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(2012-10-23) Enfermedades de la via biliar (doc) (2012-10-23) Enfermedades de la via biliar (doc) Document Transcript

  • ENFERMEDADESDE LA VIA BILIARPATRICIA LORAS BORRAZTERESA MARTINEZ BOYERO
  • ÍNDICE Introducción anatómica _____________________________ Página 3 Litiasis de la vesícula biliar: colelitiasis _________________ Página 4 Litiasis de la vía biliar principal: coledocolitiasis __________ Página 11 Infección de la vesícula biliar: colecistitis aguda __________ Página 12 Inflamación de las vías biliares: colangitis aguda _________ Página 17 Bibliografía ______________________________________ Página 18 2
  • ANATOMIA DE LA VIA BILIAR La vesícula biliar es un órgano de color verde que se encuentra por debajodel hígado. Es una víscera hueca pequeña, con forma ovoide o pera, que tieneun tamaño aproximado de entre 5 a 7 cm de diámetro. Se conecta con elintestino delgado (duodeno) por la vía biliar (el conducto cístico y luego por elcolédoco). El conducto hepático derecho y el izquierdo se unen en el conductohepático común el cual se une al conducto cístico que viene de la vesículaformando ambos el conducto colédoco que desemboca junto con el conductopancreático o de Wirsung a nivel de la ampolla de Vater en la segunda porcióndel duodeno. La vesícula almacena y concentra la bilis segregada por el hígado y quealcanza a ésta a través de los conductos hepático y cístico, hasta ser requeridapor el proceso de la digestión. La segregación de la bilis por la vesícula esestimulada por la ingesta de alimentos, sobre todo cuando contiene carne ograsa, en este momento se contrae y expulsa la bilis concentrada hacia elduodeno.La bilis es un líquido de color pardo verduzco que tiene la función deemulsionar las grasas, produciendo microesferas y facilitando así su digestión yabsorción, además de favorecer los movimientos intestinales, evitando así laputrefacción. Las situaciones que retrasan u obstruyen el flujo de la bilisprovocan enfermedades de la vesícula biliar. 3
  • LITIASIS BILIAR LITIASIS DE LA VESÍCULA BILIAR: COLELITIASIS Es una enfermedad muy frecuente, que se encuentra hasta en el 12% de lapoblación adulta, siendo más frecuente en mujeres. CLASIFICACIÓN COLESTEROL El 80% del total son cálculos de colesterol, predominando como sustancia elmonohidrato de colesterol. A su vez se clasifican en cálculos puros o mixtos. El mayor responsable de su formación es la bilis. Puede ser litogénicacuando esté sobresaturada de colesterol por una disminución de laproporción de los ácidos biliares por dos razones: a) Porque disminuyen el total de dichos ácidos: bien por unadisminución en la síntesis, que pueden causarla las hormonas sexualesfemeninas o los fibratos, bien por una pérdida inestinal excesiva (interrupciónde la circulación enterohepática, mucoviscidosis, fibratos...). b) O por un aumento del colesterol total: Este el factor másimportante causado por un aumento de la síntesis de la HMG-CoA reductasay/o del transporte biliar de colesterol, que lo puede originar la obesidad, lasdietas hipercalóricas, la colestiramina, el colestipol, cualquier causa deadelgazamiento y al aumentar la edad. FACTORES DE RIESGO • Edad: más frecuente a partir de los 40 años, cerca del 20% de losadultos a partir de esta edad y del 30% en los mayores de 70 años. • Sexo femenino por las hormonas sexuales femeninas, en concreto losestrógenos, que hacen que aumente la secreción biliar de colesterol, así comodescendiendo la síntesis de sales biliares. • Embarazo, sobre todo para el desarrollo de cálculos de colesterol,normalmente son formas asintomáticas de litiasis biliar y tanto el barro biliarcomo los cálculos menores de 10mm habitualmente desaparecen tras el parto. • Anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva con estrógenos, eneste caso con mayor riesgo en mujeres menores de 40 años y las que recibenuna dosis mayor de 50 microgramos de estrógenos. Otros fármacos como losfibratos y la ceftriaxona. • Antecedentes familiares de litiasis biliar. • Obesidad: se sintetiza más colesterol y se secreta en mayor cantidad ala bilis. • Pérdida rápida de peso: al aumentar la movilización de colesterol tisularaumenta su excreción biliar y se reduce la secreción de sales biliares. • Nutrición parenteral: por hipomotilidad vesicular. • Diabetes Mellitus. • Cirrosis hepática. • Enfermedad de Crohn. 4
