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A.fabbo interventi psicosociali nella demenza 2
 

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  • Superando la visione pessimistica che ha caratterizzato il recente passato
  • Non-pharmacological interventions in cognitively impaired and demented patients--a comparison with cholinesterase inhibitors. Abstract: The present paper reviews studies examining the effects of non-pharmacological stimulation, i.e. bright light, physical activity and tactile stimulation (touch), on cognition, affective behaviour, and the sleep-wake rhythm of impaired and demented elderly, both in a qualitative (narrative) and quantitative (meta-analytic) manner. An extensive search through eight bibliographic data bases (PubMed, Web of Science, ERIC, PsychINFO, Psyndex, Cinahl, Biological Abstracts and Rehabdata) was performed up to August 2002. The primary criterion for inclusion in this review was that studies provided sufficient data to calculate effect-sizes. In the qualitative analysis, all three types of stimulation appeared to improve cognitive functioning . Disturbances in behaviour react positively to bright light and tactile stimulation. Bright light was also beneficial to sleep. Tactile stimulation had, moreover, a beneficial influence on the patient-caretaker relationship. A comparison was made with several representative papers published since 1991 on the effects of acetylcholinesterase inhibitors on cognition and behaviour with representative papers on non-pharmacological stimulation interventions. Data indicated that improvements in cognition and affective behaviour by non-pharmacological interventions (d' = 0.32) and by cholinesterase inhibitors (d' = 0.31) were of similar effect-size . Possible mechanisms underlying the non-pharmacological stimulation effects are discussed and suggestions offered for future research.
  • Gli interventi personalizzati e mirati sono più efficaci rispetto agli interventi standardizzati
  • Nel 1982 una rassegna della letteratura è giunta alla conclusione che la ROT è in grado di migliorare l’orientamento nonché la memoria per fatti personali, ma con scarse ripercussioni sul piano funzionale (Powell-Proctor e Miller, 1982).
  • Nello studio sono stati inseriti 167 pazienti affetti da AD, 70 dei quali hanno ricevuto ROT e donepezil e 67 hanno invece hanno ricevuto solo il farmaco. Effetto positivo del trattamento combinato (ROT + donepezil) sia all’ ADAS-Cog che al MMSE rispetto al gruppo di controllo. La ROT veniva eseguita a domicilio da un caregiver adeguatamente formato da esperti nel trattamento. E’ l’unica tecnica riabilitativa per la quale disponiamo di chiare prove di efficacia.
  • Approccio psicosociale completo che si basa suo domini emozionali,comportamentali e funzionali
  • Nel corso degli ultimi anni le tecniche di rimotivazione e di reminiscenza sono state sempre più spesso integrate con la ROT fino a produrre un programma riabilitativo specifico denominato appunto 3R.
  • Il RICORDO e la NOSTALGIA possono essere fonte di soddisfazione e di idealizzazione.
  • Il RICORDO e la NOSTALGIA possono essere fonte di soddisfazione e di idealizzazione.
  • principi della psicologia comportamentale analitica e umanistica
  • Consocenza dei ritmi fisiologici e vitali, conoscenza delle capacità residue; FLESSIBILITA’ E CREATIVITA’ rispetto a orari e convenzioni sociali
  • Sono analisi quantitative che dimostrano che la divisione del numero di azioni per minuto (es. 20 azioni divise in 20 minuti uguale a 1; es 10 azioni ogni 2 minuti è uguale a 0.50); in pratica si modificano i comportamenti sia finalizzati che non finalizzati. Non è stato fatto un confronto fra medie.Dalle analisi descrittive emergono questi tipi di tendenze.
  • Analisi descrittive
  • Di questo caso sottolineare come occorrano tempi lunghi per far adattare la paziente alla stanza. E’ importante anche dire che la paziente non aveva avuto alcun beneficio dalla terapia occupazionale e che il wandering è veramente incessante e disturbante per gli altri ospiti. Da sottolineare anche che la paziente trae beneficio dall’atmosfera della stanza(luci e musica) più che da singoli stimoli come fibre ottiche, tubo a bolle o altro. Cioè la sua attenzione non pare aumentare molto ma all’interno della stanza riesce a rilassarsi quel tanto da tenerla seduta e tranquilla 1 ora o più. Anche importante dire che la stanza è diventata un tramite per il caregiver. Per riallacciare un rapporto con la paz
  • Se gli interventi non farmacologici sono di tipo intensivo essi sono capaci di ritardare l’istituzionalizzazione; efficaci programmi di supporto globale

A.fabbo interventi psicosociali nella demenza 2 A.fabbo interventi psicosociali nella demenza 2 Presentation Transcript

  • Gli interventi non farmacologici o psicosociali nella cura delle demenze Andrea Fabbo U.O. Salute Anziani/ Consultorio Psicogeriatrico Distretto di Mirandola Modena, 25 maggio 2010 [email_address]
  • Lo scenario Il trattamento non farmacologico Interesse crescente limitata risposta terapia farmacologica evidenze epidemiologiche a supporto degli interventi psico-sociali Ampio dibattito sui possibili benefici degli interventi psicosociali e comportamentali nella demenza.
