Fiebre botonosa mediterranea
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Fiebre botonosa mediterranea Fiebre botonosa mediterranea Document Transcript

  • FIEBRE BOTONOSA MEDITERRANEAMªCARMEN REMARTINEZ LAFUENTER-1 MFYC DE C.S. TORRERO-LA PAZMªVICTORIA VELILLA SANCHEZR-1 MFYC DE C.S. TORRERO-LA PAZ30 DE ABRIL DE 2013
  • ContenidoFIEBRE BOTONOSA MEDITERRANEA............................................................................................1Contenido.....................................................................................................................................2CASOS CLÍNICOS.............................................................................................................3Caso 1 ..................................................................................................................................3Caso 2...................................................................................................................................5INTRODUCCION.............................................................................................................8CONCEPTO.....................................................................................................................8ETIOLOGIA......................................................................................................................9FISIOPATOLOGIA..........................................................................................................10CLINICA...............................................................................................................................11CRITERIOS DIAGNOSTICOS...........................................................................................11A. Criterio epidemiológico...........................................................................................12B. Criterio clínico..........................................................................................................12C. Criterio serológico....................................................................................................13DIAGNOSTICO DIFERENCIAL........................................................................................14PRONOSTICO................................................................................................................16PROFILAXIS...................................................................................................................16TRATAMIENTO.............................................................................................................17DESPARASITAR.............................................................................................................18RESUMEN.....................................................................................................................18BIBLIOGRAFIA..............................................................................................................182
  • CASOS CLÍNICOSCaso 1Paciente de 50 años con antecedentes personales de alergia a la penicilina y derivados,ex fumador de 20-30 cigarros/ día desde hace 20 años, no ingesta de alcohol ni otrostóxicos.No hipertensión arterial, no diabetes mellitus, no dislipidemias.Intervenido quirúrgicamente de hernia inguinal bilateral hace años.Durante los últimos 20 días el paciente refería varios episodios de fiebretermometrada de hasta 39 °C, que cedieron con paracetamol.Por este motivo acudió a urgencias, donde fue diagnosticado de “síndrome febril sinfoco de corta evolución”.Acude a consulta de demanda clínica refiriendo que en los últimos tres días la fiebre escontinuada cediendo parcialmente a medicación antitérmica, acompañada de intensasartralgias y mialgias de forma generalizada, más cefalea frontal opresiva.Durante la anamnesis el paciente no refiere sintomatología de vías respiratorias, noexiste disnea, ni recorte de diuresis, ni