  • PIGMENTARIOS Formados por bilirrubinato cálcico, con menos del 20% de colesterol. Seforman por sobresaturación de la bilirrubina no conjugada y calcio. Pueden ser: a) Cálculos de pigmento negro (19%): en mayores de 60 años casi tanfrecuentes como los cálculos de colesterol. También aumenta su produccióncuando hay hemólisis, como esferocitosis o drepanocitosis, así pues son máscomunes en niños y jóvenes. También más frecuentes en cirrosis hepática,alcoholismo crónico y nutrición parenteral total. b) Cálculos de pigmento marrón (1%): son muy frecuentes en extremooriente. Además cuando hay estásis biliar (anomalías del esfinter de Oddi,enfermedad de Caroli...) también aumenta su incidencia. CLÍNICA 1) Asintomática: forma más frecuente. Riesgo de cólico biliar del 15-20% en10-20 años. 2) Litiasis sintomática no complicada: lo que conocemos como "cólico biliar".Es el síntoma más característico y especifico de la colelitiasis. Se produce porobstrucción del dístico o del colédoco por un cálculo, provocando distensión dela vesícula. Estamos hablando de un dolor intenso, de inicio súbito, quepersiste durante 1-4 horas y después desaparece. Es continuo, en hipocondrioderecho y/o epigastrio y que puede irradiar a espalda o escápula derecha.Muchas veces está desencadenado por una comida copiosa o rica en grasas.Este cuadro suele estar acompañado de náuseas y/o vómitos. La exploraciónfísica puede ser normal, o haber ligero dolor a la palpación. Es un dolor muy insidioso y a veces nos consultarán los pacientescomentándonos que les ha pasado varias veces antes de acudir al médico. Si este dolor se acompaña de fiebre hay que tener en cuenta en eldiagnostico diferencial la colecistitis aguda. DIAGNÓSTICO 1) Anamnesis y exploración física: dado que fuera de los episodios decólico biliar, el paciente está asintomático, la exploración física suele sernormal. Mediante la anamnesis puede efectuarse la sospecha clínica ymediante pruebas complementarias, el diagnóstico.Cuando la exploración física coincide en el momento del cólico, tampoco seobjetivan signos de inflamación peritoneal ni el signo de “Murphy”, presente enla colecistitis aguda.Es importante hacer diagnóstico diferencial con otras enfermedades como:úlcera péptica, dolor torácico, reflujo gastroesofágico, dispepsia no ulcerosa,pancreatitis aguda, colon irritable y hepatitis. 2) Test de laboratorio: ayudan a descartar otros procesos agudos como lacolecistitis, la patología cardíaca o la pancreatitis. 3) Pruebas de imagen: a) Radiografía simple nos puede mostrar: - Cálculos radiopacos: que son hasta el 15% de los mixtos 5
  • o de colesterol y hasta el 50% de los pigmentarios. Los cálculos biliares son lacausa más frecuente de calcificaciones en el hipocondrio derecho. - Vesícula en porcelana. b) ECO abdomen: es el gold standar del diagnóstico por imagen. Se venopacidades intravesiculares con sombra acústica y se desplazan con losmovimientos corporales. El barro biliar es un estrato menos ecogénico en laparte inferior de la vesícula sin sombra acústica. 6
