placa
[12] AHA...
Progresión de la enfermedad ateroesclerótica
coronaria [12]
Ruptura de la placa / Formación de trombo
[Salida de microémbo...
Definición
IAM con elevación del Segmento ST
Infarto Agudo de Miocardio (IAM) con Elevación del Segmento ST
Definición
Tercera Definición Universal de Infarto Agudo de...
Infarto Agudo de Miocardio (IAM) con Elevación del Segmento ST
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Infarto Agudo de Miocardio (IAM) con Elevación del Segmento ST
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Infarto Agudo de Miocardio (IAM) con Elevación del Segmento ST
Infarto de Miocardio
Definición Patológica
● El infarto del...
STEMI
Definición Infarto de Miocardio
● La duración del proceso curativo
del infarto de miocardio es de
aproximadamente 4 ...
Monocito
Lipofuscina
Necrosis tipo
contracción en banda
Presentación Clínica
IAM con elevación del Segmento ST
STEMI
Presentación Clínica
Dolor
Torácico
DEFINICIÓN
DOLOR
- < 24 horas ó
- Que hace consultar al
médico
TORÁXICO
- Horqui...
STEMI
Presentación Clínica
PATOFISIOLOGÍA DEL DOLOR TORÁXICO
● Inervación del tórax
○ Somática
■ Dermis y pleura parietal....
Causas de
Dolor
Torácico
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ESQUELÉTICAS
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INTESTINALES
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Dolor Toráxico
Diagnósticos Diferenciales
● Piel
○ Herpes zóster
● Mamas
○ Fibroadenomas
○ Ginecomastia
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STEMI
Dolor Toráxico
Diagnósticos Diferenciales
● Musculoesqueléticas
○ Costocondritis
○ Síndrome de pinzamiento
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Dolor Toráxico
Diagnósticos Diferenciales
● Esofágicas
○ Espasmo
○ Esofagitis
■ Enfermedad por reflujo
■ Asociada a ...
STEMI
Dolor Toráxico
Diagnósticos Diferenciales
● Gastrointestinal
○ Úlcera péptica
○ Enfermedades de la vesícula biliar.
...
STEMI
Dolor Toráxico
Diagnósticos Diferenciales
● Sistema respiratorio
○ Pleural
■ Derrame pleural
■ Neumonía
■ Neoplasia
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Dolor Toráxico
Diagnósticos Diferenciales
● Cardiaca
○ Pericarditis
○ Miocarditis
○ Isquemia miocárdica
■ Angina est...
STEMI
Dolor Toráxico
Diagnósticos Diferenciales
● Estructuras mediastinales
○ LInfoma
○ Timoma
● Psiquiátricas
IM: 47% No IM: 53%
Dolor torácico - Urgencias (< 70 años)
Enfermedades gastrointestinales 42%
Enfermedad cardiaca isquémic...
STEMI
DOLOR TORÁXICO
ATÍPICO
● En
○ Mujeres
○ Ancianos
○ Diabéticos
○ Alteraciones psiquiátricas o del estado de
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DOLOR TORÁXICO
En mujeres
● El dolor torácico en reposo no disminuye la
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DOLOR TORÁXICO
En mujeres
● Síntomas asociado frecuentes
○ Dolor de espalda
○ Dolor mandibular
○ Naúseas y emesis
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Factores de riesgo
❏ Tabaquismo
❏ Hipertensión arterial
❏ Diabetes mellitus
❏ Hipercolesterolemia
❏ Obesidad
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STEMI
SCA sin Dolor Torácico
● 2.33% de SCA en el National Registry of
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SCA sin Dolor Torácico
● Vigilar síntomas y signos equivalentes de
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○ Disnea en reposo o con el ejercicio
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○ Edad > 50 años
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Electrocardiografía en
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Electrocardiograma
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Elevación del segmento ST
● Observar el punto J
○ Punto que une el QRS con
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Manifestaciones en el EKG del IM
● Elevación segmento ST
○ ≥ 1 mm (0.1 mV) en dos o más
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● Elevación segmento ST
○ En V2 y V3
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Cardiaca
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Biomarcadores - Troponinas
● Las troponinas son proteínas que forman un
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● Cinética
○ Tiempo de detección confiable: 4 a 8 horas
○ Pico: 12 a 24 horas
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Enfoque y Tratamiento
IAM con elevación del Segmento ST
Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del Segmento ST
Enfoque y Tratamiento
Objetivos Terapeúticos
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Enfoque y Tratamiento
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Enfoque y Tratamiento
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Triage inicial
Dolor torácico
Sospecha de origen cardiaco
- Dolor visceral
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STEMI
Vía Aérea y Respiración
● Uso de oxígeno
○ Indicaciones:
■ Disnea.