  • Quale riabilitazione
    • Complessità della malattia
    • Forte influenza della rete sociale
    • La riabilitazione è da intendersi non come recupero e rieducazione della funzione lesa, ma come riattivazione globale
    La persona affetta da demenza aspetti cognitivi, comportamentali, funzionali, emotivo – affettivi Il caregiver L’ambiente
  • Riabilitare una persona con demenza
    • Intervenire sui deficit cognitivi con programmi specifici (ROT, 3-R, reminiscenza)
    • Intervenire sui disturbi del comportamento (terapia occupazionale, rimotivazione, validation therapy)
    • Intervenire sui deficit funzionali (sostegno nelle ADL, equilibrio, deambulazione)
    Conservare le funzioni non ancora perdute Coinvolgimento attivo della persona
    • Interesse crescente della letteratura scientifica sugli approcci riabilitativi o non-farmacologici - 1
    • Clare e Woods “Cognitive Rehabilitation in Dementia”, , Neuropsychological Rehabilitation, 2001
    • De Vreese et al. “ Memory rehabilitation in Alzheimer’s disease: a review of progress” Int. J. Geriatry Psychiatry, 2001
    • Spector et al. “ Reality Orientation Therapy”, Cochrane Library, 2000,
    • Neal e Briggs, “ Validation Therapy”, Cochrane Library, 2004
    • Clare e Woods “ Cognitive training and cognitive rehabilitation for people with early-stage Alzheimer’s disease: a review”. Neuropsychol. Rehabil. 2004
    • Woods et al. “ Reminiscence Therapy ”, Cochrane Library, 2005
    • Cotelli, Calabria, Zanetti “ Cognitive rehabilitation in Alzheimer's Disease “ Agin Clin. Exp. Res. 2006
    • Interesse crescente della letteratura scientifica sugli approcci riabilitativi o non-farmacologici - 2
    • Maud J.L. Graf, Myrra J.M. Vernooij-Dassen “ Comunity-based occupational therapy for patients with dementia and their caregivers: randomised controlled trial”, BMJ, 2006
    • Vink AC, Birks et al. “ Music Therapy for people with dementia”, Cochrane Library 2007
    • Chung JC, Lai CKY “ Snoezelen in dementia”, Cochrane Library 2007
    • Spector A., Orrell M., Davies S., Woods B. “ Reality Orientation in dementia”, Cochrane Library 2007
    • Clare L., Woods RT “ Cognitive rehabilitation and cognitive training for early stage Alzheimer’s disease and vascular dementia”, Cochrane Library 2008
    • A. Raglio et al. “Efficay of music therapy in the treatment of behavioral and psychiatric symptoms of dementia”
    • Alz. Dis. Assoc. Disor.vol. 22, n° 2, april-june 2008
  • Interventi non farmacologici per il trattamento delle demenze Linee Guida AIP: il trattamento della malattia di Alzheimer, 2006
  • Interventi psicosociali nella demenza - 1
    • Review delle reviews
    • Efficacia degli interventi psicosociali simile o maggiore
    • rispetto alle terapie farmacologiche
    • (Luijpen et al., 2003, Rev.Neurosc.)
    • Interventi efficaci o potenzialmente efficaci
    • Terapia occupazionale ( Graff et al. 2006 )
    • Snoezelen ( Cheng JCC, Cochrane, 2002 )
    • Reminiscenza ( Woods. B et al., Cochrane, 2005 )
    • Approccio comportamentale ( Verkaide et al. Geriatr. Psychiatr. 2005 )
    Moniz-Cook, Manthorpe “ Early Psychosocial Interventions in Dementia - Evidence-Based Practice” London, Jessica Kingsley, 2008
    • A EUROPEAN CONSENSUS ON OUTCOME MEASURES FOR PSYCHOSOCIAL INTERVENTION RESEARCH IN DEMENTIA CARE
    • Moniz-Cook, Vernooij-Dassen, Woods et al.
    • Alzheimer Europe Conference, Bruxelles, 28-30 maggio 2009
    • Aiuto a domicilio ed interventi di formazione per i caregivers (Vernooij-Dassen, 1995, 2000)
    • Counselling e gruppi di supporto familiare (Mittelmann et al. 2007)
    • Meeting centers , Alzheimer Cafè (Does et al. 2004)
    • Terapia occupazionale a casa (Graft et al. 2006)
    Interventi psicosociali nella demenza - 2
    • RISULTATI
    • Miglioramento funzionalità quotidiana
    • Miglioramento “senso di competenza” dei caregivers (Graft, Vernooij-Dassen, BMJ, 2006)
    • Miglioramento qualità della vita delle persone con demenza e dei loro familiari (Graft, J.Gerontol.Med. Sci. 2007)
    • Efficacia sui costi (Graft, Adang et al. BMJ, 2008)
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  • Studi evidence-based (RCT)
    • Counseling, gruppi di supporto familiare
    • (M.Mittelman, 1995)
    • Training familiare, gestione della depressione
    • (Teri et al, 1997)
    • Team di assistenza domiciliare (training e supporto) (Proctor et al., 1999)
    • Gruppi di rilassamento per l’ansia
    • ( Suhr et al. 1999)
  • Studi evidence-based (RCT)
    • Meeting centers (Droes, 2004)
    • Interventi educazionali nella “primary care”
    • (Downs et al. 2006)
    • Terapia occupazionale a domicilio (Graff. 2006)
    • Interventi psicosociali e antipsicotici
    • (Fossey et al. 2006)
    • Training di comunità per infermieri domiciliari –interventi sulla famiglia (Moniz- Cook 2008)
    • Supporto familiare integrato
    (Elionemi- Sulkava 2009)
  • Reality Orientation Therapy
    • E’ l’approccio multistrategico più diffuso (Taulbee, 1984; Zanetti et al. 2005).