  • c) Colecistografia oral: hay que tenerla en cuenta por la importancia queha tenido durante años cuando la ecografia abdominal no ofrecía las ventajasque nos otorga ahora. Hoy en día tiene menos sensibilidad y especificidad perono está de más considerarla en casos donde la ecografía este limitada comocasos de obesidad extrema. TRATAMIENTO 1) Tratamiento del cólico biliar: el objetivo más importante es el control deldolor con analgésicos. Inicialmente puede utilizarse el ketorolaco en dosisúnica intramuscular y posteriormente 400mg de ibuprofeno cada 8 horaspara el control de futuros episodios de dolor, hasta que el paciente seaintervenido. En el caso de precisar fármacos opiáceos es preferible emplear lameperidina intravenosa frente a la morfina, por tener menor efecto sobre elesfínter de Oddi. También es importante la administración de hidrataciónparenteral y fármacos antieméticos en el caso de presencia de vómitos. 2) Tratamiento médico de la litiasis biliar: actualmente tiene un papelsecundario debido al uso generalizado de la colecistectomía laparoscópica. Eléxito del tratamiento médico para disolver los cálculos depende sobre todo desu tamaño, composición y número, así como también de la adecuadafuncionalidad de la vesícula.Existen tres procedimientos que de manera individualizada o asociada seemplean con esta finalidad: a) Las sales biliares orales. La más importante es el ácidoursodesoxicólico, tiene menos efectos secundarios que el quenodesoxicólico,aunque es más caro. Se utiliza a dosis de 10mg/kg de peso al día y serecomienda su administración un mínimo de dos años. Su empleo precisa delas siguientes condiciones: tamaño del los cálculos menor de 1 cm., síntomasde intensidad moderada, buena función de la vesícula para evitar lasrecurrencias confirmada por ecografía o la colecistingrafía, cálculos que flotanen la vesícula que indican contenido predominante de colesterol y mínimapresencia de calcificaciones en la TAC. La selección adecuada de los pacientespuede conseguir una disolución hasta en un 90% de la litiasis aunque las 7
  • recurrencias con el tiempo son frecuentes. Consiguen el alivio de los síntomasderivados de la litiasis biliar, aunque la disolución haya sido parcial. b) La destrucción por contacto: mediante instilación de sustanciasdisolventes directamente en la vesícula por punción. Las condiciones de lascaracterísticas de los cálculos deben ser las mismas que en el caso anterior. c) La litotricia extracorpórea: ésta puede disolver cálculos de mayor tamañoque las dos anteriores. Las dos últimas técnicas no están aprobadas por la FDA para el tratamientode los cálculos biliares y en general su disponibilidad es escasa.En la actualidad, las indicaciones del tratamiento médico se reducen a lospacientes con síntomas de cólico biliar de intensidad media y moderada quepueden controlarse con analgésicos orales, sin complicaciones y presencia decálculos pequeños en la vesícula con escasa calcificación, que no desean laintervención y en aquellos que presenten contraindicaciones para llevarla acabo. 3) Tratamiento quirúrgico: La cirugía de elección en los pacientes conlitiasis biliar es la colecistectomía.Actualmente es preferible realizarla mediante laparoscopia porque es menosdolorosa y reduce la estancia hospitalaria. Se recomienda para todos lospacientes con sintomatología típica de cólico biliar y criterios favorables para lacirugía. En el 5% de los casos puede ser necesaria la colecistectomía abiertapor presencia de complicaciones o dificultades que surgen en el procesoquirúrgico. En cerca del 95% de los pacientes intervenidos se resuelven lossíntomas típicos del cólico biliar. Sus principales contraindicaciones son: riesgoelevado de anestesia general, obesidad mórbida, perforación de la vesícula oenfermedad hepática severa con hipertensión portal y coagulopatía.Alrededor del 18% de pacientes colecistectomizados por litiasis biliar presentancálculos en el conducto biliar común, actualmente con la cirugía laparoscópicano es recomendable realizar una exploración con CPRE previa para sudiagnóstico, o post quirúrgica para la extracción de los cálculos en caso dehaberse confirmado su presencia, sino que en la misma intervención, serecomienda una exploración laparoscópica del conducto biliar para extraerlos. MANEJO 1) Pacientes con el diagnóstico accidental de litiasis biliar y ausenciade síntomas.Aunque no existen estudios randomizados que comparen la intervenciónmediante colecistectomía frente a la no intervención, se recomienda manteneruna actitud expectante, sin cirugía ni tratamiento médico dado el riesgo tan bajoque existe para el desarrollo de síntomas o más rara vez, complicaciones, a lolargo de la vida. Solamente estaría indicada la intervención profiláctica, en 8
