El factor humano en mantenimiento de aeronaves

Modulo 15: Factores Humanos Manuel Heredia Ortiz Curso de Mantenimiento de Aeronaves 41/533 Fundación Andaluza Fondo de Formación y Empleo

Objetivos
Aprender a reconocer y aceptar la influencia de las limitaciones humanas que afectan a otros y a nosotros mismos, y ser capaz de evitar, detectar y rectificar errores y comportamientos con riesgo de error humano.

Contenidos
Introducción
Casos Reales
Actuaciones y limitaciones humanas
Psicología social
Factores que afectan a la eficiencia
El entorno físico
La Comunicación
Errores humanos

¿Que es el factor humano?
El factor humano es la influencia de las capacidades y limitaciones humanas.
La ergonomía estudia la eficiencia de un sistema como resultado de la interacción entre sus elementos:
las personas
el equipo que usan,
los procedimientos y reglas que siguen,
y las condiciones ambientales.
Su objetivo es optimizar estas relaciones para mejorar la seguridad, la eficiencia y el bienestar.
“ Encajar la persona con el trabajo y el trabajo con la persona”

Disciplinas
La ergonomía es multidisciplinar, e incluye:
Fisiología humana
Antropometría (estudio de las medidas del cuerpo humano
Psicología (percepción, memoria, interacción social, error, etc)
Condiciones ambientales
Diseño (de puestos de trabajo, utillajes, herramientas, interfaces hombre-maquina, etc)
Etc.

El modelo SHEL
Ayuda a entender el factor humano. Toma el nombre de las iniciales en inglés de sus 4 elementos:
S oftware: la Información (procedimientos de mantenimiento, manuales, checklists, etc.)
H ardware: la Mecánica (herramientas, equipo de ensayo, estructura del avión, diseño de controles e instrumentos, accesos, etc.)
E nvironment: el Entorno (condiciones en hangar o línea de vuelo, ambiente de trabajo, estructuras de gestión y organización del trabajo, etc.)
L iveware: las Personas, en el centro del modelo (tripulación, técnicos de mantenimiento, supervisores, gestores, etc.)

El modelo SHEL
La persona es el centro del modelo
Los demás elementos deben adaptarse a ella: ayudarle y respetar sus limitaciones
L S H L E

El modelo SHEL
Las características de cada bloque son importantes, pero es igual de importante que los bloques encajen adecuadamente
L S H L E

El modelo SHEL
Se concentra en estudiar las relaciones de la persona con demás los componentes y las deficiencias de los mismos:
S: manuales confusos, programas difíciles de usar, etc.
H: falta de herramientas, equipo inapropiado, problemas de acceso, etc.
E: puesto de trabajo incómodo, temperaturas extremas, ruido, falta de iluminación, etc.
L: malas relaciones personales, falta de personal, falta de supervisión, etc.

Las personas
A pesar de los avances tecnológicos, el mantenimiento de aeronaves sigue y seguirá siendo realizado por personas
Los avances permiten hacer aviones más seguros, pero no podemos rediseñar a las personas: es necesario aceptar que las personas no son intrínsecamente fiables
Es posible luchar contra el error humano proporcionando formación, procedimientos, y herramientas adecuadas, inspecciones duplicadas, diseños a prueba de fallos, etc.

Accidentes debidos a error humano
Se calcula que el porcentaje de accidentes de aviación atribuibles a errores humanos se mantiene estable alrededor de un 70% desde hace más de 60 años.

Casos Reales

Vuelo AA191 (Chicago, 25 Mayo 1979 )
Un DC-10 se estrelló en el aeropuerto de Chicago O'Hare tras perder un motor en el despegue
Murieron 271 personas a bordo y 2 en el suelo
Primer caso registrado en que la investigación determinó que la causa fue un error de mantenimiento

Vuelo AA191 (Chicago, 25 Mayo 1979 )

Vuelo JA123 (Tokio 12 Agosto 1985)
14 minutos despues de despegar, a 24,000 pies y 300 nudos, el vuelo JA123 sufrió repentinamente una explosión, vibraciones y descompresión de cabina.
Se estrelló 32 minutos más tarde en una zona montañosa. Murieron 505 pasajeros y 15 tripulantes. Sólo hubo 4 supervivientes.
El avión (un B-747) había perdido el timón de dirección y gran parte del VTP y se volvió ingobernable.
El accidente se produjo por rotura del mamparo de presión de cola a causa de la propagación de grietas de fatiga. Las grietas se debían a una reparación incorrecta realizada en 1978, y no se habían detectado en sucesivas inspecciones regulares.