    • Metodologia ideata da Folsom nel 1958, c/o la Veterans Adimistration e successivamente sviluppata negli anni ’60 come tecnica specifica di riabilitazione per i pazienti confusi o con deterioramento cognitivo (Baldelli 1990, Zanetti 1995, Baines et al. 1987).
    • Si pone come obiettivo quello di riorientare il paziente rispetto a se stesso, alla propria storia e all’ambiente circostante.
  • Reality Orientation Therapy
    • Due modalità terapeutiche complemenatri:
    • ROT informale (24 ore)
    • ROT formale (“in classe”)
  • La terapia di riorientamento alla realtà (Reality Orientation Therapy - ROT) 8 studi randomizzati controllati di valutazione della ROT formale. Evidenza La ROT è moderatamente efficace sia sul piano cognitivo che per il suo controllo dei BPSD in pazienti con AD Azione La ROT dovrà essere presa in considerazione per pazienti con AD (standard) Linee Guida AIP: il trattamento della malattia di Alzheimer, 2006
  • Reality Orientation Therapy
    • La critica maggiore che è stata rivolta alla ROT concerne l’evidenza che a fronte di un miglioramento nelle prestazioni cognitive non sia stato dimostrato alcun impatto sul piano funzionale e sulle abilità quotidiane.
    • La revisione della Cochrane (Spector, 2000, 2003, 2007) è giunta alla conclusione che la ROT è efficace sia sul piano cognitivo che su quello comportamentale .
  • Reality Orientation Therapy
    • Effetti positivi del trattamento fino a 8 mesi (Zanetti et al. 1995)
    • L’effetto migliora se abbinato al trattamento con inibitori delle colinesterasi (Spector et al. 2003)
    • Se l’intervento formale è abbinato a quello informale l’intervento è più efficace
    • Predittori di efficacia : decadimento moderato e assenza di disturbi comportamentali della sfera frontale (Zanetti et al. 2002)
  • Reality Orientation Therapy
    • Uno studio italiano multicentrico randomizzato e controllato ha dimostrato un effetto positivo del trattamento combinato (ROT + inibitori delle colinesterasi) rispetto al solo trattamento farmacologico in pazienti affetti da AD
    • (Onder G. , Zanetti et al. Br.J. Psychiatry 2005; 187; 450-455 “ Efficacy of a home-based reality orientation therapy programme combined with cholinesterase inhibitors for patient with Alzheimer’s desease: a randomised controlled trial .”)
  • Reality Orientation Therapy
    • Risultati migliori si ottengono inserendo la ROT nel contesto di un programma di stimolazione multidisciplinare , ( es reminiscenza e la rimotivazione (Koh et al. 1994, terapia occupazionale o alla riabilitazione motoria (Olazaran 2004).
    • Alla sospensione del trattamento si assiste ad una perdita rapida dei benefici ottenuti per cui la ROT dovrebbe essere applicata senza interruzioni finchè le condizioni cognitive del paziente lo consentono .
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  • Interventi non farmacologici combinati Evidenza Interventi non farmacologici che combinano ROT , reminescence therapy , esperienze piacevoli (musicoterapia) ed esercizio fisico sono efficaci sullo stato cognitivo e sull’umore di pazienti AD Azione Questi trattamenti devono essere presi in considerazione nei pazienti con AD (raccomandato) Linee Guida AIP: il trattamento della malattia di Alzheimer, 2006
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  • Programma riabilitativo 3 R
    • ROT
    • Terapia della Reminiscenza
    • Terapia della Rimotivazione
  • Terapia della Reminiscenza
    • La tecnica trova il proprio supporto nella teoria psicodinamica e si fonda sulla naturale tendenza dell’anziano a rievocare il proprio passato.
    • L’obiettivo della terapia consiste nel favorire questo processo spontaneo e renderlo più consapevole per ridurre l’isolamento, migliorare il tono dell’umore e la qualità della vita, incrementare la funzione cognitiva.
  • Terapia di Reminiscenza Esempi di materiale (da Bruce et al., 2003) I cibi della tradizione e/o dell’infanzia (es. caramelle di liquirizia e limone o dolci tipici ) Gusto Profumi ed aromi legati a consuetudini di un tempo (es. la cenere) Olfatto Musica, canzoni popolari, filastrocche Udito Oltre agli oggetti, le fotografie e le immagini che evocano i tempi remoti (ovviamente in bianco e nero) Vista Oggetti della vita quotidiana propri del passato (macina caffé, setaccio, ecc.) Tatto
  • Terapia della Reminiscenza
    • E’ indicata nei pazienti con decadimento cognitivo lieve , mentre nei pazienti con decadimento severo è necessario un intervento più diretto e strutturato
    • “ Nonostante ci siano promettenti indicazioni, ma vista la bassa qualità dei lavori pubblicati e delle differenze di intervento applicato, c’è urgente bisogno di studi condotti con maggiore rigore sperimentale per tracciare conclusioni definite di efficacia “ Woods et al. 2005
  • Validation Therapy
    • La terapia di validazione, proposta da N.Feil si fonda sul rapporto empatico fra operatore e paziente ; tramite l’ascolto il terapista cerca di conoscere la visione della realtà del paziente (il cui deficit mensico può portarlo a vivere, ad es. nella sua giovinezza), al fine di creare contatti relazionali ed emotivi significativi .
