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Sesion del 9 de abril de 2013: DISNEA EN ATENCION PRIMARIA
 

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DISNEA EN ATENCION PRIMARIA

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    Sesion del 9 de abril de 2013: DISNEA EN ATENCION PRIMARIA Sesion del 9 de abril de 2013: DISNEA EN ATENCION PRIMARIA Presentation Transcript

    • Enfoque de la Disnea en Atención Primaria Dr. Antonio J. Arnal Meinhardt Dr. Jorge Isla CobetaResidencia de MFYC Sector Zaragoza II
    • Disnea
    • DISNEA: CASOS CLÍNICOS
    • Caso 1➲ Varon de 81, que acude a consulta por dolor en las piernas de tipo mecanico desde la mañana.➲ Antecedentes: ● HTA, DLP, No alergias➲ Tto: Simvastatina 10, Adalat oros➲ EXPLORACION: ● Llama la atencion taquipnea 26 rpm, no autopercibida por el paciente hasta ese momento, AC: rcrs 40 px`AP: estertores basales, mas dchos, No se palpan pulsos distales, no signos TVP, niega frialdad de pies ● Se pide ECG:
    • BLOQUEO AV AVANZADO
    • ➲ Varon de 81, que acude a consulta por dolor en las piernas de tipo mecanico desde la mañana.➲ Antecedentes: ● HTA, DLP, No alergias➲ Tto: Simvastatina 10, adalat oros.➲ EXPLORACION: ● Llama la atención taquipnea 26 pm., no auto percibida por el paciente hasta ese momento, AC: rcrs 40 px`AP: estertores basales, mas dchos, No se palpan pulsos distales, no signos TVP, niega frialdad de pies ● Se pide ECG: bloqueo A-V 3º grado.➲ Se deriva a Servicio de Urgencias
    • ➲ En box de urgencias confirma diagnostico, y se ingresa paciente en UCI ● Tras nueva valoración se decide la colocación de un marcapasos transitorio, tras intento yugular, se aborda vía femoral, sufriendo asistolia durante el proceso de segundos que revierte con medicación y RCP básica, con buena evolución posterior, siendo dado de alta con marcapasos DDD, mismo tto + enoxaparina sbc.
    • CASO 2➲ Mujer de 79 años, sin alergias, con antecedentes de HTA y enfermedad de Alzehimer.➲ Acude en 05/07/12 por dolor de pierna, e inflamación, se aprecia mayor diámetro de tobillo, y dolor a la eversion, no recuerda traumatismo, hofmans -, no cordón posterior, buenos pulsos distales ● DX: Esguince grado I ● Tto: AINEs (ibuprofeno) + hielo + reposo con pierna en alto y vendaje compresivo.
    • ➲ El 13/07/12 acude por el mismo dolor a urgencias, donde le valora vascular diagnosticando CELULITIS, con tto ATB (amoxi- clavulanico ) + AINEs (ibuprofeno).➲ El 20/07/12 acude de nuevo a urgencias, por el mismo motivo, RX tobillo, artrosis 1º MTF. Dímero D: 1172, valora de nuevo vascular: no empastamiento gemelar, ni signos de TVP, mismo tto y revisión en 1 semana.➲ 31/07/12 acude a consulta MAP, por mismo motivo, siendo la exploración igual de anodina, sospechando entonces posible TVP, se prescribe clexane 40 + esberiven.
    • ➲ 24/08/12 Avisan a domicilio: Bruscamente aparición de disnea que va en aumento, no fiebre ni tos, no dolor torácico, no signos de IC, edema en EID desde hace 1 mes, resumen hª previa y no objetivan en ese momento empastamiento gemelar AC: RCRs 100 px`, AP: > 25 rpm, Sat O2: 86% TA: 120/80, se deriva a urgencias.➲ Informe de urgencias: ● Pro BNP: 1189, MDM: normales, BQ y hemograma normales, Dímero D: 936. ● ECG: patrón S1Q3T3. ● Rx tórax Normal, salvo por granuloma en base pulmonar izquierda.
    • ➲ Informe de urgencias: ● TAC: multiples defectos de repleccion sugestivos de TEP a nivel de la arteria pulmonar y septal dcha, ramas segmentarias homolaterales y en segmentarias LSI y língula, atelectasias basales bilaterales ● ECOCARDIO: en limites funcionales de normalidad ● ECO-DOPPLER: signos de trombosis en vena poplitea dcha➲ La paciente evoluciona favorablemente, iniciando tto con sintron, y medidas fisicas de retorno venoso, siendo dada de alta con resto de tto igual
    • CASO 3➲ Mujer de 53 años sin antecedentes ni alergias descritas en la historia➲ Acude el 30/04/12 por diarrea con molestias abdominales de varios días de evolución➲ Durante la anamesis se aprecia una considerable fatiga al hablar, y al preguntarle refiere que a pasado la noche en el sillón, que tiene tos seca y febrícula, así como un dolor que va de la boca del estomago al pecho y a la espalda