  • pacientes con riesgo de malignización de la vesícula: vesícula en porcelana,presencia de adenomas, quistes en colédoco, historia familiar de cáncer devesícula o pacientes con anemia de células falciformes. 2) Pacientes con clínica típica de litiasis biliar y confirmada por losestudios de imagen.Esta condición incluye a pacientes con clínica de cólico biliar (se estima quecerca del 50% tendrán recurrencias al año) y a los que han debutado conalguna complicación como: colangitis, pancreatitis, colecistitis aguda ocoledocolitiasis. Deben tratarse todos los casos, seleccionandocuidadosamente los candidatos a tratamiento médico o quirúrgico.Actualmente, salvo en las circunstancias mencionadas, es preferible la cirugía yel tratamiento médico se reserva para pacientes en los que estácontraindicada. 3) Pacientes con clínica atípica y presencia de litiasis biliar en losestudios de imagen.No es infrecuente que síntomas como pesadez, sensación de plenitudabdominal o ardor epigástrico se atribuyan a la presencia de cálculos biliares.La colecistectomía no suele resolver estos síntomas y lo más indicado es tratarde ajustar las pruebas diagnósticas y el tratamiento en cada situación, enfunción de la clínica predominante. 4) Pacientes con clínica típica de litiasis biliar y ausencia de cálculosen las pruebas de imagen.La prevalencia de esta situación es baja en relación con los otros supuestos, seestima en un 3,5%. En estas circunstancias los pacientes deben derivarse a laconsulta de cirugía porque pueden tener clínica secundaria a la presencia demicrolitiasis o barro biliar, que no se ha detectado inicialmente en la ecografía.Es importante confirmarlo repitiendo la ecografía o mediante otras pruebascomo el examen microscópico de la bilis extraída del duodeno, que seconsidera de referencia para el diagnóstico de las microlitiasis con unasensibilidad del 65 al 90%, sola o combinada con la EE. Ambas puedenrealizarse por vía endoscópica superior. En estos casos la cirugía sueleresolver la clínica, salvo cuando los síntomas son secundarios a una disfunciónen el esfínter de Oddi. 9
  • 10
  • LITIASIS DE LA VÍA BILIAR PRINCIPAL: COLEDOCOLITIASIS Es la causa más frecuente de colestasis extrahepática. TIPOS 1) Primarios: se originan en el colédoco, por defecto del gen MRD3. Lospigmentarios aparecen en enfermedades hemolíticas crónicas, parasitosishepatobiliares, colangitis crónica recurrente, alteraciones congénitas de las víasbiliares o conductos con estenosis, esclerosis o dilataciones. 2) Secundarios: son los más frecuentes. Pasan desde la vesícula. Suelenser cálculos de colesterol o mixtos y su frecuencia aumenta con la edad. 3) Residuales o retenidos: cálculos olvidados en una cirugía anterior.Pueden llegar a ser el 5% de las cirugías. CLÍNICA a) Asíntomáticos: lo más frecuente. Suelen pasar al duodeno. b) Cólico biliar: hay que sospecharlo si el cólico es seguido de ictericiaobstructiva. Este es el diagnóstico diferencial con la colelitiasis, porque aveces la clínica puede ser parecida. c) Pancreatitis aguda biliar. d) Colangitis. Durante el paso del cálculo por el colédoco las transaminasas puedenaumentar hasta cifras en rango de 1000-2000. Estos niveles bajan rápidamentey luego evolucionan a un patrón de colestasis. PRUEBAS DE IMAGEN a) ECO abdomen: confirma la dilatacion de la vía biliar pero e poco sensiblepara detectar el cálculo. b) Endoscopia: es el método más sensible para detectar los cálculos en laampolla de Vater. c) TAC helicoidal. d) CPRE: es el método de elección para el diagnóstico y tratamiento. TRATAMIENTO 1) Esfinteroctomía endoscópica: especialmente en ancianos o enfermos dealto riesgo y en colecistectomizados. 2) Colecistectomía, coledocolitotomía y tubo de drenaje en T en losconductos biliares. 11