    • Cochrane review (2005): mancanza di studi controllati
  • … To assess the effectiveness of VT, we carried out a study involving 50 subjects divided in two groups, of cases and controls, made up by 27 and 23 patients, respectively. In both groups neuropsychiatric inventory (NPI) and the Bedford Alzheimer nursing severity scale (BANSS) were used before the start and after the end of the study; the case group underwent both individual and group VT. The results show a marked decrease of the average NPI symptom score in the case group (from 22.0 to 9.5) vs. a rise in the control group (from 21.7 to 24.1). Agitation, apathy, irritability and nighttime behaviors were the most improved NPI items among the subjects who underwent the VT. In these patients also the NPI distress score turned out reduced, vs. a small increase in the control group. In the case group an improvement occurred with BANSS too, even if much slighter changes were registered vs. the control group. Although the small number of subjects enlisted does not allow to draw firm inferences, the study suggests that VT is able to reduce the severity and frequency of BPSD, thus improving the relationship with and the management of patients having diagnosis of dementia without any side effects… Tondi L. et al. Validation therapy (VT) in nursing home: A case-control study. Azienda Servizi alla Persona “Istituto Giovanni XXIII”, Bologna, Italy Arch Gerontol Geriatr. 2007;44 Suppl:407-11.  
    • TRAINING NEUROPSICOLOGICO (TNP)
    • Sistema che utilizza un software finalizzato alla rieducazione dei disturbi cognitivi. Esso consente, attraverso l’utilizzo di esercizi specifici, di agire sulle difficoltà di :
    • orientamento
    • memoria
    • riconoscimento
    • attenzione
    • ragionamento
    • prassia
    • Per ciascun esercizio il riabilitatore fornisce istruzioni precise, richiedendo poi al paziente di selezionare la risposta corretta attraverso un menù interattivo. E’ indicato per soggetti affetti da demenza allo stadio lieve- iniziale (ma anche esiti di ictus, trauma cranico e ritardo dello sviluppo cognitivo).
    • Studi recenti hanno poi dimostrato che le tecniche di riabilitazione computerizzate sono particolarmente efficaci nel MCI e AD
    • Cipriani G et al., 2006
  • ….. Main results No significant positive effects of cognitive training were observed. There were also no significant negative effects. Authors’ conclusions The available evidence remains limited, but there is still no indication of any significant benefits from cognitive training . Trial reports indicate that some gains resulting from intervention may not be captured adequately by available standardized outcome measures. It is not possible at present to draw conclusions about the efficacy of individualised cognitive rehabilitation interventions for people with early-stage dementia, due to the lack of any RCTs in this area.
  • Programmi di esercizio fisico
  • Lo svolgimento dell’attività fisica può migliorare le performances cognitive nei soggetti affetti da demenza (Lindenmuth 1990, Hassmén 1997). I programmi di esercizio fisico vengono sempre più inseriti nelle attività per i soggetti affetti da demenza (Holmberg 1997, Dvorak 1998, Rolland 2000). L’attività fisica dovrebbe essere mantenuta anche nelle fasi avanzate della malattia. Nel testo (Guerrini & Giorgi Troletti 2008) viene presentato un programma di attivazione psicomotoria volto a coinvolgere la persona nella sua globalità , frutto del’esperienza pluriennale degli autori. Viene anche presentata una proposta di sostegno psicocorporeo per chi assiste il malato , ripetutamente sperimentata in gruppi di caregiver, che viene sintetizzata per poter essere impiegata individualmente come autoaiuto.
  • … Ci sono alcune evidenze che l'attività fisica ritardi l'insorgenza di demenza in soggetti sani adulti, anziani e prevenendo l'insorgenza di disabilità cognitiva, rallenti il declino cognitivo Studi su modelli animali suggeriscono che l'attività fisica ha il potenziale per prevenire la demenza intervenendo nei meccanismi fisiopatologici che la determinano. Quattro studi sono risultati eleggibili sulla base dei criteri di inclusione. Tuttavia, solo due studi sono stati inclusi nelle analisi in quanto i dati richiesti dagli altri due studi non sono stati resi disponibili. Non vi sono sostanziali prove sufficienti per determinare l'efficacia dei programmi di attività fisica nella gestione e/o nel miglioramento della cognitività, della capacità funzionale, del comportamento, della depressione e della mortalità nelle persone con demenza. Inoltre le ricerche necessitano di adeguata progettazione. 2008 PHYSICAL ACTIVITY PROGRAMS FOR PERSONS WITH DEMENTIA Forbes D et al.
  • La terapia occupazionale
    • Attività individuale o di gruppo volta alla stimolazione delle funzioni residue attraverso la realizzazione di prodotti finiti e l’occupazione in attività della vita quotidiana, manuali, espressive, ricreative.