■ Falla cardica evidente
■ Oximetría cutánea < 94%
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Antiagregación plaquetaria
● Inicial (pre-hospitalaria)
○ 160 a 325 mg vía oral masticadas.
● Hospitalaria
○ Se reco...
STEMI
Dolor y Ansiedad
● Nitroglicerina
○ Dosis
■ Atomizador (0.4 mg/disparo): 1 disparo cada 3 a 5 minutos
hasta control ...
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Dolor y Ansiedad
● Morfina
○ Indicación
■ Fallo de uso de nitroglicerina para control del
dolor.
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STEMI
Manejo complementario
● Beta-bloqueador
○ Dism. reinfarto y fibrilación ventricular
○ Aum. falla cardiaca
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Reperfusión
Intervención coronaria percutánea
● Es preferible sobre la trombolisis
○ Menor tasa de mortalidad
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Graduación de flujo TIMI
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Intervención coronaria percutánea
Graduación de flujo TIMI
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○ El flujo del ...
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Reperfusión
Trombolisis
● En el contexto del IMEST no debe esperarse
los biomarcadores para iniciar la trombolisis
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Reperfusión
Trombolisis
● Contraindicaciones
○ Absolutas
■ Hemorragia intracraneal previa
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Trombolisis
● Contraindicaciones
○ Absolutas
■ Sospecha de disección aórtica
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Contraindicaciones Relativas
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○ Hemorragia interna recietne (2 a 4 semanas)
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○ Tenecteplasa
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Reperfusión
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Reperfusión
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Reperfusión
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PRONÓSTICO
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Estratificación del Riesgo
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STEMI
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Estratificación del Riesgo
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GRACIAS
Hemorragia de Vías Digestivas Altas
Referencias
[1] Thygesen K1, Alpert JS, Jaffe AS et al. Third Universal Definition of ...
Referencias
[2] Green GB, Hill PM. Chapter 52. Chest Pain: Cardiac or Not. In: Tintinalli JE, Stapczynski
JS, Cline DM, Ma...
Imágenes
[I1] http://en.wikipedia.org/wiki/File:MI_with_contraction_bands_very_high_mag.jpg
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Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del Segmento ST
Imágenes
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Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del Segmento ST
Siglas y abreviaturas
ACLS: Acute Cardiac Life Support
ASA: Ácido...
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Infarto de Miocardio con Elevación del Segemento ST

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Infarto de Miocardio con Elevación del Segemento ST

Breve revisión del Infarto de Miocardio con Elevación del Segemento ST. Se aborda:
- Definición
- Presentación clínica - Dolor torácico
- Diangóstico
- Enfoque
- Tratamiento
- Pronóstico

Referencias
[1] Third Universal Definition of Myocardial Infarction
[2] Green GB, Hill PM. Chapter 52. Chest Pain: Cardiac or Not. In: Tintinalli JE, Stapczynski JS, Cline DM, Ma OJ, Cydulka RK, Meckler GD, eds.Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2011.
[3] Lipofuscin. Wikipedia - versión en inglés. URL: http://en.wikipedia.org/wiki/Lipofuscin Acceso: 21 OCT 2013
[4] Contraction Bamd Necrosis. - Wikipedia - versión en inglés. http://en.wikipedia.org/wiki/Contraction_band_necrosis
[5] Stern SC, Cifu AS, Altkorn D. Chapter 8. I Have a Patient with Chest Pain. How Do I Determine the Cause?. In: Stern SC, Cifu AS, Altkorn D, eds. Symptom to Diagnosis: An Evidence-Based Guide. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2010.
[6] Fruergaard et al. The diagnoses of patients admitted with acute chest pain but without myocardial infarction. European Heart Journal 1996; 17:1028-1034
[7] Lee TH. Chapter 12. Chest Discomfort. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York: McGraw-Hill; 2012.