Vuelo JA123 (Tokio 12 Agosto 1985)

Vuelo Aloha 243 (Maui, 28 Abril 1988)
El B-737 perdió 6m del revestimiento superior de la cabina en vuelo debido a un fallo estructural. Milagrosamente el avión pudo aterrizar y sólo perdió la vida una azafata.
La investigación del accidente determinó que había unas 240 grietas en el revestimiento que no se habían detectado durante la inspección del aparato. El avión había sido inspeccionado por dos técnicos con 22 y 33 años de servicio.
A raíz de este accidente la FAA lanzó un estudio detallado de la influencia de los factores humanos en el mantenimiento.

Vuelo Aloha 243 (Maui, 28 Abril 1988)

Vuelo BA5390 (Didcot, 10 Junio 1990)
Durante el ascenso a 13700 pies tras el despegue, el parabrisas izquierdo, que había sido reemplazado antes del vuelo, salió despedido por efecto de la compresión de la cabina.
El comandante fue succionado por la apertura y quedó atascado con medio cuerpo fuera. El copiloto consiguió aterrizar mientras la tripulación sujetaba al comandante.
La investigación identificó varios factores humanos en las causas de este accidente: errores de percepción, iluminación inadecuada, malas prácticas de trabajo, factores de diseño y de organización.
El supervisor de mantenimiento, falto de personal en un turno de noche, había decidido sustituir el parabrisas por sí mismo. A falta del tornillo especificado por el manual, cogió un tornillo antiguo para buscar repuestos similares y escogió por error tornillos con la cabeza pequeña. Completó el trabajo y lo firmó, ya que el procedimiento no requería pruebas de presión.

Conclusiones
En todos los casos, los técnicos involucrados estaban correctamente cualificados, y considerados competentes y responsables.
Factores agravantes frecuentes:
Falta de personal
Presión para entregar a tiempo
Turnos de noche
Cambios de turno, Interrupciones
Supervisores realizando tareas manuales
Actitudes heroicas (can do attitude)
No se respetaron los procedimientos
Manuales confusos
Planificación, equipos o repuestos inadecuados

Limitaciones humanas

Limitaciones humanas
El técnico de mantenimiento es el centro del sistema de mantenimiento aeronáutico, por tanto es necesario entender como funciona su cuerpo y su mente y cómo sus limitaciones pueden afectar a su efectividad.
Igual que un remache puede fallar si se sobrepasa una determinada carga, la eficiencia humana se degrada y puede llegar a fallar en determinadas condiciones
Físicamente, las personas se fatigan, se ven afectadas por el frío, pueden accidentarse, etc.
Mentalmente, las personas cometen errores, tienen percepciones limitadas, pueden actuar con mal juicio por falta de formación, etc.
Además, la eficiencia humana está afectada por factores emocionales y sociales

Características humanas
Las principales características humanas que pueden afectar a un técnico de mantenimiento en su trabajo son:
La Visión
El Oído
El Tratamiento de la información
La Atención y la percepción
La Memoria
El Juicio
La Claustrofobia, el Vértigo y el acceso físico

La Visión
El ojo humano es como una cámara con su lente, apertura y su película
La fatiga afecta la capacidad de enfocar
Con poca luz no vemos los colores y distinguimos peor los detalles, pero se agudiza la visión periférica (sensible al movimiento).
El ojo tiene un punto ciego, que normalmente se suple con la visión estereoscópica y con el escaneo, pero puede causar problemas para detectar estímulos puntuales (ej. un reflejo)

Factores que afectan a la agudeza visual
Factores físicos como imperfecciones (miopía, astigmatismo, hipermetropía) o la edad (presbicia o vista cansada)
Influencia de sustancias que causen hipoxia (alcohol, tabaco, drogas, o medicinas)
Factores ambientales (luz ambiental, cambios de iluminación, polvo, niebla, lluvia, etc.)
Factores del objeto (tamaño y contorno del objeto, contraste con el entorno, o distancia, ángulo y movimiento relativo respecto al observador)

Visión del Color
Un 8% de hombres y un 0,5% de mujeres sufre algún tipo de daltonismo.
El tipo más frecuente consiste en dificultades para distinguir el rojo y el verde pero no es el único.
Por ejemplo con la edad, por efecto de amarilleo en la lente se pierde capacidad para diferenciar azul y amarillo.
Puede ser crítico en algunas tareas: reconocimiento de componentes, herramientas codificadas, cableado o luces de señalización.