síndrome miccional, no ha ingerido agua depozo, ni carne o productos lácteos no higienizados.Exploración física. Consciente y orientado, normohidratado y bien perfundido, ligerasudoración, con buen estado general.Cabeza y cuello: no ingurgitación yugular ni adenopatías laterocervicales, nisupraclaviculares. Ligera inyección conjuntival.Auscultación cardíaca: tonos rítmicos sin soplos a 84 spm.Auscultación respiratoria: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos.Abdomen: blando y depresible, sin masas ni megalias, peristaltismo conservado, sinsignos de irritación peritoneal.Miembros inferiores: sin edemas, con pulsos periféricos conservados y simétricos.Lesión necrótica rodeada de halo eritematoso en glúteo izquierdo (fig. 1).3
  • Se reinterroga al paciente, indicando que en los últimos dos meses por motivo laboralha tenido que realizar salidas al campo y que aproximadamente 4-5 días previos alinicio de la fiebre, en una de sus salidas al campo, notó que en la zona de la lesióndescrita anteriormente le había picado una garrapata, arrancándose la misma.Se envía al hospital de referencia con el diagnóstico desospecha de fiebre botonosamediterránea.A su ingreso en dicho centro, se le realizan las siguientes pruebas complementarias, yante la alta sospecha clínica se instauró tratamiento empírico con doxiciclina cada12horas más tratamiento antitérmico:– Hematimetría: leucocitos 5.300 con fórmula normal, hemoglobina 14,7, hematocrito43, volumen corpuscular medio 98, plaquetas 141.000, velocidad de sedimentaciónglobular 44– .Coagulación: normal.–Bioquímica: lactatodeshidrogenasa (LDH) 490, aspartatotransaminasa (AST) 53, alaninaaminotransferasa (ALT) 49, proteína C reactiva (PCR) 116, glucosa, urea, creatinina,urato, bilirrubina, sodio, potasio, cloro, triglicéridos, colesterol,gammaglutamiltranspeptidasa (GGT), fosfatasa alcalina (FA), creatincinasa (CK) yproteínas totales normales.– Radiología de tórax: sin hallazgos patológicos.– Serología: positiva para Rickettsia conorii.Se confirmó el diagnóstico como fiebre botonosa mediterránea, y al ceder los picosfebriles fue remitido para control desde Atención Primaria hasta completartratamiento antibiótico, con buena evolución posterior.4
  • Caso 2Paciente de 74 años que demandan sus familiares aviso a domicilio porque el pacienteno puede sostenerse en pie y presenta fiebre desde hace varios días.Como antecedentes el paciente no presenta alergias medicamentosas conocidas y fuéintervenido hace años por ulcus gástrico.A la llegada al domicilio refiere debilidad desde hace tres días a nivel de miembrosinferiores, con dificultad para la marcha, lo que le provoca constantes caídas, así comoanorexia y fiebre. Coincidiendo con este cuadro le habían aparecido lesioneseritematosas en todo el tronco, no pruriginosas.No refería tos, ni expectoración, ni síntomas digestivos, ni urinarios, no dolor torácico,ni cefalea.Exploración física: Fiebre 38,8 °C, regular estado general, consciente y orientado, bienhidratado y perfundido, ligeramente taquipneico en reposo.Orofaringe normal, con discreta cianosis perilabial.Auscultación cardíaca: tonos rítmicos a 80 lpm sin soplos.Auscultación respiratoria: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos.Abdomen: cicatriz de laparotomía media, blando y depresible sin masas ni megalias.Lesión costrosa en costado izquierdo con halo eritematoso sugestivo de “manchanegra”5