[8] Posterior Myocardial Infarction. http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/pmi/
[9] TIMI Definitions for Commonly Used Terms in Clinical Trials. URL: http://www.timi.org/wp-content/uploads/2010/10/TIMI-Definitions.pdf
[10] 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013 Jan 29;127(4):e362-425
[11] Morrow DA et al. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: A convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation: An intravenous nPA for treatment of infarcting myocardium early II trial substudy. Circulation. 2000 Oct 24;102(17):2031-7.

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Infarto de Miocardio con Elevación del Segemento ST

  1. 1. Por: Andrés Fernando Rodríguez Gutiérrez Universidad Nacional de Colombia Instituto Nacional de Cancerología Octubre de 2013 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (IMEST)
  2. 2. Síndrome Coronario Agudo STEMI NSTEMI Elevación del ST No elevación del ST Angina inestable Biomarcadores (+) (-)
  3. 3. Fisiopatología IAM con elevación del Segmento ST
  4. 4. Progresión de la enfermedad ateroesclerótica coronaria [12] Formación de placa incipiente Crecimiento de la placa [12] AHA. ACLS - 2012. Ruptura de la placa / Formación de trombo [Salida de microémbolos]
  5. 5. Progresión de la enfermedad ateroesclerótica coronaria [12] Ruptura de la placa / Formación de trombo [Salida de microémbolos] [12] AHA. ACLS - 2012. Oclusión completa [IMEST] Oclusión parcial [IMSEST / Angina inestable]
  6. 6. Definición IAM con elevación del Segmento ST
  7. 7. Infarto Agudo de Miocardio (IAM) con Elevación del Segmento ST Definición Tercera Definición Universal de Infarto Agudo de Miocardio “El IAM se configura cuando hay evidencia de necrosis miocárdica en un contexto clínico indicativo de isquemia miocárdica aguda” Circulation. 2012. 16;126(16):2020-2035
  8. 8. Infarto Agudo de Miocardio (IAM) con Elevación del Segmento ST Definición Tercera Definición Universal de Infarto Agudo de Miocardio Criterios de IAM espontáneo Valores de biomarcadores cardiacos (de preferencia troponinas cardiacas) con al menos un valor por encima del percentil 99 del límite de referencia superior con al menos uno de los siguientes hallazgos: ➢ Cambios electrocardiográficos ○ Cambios del segmento ST ○ Cambios en la onda T ○ Desarrollo de ondas Q anormales ○ Bloqueo de rama izquierdo nuevo o presumiblemente nuevo Circulation. 2012. 16;126(16):2020-2035
  9. 9. Infarto Agudo de Miocardio (IAM) con Elevación del Segmento ST Definición Tercera Definición Universal de Infarto Agudo de Miocardio Criterios de IAM espontáneo ➢ Síntomas de isquemia ➢ Cambios en la perfusión miocárdica ○ Evidencia imagenológica de pérdida de novo del miocardio viable. ➢ Cambios ecocardiográficos ○ Anormalidades nuevas en la contractilidad regional miocárdica. ➢ Identificación de trombos intra-coronarios por angiografía o autopsia Circulation. 2012. 16;126(16):2020-2035
  10. 10. Infarto Agudo de Miocardio (IAM) con Elevación del Segmento ST Infarto de Miocardio Definición Patológica ● El infarto del miocardio es un proceso de muerte celular secundario a isquemia prolongada. ● La muerte celular inicia ya a los 20 minutos de iniciada la isquemia ○ El proceso de necrosis puede durar inclusive 4 o más horas, según las causas y factores que determinan la isquemia.
  11. 11. STEMI Definición Infarto de Miocardio ● La duración del proceso curativo del infarto de miocardio es de aproximadamente 4 a 5 semanas Imagen T01: Crossing Road Grunge Sign - Heart-Stricken. Por: Nicolas Raymond
  12. 12. Monocito Lipofuscina Necrosis tipo contracción en banda
  13. 13. Presentación Clínica IAM con elevación del Segmento ST
  14. 14. STEMI Presentación Clínica Dolor Torácico DEFINICIÓN DOLOR - < 24 horas ó - Que hace consultar al médico TORÁXICO - Horquilla esternal a apófisis xifoides - Líneas medio-axilares AGUDO - Sensación desagradable. - Descrita como peso, disconfort, molestia.