El oído
El oído tiene dos funciones diferenciadas:
capta sonidos y los convierte en señales para el cerebro
Es responsable del equilibrio y detecta aceleraciones
En el oído medio hay músculos responsables del “reflejo aural” que lo bloquea para protegerlo de sonidos por encima de 80dB. Sólo es efectivo durante unos 15min, y no actúa con impulsos rápidos (ej. disparos)

Frecuencia e intensidad
Los sonidos se caracterízan por su frecuencia y su intensidad (volumen)
Las personas detectan sonidos entre 20 y 20000Hz, con el pico de sensibilidad en 3000Hz
Tabla de intensidades típicas:

Efectos negativos del ruido
El ruido es molesto. En general ruidos intermitentes y de alta frecuencia son más disruptivos que ruidos contínuos de baja frecuencia.
Puede interferir con la comunicación verbal, incluso causar accidentes al enmascarar señales de aviso o mensajes
Provoca fatiga y afecta a la concentración y la capacidad de decisión
La exposición a niveles altos de ruido puede causar daños temporales o permanentes al oído.
La legislación establece unos niveles máximos de exposición y unas medidas de protección (ver tema de Seguridad).

Tratamiento de la Información
Se refiere al proceso de recibir información a través de los sentidos, analizarla y comprender su significado

Memoria sensorial
Los sentidos tienen una memoria muy corta duración (1 seg para la vista y 2seg para el oído) que permite agrupar la información recibida: ej. Una frase como conjunto y no como palabras sueltas, o una película como un contínuo y no como imágenes sueltas.

La Atención
Es el mecanismo por el que se selecciona entre toda la información recibida aquella que se va a procesar.
Aunque puede moverse rápidamente de un estímulo a otro sólo puede tratarlos de uno en uno.
Se ve muy afectada por la excitación y el estrés
Atención selectiva: la capacidad de atender a varios estímulos priorizando los más importantes sin dejar de monitorizar el resto. El lado negativo son las distracciones.
Atención dividida: generalmente se requiere realizar más de una tarea al mismo tiempo y como consecuencia cada tarea sufre
Atención concentrada: la capacidad de concentrarse en un estímulo y evitar distracciones
Atención mantenida: la capacidad de mantener la alerta durante largos periodos de tiempo, ej. en tareas de inspección

Percepción
Es el sofisticado proceso de ensamblar las sensaciones para formar una representación útil de la realidad.
Requiere usar la experiencia y el conocimiento previo para seleccionar la información y ordenarla.
Ejemplo: reconocer el movimiento del observador

Limitaciones del tratamiento de información
Parte de la información recibida no es percibida (ej. Si nos hablan cuando estamos concentrados)
Por otra parte tenemos la capacidad de completar información incompleta. El problema es que podemos rellenar los huecos incorrectamente por la influencia del contexto, expectativas, etc.
Una vez formamos un modelo mental inconscientemente buscamos información que lo confirme y rechazamos información contradictoria.

¿Que línea es más larga?

Importancia del contexto

Expectativas

Toma de decisiones
Juicio / Resolución de problemas
Generación de alternativas de actuación y la selección de la opción preferida.
Se basa en la información disponible, experiencia, conocimiento, expectativas, contexto y objetivos.
Una vez se toma una decisión y se actúa, los sentidos reciben feedback del resultado, que se utiliza para aprender de la experiencia.

Memoria
Depende de tres procesos: Registro, Almacenamiento y Recuperación de información
Se distinguen tres tipos de memoria:
sensorial
de corta duración  permite almacenar información para uso inmediato. 5-9 datos durante 10-20 segundos. Puede extenderse mediante repetición o codificación
de larga duración  sirve para almacenar información que no está en uso. Su capacidad es aparentemente ilimitada. Almacena información semántica (conceptos, reglas, lenguaje, etc.) y episódica (recuerdos)

Programas motores
Cuando una tarea se repite con suficiente frecuencia se almacenan las acciones y habilidades necesarias en la memoria de larga duración y de manera que se convierte en automática para descargar el centro de decisión (ej. Conducción).