  • Miembros inferiores sin edemas, varices.Exploración neurológica: pares craneales normales, con fuerza y sensibilidadconservada.Se pregunta a la paciente e indica que tiene como práctica habitual salidas al campo,por lo que se envía a Hospital de referencia con el diagnóstico de sospecha de fiebrebotonosa mediterránea.A su ingreso en el centro hospitalario se le realizan las siguientes exploracionescomplementarias para establecer el diagnóstico y se inicia tratamiento empírico condoxiciclina y ceftriaxona intravenosa:– Hematimetría: leucocitos 6.850 (neutrófilos71,6%, linfocitos 15,8%, monocitos 10,2%, eosinófilos 1,9%, basófilos0,5%),hemoglobina 13,2, hematocrito 37,3, volumen corpuscular medio 93,9, plaquetas660.000, velocidad de sedimentación globular (VSG) 23.– Coagulación: normal.– Bioquímica: glucosa, urea, creatinina, colemia, calcio, sodio, potasio y amilasanormales. Cloro 112, LDH 682, AST 110, ALT 61, GGT 129, FA 125, creatinfosfocinasa(CPK) 5.185, CPK/MB 50, albúmina 2,8.– Serología de borrelia negativa. Serología positiva para Rickettsia conorii.– Radiología de tórax: ligera cardiomegalia, sin otros hallazgos valorables.6
  • Se confirmó el diagnóstico como fiebre botonosa mediterránea, manteniéndose afebrildurante su ingreso, recibiendo control desde la consulta de Atención Primaria hastafinalización del ciclo antibiótico, sin presentar complicaciones.7
  • INTRODUCCIONEl síndrome febril, es una causa frecuente de consulta en Atención Primaria, pero aúndebe tener más importancia el seguimiento y la presentación del mismo, ya que antela prolongación del proceso, hemos de tener en cuenta lesiones o antecedentes quenos lleven a sospechar patologías no tan comunes en la consulta diaria.CONCEPTOLa “fiebre botonosa mediterránea” es una enfermedad infecciosa aguda, incluida en elgrupo de las rickettiosis humanas con las que hay que establecer el diagnósticodiferencial, con distribución geográfica circunscrita a los países mediterráneos, dondees considerada como endémica, con aumento de incidencia en los meses de veranocoincidiendo con el ciclo biológico del vector, que es la garrapata del perro y otrosanimales parasitados por garrapatas (liebre y roedores).La fiebre botonosa mediterránea tiene un carácter endémico en nuestro país, con unamarcada incidencia estacional en los meses de julio a septiembre con un 80% de loscasos.Descrita ya desde 1910 (Conor y Bruch), en nuestro país se ha venido observando unaumento de la incidencia en las dos últimas décadas, que se ha correlacionado conaltas temperaturas y bajo nivel de precipitaciones.En los últimos años, se describen casos esporádicos en áreas geográficas noendémicas.8
  • Esta enfermedad se encuentra englobada dentro de las enfermedades febriles leves omoderadamente graves causadas por rickettsias transmitidas por garrapatas delgénero Ixodes, denominadas “rickettsiosis orientales transmitidas por garrapatas”, yque se caracterizan por una lesión inicial, adenopatía satélite y un exantemamaculopapular eritematoso. Todo esto nos debe hacer estar alerta ante cualquiercuadro clínico sospechoso o síndrome febril no filiado.Las rickettsiosis orientales transmitidas por garrapatas comprenden enfermedadescomo rickettsiosis del norte de Asia, tifus de Queensland, tifus africano y fiebremanchada mediterránea (fiebre botonosa).Los agentes causales pertenecen al grupo de rickettsias causantes de las fiebresmanchadas.La rickettsiosis del norte de Asia transmitida por garrapatas, causada por R. sibirica,ocurre en Armenia, Asia central, Liberia y Mongolia; el tifus de Queensland porgarrapatas, causado por R. australis, se produce en Australia.La fiebre botonosa mediterránea, prototipo del grupo y de los casos tratados, estácausada por la R. conorii, se encuentra en el continente africano, India y ciertas zonasde Europa y Oriente Medio adyacentes a los mares Mediterráneo, Negro y Caspio.ETIOLOGIAEn 1949 Brumpt describe la Rickettsia coronii, gramnegativo intracelular, como agentecausal de esta enfermedad.El reservorio habitual es el perro parasitado por la garrapata (Rhipicephalussanguineus), que transmite la rickettsia a sus huevos y ninfas de generación engeneración, actuando como vector y reservorio.9