    • ➲ No antecedentes de asma. TA: 80/60 Peak-Flow 220➲ Tras esa sintomatología se le solicita de urgencia una radiografía:
    • ➲ No antecedentes de asma. TA: 80/60 Peak-Flow 220➲ Tras esa sintomatología se le solicita de urgencia una radiografía: ● Derrame pleural izq. y probable dcho, asi como en cisura bilateral. Patrón intersticial micronodular en lóbulo medio, língula y ambos lóbulos inferiores, No adenopatías, descartar posible TBC miliar o enfermedad metastasica➲ Se deriva a urgencias por medios propios
    • ➲ Llega a urgencias con TA: 74/50, FC: 115 px` Sat 02: 87%➲ El medico de puertas orienta la clínica, hacia la diarrea y la perdida de peso de los últimos meses.➲ Dos horas después le realizan ECG:➲ Observando elevación del ST en cara anteroseptal con Q establecida y descenso del ST en cara inferior, pasando a vitales.
    • ➲ Se llama ha hemodinamista y se inicia TRIAMAR.➲ Ingreso en UCI de coronarias, previo ACTP primaria diagnosticada de Síndrome coronario agudo.➲ Multiples Ecocardiogramas y Coronariografía con obstrucción del 98% en tronco común izquierdo, circunfleja proximal y descendente anterior.➲ Se opta por transplante cardíaco.
    •  CONCEPTOS–La disnea constituye uno de los síntomas o signos más frecuentes con que los pacientes acuden al médico.No resulta raro que sea la única queja y el único hallazgo que se obtiene en ciertas oportunidades y constituye un reto a la hora de establecer el diagnóstico causal y la terapéutica apropiada.
    • Algunos elementos de orden semiológico son indispensables para abordar al enfermo tanto en el consultorio como en el Servicio de Urgencias.Los datos a recoger deben proporcionar la información imprescindible cuando se realiza la evaluación de la disnea y ellos pueden y deben ser obtenidos por el médico en breves minutos:
    • TIEMPO TRANSCURRIDO: MINUTOS,HORAS O DÍAS Minutos (súbita): – Disnea paroxística nocturna. – Tromboembolismo pulmonar – Neumotórax – Obstrucción de vías aéreas superiores – Broncoespasmo – Crisis de hiperventilación (ansiedad). Horas (menos de 72): EPOC – Tromboemboslimo pulmonar – Distrés respiratorio – Trastornos del equilibrio ácido-básico – Pleuresía – Pericarditis – Asma bronquial.
    • TIEMPO TRANSCURRIDO: MINUTOS,HORAS O DÍAS Días (más de 72 horas): - insuficiencia cardíaca – Infecciones respiratorias – Pleuresía – Derrame pericárdico – EPOC – Síndrome mediastinal– Trastornos del equilibrio ácido-básico – Neumoconiosis – Tromboembolismo pulmonar (TEP)
    • CARACTERISTICAS DE LA DISNEA● Ortopnea, Tiraje, Inicio rápido, Pulmones limpios, Cianosis:● Inspiratoria Espiratoria:
    • CARACTERISTICAS DE LA DISNEADisnea “sine materia”● Desequilibrio acido-base● Pericarditis● Hiperventilación● TEPArritmias respiratorias:● Biot● Kussmaul● Cheyne-Stokes● Hiperventilacion neurógena central.
    • EXPLORACIONDisnea cardiovascular, de esfuerzo, paroxística, nocturna:– Cianosis– Edemas– Pulso paradójico– Ingurgitación yugular– Estertores húmedos– Diaforesis Hemodinamia inestable.
    • Disnea respiratoria:– Cianosis– Pulso paradójico en ciertas afecciones– Tiraje– Estertores secos; húmedos en ocasiones– Prolongación del tiempo espiratorio Hemodinamia estable casi siempre
    • Disnea central, metabólica o tóxica:– Polipnea superficial– Tiraje ocasional (Kussmaul)– Cianosis en estadios avanzados– Degradación de conciencia frecuente– Auscultación irrelevante Hemodinamia variable; tiende a ser inestable.
    • PRUEBAS COMPLEMENTARIASDisnea respiratoria:– Radiografía de tórax– Recuento leucocitario– Gasometría arterial– Espirometría forzada
    • PRUEBAS COMPLEMENTARIASDisnea cardiovascular:– Radiografía de tórax– Electrocardiograma (ECG)– Ecocardiograma puede ser necesario– Gasometría arterial, gammagrafía pulmonar de perfusión, si se sospecha TEP– Enzimas (CK-MB, ASAT, LDH) pueden ser necesarias.
    • PRUEBAS COMPLEMENTARIASDisnea tóxico-metabólica:– Gasometría arterial– Aneón gap– Glucemia– Creatinina– Ionograma– Estudio toxicológico (contenido gástrico, sangre, orina)– Amoniemia
    • La Miseria, de Cristóbal Rojas (1886). El autor, aquejado de tuberculosis, refleja elaspecto social de la enfermedad, y su relación con las condiciones de vidadurante los últimos años del siglo XIX.
    • Gracias por su atención.