Problemas de Acceso
Frecuentemente es necesario realizar tareas en condiciones de acceso limitadas: espacios confinados (ej. Tanques de combustible), condiciones incómodas (ej. paneles de instrumentos en cabina), en altura, etc. muchas veces agravadas por otros factores (climáticas, iluminación, EPIs, etc.)
En estos casos las condiciones pueden distraer el técnico de la tarea que realiza. El supervisor debe esforzarse razonablemente por hacer el trabajo lo más cómodo y seguro posible y permitir pausas frecuentes
La claustrofobia es un miedo anormal a estar en un espacio cerrado. Algunas personas sufren de vértigo o miedo a las alturas. Estas patologías pueden manifestarse a raíz de un incidente. Es imprescindible el conocimiento y el apoyo del resto del equipo

Factores relacionados

El sistema de mantenimiento

Factores psicológicos
Responsabilidad: individual y en grupo
Motivación y desmotivación
Presión de grupo
Culturas
Trabajo en equipo
Dirección, supervisión y liderazgo

Factores que afectan la eficiencia
Estado físico / salud
Estrés: doméstico y relacionado con el trabajo
Presión de plazos y fechas límites
Carga de trabajo: sobrecarga y descarga
Sueño y fatiga, trabajo a turnos
Alcohol, medicación, abuso de drogas

El Entorno físico
Factores del entorno físico que afectan a la eficiencia
Ruido
Gases
Iluminación
Clima y temperatura
Movimiento y vibración

La Comunicación
La comunicación es vital para el mantenimiento
Puede ser escrita, verbal y no verbal
Dentro del equipo es necesaria:
antes de iniciar una tarea para entender lo que se debe hacer,
durante la tarea para coordinarse, solicitar segundas opiniones, informar del estado, etc.
y al final de la tarea para informar de la finalización y posibles problemas
Entre equipos es crítica en los cambios de turno. Debe consistir en informes escritos respaldados por indicaciones verbales precisando tareas finalizadas, en progreso, y pendientes, problemas identificados, estado general, etc
Los problemas más frecuentes son falta de comunicación, problemas de comunicación y suposiciones.

El error humano

Errores humanos
Modelos de error
Tipos de errores en tareas de mantenimiento
Implicación de los errores
Forma de evitar y controlar los errores

La “cadena” del error
La mayoría de accidentes están causados por una serie de factores humanos encadenados
El accidente se podría haber evitado si una sola de una serie de cosas se hubiera hecho de forma diferente o si una de las personas que participaron hubiera reaccionado de forma diferente.

Modelo Gruyère
Las organizaciones aeronáuticas son sistemas complejos con varias capas de defensas contra los errores humanos
Los fallos “latentes” dejan abierta la posibilidad de que se produzcan fallos “activos” a nivel operativo que provoquen un accidente.
Ley de Murphy: “Lo que pueda salir mal, saldrá mal”

Tipos de Errores
Deslices (inadvertidamente ejecutado de forma distinta a lo planeado, olvidos (planeado pero no ejecutado), errores de juicio (mal planeado)
Reversibles e irreversibles
Sistemáticos y aleatorios

Violaciones
Son acciones “ilegales” conscientes
Frecuentemente son bienintencionadas porque el beneficio percibido supera el riesgo percibido
Hay cuatro tipos:
Rutinarias: se convierten en hábito en el grupo de trabajo, que interpreta que la norma es demasiado restrictiva, para ahorrar tiempo
Situacionales: se producen ocasionalmente cuando por factores particulares se considera que no se puede seguir el procedimiento (prisas, falta de equipo adecuado, exceso de carga de trabajo, condiciones extremas)
Personales: saltarse las reglas por motivos personales no relacionados con el trabajo
Excepcionales: en tareas o circunstancias particulares donde es inevitable

Causas de incidentes de mantenimiento
Omisiones 56%
Instalación incorrecta 30%
Parte incorrecta 8%
Otros 6%

Errores de instalación
Una sola forma de desmontar, más de 40000 de volver a montarlo

Implicaciones de los errores
Es importante aprender de los errores propios y de otros

Equilibrio seguridad - rentabilidad

Módulo 15 – Factor Humano
Muchas gracias por su atención
Manuel Heredia Ortiz
Sevilla, Octubre 2007

El factor humano en mantenimiento de aeronaves

by aergenium - blog aeronáutico andaluz on Mar 05, 2011

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