  •  
  • Community occupational therapy for older patients with dementia and their care givers: cost effectiveness study Graff MJ et al. BMJ. 2008 Jan 19;336(7636):134-8. … l’effettuazione di terapia occupazionale dei soggetti dementi che vivono al domicilio ha mostrato un rapporto costo- efficacia favorevole per questo tipo di intervento rispetto all’assistenza normale che viene praticata. In particolare il rapporto favorevole ha riguardata l’assistenza informale che ogni giorno è deputata ai caregivers . Community based occupational therapy for patients with dementia and their care givers: randomised controlled trial . Graff MJ et al. BMJ. 2006 Dec 9;333(7580):1196. .. la terapia occupazionale migliora la funzionalità nel quotidiano dei pazienti affetti da demenza lieve e moderata e riduce l'onere assistenziale per il care giver , nonostante la limitata capacità di apprendimento dei pazienti . Effetti positivi sono ancora presenti a 12 settimane , il che giustifica l'attuazione di questo intervento .
  • The Tailored Activity Program to reduce behavioral symptoms in individuals with dementia: feasibility, acceptability, and replication Gitlin LN et al. Gerontologist. 2009 Jun;49(3):428-39. Il Tailored Activity Program è un programma di intervento domiciliare basato sulla terapia occupazionale che si è mostrato in grado di ridurre i sintomi comportamentali e l'onere per il caregiver in un trial randomizzato . Il TAP offre alle famiglie la possibilità di conoscere e migliorare le capacità residue del proprio congiunto. Il programma è stato ben accolto dai caregivers. Le attività proposte sembrano essere piacevoli e coinvolgenti per le persone con demenza . Il TAP merita ovviamente un'ulteriore valutazione su numeri più ampi per stabilirne l'efficacia come approccio non farmacologiche per curare i sintomi comportamentali. Effectiveness of an individualized functional training program on affective disturbances and functional skills in mild and moderate dementia-a randomized control trial Lam LC et al. Int J Geriatr Psychiatry. 2009 Jul 6 Vengono riportato i risultati di uno studio randomizzato controllato per esaminare gli effetti di un programma individualizzato di miglioramento delle competenze funzionali e dei disturbi dell'umore nella demenza lieve e moderata ... Le conclusioni sulla base dei risultati suggeriscono un potenziale vantaggio per la terapia occupazionale individualizzata . Essa dovrebbe essere personalizzata e effettuata continuativamente per caratterizzarsi in maniera efficace.
  • Arch Gerontol Geriatr. 2007;44 Suppl 1:49-54.
  •  
  • La demenza e le “occupazioni” Quanto più l’ambiente si avvicina alla “normalità” tanto più grande potrebbe essere il valore protesico-curativo Presentazione dei risultati del Progetto di Ricerca Ministeriale, ex artt.12 e 12 bis, decreto legislativo 502/92 e succ. mod. e integr., “Qualificazione di centri diurni e Strutture residenziali e azioni di sostegno ai familiari”, Bologna, dicembre 2003
  • Ambienti domestici Nucleo Alzheimer Cisa Mirandola
  • Gli approcci di tipo non farmacologico rappresentano la prima tappa di trattamento per i disturbi comportamentali nella demenza e comprendono un’attenta valutazione e correzione di ogni eventuale fattore di ordine fisico, psicosociale o ambientale che abbia potuto scatenare e/o mantenere i disturbi stessi.
  • APPROCCIO AMBIENTALE
    • Lo spazio vitale della persona con demenza va considerato come un sistema integrato tra:
    • aspetti architettonici (organizzazione degli spazi fisici)
    • componenti legate all’organizzazione (programmi)
    • contesto sociale (caregiver formali ed informali)
  • Un dato che accomuna le esperienze delle UU.OO coinvolte nel Progetto Ministeriale Alzheimer della Regione Emilia-Romagna è quello della utilità di un programma quotidiano rivolto a quelle persone con disturbi cognitivi che pongono i problemi più complessi .
    • Personalizzazione del piano assistenziale
    • Azione sulla relazione :
    • con le persone
    • con gli eventi
    • con l’ambiente
  • Organizzazione basata sui principi dell’ambiente protesico SPAZI PERSONE Arredi, colori, luci, suoni Strumenti per la protezione e la sorveglianza Relazione Organizzazione Forte centratura sul paziente/persona Flessibilità Creatività Metodo Integrazione orari, convenzioni sociali
  • Giardino Alzheimer: agevolazione del wandering
  •  
  • Il metodo GENTLECARE di Moyra Jones è un sistema di cura della persona affetta da demenza, elaborato da una terapista canadese, Moyra Jones, che persegue l’obiettivo del benessere attraverso un approccio protesico .
    • APPROCCIO PROTESICO GLOBALE
    • spazio fisico
    • persone
    • programmi
    • BENESSERE DEL SOGGETTO
    • (miglior livello funzionale per il singolo malato in assenza di segni di stress)
  • Approccio comportamentale A -> B -> C Evento Scatenante Comportamento Conseguenza (Teri et al., 1992) Antecedenti : le situazioni o gli eventi ambientali che si osservano immediatamente prima del comportamento specifico; Comportamento : descrizione del suo manifestarsi; Conseguenze : le situazioni che si osservano immediatamente dopo il comportamento specifico
  •  
    • Scarsità di studi strutturati secondo criteri scientifici
    • Evidenze cliniche ma non evidenze scientifiche
    • Necessità di definizione di modelli musicoterapici
    • Assenza di indicatori standardizzati e validati di percorso e di esito
    Musicoterapia nella demenza
  •  
  • Musicoterapia: dati della letteratura
  • The influence of music on the symptoms of psychosis: a meta-analysis. Silverman MJ J. Music Ther. 2007;40:27-40 Si tratta di una meta-analisi condotta su 19 studi, dedicati alle influenze della musica sui sintomi psicotici. I risultati dimostrano complessivamente una azione positiva , senza importanti differenze tra ascolto singolo, ascolto in gruppo in sessioni terapeutiche ad hoc, musica scelta dal paziente o dal musicoterapeuta. Non sembra neppure che esistano differenze tra musica classica e musica popolare, contrariamente alla opinione comune secondo cui la musica classica sarebbe maggiormente efficace. Si può quindi concludere che il trattamento dei sintomi psicotici nel soggetto anziano si può avvalere di questa metodica , che a differenza dei farmaci è totalmente sprovvista di effetti collaterali .