  15. 15. STEMI Presentación Clínica PATOFISIOLOGÍA DEL DOLOR TORÁXICO ● Inervación del tórax ○ Somática ■ Dermis y pleura parietal. ■ Ingresa a niveles medulares y posee dermatomas específicos. ■ Semiológicamente... implica que el dolor es específicamente localizado, descrito como sensación aguda. ○ Visceral ■ Corazón, esófago, grandes vasos, pleura visceral. ■ Ingresa en múltiples niveles medulares y no tiene especificidad de dermatomas. ■ Semiológicamente... implica que el dolor es de vaga localización. Es difícil de describir (peso, molestia, etc.)
  16. 16. Causas de Dolor Torácico PIEL MAMA MUSCULO ESQUELÉTICAS ESOFÁGICAS GASTRO- INTESTINALES PULMONARES CARDIACAS OTRAS ESTRUCTURAS MEDIASTINALES VASCULARES PSIQUIÁTRICAS
  17. 17. STEMI Dolor Toráxico Diagnósticos Diferenciales ● Piel ○ Herpes zóster ● Mamas ○ Fibroadenomas ○ Ginecomastia Imagen T02: Herpes zoster chest Por: Fisle
  18. 18. STEMI Dolor Toráxico Diagnósticos Diferenciales ● Musculoesqueléticas ○ Costocondritis ○ Síndrome de pinzamiento precordial ○ Desgarro del pectoral mayor ○ Fractura de costilla ○ Espondilitis torácica o cervical ○ Miositis
  19. 19. STEMI Dolor Toráxico Diagnósticos Diferenciales ● Esofágicas ○ Espasmo ○ Esofagitis ■ Enfermedad por reflujo ■ Asociada a medicamento ○ Neoplasia
  20. 20. STEMI Dolor Toráxico Diagnósticos Diferenciales ● Gastrointestinal ○ Úlcera péptica ○ Enfermedades de la vesícula biliar. ○ Absceso hepático ○ Absceso subdiafragmático ○ Pancreatitis
  21. 21. STEMI Dolor Toráxico Diagnósticos Diferenciales ● Sistema respiratorio ○ Pleural ■ Derrame pleural ■ Neumonía ■ Neoplasia ■ Infección viral ■ Neumotórax
  22. 22. STEMI Dolor Toráxico Diagnósticos Diferenciales ● Cardiaca ○ Pericarditis ○ Miocarditis ○ Isquemia miocárdica ■ Angina estable, inestable e infarto de miocardio. ● Vascular ○ Aneurisma o disección aórtica
  23. 23. STEMI Dolor Toráxico Diagnósticos Diferenciales ● Estructuras mediastinales ○ LInfoma ○ Timoma ● Psiquiátricas
  24. 24. IM: 47% No IM: 53% Dolor torácico - Urgencias (< 70 años) Enfermedades gastrointestinales 42% Enfermedad cardiaca isquémica (no IM) 31% Síndrome de pared torácica 28% Pericarditis 9% Neumonía/pleuritis 2% TEP 2% Otros 2%
  25. 25. STEMI DOLOR TORÁXICO ATÍPICO ● En ○ Mujeres ○ Ancianos ○ Diabéticos ○ Alteraciones psiquiátricas o del estado de conciencia.
  26. 26. STEMI DOLOR TORÁXICO En mujeres ● El dolor torácico en reposo no disminuye la posibilidad de SCA (sí en hombres). ● Suele no estar relacionado con actividad física ● Puede mejorar con antiácidos ● Puede no mejorar con nitroglicerina
  27. 27. STEMI DOLOR TORÁXICO En mujeres ● Síntomas asociado frecuentes ○ Dolor de espalda ○ Dolor mandibular ○ Naúseas y emesis ○ Dolor de cuello
  28. 28. STEMI Factores de riesgo ❏ Tabaquismo ❏ Hipertensión arterial ❏ Diabetes mellitus ❏ Hipercolesterolemia ❏ Obesidad ❏ Edad > 40 años ❏ Mujeres en post-menopausia
  29. 29. STEMI SCA sin Dolor Torácico ● 2.33% de SCA en el National Registry of Myocardial Infarction (EE.UU.) cursaron con IAM sin dolor toráxico ● Más frecuente en mujeres.