  • La enfermedad se transmite al hombre por la picadura de la garrapata, en la mayoríade los casos a nivel de la piel (también se describe la vía de inoculación conjuntival).FISIOPATOLOGIAA partir de esta localización cutánea, se produce el paso a la sangre, originando unavasculitis generalizada con afectación de la íntima y la media, infiltración perivascularde polinucleares, linfocitos e histocitos.Hoy se conoce que la lesión endotelial rompería la unidad endotelio-plaquetaria, conactivación de las plaquetas, aumento de tromboxano A2 y liberación de endotelina.Esto explicaría las complicaciones cardiovasculares que se describen en adultos.10
  • En pediatría es considerada clínicamente benigna y autolimitada, con un periodo deincubación asintomático (6-12 días) y un período de estado de comienzo brusco,caracterizado por la tríada sintomática:Fiebre+exantema+mancha negra.CLINICALos síntomas y signos son similares en todos estos tipos de enfermedad.Después de un período de incubación entre 5 y 7 días aparece de forma abrupta fiebrealta, escalofríos, malestar general, cefalea e inyección conjuntival, así como mialgias yartralgias generalizadas en el 100% de los casos.Al comenzar la fiebre se observa una pequeña úlcera (mancha negra), similar a unbotón, de 2-5 mm de diámetro, con aumento de los ganglios linfáticos regionales; esun signo muy sugestivo en nuestro medio de diagnóstico de fiebre botonosa, aunqueen muchos casos no está presente, pero hay que insistir en su búsqueda porque aveces pasa desapercibida .A los 4 días aparece un exantema generalizado maculopapular, que afecta sobre todoa palmas de manos y plantas de los pies (99% de los casos).Puede haber también manifestaciones digestivas como diarreas, vómitos y dolorabdominal.Y por último si la enfermedad progresa puede haber síntomas de enfermedad gravecomo edemas generalizados, hemorragias graves, fracaso renal prerrenal porhipovolemia, edema pulmonar no cardiogénico y encefalopatía por edema cerebral.CRITERIOS DIAGNOSTICOSEn la situación actual de conocimiento de la enfermedad, el diagnostico lo debemosbasar en los siguientes criterios:A. Criterio epidemiológico.B. Criterio clínico.C. Criterio serológico.11
  • Los dos primeros criterios son los que nos sirven realmente para el diagnóstico inicialde la enfermedad.A. Criterio epidemiológico.El carácter endémico de la enfermedad en nuestro país (seropositividades enhumanos, en zonas endémicas variables, del 10% al 26%), y una marcada incidenciaestacional, julio-septiembre (80% de los casos) nos debe orientar inmediatamentehacia el diagnóstico ante un cuadro clínico sospechoso.Los grupos de edades que más se afectan son niños pequeños de 3-5 años (55,7%) y 6-8 años (22,5%).La clásica predominancia rural sigue siendo la más frecuente (56%), respecto al mediosuburbano y urbano.El contacto con perro parasitado es casi constante (82%).B. Criterio clínico.La tríada clásica fiebre, exantema y mancha negra igualmente representa undiagnostico de certeza en nuestro medio, siempre confirmado por serologíaLa fiebre es característica: alta (>39 ºC), a veces con escalofríos, resistente a losantitérmicos, sin claro predominio horario y terminación en crisis. Sin tratamiento laduración es de 9,9 ± 1,6 días. .El exantema muy característico: maculo-papulo-noduloso, generalizado, ascendente(inicio en las extremidades inferiores), con clara afectación palmo plantar, coloraciónrosa-rojiza y sin transformación hemorrágica.La mancha negra es un signo muy sugestivo en nuestro medio de diagnóstico de fiebrebotonosa, aunque en muchos casos no está presente. Es necesario insistir es subúsqueda porque puede pasar desapercibida.12
