Expediente clinico 2

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Expediente clinico 2

  1. 1. Regulación del expediente clínico y orienta al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico. Establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico. La presente Norma Oficial Mexicana es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios, en los términos previstos en la misma. Mejoría de la calidad de la atención en la prestación de los servicios de salud. NOM-168-SSA1 del expediente clínico
  2. 2. Historia Clínica. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete. Terapéutica empleada y resultados obtenidos Diagnósticos o problemas clínicos. Nota de evolución. De acuerdo con el estado clínico del paciente: Evolución y actualización del cuadro clínico Signos vitales; Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento. Diagnósticos Tratamiento e Indicaciones médicas, (medicamentos). *Integrado por:
  3. 3. •Historia clínicaHistoria clínica
  4. 4.  Documento válido clínica y legalmente. Conjunto de documentos en los que se contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier tipo sobre la situación y la evolución clínica de los pacientes a lo largo de su proceso asistencial, así como la identificación de los médicos y demás profesionales que intervinieron en éste.
  5. 5. Objetivos: Identificación del paciente, conocimiento de enfermedades, adaptación del tratamiento a sus condiciones físicas y mentales, garantía médico legal. Conformada por:  Ficha de identificación del paciente.  Antecedentes heredo familiares.  Antecedentes personales no patológicos.  Antecedentes ginecobstetras.  Antecedentes personales patológicos.  Padecimiento actual.  Interrogatorio por aparatos y sistemas.  Exploración física.  Diagnóstico.  Informes de estudios de laboratorio y gabinete.  Plan de tratamiento.  Terapéutica empleada.
  6. 6. Integrada por: Historia médica del paciente. Odontograma. Modelos de estudio. Cariología. Periodontología. Detalles dentales realizados. Informe para el médico. Notas de evolución. *Historia clínica odontológica
  7. 7. •Consentimiento informadoConsentimiento informado
  8. 8.  Documento de común acuerdo entre el paciente y/o su familia o representante legal; y el profesor de salud el cual se acepta bajo debida información, los riesgos y beneficios esperada bajo un procedimiento médico quirúrgico; con fines diagnósticos, terapéuticos y de rehabilitación.
  9. 9.  Elementos que lo integran Nombre y apellido del paciente y médico. Explicar la naturaleza de la enfermedad y su evolución natural. Nombre del procedimiento a realizar, especificando en que consiste y como se llevará a cabo. Explicar los beneficios que razonablemente se puede esperar de la cirugía y consecuencia de la denegación. Información sobre riesgos de la cirugía, probables complicaciones, mortalidad y secuelas. Planteo de alternativas de tratamiento comparadas con la cirugía propuesta. Explicación sobre el tipo de anestesia y sus riesgos. Autorización para obtener fotografías, videos o registros gráficos en el pre, intra y postoperatorio y para difundir resultados o iconografía en Revistas Médicas y/o ámbitos científicos. Posibilidad de revocar el consentimiento en cualquier momento antes de la cirugía. Satisfacción del paciente por la información recibida y evacuación de sus dudas. Fecha y firma aclarada del médico, paciente y testigos, si la hubiere.
  10. 10.  Expediente Clínico Odontológico. Juan Medrano Morales, Franco Pérez Mata  NOM-168-SSA1 del expediente clínico.  http://noticias.juridicas.com/base_datos/CCAA/ga-l3-2001.html [Ley 3/2001, de 28 de mayo, reguladora del consentimiento informado y de la historia clínica de los pacientes]

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