  30. 30. STEMI SCA sin Dolor Torácico ● Vigilar síntomas y signos equivalentes de angina: ○ Disnea en reposo o con el ejercicio ○ Molestia en hombros, brazos y mandíbulas. ○ Náuseas ○ Mareo ○ Debilidad generalizada ○ Alteración del estado de conciencia
  31. 31. STEMI SCA sin Dolor Torácico ● Estudiar con EKG el dolor epigástrico en personas con factores de riesgo ○ Edad > 50 años ○ Enfermedad coronaria conocida
  32. 32. Electrocardiografía en Síndrome Coronario Agudo IAM con elevación del Segmento ST
  33. 33. STEMI Electrocardiograma Pueden observarse los siguientes cambios: ➢ Onda T (inversión) ➢ Segmento ST (aumento o descenso) ➢ Aparición de ondas Q ➢ Otros ○ Arritmias ○ Retrasos en la conducción auriculo-ventricular o intra- ventricular ○ Pérdida de la amplitud de la onda R en precordiales
  34. 34. Elevación del segmento ST ● Observar el punto J ○ Punto que une el QRS con el ST ● Medir distancia del J a la línea isoeléctrica ○ La línea isoeléctrica se establece en el intervalo PR o en el QT Punto J
  35. 35. Manifestaciones en el EKG del IM ● Elevación segmento ST ○ ≥ 1 mm (0.1 mV) en dos o más derivaciones contiguas ■ “Contiguas”: ● V1-V6 ● DII - D III - aVF (inferior) ● DI - aVL (lateral apical) STEMI Electrocardiograma
  36. 36. Manifestaciones en el EKG del IM ● Elevación segmento ST ○ En V2 y V3 ■ Mujeres ● ≥ 1.5 mm (0.15 mV) ■ Hombres ● < 40 años ○ ≥ 2.5 mm (0.25 mV) ● ≥ 40 años ○ ≥ 2 mm (0.2 mV) STEMI Electrocardiograma
  37. 37. Manifestaciones en el EKG del IM ● Depresión del segmento ST ○ ≥ 0.5 mm (0.05 mV) horizontal o en pendiente descendente en 2 o más derivaciones contiguas STEMI Electrocardiograma Sirve SirveNo sirve
  38. 38. Manifestaciones en el EKG del IM ● Inversión de ondas T ○ ≥ 1 mm (0.1 mV) en 2 o más derivaciones contiguas STEMI Electrocardiograma
  39. 39. STEMI Ubicación del evento por EKG Anterior V1 , V2, V3, V4 Septal V1, V2 Apical V5, V6 Lateral DI, aVL Inferior DII, aVF, DIII Posterior V7, V8, V9 Indirectos: V1, V2 y V3 anormales - Infradesnivel del ST horizontal - Ondas T prominentes - R promiente (R/S > 1 en V2)
  40. 40. Biomarcadores de Necrosis Cardiaca IAM con elevación del Segmento ST
  41. 41. STEMI Biomarcadores - Troponinas ● Las troponinas son proteínas que forman un complejo que inhibe la unión de la miosina con la actina. ● Sub-unidades ○ I (inhibitoria) ○ T (de unión a la tropomiosina) ○ C (de unión a Calcio)
  42. 42. STEMI Biomarcadores - Troponinas ● Puede detectarse las subunidades T e I específicas de corazón. ● Cinética ○ Tiempo de detección: desde las 2 horas ○ Tiempo de detección confiable: 6 a 12 horas ○ Pico: 12 horas ○ Duración elevadas: 7 a 10 días.
  43. 43. STEMI Biomarcadores - Troponinas ● Su su positividad se define cuando el valor excede el percentil 99 del límite superior de referencia. ● Debe repetirse a las 3 a 6 horas de la toma inicial.