  •  
  • A.Raglio et al. “ Efficacy of music therapy in the treatment of behavioral and psychiatric symptoms of dementia” Alz. Dis. Ass. Disor. 2008
  • A.Raglio et al. “ Efficacy of music therapy in the treatment of behavioral and psychiatric symptomsof dementia” Alz. Dis. Ass. Disor. 2008
  • DANZA MOVIMENTO TERAPIA
  • DANZA MOVIMENTO TERAPIA
    • Social dancing: a way to support intellectual,
    • Emotional and motor functions in persons with
    • dementia
    • Palo-Bengtsson L, Winblad B, Ekman SL
    • J Psychiatr Ment Health Nurs. 1998 Dec;5(6):545-54
    • Il ballo sociale in casa di riposo si è dimostrato essere un veicolo importante nel recupero delle capacità funzionali, delle emozioni, del comportamento e della comunicazione in soggetti dementi
    • L’attività del ballo sociale ha inoltre portato un miglioramento dei rapporto con i “carers”
  • DANZA MOVIMENTOTERAPIA
    • Skill learning in patients with moderate
    • Alzheimer's disease: a prospective
    • pilot-study of waltz-lessons
    • Rösler A. et al.
    • Int J Geriatr Psychiatry. 2002 Dec;17(12):1155-6
    • I soggetti dementi hanno mostrato qualità recettive e procedurali superiori ai soggetti depressi .
    • Il dato appare interessante in funzioni delle possibili applicazioni in campo riabilitativo cognitivo comportamentale nella demenza lieve e moderata.
  • ARTE TERAPIA PLASTICO PITTORICA
    • Creativity with dementia patients. Can
    • creativity and art stimulate dementia patients
    • positively?
    • Hannemann BT
    • Gerontology 2006;52(1):59-65.
    • Le artiterapie plastico pittoriche , sia come singolo progetto che come attività di gruppo, si sono dimostrate in grado influenzare positivamente il benessere di soggetti anziani in casa di riposo nonché di soggetti dementi.
    • In particolare le caratteristiche creative dell’attività
    • migliorano capacità e qualità sensoriali
    • contrastano l’apatia
    • contrastano ansia ed agitazione
    • incrementano l’attività socio – relazionale
    • migliorano il tono dell’umore
  • MASSAGE AND TOUCH FOR DEMENTIA Hansen NV, Jørgensen T, Ørtenblad L Massaggi e interventi touch sono stati proposti come alternativa o complemento ai trattamenti farmacologici e altri per contrastare l'ansia, l’agitazione, la depressione e per rallentare il declino cognitivo nelle persone affette da demenza. Questa recensione fornisce una panoramica delle ricerche attuali sull'uso del massaggio nelle persone con demenza. Essa ha evidenziato diciotto su massoterapia e demenza di cui tuttavia solo due piccoli studi sono stati ritenuti idonei per rigore metodologico. La piccola quantità di dati attualmente disponibili è a favore del massaggio e del tocco per quanto riguarda l’efficacia terapeutica nei soggetti dementi con disturbi comportamentali , ma gli stessi dati sono troppo limitati per consentire conclusioni generali. Ulteriori studi, di alta qualità randomizzati controllati sono necessari. 2006
  • AROMA TERAPIA Il termine ' aromaterapia ' indica l'impiego di essenze aromatiche dette anche oli essenziali o oli volatili, per assicurare benessere , per prevenire la malattia o per curare alcune affezioni morbose. Si tratta di un metodo curativo olistico ritenuto fin dai tempi antichi in grado di agire su processi fisici e mentali . Tra le terapie complementari, l'aromaterapia è una delle più conosciute e quella che sta crescendo più rapidamente in tutto il mondo, L’aromaterapia coinvolge (attraverso la percezione degli odori) l’emotività, la memoria, la sensibilità e tutte le aree cognitive correlate , oltre al sistema endocrino e quello immunitario. Per tale motivo viene sempre di più utilizzata anche nei soggetti dementi per migliorare il sonno e agire sui disturbi del comportamento.