  • COLECISTITIS AGUDA ¿QUÉ ES? Es una inflamación aguda de las paredes de la vesícula biliar. · En un 90-95 % de los casos está producida por CALCULOS biliaresaunque puede ser producida por barro biliar. Estos obstruyen el conductocístico, por lo que la vesícula se distiende (por un aumento de presión de formamecánica), inflama y a veces se infecta por enterobacterias y menos frecuentepor gérmenes anaerobios. La mayoría de los pacientes con cálculos biliares permanecen asintomáticosa lo largo de su vida, sólo un 36% desarrollarán una colecistitis aguda. Hastalos 50 años es tres veces más frecuente en mujeres que en varones. Porencima de esta edad casi se igualan los porcentajes entre los dos sexos. Tieneuna prevalencia mayor en personas obesas. · En un 5-10% están descritas formas más raras de presentación sincálculos (ALITIASICAS), en las que intervienen mecanismos de inflamaciónmás complejos que provocan retención de bilis, isquemia de la vesícula oambos. La colecistitis alitiásica es más frecuente en pacientes hospitalizadoscon enfermedad grave: politraumatizados, grandes quemados, pacientes consepsis, shock, fallo multiorgánico, tras intervenciones de cirugía mayor(cardiaca, cirugía abierta de reconstrucción de la aorta abdominal), vasculitis,diabetes, torsión vesicular, puerperio de un parto prolongado, tbc, sífilis,sarcoidosis… La patogenia se basa en una alteración vascular, o una alteración químicapor acción de los ácidos biliares sobre las paredes de la vesícula. Su diagnóstico y tratamiento precoz son fundamentales para evitar suelevada morbimortalidad (mayor que en la calculosa). Hay que sospecharla ante una inflamación aguda de la vesícula biliar comocomplicación de una enfermedad grave previa. ¿Cómo se diagnostica? En la mayoría de los casos hay historia previa de cólicos biliares. El síntoma más frecuentes es el dolor en hipocondrio derecho, que sediferencia del cólico biliar por la persistencia del mismo (más de 12 horas) ypor la existencia del signo de Murphy (paro inspiratorio debido al dolor cuandose presiona por debajo del reborde costal derecho o punto cístico; la inspiraciónprofunda hace que el hígado descienda empujando a la vesícula inflamadahacia la pared abdominal donde estamos haciendo la palpación). Este sueleestar presente en el 65% de los adultos con colecistitis aguda y de formavariable en ancianos. Puede acompañarse de anorexia, náuseas, vómitos e inquietud. En caso desobreinfección o cuadros graves suele aparecer fiebre, malestar general eictericia cuando el edema afecta a las vías biliares provocando obstrucción. Esrelativamente frecuente que estos síntomas y signos clásicos estén ausentesen los ancianos. Las pruebas de laboratorio son sólo complementarias en el estudio del 12
  • paciente con sospecha de colecistitis aguda y tanto la clínica como las pruebasde imagen tienen más peso en el diagnóstico definitivo. En general se recomienda realizar un hemograma completo para descartarpresencia de infección y una bioquímica con pruebas de función hepática. En lacolecistitis aguda suelen elevarse los niveles de bilirrubina, fosfatasa alcalina yla ALT, aunque sus valores normales no la descartan. Tambien apareceleucocitosis (10.000-15.000) con desviación izquierda. Si los leucocitos sonsuperiores a 20.000 hay que sospechar perforación o colangitis - La radiografía simple de abdomen tiene escasa utilidad diagnóstica,sólo en el 15- 20% de los casos los cálculos de la vesícula contendrán calcio ypodrán observarse. En la colecistitis enfisematosa (complicación), podrá versegas en la pared de la vesícula localizado en el cuadrante superior derecho de laradiografía. Su indicación en el estudio del paciente con dolor abdominal selimita a la sospecha clínica de pneumoperitoneo u obstrucción del intestinodelgado. - La ECOGRAFIA ABDOMINAL es la prueba de imagen de