  44. 44. STEMI Biomarcadores - Creatininquinasas ● Son enzimas que participan en la transferencia de fosfatos de alta energía a la creatina ● Dímeros que pueden ser tipo muscular (M) o cerebral (B) ○ CK - MM ○ CK - MB ○ CK - BB
  45. 45. STEMI Biomarcadores - Creatinin-quinasas ● Cinética ○ Tiempo de detección confiable: 4 a 8 horas ○ Pico: 12 a 24 horas ○ Duración elevadas: 3 a 4 días.
  46. 46. Enfoque y Tratamiento IAM con elevación del Segmento ST
  47. 47. Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del Segmento ST Enfoque y Tratamiento Objetivos Terapeúticos 1. Soporte vital (A, B, C y D) 2. Manejo del dolor y la ansiedad 3. Detención del crecimiento de trombo ○ Antiagregación plaquetaria ○ Anticoagulación 4. Reperfusión tisular ○ Intervención Coronaria Percutánea (ICP) ○ Fibrinolisis
  48. 48. Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del Segmento ST Enfoque y Tratamiento Objetivos Terapeúticos 5. Manejo complementario ○ Beta-bloqueador ○ Estatinas ○ IECA
  49. 49. Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del Segmento ST Enfoque y Tratamiento Enfoque Según Escenarios ➢ Escenario extra-hospitalario ○ Cadena de supervivencia ACLS [12] ➢ Escenario hospitalario ○ Puede enfocarse de dos maneras: ■ Como primer contacto del paciente con personal de salud. ■ Como continuación del escenario extrahospitalario. [12] AHA. ACLS - 2012.
  50. 50. Triage inicial Dolor torácico Sospecha de origen cardiaco - Dolor visceral - Factores de riesgo cardiovascular - Disnea - Signos vitales alterados Pasar a camilla Monitorizar Establecer línea venosa Oxígeno EKG Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del Segmento ST Enfoque hospitalario
  51. 51. STEMI Vía Aérea y Respiración ● Uso de oxígeno ○ Indicaciones: ■ Disnea. ■ Falla cardica evidente ■ Oximetría cutánea < 94%
  52. 52. STEMI Antiagregación plaquetaria ● Inicial (pre-hospitalaria) ○ 160 a 325 mg vía oral masticadas. ● Hospitalaria ○ Se recomienda dual ○ ASA + Otro ■ ASA ● Bolo IV 300 mg. ● Mantenimiento 81 a 100 mg / día ■ Clopidrogel ● 300 a 600 mg
  53. 53. STEMI Dolor y Ansiedad ● Nitroglicerina ○ Dosis ■ Atomizador (0.4 mg/disparo): 1 disparo cada 3 a 5 minutos hasta control de sítnomas (máximo 3 disparos) ○ Contraindicaciones ■ Infarto de cara inferior o ventrículo derecho. ■ Hipotensión ■ Bradicardia marcada (< 50 lpm) o taquicardia ■ Uso reciente (24 a 48 h) de inhibidor de la fosfodiesterasa.
  54. 54. STEMI Dolor y Ansiedad ● Morfina ○ Indicación ■ Fallo de uso de nitroglicerina para control del dolor. ○ Contraindicaciones ■ Al ser venodilatador, las mismas de la nitroglicerina
  55. 55. STEMI Manejo complementario ● Beta-bloqueador ○ Dism. reinfarto y fibrilación ventricular ○ Aum. falla cardiaca ○ Útil en paciente estables ● IECA Y ARA-2 ○ Dism. reinfarto, mortalidad y reingreso hospitalario COMMIT -- Lancet 2005; 366:1622-32
  56. 56. STEMI Reperfusión Intervención coronaria percutánea ● Es preferible sobre la trombolisis ○ Menor tasa de mortalidad ○ Menor tasa de reinfarto ○ Menor tasa de eventos cerebrovasculares. ● Tiempo puerta- balón: 90 minutos
  57. 57. STEMI Reperfusión Intervención coronaria percutánea Graduación de flujo TIMI ● TIMI 0 ○ No perfusión ○ Sin flujo anterógrado más allá del sitio de la oclusión.
  58. 58. STEMI Reperfusión Intervención coronaria percutánea Graduación de flujo TIMI ● TIMI 1 ○ Penetración sin perfusión ○ El medio pasa a través del sitio de la oclusión, pero se diluye y no es capaz de opacificar el lecho coronario distal.