  • Otros signos y síntomas clínicos, que pueden estar presentes en el período de estado,son muy variables y con escasa repercusión clínica en la edad pediátrica.Aparte de un comienzo brusco (80% de los casos), lo más llamativo son lasartromialgias (53%), con poca traducción clínica:sin artritis y/o sinovitis y moderada elevación de la CK.Igualmente, respecto a los exámenes complementarios, son poco específicos y siemprecon un moderado grado de alteración.Los más significativos son la elevación de LDH (53%), alfa-2-globulina (54%), proteína Creactiva (50,3%), VSG (49%) y transaminasas (32,7%).Niveles incrementados de factor alfa de necrosis tumoral y de interferon gamma hansido referidos recientementeDel análisis de estos datos clínico-epidemiológicos, podemos establecer como criteriosde inclusión en el diagnóstico inicial de fiebre botonosa los siguientes :1. Fiebre + exantema característico + mancha negra + incidencia estacional2. Fiebre + exantema característico + conjuntivitis + incidencia estacional.3. Fiebre + exantema característico + incidencia estacional.Estos criterios deben ser considerados en principio como criterios de certeza, quejustifican una terapéutica específica, aunque es obligado el diagnóstico definitivo conel estudio serológico.Casos aislados que en los últimos años habíamos incluido según estos criterios nofueron confirmados serológicamente para R. conorii, R. prowazeki y R. moserii.No tenemos explicación clara para estos casos, aunque factores como errordiagnóstico o tratamiento antibiótico muy precoz podrían ser una explicación.Hoy en día, es obligado tener en cuenta la posibilidad de recientes rickettiasemergentes, cuya patogenicidad en humanos se conoce todavía poco..C. Criterio serológico.En la actualidad el diagnóstico serológico se realiza por técnica de inmunofluorescenciaindirecta (IFI) que permite un diagnóstico más sensible, específico y rápido.Se acepta como positivo un título de 1/40, aunque es más definitorio el aumento en 3-4 veces de los títulos de fase aguda y convalecencia. No es infrecuente la negatividaden las dos primeras semanas.13
  • En los últimos años se han introducido técnicas de amplificación de PCR de utilidad enel diagnóstico diferencial de las distintas especies de rickettias en muestra de sangre,biopsia cutánea y tejidos de artrópodos.Williams las ha utilizado para el DNA en R. conorii en muestras de biopsias de lamancha negra.DIAGNOSTICO DIFERENCIALCon un conocimiento adecuado de la enfermedad, el diagnóstico diferencial es difícilque se plantee. Pero dado el nivel actual de relación interpaíses y el fenómeno de lainmigración, es necesario recordar las diferencias clínicas sustanciales de la fiebrebotonosa con las otras rickettosis más conocidas.Respecto al diagnóstico diferencial entre rickettsiosis y otras enfermedades infecciosasagudas, es difícil durante los primeros días, antes de aparecer el exantema.El antecedente de infestación por piojos o pulgas, o picadura de garrapata en un áreade rickettsiosis endémica es útil.En cualquier paciente con enfermedad grave que viva en área boscosa y presentefiebre inexplicada, cefalea y postración, se debe de considerar la posibilidad de fiebremanchada de las Montañas Rocosas.En la enfermedad meningocócica, el exantema suele ser rosado, macular omaculopapular o petequial en la forma subaguda y petequial confluente o equimóticoen la forma fulminante, recordando a la fiebre de las Montañas Rocosas o al tifusepidémico.El exantema meningocócico suele aparecer rápidamente en la fase aguda, y cuando esdolorosa la palpación tiene carácter equimótico.El exantema rickettsiósico suele aparecer hacia el cuarto día de la fiebre, y se conviertepoco a poco en petequial a lo largo de los días.El exantema de la rubéola comienza en la cara, se extiende al tronco y lasextremidades y se convierte pronto en confluente, pudiéndose confundir con el de lafiebre de las Montañas Rocosas.El exantema de la rubéola suele permanecer bien delimitado, las adenopatías sonretroauriculares.En el tifus murino, en la fiebre de las Montañas Rocosas en menor grado o en el tifusepidémico, el exantema no es purpúrico ni confluente, siendo menos extenso; lascomplicaciones renales o vasculares son raras.14