elección en laevaluación inicial de cualquier paciente con dolor localizado en el cuadrantesuperior derecho del abdomen y ante la sospecha de colecistitis aguda. Estambién la prueba más sensible para la detección de cálculos en la vesícula:90-95%, con un valor predictivo positivo entre el 92-95% en presencia de lossignos ecográficos sugestivos: vesícula distendida mayor de 4.5 cm en eldiámetro transverso, pared engrosada mayor de 3 mm, líquido en su alrededor,presencia de cálculos (imágenes hiperecoicas en su interior con sombraacústica posterior) y el signo de Murphy: dolor a la presión de la sonda deultrasonografía en el cuadrante superior derecho del abdomen, este signo porsi solo tiene una sensibilidad diagnóstica hasta del 92% de colecistitis aguda. - La gammagrafía hepatobiliar tiene más sensibilidad que la ecografía(97%) en caso de colecistitis aguda y una especificidad mayor del 90%. Por sumenor disponibilidad frente a la ecografía solamente debe indicarse ante lasospecha de colecistitis aguda, cuando la clínica y la ecografía no han sidodefinitivas para el diagnóstico. 13
  • - La tomografía axial computerizada (TAC) tiene una sensibilidad menorque la ecografía o la escintigrafía para detectar obstrucción en el conductocístico y la presencia de cálculos en la vesícula, aunque es más sensible yespecífica para distinguir el gas de las calcificaciones. Es la prueba más útilpara diagnosticar las complicaciones de la colecistitis aguda: colecistitisgangrenosa, colecistitis hemorrágica o colecistitis enfisematosa. También esmás sensible que la ecografía para diagnosticar la perforación de la vesícula yla mejor técnica de imagen para diagnosticar el íleo biliar. Está indicada enpacientes en los que no ha podido realizarse el diagnóstico por ecografía, consíntomas y signos confusos, dolor que se extiende más allá del cuadrantesuperior derecho del abdomen y ante la sospecha de colecistitis complicada. - Solamente estaría indicada la realización de una resonancia nuclearmagnética (RNM) en pacientes en los que la ecografía y la TAC no han sidodefinitivos para el diagnóstico. La presencia de dolor cólico en el cuadrante superior derecho obliga arealizar el diagnostico diferencial con el cólico renal, hepatitis, patologíapancreática, intestinal, pulmonar y pleural (neumonía del lóbulo inferiorderecho, derrame pleural), úlcera gástrica o duodenal así como con dolormusculoesquelético. El diagnóstico de la colecistitis alitiásica es más difícil ya que los pacientesgraves no pueden comunicar sus síntomas y la exploración física y las pruebasde laboratorio son inespecíficas y poco concluyentes. Deber sospecharse enpacientes graves en situación crítica que presenten fiebre o ictericia de causadesconocida tras haber descartado sus posibles causas. Es muy importante eldiagnóstico precoz para evitar las la progresión de la isquemia en la vesículaque favorece la gangrena y la perforación. Aunque pueden utilizarse las mismas pruebas de imagen que en pacientescon colecistitis litiásica, tanto la ecografía como la TAC tienen menos precisióndiagnóstica. Existe controversia en cuáles son las que deben utilizarse enprimer lugar para establecer el diagnóstico. La ecografía es la prueba deelección en pacientes graves en situación inestable por su rapidez y por laposibilidad de trasladar el ecógrafo hasta el paciente. COMPLICACIONES Cerca del 14% de pacientes con colecistitis aguda sufren complicaciones yestas son más frecuentes en mayores de 65 años: • COLECISTITIS ENFISEMATOSA: mas frecuente en varones (70%),ancianos y diabéticos. Es una colecistitis aguda seguida de isquemia ygangrena de la pared vesicular e infección por gérmenes productores de gas,anaerobios (Clostridium) y aerobios (E.Coli). Tiene alta mortalidad. Lapresencia de crepitación a la palpación en el cuadrante superior derecho delabdomen sugiere su presencia. En la radiografia se ve gas en el interior de la 14