  59. 59. STEMI Reperfusión Intervención coronaria percutánea Graduación de flujo TIMI ● TIMI 2 ○ Reperfusión parcial ○ El medio logra de opacificar el lecho coronario distal, pero la tasa de entrada y aclaramiento del medio es sustancialmente menor que en otras áreas no perfundidas por el vaso enfermo.
  60. 60. STEMI Reperfusión Intervención coronaria percutánea Graduación de flujo TIMI ● TIMI 3 ○ Perfusión completa ○ El flujo del medio en el lecho distal ocurre tan rápido como en el lecho proximal. ○ El aclaramiento del medio es igual de rápido que en vasos normales
  61. 61. STEMI Reperfusión Trombolisis ● En el contexto del IMEST no debe esperarse los biomarcadores para iniciar la trombolisis ● Útil cuando en menos de 12 horas del inicio de los síntomas. ● Tiempo puerta - aguja: 30 minutos
  62. 62. STEMI Reperfusión Trombolisis ● Contraindicaciones ○ Absolutas ■ Hemorragia intracraneal previa ■ Lesión vascular estructural cerebreal conocida. ■ Neoplasia intracraneal maligna (1ria o 2ria) ■ Accidente cerebrovascular isquémico en los últimos 3 meses ● Excepto: en las últimas 3 horas
  63. 63. STEMI Reperfusión Trombolisis ● Contraindicaciones ○ Absolutas ■ Sospecha de disección aórtica ■ Hemorragia activa o diátesis hemorrágica ● Escepto menstruación ■ Trauma craneoencefálico cerrado sustancial o trauma facial en los últimos 3 meses.
  64. 64. STEMI Reperfusión Trombolisis Contraindicaciones Relativas ○ Antecedente de HTA crónica, grave y mal controlada. ○ PAS > 180 mmHg o PAD > 110 mmHg ○ ACV hace más de 3 meses ○ RCP traumática y prolongada (> 10 min) ○ Cirugía mayor (< 3 semanas)
  65. 65. STEMI Reperfusión Trombolisis Contraindicaciones Relativas ○ Hemorragia interna recietne (2 a 4 semanas) ○ Punciones vasculares no compresibles. ○ Estreptoquinasa/Anistreplasa: exposción previa (> 5 días) o reacción alérgica. ○ Embarazo ○ Úlcerea duodenal activa ○ Uso de anticoagulantes
  66. 66. STEMI Reperfusión Trombolisis ● Estreptoquinasa: ○ 1.5 M UI IV en 30 a 60 min ● Fibrinoespecíficos ○ Tenecteplasa ○ Retepalsa ○ rtPA ■ Activador Tisular de plasminógeno ■ Alteplasa
  67. 67. STEMI Reperfusión Evaluación de la reperfusión post-trombolisis ● Mejoría del dolor torácico. ● Resolución de la elevación del segmento ST. ● Arritmias de reperfusión ○ Ritmo idioventricular acelerado. ○ Taquicardia ventricular ○ Otras
  68. 68. STEMI Reperfusión Evaluación de la reperfusión post-trombolisis ● Un alivio agudo o completo del dolor torácico más una resolución mayor al 70% de la elevación del ST (en la derivación donde fue más alto) es altamente indicativo del logro de una perfusión normal.