  • Las escaras locales se encuentran en pacientes con tifus de los matorrales, rickettsiosispustulosa y, a veces, fiebre botonosa mediterránea.La historia epidemiológica ayuda con frecuencia al diagnóstico diferencial.El exantema de la rickettsiosis pustulosa es vesicular, mientras que la transmitida porgarrapatas tiene con frecuencia carácter maculopapular.El exantema es inusual en la fiebre Q y suele ser escaso en la fiebre de las trincheras.También hay que tener en cuenta la enfermedad de Lyme, en la que es característicoel eritema crónico migratorio.La rickettsiosis pustulosa es leve y suele formarse una escara en el punto deadherencia del ácaro, y el exantema, en forma de vesículas rodeadas de eritema, esescaso.La varicela cursa con lesiones similares con aparición en mucosas, sobre todo la oral.El diagnóstico diferencial más importante que tenemos que hacer con este grupo deenfermedades, es con :tifus murino , que presenta un cuadro clínico muy parecido a la fiebre botonosa,especialmente cuando ésta cursa sin mancha negra, ya que las nuevas rickettiasemergentes todavía no tienen un cuadro clínico bien definido.Igualmente incluimos en el diagnóstico diferencial una entidad relativamente recienteen la patología humana, la erlichiosis humana, que puede ser responsable igualmentede una vasculitis difusa.Aparte de las rickettisiosis, excepcionalmente habrá que plantearse el diagnósticodiferencial con otras enfermedades infecciosas víricas o bacterianas que cursen confiebre y exantema por tener cuadros clínicos-evolutivos muy bien definidos.No obstante, incluimos otras dos entidades, con creciente aumento de su frecuencia :Enterovirosis no poliovirus(fiebre + exantema+ incidencia estacional). Exantema poco específico, totalmentediferenciado del exantema botonoso.Sin escara de inoculación.Otros síntomas llamativos: digestivos, herpangina, pleurodinia, meningitis).Acrodermatitis papulosa infantil15
  • Exntema papulo noduloso, también de progresión ascendente, pero con localizaciónpredominante en cara, zonas glúteas, dorso de manos y pies, sin práctica afectacióndel tronco. Habitualmente cursa sin fiebre.Respecto a lainfección meningocócica, que en ocasiones debuta con fiebre y unexantema maculo-papuloso que recuerda al de la fiebre botonosa, el diagnóstico sólose plantearía si la presentación se da en los meses de verano (incidencia estacionalpoco frecuente en dicha infección) y no en fases más avanzadas, ya que lascaracterísticas evolutivas de esta enfermedad son muy típicas.PRONOSTICOA diferencia del adulto, donde se describen más complicaciones y casos de evoluciónfatal en la infancia el pronóstico es muy benigno.El pronóstico suele ser bueno aunque pueden aparecer en ocasiones complicaciones eincluso muertes por no recibir tratamiento correcto.Probablemente la afectación hepática que ocurre en el 33% de los casos, de cursoanictérico y remisión rápida, y una vez pasada la fase aguda, se puede considerar comola complicación más frecuente.Es importante no ignorar la presentación en pacientes ancianos y debilitados,pudiendo aparecer una forma de “vasculitis fulminante.Casos aislados de otras complicaciones más graves se vienen publicando.PROFILAXISA. Medidas contra vectores y reservorios1. Garrapatas: ropas impregnadas con repelentes o bien insecticida residuales en zonasde mucha incidencias.2. Perros y roedores: actuaciones de sanidad veterinaria.B. Medidas en el ser humano.Higiene máxima, la garrapata sólo transmite la infeccion si está varias horas encontacto con el hombre.16