  • vesicula. El tratamiento son antibióticos iv. y colecistectomía urgente. • EMPIEMA VESICULAR O PIOCOLECISTO : clínica similar a colangitiscon fiebre alta, dolor en hipocondrio derecho, leucocitosis (mayor de 20.000) ymal estado general. Elevado riesgo de perforación. El tto es antibióticos iv ycolecistectomía o colecistostomia. • HIDROPS VESICULAR o MUCOCELE: la obstrucción crónica delcístico por un calculo provoca una distensión vesicular por acúmulos detrasudado claro (hidrops) o de moco secretado por las glándulas del cuellovesicular (mucocele). Lo mas frecuente es que sea asintomático o puede haberdolor o masa en hipocondrio derecho. EL tratamiento es la cirugía para evitarcomplicaciones. • GANGRENA- PERFORACION VESICULAR : es una isquemia vesicularque provoca necrosis de la pared. Los factores de riesgo son inmunosupresión,vasculitis, torsión, diabetes... 1. Puede ser una perforación libre, que es rara, con mejoría inicialseguida de una peritonitis generalizada de mal pronóstico. 2. Perforación localizada: es la más común, limitada por epiplón oadherencias de la vecindad. Se forma un absceso pericolecístico. Eltratamiento es médico con cirugía diferida. 3. Perforación a vísceras: fístulas. • FISTULAS BILIARES: predisponen los cálculos mayores de 2.5 cm. Laetiología mas frecuente es la litiasis biliar (85%), ulcus péptico (8%), cirugíabiliar… La fistula biliodigestiva mas frecuente es a duodeno (79%). Eldiagnostico se realiza por historia de patología biliar previa. Por si misma esasintomática e incluso puede aliviar la clínica biliar previa, por el paso de loscálculos al tubo digestivo. Suele presentarse por sus complicaciones:hiponatremia, perdida de peso, colangitis, íleo por cálculos biliares… En la radiografia se observa gas en el árbol biliar, siendo la causa masfrecuente de aerobilia. El tratamiento de los pacientes sintomáticos es la colecistectomía,exploración del colédoco y cierre del trayecto fistuloso. • ILEO BILIAR: obstrucción intestinal por un cálculo biliar. En laradiografia se observa la triada de aerobilia, niveles hidroaereos en delgado ycalculo en fosa iliaca derecha (alojado en válvula ileocecal). El tratamiento esdieta absoluta, reposición de líquidos…y laparotomía precoz con enterotomíapara extracción de cálculos. Además de colecistectomía y cierre de fistula. La presencia de complicaciones es mucho mayor en pacientes concolecistitis alitiásica: cerca del 63% pueden presentar colecistitis gangrenosa,un 15% perforación de la vesícula y muerte hasta en el 40%. 15
  • TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento consiste en reducir la inflamación de la vesícula,así como prevenir y tratar la infección secundaria. Para ello, inicialmente debemantenerse el reposo de la vesícula mediante ayuno y sueroterapia para evitarla obstrucción del conducto cístico. En cuanto al tratamiento del dolor, tanto en pacientes en los que se inicie eltratamiento analgésico fuera del hospital como en él, puede realizarsemediante una dosis de 75 mg de diclofenaco intramuscular o de indometacina.Este, además de su efecto analgésico y antiinflamatorio, posee efectoprocinético favorecedor del vaciado. En algunos casos más rebeldes, puedeestar indicado el uso de morfina. La morfina y los opiáceos en generalaumentan el tono del tracto biliar produciendo espasmos del esfinter de Oddi,aumentando la presión en el tracto biliar. Los efectos biliares de la morfina sonlos responsables de que las concentraciones plasmáticas de amilasa y lipasasean entre 2 y 15 veces superiores a las normales. Por este motivo, losagonistas opioides se deben usar con precaución en los pacientes conenfermedades biliares o en pacientes que vayan a ser sometidos a operacionesbiliares. Si con el tratamiento antiinflamatorio no se aprecia mejoría o si existesospecha de infección tanto por los síntomas generales (fiebre, leucocitosis)como por los radiológicos, está indicado el inicio de la antibioterapia empíricacon diferentes opciones que incluyen desde la monoterapia