  • AROMA THERAPY FOR DEMENTIA Holt FE, Birks TPH, Thorgrimsen LM, Spector AE, Wiles A, Orrell M Le proprietà curative di aromaterapia vengono utilizzate per promuovere il rilassamento e il sonno, il dolore e la riduzione dei sintomi depressivi. L’aroma terapia è stata usata per ridurre i comportamenti disturbati, per favorire il sonno e per contrastare l’apatia delle persone con demenza. Dei quattro studi randomizzati e controllati trovati in letteratura solo uno conteneva dati utilizzabili. Da essi è emersa un’efficacia della terapia con essenze sui disturbi del comportamento e sui sintomi neuropsichiatrici in generale. Più grandi studi clinici controllati randomizzati sono necessarie prima di trarre conclusioni certe circa l'efficacia della terapia con aromi nei disturbi comportamentali dei soggetti affetti da demenza. 2008
  • La stimolazione multisensoriale Unione Comuni Modenesi Area Nord Snoezelen Room c/o il Nucleo Alzheimer di Mirandola
  • Snoezelen nella demenza
    • Stimolazione dei cinque sensi
    • Uso di fonti luminose,superfici tattili, musica rilassante, aromi di oli essenziali
    •  iniziativa,  vigilanza  linguaggio spontaneo,  relazione con gli altri,  serenità ,  attività,  attenzione,  confusione
    • Ancora pochi studi in letteratura
    Brodaty, 2004 “ Pharmacological and psychosocial interventions for behavioural and psychological symptoms of dementia” www.med.unsw.edu.au/adfoa p
  • Snoezelen nella demenza
    • Possibili effetti positivi :
    • utilizzo di psicofarmaci con conseguente riduzione dei costi
    • cause di “incidenti” attraverso il miglioramento dell’umore e del comportamento (Baker, Bell, 2001)
    • contenzione fisica (Champagne e Sayer, 2003)
  • Multi-Sensory Stimulation in 24-hour dementia care; effects of snoezelen on residents and caregivers. Julia C.M. van Weert , 2004
  • Behavioral and Mood Effects of Snoezelen Integrated into 24-Hour Dementia Care J. Van Weert Netherlands Institute for Health Services Research, Utrecht, The Netherlands .
    • L’assistenza basata sui principi della Snoezelen sembra avere un effetto positivo in particolar modo sul comportamento disturbante e rinunciatario .
    • I risultati suggeriscono che un programma di stimolazione Snoezelen integrato nelle 24 ore ha un effetto globale sull’umore e sul comportamento dei residenti affetti da demenza.
    JAGS, vol. 53, issue 1, pag.24-33, 2005
  • The clinical application of snoezelen needs to be adequately supported by scientic evidences, despite its popular use in dementia care. Without a well-developed evidence-based practice, snoezelen will merely be used as a general programme to occupy people with dementia without a meaningful …. In conclusion, there is an urgent need for more reliable and useful research-based evidences to inform and justify the use of snoezelen in dementia care .
  • Metodologia per integrare Snoezelen nell’assistenza quotidiana Valutazione multidimensionale Osservazione (rilevazione degli stimoli preferiti) Snoezelen care plan Attività Rivalutazione
  • UTILIZZO DELLA STIMOLAZIONE MULTISENSORIALE ALL’INTERNO DI UNA SNOEZELEN ROOM PER UN GRUPPO DI ANZIANI AFFETTI DA DEMENZA GRAVE CON DISTURBI DEL COMPORTAMENTO: L’ESPERIENZA DI UN NUCLEO ALZHEIMER. Turci Marina¹ Andrian Franca², Bellodi Cinzia¹, Ferrari Gloria² Grandi Carlo Alberto¹, Orofino Enrico, Orsi Flavia², Serio Cornelia², Fabbo Andrea¹ ¹ASL Modena, Distretto 2, Servizio Salute Anziani ²ASP Azienda Pubblica di Servizi alla Persona dei Comuni Modenesi Area Nord Obiettivo :Miglioramento temporaneo dei disturbi del comportamento in pazienti affetti da demenza grave, in particolare apatia, disturbi delle condotte alimentari, wandering, logorrea e agitazione. Materiali e metodi : soggetti di età media 80±5 anni con demenza grave (MMSE<11/30) (Alzheimer, vascolare e mista) con disturbi del comportamento (NPI >24/144). Tutti le persone inserite nello studio sono state sottoposte a valutazione multidimensionale completa nonché ad una attenta raccolta della storia di vita, delle abitudini e delle preferenze del paziente. Il disturbo è stato descritto tramite griglie osservative(compilate riguardando i filmati prodotti) prima in un periodo di controllo di 10 giorni senza SM e poi per altri dieci giorni durante i quali veniva sottoposto a SM per almeno 4 giorni alla settimana. Citiamo dati osservazionali di 3 single-case che hanno completato il trattamento.
  • RISULTATI OSSERVAZIONALI
    • Rilassamento Parziale/Totale
    • Riduzione della Perseverazione
    • Riduzione dell’Affaticamento
    • Aumento Capacità di Ascolto e Conversazione
    • Aumento dell’Interazione con Ambiente Snoezelen e persone presenti.
    PANCA LUMINOSA, PARETE di PROIEZIONE.