  69. 69. STEMI Reperfusión Evaluación de la reperfusión post-trombolisis ● Disminución del ST < 50 % más ausencia de arritmias de reperfusión 2 horas post-fibrinolisis predice un grado de reperfusión TIMI < 3 ○ S = 81% ○ E = 88% ○ VVP = 87% ○ VPN = 83%
  70. 70. PRONÓSTICO
  71. 71. STEMI Estratificación del Riesgo Killip I II III IV Sin evidencia de falla cardiaca. Mortalidad: 6% Evalúa mortalidad a 30 días S3 presente; estertores en 1/3 inferior Mortalidad: 17% Choque cardiogénico (estertores, hipotensión, hipoperfusión). Mortalidad: 67% Estertores generalizados. Mortalidad: 38% 3% 14% 9%
  72. 72. STEMI Estratificación del Riesgo TIMI Evalúa mortalidad a 30 días ó 1 año
  73. 73. STEMI Estratificación del Riesgo GRACE Evalúa mortalidad a 6 meses ó intra- hospitalaria Edad Killip Tensión arterial ST Paro cardiaco Creatinina Biomarcadores Frecuencia cardiaca
  74. 74. GRACIAS
  75. 75. Hemorragia de Vías Digestivas Altas Referencias [1] Thygesen K1, Alpert JS, Jaffe AS et al. Third Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation. 2012 16;126(16):2020-2035 [2] [12] American Heart Association. Libro del proveedor de Soporte Vital Avanzado. 2012
  76. 76. Referencias [2] Green GB, Hill PM. Chapter 52. Chest Pain: Cardiac or Not. In: Tintinalli JE, Stapczynski JS, Cline DM, Ma OJ, Cydulka RK, Meckler GD, eds. Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2011. [3] Lipofuscin. Wikipedia - versión en inglés. URL: http://en.wikipedia.org/wiki/Lipofuscin Acceso: 21 OCT 2013 [4] Contraction Bamd Necrosis. - Wikipedia - versión en inglés. http://en.wikipedia. org/wiki/Contraction_band_necrosis [5] Stern SC, Cifu AS, Altkorn D. Chapter 8. I Have a Patient with Chest Pain. How Do I Determine the Cause?. In: Stern SC, Cifu AS, Altkorn D, eds. Symptom to Diagnosis: An Evidence- Based Guide. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2010. [6] Fruergaard et al. The diagnoses of patients admitted with acute chest pain but without myocardial infarction. European Heart Journal 1996; 17:1028-1034 [7] Lee TH. Chapter 12. Chest Discomfort. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. [8] Posterior Myocardial Infarction. http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/pmi/ [9] TIMI Definitions for Commonly Used Terms in Clinical Trials. URL: http://www.timi.org/wp- content/uploads/2010/10/TIMI-Definitions.pdf [10] 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013 Jan 29;127(4):e362-425 [11] Morrow DA et al. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: A convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation: An intravenous nPA for treatment of infarcting myocardium early II trial substudy. Circulation. 2000 Oct 24;102(17):2031-7
  77. 77. Imágenes [I1] http://en.wikipedia.org/wiki/File:MI_with_contraction_bands_very_high_mag.jpg [I2] http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/3/35/Fracturedribsmarked.jpg/711px- Fracturedribsmarked.jpg [I4] http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/3/30/Effusionhalf.PNG [I5] http://ems12lead.com/files/2010/09/2010_09_18_STE.jpg [I6] http://3.bp.blogspot.com/_A8JQOadS528/TSFhp2v_0- I/AAAAAAAAACs/2nte3XOUPq4/s1600/ECG+Interpretation+Review+-12+-+WB+Table+-+ST+Segment+Elevation- J-Point.jpg [I7] http://2.bp.blogspot. com/_A8JQOadS528/TQ5SCOocMEI/AAAAAAAAABY/VReuPWDpaEE/s1600/ECG+Interpretation+Review+-+5+- +T+inversion%252C+ischemia%252C+juvenile+variant.jpg Siglas y Abreviaturas E: Especificidad EKG: Electrocardiograma IM: Infarto de miocardio IMEST: Infarto de Miocardio con Elevación del segmento ST S: Sensibilidad SCA: Síndrome Coronario Agudo STEMI: ST Elevation Miocardial Infaction (Infarto de miocardio con elevación del ST) VPP: Valor Predictivo Positivo VPN: Valor Predictivo Negativo
  78. 78. Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del Segmento ST Imágenes [Imagen T01]: Autor: Nicolas Raymond; Título: Crossing Road Grunge Sign - Heart- Stricken; URL: http://goo.gl/tTuhZa consultado el 30 de abril de 2014 [Imagen T02]: Autor: Fisle; Título: Herpes zoster chest. URL: https://en.wikipedia. org/wiki/File:Herpes_zoster_chest.png consultado el 30 de abril de 2014
  79. 79. Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del Segmento ST Siglas y abreviaturas ACLS: Acute Cardiac Life Support ASA: Ácido Acetilsalicílico IAM: Infarto Agudo de Miocardio IECA: Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensina IMEST: Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del segmento ST
  80. 80. L IAM con elevación del Segmento ST
  81. 81. Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del Segmento ST L L

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