con betalactámicosinhibidores de la betalactamasa, cefalosporinas de segunda o tercerageneración o con tratamientos combinados con quinolonas y metronidazol. En pacientes con el diagnóstico de colecistitis alitiásica deberá iniciarse laantibioterapia de forma precoz con antibióticos que cubran el espectro de lasenterobacterias y otros gérmenes anaerobios El tratamiento de elección de la colecistitis aguda es laCOLECISTECTOMIA: · Urgente: en complicaciones como perforación, empiema... y estado generaltóxico. Colecistitis en diabetes mellitus, alitiásicas y colecistitis enfisematosas. · Precoz o semielectiva (en las primeras 48-72 horas tras ingreso): es laelegida en la mayoría de los centros, ya que la inflamación y el edema de lazona facilita su disección. Pasadas 72 horas existe induración tisular y lainflamación es subaguda con lo que dificulta la cirugía. La morbimortalidad es igual que en cirugía programada. Disminuye el tiempototal de estancia hospitalaria. Previene la aparición de complicaciones orecurrencias que se darían en la programada. · Diferida, programada o electiva: se realiza tratamiento médico, se da el altay se opera de forma programada al cabo de 6-8 semanas. Son casos dediagnostico no claro o con mal estado general que contraindica la cirugíaprecoz. Con los estudios disponibles hasta el momento, se ha demostrado mayoreficacia de la colecistectomía laparoscópica en las primeras 72 horas del inicio 16
  • de los síntomas frente a la colecistectomía abierta en cuanto a disminución dela mortalidad, tiempo de intervención, así como de las complicaciones durantey después de la cirugía. Sin embargo existe la posibilidad de aumentar el riesgode complicaciones del conducto biliar que obliguen la realización de unalaparotomía para su resolución. COLECISTOSTOMIA Se realiza con anestesia local, consiste en drenar de forma percutánea lavesícula y suturarla a la pared abdominal sobre un catéter, así se consigue demanera rápida y sencilla un alivio importante de la clínica con bajo riesgo parael enfermo. En un segundo tiempo, mejorado el cuadro agudo se realizacolecistectomía. Indicada en pacientes que no son candidatos de colecistectomía o anestesiageneral (edad muy avanzada, enfermedades concomitantes…) COLANGITIS AGUDA La colangitis aguda es una inflamación de las vías biliares La patogenia es por obstrucción total o parcial de la vía biliar. Hay infecciónde la bilis en el 75% de los casos. Los microrganismos identificados con mayorfrecuencia son E. Coli. Klebsiella, streptococus, clostridium, bacteroides… La etiología mas frecuente es la coledocolitiasis. Otras causas son estenosisbenignas por traumatismos, cirugía o pancreatitis… raro por causas malignascomo ampulomas o colangiocarcinomas. La clínica es la denominada triada de Charcot: fiebre, ictericia y dolor enhipocondrio derecho Se habla de colangitis aguda supurativa cuando existe pus en la via biliar. ELcuadro séptico domina el cuadro. Nos encontramos con la pentada deReynolds: Charcot, shock y síntomas neurológicos (confusión, desorientación,agitación…). Tiene una altísima mortalidad. 17
  • El diagnostico es fundamentalmente clínico. Hay que sospecharla en todoenfermo con fiebre e ictericia. Los hemocultivos suelen ser positivos y es típicala leucocitosis. El tratamiento endoscópico con CPRE de la colangitis es tan eficaz como lacirugía y es de primera elección. Se instaura antibioticoterapìa iv. y CPRE a las24 horas. 18
  • BIBLIOGRAFÍA • Barie PS, Eachempati SR. Acute acalculous cholecystitis. GastroenterolClin North Am. 2010;39(2):343-57. PubMed PMID: 20478490 • Chen LE, Halpin V, Whinney R. Acute cholecystitis. Clin Evid. 2006;15:1-2 • www.fisterra.com • Huffman JL, Schenker S. Acute acalculous cholecystitis: a review. ClinGastroenterol Hepatol. 2010;8(1):15-22. PubMed PMID: 19747982 • Schirmer BD, Winters KL, Edlich RF. Cholelithiasis and cholecystitis. JLong Term Eff Med Implants. 2005;15(3):329-38. PubMed PMID: 16022643 19