  • C.F.: disturbo alimentare le osservazioni post stimolazione snoezelen mostrano da parte della pz un aumento di azioni finalizzate all’alimentazione durante il pasto rispetto alle osservazioni dopo attività generica CONTROLLO MEDIE POST-STIM MEDIE V1 - uso MANI per alimentarsi 0.00 0.04 V2 - uso posata NON per alimentazione 0.03 0.00 V3 - uso posata SENZA aiuto e mangia 0.58 1.35 V4 -uso posata SENZA aiuto MA NON finalizza al mangiare 0.09 0.09 Comportamenti Finalizzati all’Alimentazione V1 + V3 = TOTALI   0.58 1.39 Comportamenti NON Finalizzati all’Alimentazione V2 + V4 = TOTALI   0.12 0.09
  • L.S.: affaccendamento e logorrea Durante il trattamento snoezelen la paziente aumenta il tempo che trascorre seduta o sdraiata e diminuisce il wandering rispetto ad attività di controllo, nonché diminuisce il linguaggio senza senso aumentando i momenti di silenzio e frasi appropriate   %min in cui PARLA sul tot min sessione % min PARTECIPAZIONE sul tot min sessione Baseline (n=3) 73.33% 13.33% Sessione Snoezelen (n=2) 12.96% 97.37% % min in PIEDI sul tot min sessione % min WANDERING sul tot min sessione % min SEDUTA/SDRAIATA sul tot min sessione Baseline (n=3) 95.56% 67.36% 4.44% Sessione Snoezelen (n=2) 0.00% 0.00% 100.00%
  • N.M.: apatia e perseverazione Durante il trattamento snoezelen la paziente aumenta i momenti di sorriso/riso nonché aumenta l’interazione con gli altri ospiti e il numero di frasi con senso rispetto ad attività generiche % min in cui RIDE sul totale min sessione %min SORRIDE sul totale min sessione Baseline (n=4) 0.00% 4.40% Sessione con film ‘50 (n=2) 8.97% 5.13% Sessione Snoezelen (n=3) 20.63% 58.27% N° di FRASI NON DI SENSO al min (1=1 frase al min) N° di FRASI CON SENSO al min (1=1 frase al min) N° di SGUARDI AI COMPAGNI al min (1=1 frase al min) Baseline (n=4) 0.57 0.25 0.23 Sessione con film ‘50 (n=2) 0.03 0.00 0.06 Sessione Snoezelen (n=3) 0.97 1.61 0.93
  • Un Caso di Wandering
    • Demenza di Alzheimer in fase avanzata, NPI 56/144 con prevalente disturbo di wandering, agitazione, vocalizzazioni, aggressività, disinibizione.
    • Molto destabilizzante per gli altri ospiti. Completo fallimento della terapia occupazionale.
    • Nelle prime sedute rimaneva all’interno della stanza pochi minuti, affaccendata e confusa
    • Dopo circa 8-10 sedute i tempi si sono progressivamente allungati e ora permane anche 2 ore seduta e rilassata smette di imprecare o inveire e sta in silenzio (apprezza soprattutto luce soffusa e musica rilassante)
    • Coinvolgimento del caregiver durante le sedute con sua grande soddisfazione .
  • Tempo di permanenza della paziente all’interno della stanza
  • Trattamento del disturbo di apatia
  • Manuale di istruzioni per gli operatori
  •  
    • Difficoltà nella valutazione degli outcome
    • Quale procedura utilizzare per valutare l’efficacia degli interventi proposti?
    • Unica procedura valida è costituita dal trial clinico randomizzato
    • Scarsa applicabilità del modello del trattamento del placebo
    • Marcata disomogeneità e vulnerabilità dei pazienti
    • Difficile standardizzazione degli interventi
    • L’utilizzo degli studi di efficacia basati su caso singolo è una strada percorribile?
    • Scarsità delle risorse economiche
    Secondo il principio della “ migliore evidenza sperimentale disponibile ” in assenza di studi randomizzati e controllati, gli studi osservazionali acquistano valore nella presa di decisione clinica, secondo una &quot;gerarchia delle evidenze“ condivisa
  • LE STRATEGIE DI CURA NON FARMACOLOGICHE
    • Comparsa ma ancora ridotta presenza di trial clinici randomizzati
    • Difficoltà ad effettuare metanalisi
    • Scarsa applicabilità del modello del trattamento del placebo
    • Marcata disomogeneità e vulnerabilità dei pazienti
    • Difficile standardizzazione degli interventi
    • Studi di efficacia basati su piccole casistiche
    • Scarsità delle risorse economiche
    • Ma è tutto realmente
    • indispensabile?
    • Secondo il principio della
    • “ migliore evidenza
    • sperimentale disponibile ”
    • in assenza di studi
    • randomizzati e controllati, gli
    • studi osservazionali acquistano
    • valore nella presa di decisione
    • clinica , secondo una &quot;gerarchia
    • delle evidenze“ condivisa.
    CONTINUARE nella PRATICA e nella ricerca/valutazione di dati … con l’attenzione a…
    • affermare la dignità della persona
    • non sottolineare le difficoltà a svolgere una determinata attività
    • stabilire dei nuovi ruoli socio-relazionali o ripristinarne dei vecchi
    • soddisfare i bisogni ed essere allo stesso tempo piacevole
    • essere di stimolo per le capacità residue
    • aumentare l’autostima
    • rispettare l’individualità
    • - garantire una partecipazione il più possibile spontanea
  • Approccio centrato sulla persona “ Mettere la persona al centro del programma terapeutico enfatizzando l’importanza di un atteggiamento che le veda come PERSONE CON DEMENZA piuttosto che come MALATI DI DEMENZA…”
    • “ E’ necessario focalizzarsi :
    • sulla persona e NON sul suo cervello malato,
    • sulle emozioni e capacità di comprensione e NON sui suoi deficit ,
    • sulla persona nel contesto più ampio della società e dei suoi valori….” T.Kitwood “Dementia reconsidered”, 1997
  • T. Kitwood: “Dementia Reconsidered: the person comes first”, 1997 Dare ascolto Identità Storia di vita Rendere partecipi Affettività Cose da fare T.Kitwood, Bradford University, UK