  • TRATAMIENTOSe acepta unánimemente la eficacia del tratamiento antibiótico para acortarnotablemente la duración de la fiebre y síntomas acompañantes.Actualmente el tratamiento de elección es la doxiciclina (mayor eficacia respecto aterramicina y cotrimoxazol).Otras alternativas terapéuticas (eritromicina, otros macrólidos) no han demostradomayor eficacia.Asimismo esta buena respuesta condiciona que otras alternativas como elcloranfenicol (de gran eficacia también) y las quinolonas, de uso poco habituales enpediatría, no sean consideradas en la practica.En cuanto a la duración del tratamiento, es variable según los diversos autores. Entodo caso, el objetivo es establecer una pauta corta en el uso de la doxiciclina 9, 10 .La pauta que proponemos actualmente es: 3 dosis de doxiciclina, de 2 mg/kg/cada 12horas.Hoy se está comprobando que con una dosis única de 4 mg/kg/día (o 2 dosis de 2mg/kg/día, cuando no es tolerada la dosis anterior) la respuesta terapéutica puede serpuede ser igual de eficaz.Si el tratamiento tarda en instaurarse, la mejoría va a ser más lenta y con duración dela fiebre durante más días.Los pacientes con cuadros graves presentan a veces colapso circulatorio, oligoanuria,anuria, azoemia, anemia, hiponatremia, hipocloremia, edema y coma.En casos de enfermedad leve o moderada faltan estas anomalías, lo que convierte eltratamiento en menos complicado.Los pacientes en fases avanzadas con afección grave deben recibir altas dosis decorticosteroides, en combinación con los antibióticos específicos durante el períodoaproximado de tres días.Es importante, por tanto, tener presente enfermedades poco prevalentes o convariabilidad estacional, ya que la Atención Primaria debe estar alerta a detectar casosno tan habituales y que se beneficiarían de un diagnóstico precoz.17
  • DESPARASITARPara quitar una garrapata, es muy importante, no aplastarla durante la extracción, ymucho menos arrancarla de la piel.La mejor forma de quitarla es haciendo girar la garrapata como cuando se retira untornillo de una superficie con un destornillador, así las espinas de la trompa de lagarrapata, se doblan hacia el centro de rotación, y la garrapata sale fácilmente sinmucha fuerza, evitando los riesgos de romper la cabeza de la garrapata.O bien, tomas un pequeño trocito de algodón y lo embebes en alcohol o en Eter, loapoyas firmemente sobre la garrapata durante no menos de 3 minutos, luego lo retirasy procedes a quitar la garrapata.RESUMENLa fiebre botonosa mediterránea es una enfermedad infecciosa causada por laRickettsia conorii que, habitualmente, tiene un curso benigno, aunque sólo un 10%suele presentar complicaciones graves. Su mayor incidencia es en países de la cuencamediterránea y sobre todo en épocas estivales, donde coincide con el ciclo biológicode su vector, la garrapata Ixodes.BIBLIOGRAFIARaoult D, Roux V. Rickettsioses as Paradigms of New or Emerging Infectious Diseases.Clinical Microbiology Reviews. Oct. 1997, 694-719. Schuller A. Fiebre botonosa mediterránea. An Med Interna (Madrid) 1997;14:325-327. Segura PF, Font CB. Grupo de las fiebres manchadas en Farreras, Rozman. MedicinaInterna 1995; 21(2): 123-126. Cardesa JJ, Zarallo L, Moreno F y col. Fiebre botonosa. Estudio multicentrico enExtremadura. Libro comunicaciones orales An Esp Pediatr. Tenerife, Julio 1984. Vol 21(133-134).18
  •  Cascio A, Gervasi F, Giordiano S y col. Plasma levels of tumor necrosis factor-alphaand interferon-gamma in Sicilian children with Mediterraneam spotted fever. Int J ClinLab Res 1997; 27(2): 135-138. Williams WJ, Radulovic S, Dasch GA y col. Identification of the Rickettesia conriiinfection by polymerasa chain reaction in a soldier returning from Somalia. Clin InfectDis 1994; 19(1): 93-99. Jufresa J, Alegre JM, Suriñach C y col. Estudio de 86 casos de fiebre botonosamediterránea que ingresaron en un hospital universitario. An Med Interna (Madrid)1997; vol 14, 7: 328-331. Benhamou B, Balafrej A, Mikou N. Arch Fr Pediatr, Nov 1991; 48(9):635-636. Zarallo L, Cardesa JJ, Rubio J, y col. Comparacion de la eficacia terapeutica deterramicina, doxiciclina y cotrimoxazol. Libro comunicaciones orales. An Esp Pediatr,Madrid, 1985; p. 23. Ruiz F, Diaz C, Zarallo L, Pedraza M, Cardesa JJ. Fiebre botonosa: Nuestra causística.Ve r a n o 1996. 20º Congreso español extraordinario de pediatría. 1998. Librocomunicaciones orales An Esp Pediatr, p. 93.19
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