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Manejo de la Disnea en AP

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Disnea en AP Disnea en AP Document Transcript

  • DISNEA EN ATENCIÓN PRIMARIA CASOS CLINICOSLa disnea es un síntoma frecuente, de origen multifactorial y de difícildefinición. Se entiende por disnea a la sensación subjetiva de dificultadrespiratoria, falta de aire o ahogo. Una de las definiciones más aceptadas, queengloba los diferentes aspectos de la disnea es la de la American ThoracicSociety “La disnea es una experiencia subjetiva de malestar ocasionado por larespiración que engloba sensaciones cualitativas distintas que varían enintensidad. Esta experiencia se origina a partir de interacciones entre factoresfisiológicos, psicológicos, sociales y ambientales múltiples, que pueden a suvez inducir respuestas fisiológicas y comportamientos secundarios” (AmericanThoracic Society, 1999).A nivel pedagógico es útil diferenciar la disnea aguda de la crónica. Aunque noexiste consenso en el tiempo de evolución que debería llevar cada una para serconsiderada como tal, a nivel práctico esto no suele ser problemático y engeneral se entiende por disnea aguda la que se presenta en minutos, horas ounos pocos díasLa disnea constituye uno de los síntomas o signos más frecuentes con que lospacientes acuden al médico. No resulta raro que sea la única queja y el únicohallazgo que se obtiene en ciertas oportunidades y constituye un reto a la horade establecer el diagnóstico causal y la terapéutica apropiada.De aquí se desprende la necesidad de estar adecuadamente familiarizado conlas principales afecciones capaces de provocar disnea, y, a la vez, poseer unsistema de reconocimiento que le facilite la actuación frente a ella.Algunos elementos de orden semiológico son indispensables para abordar alenfermo tanto en el consultorio como en el Servicio de Urgencias. Los datos arecoger deben proporcionar la información imprescindible cuando se realiza laevaluación de la disnea y ellos pueden y deben ser obtenidos por el médico enbreves minutos: Tiempo transcurrido desde que se inició la disnea.  Minutos (súbita): Disnea paroxística nocturna. Tromboembolismo pulmonar Neumotórax
  • Obstrucción de vías aéreas superiores Broncoespasmo Crisis de hiperventilación (ansiedad).  Horas (menos de 72): EPOC Tromboemboslimo pulmonar Distrés respiratorio Trastornos del equilibrio ácido-básico Pleurodinia Pleuresía Pericarditis Asma bronquial.  Días (más de 72 horas): insuficiencia cardíaca Infecciones respiratorias Pleuresía Derrame pericárdico EPOC Síndrome mediastinal Trastornos del equilibrio ácido-básico Neumoconiosis Tromboembolismo pulmonar (TEP) Antecedentes personales. Síntomas acompañantes  Hemoptisis: Tuberculosis Infarto pulmonar Estenosis mitral
  • Edema agudo del pulmón Bronquiectasias Neumonía. Tos seca: Disnea paroxística nocturna Insuficiencia cardíaca Síndrome mediastinal Tromboemboslimo pulmonar Asma bronquial Neumoconiosis. Tos húmeda y productiva: EPOC Infecciones respiratorias Asma bronquial Edema agudo del pulmón Bronquiectasias. Dolor torácico en punta de costado: Neumotórax Neumonía Infarto pulmonar Pleuresía Neuritis intercostal Atelectasia Dolor torácico precordial o retroesternal: Cardiopatía isquémica Esternocondritis
  • Pericarditis TEP Atelectasia Crisis hipertensiva  Otros síntomas: Intranquilidad:  Edema agudo del pulmón  TEP  Hiperventilación  Cetoacidosis diabética  Diaforesis  Cianosis  Pseudoparálisis motoras (en crisis de histeria) Parestesias:  Infarto agudo del miocardio  Crisis de ansiedad. Tipo o clasificación de la disnea  Inspiratoria: Cornaje Tiraje Ortopnea Pulmones limpios Inicio rápido Cianosis CAUSAS:  Laringitis inflamatoria.
  •  Obstrucción (aspiración de cuerpo extraño, edema de la glotis).  Compresión extrínseca o intrínseca.  Crisis de ansiedad. Espiratoria: Cornaje (ocasionalmente) Tiraje Ortopnea Estertores secos Cianosis Instalación gradual habitualmente. CAUSAS  Bronquitis crónica y enfisema.  Asma bronquial.  Neumoconiosis. Disnea sine materia: (sin causa aparente) Desequilibrio ácido-básico TEP Pericarditis Hiperventilación. Arritmias respiratorias: Biot Hiperventilación neurógena central Cheyne-Stokes Kussmaul CAUSAS  Lesiones centrales (tallo y encéfalo).
  •  Desequilibrio ácido-básico.  Insuficiencia cardíaca. Exploración física de los aparatos respiratorio y cardiovascular como mínimo Disnea cardiovascular, de esfuerzo, paroxística, nocturna:  Cianosis  Edemas  Pulso paradójico  Ingurgitación yugular  Estertores húmedos  Diaforesis  Hemodinamia inestable  Disnea respiratoria: Cianosis Pulso paradójico en ciertas afecciones Tiraje Cornaje Estertores secos; húmedos en ocasiones Prolongación del tiempo espiratorio Hemodinamia estable casi siempre  Disnea central, metabólica o tóxica: Polipnea superficial Tiraje ocasional (Kussmaul) Cianosis en estadios avanzados Degradación de conciencia frecuente Auscultación irrelevante Hemodinamia variable; tiende a ser inestable.  Disnea funcional:
  • Polipnea (hiperventilación) Opresión o dolor precordial atípico Auscultación normal Hemodinamia estable  Estrechamiento de conciencia  Parestesias o parálisis motoras mal definidas NOTA: No hay que darse prisa para dar este diagnóstico e iniciar una terapéutica que quizá esté mal fundada. Debe ser un diagnóstico cuidadoso y en no pocas ocasiones es por exclusión. Determinados exámenes auxiliares.  Disnea respiratoria: Radiografía de tórax Recuento leucocitario Gasometría arterial Espirometría forzada  Disnea cardiovascular: Radiografía de tórax Electrocardiograma (ECG) Ecocardiograma puede ser necesario Gasometría arterial, gammagrafía pulmonar de perfusión, si se sospecha TEP Enzimas (CK-MB, ASAT, LDH) pueden ser necesarias  Disnea tóxico-metabólica: Gasometría arterial Aneón gap
  • Glucemia Creatinina Ionograma Estudio toxicológico (contenido gástrico, sangre, orina) Amoniemia  Disnea funcional: Excepcionalmente ECG y gasometría; si existiese alguna duda es preferible indicarlosDe manera que para poder realizar un correcto diagnostico de la disnea loprimero que debemos hacer es apreciar su existencia, conocer su propiahistoria natural, si existía, si ha evolucionado, hasta que punto y en cuantotiempo, los factores que la desencadenan, los que la alivian…De manera que, ¿Cómo debemos realizar el Diagnostico Diferencial?Anamnesis: cuando la situación es de auténtica urgencia, la historia clínicadebe ser muy breve y dirigida a los aspectos esenciales. Los antecedentes personales son fundamentales ya que en muchas ocasiones la causa de la disnea tiene relación con patologías previas del enfermo. Los antecedentes de inmovilización reciente o cirugía, se acompañe o no de sospecha de trombosis venosa profunda, nos debe hacer pensar en un TEP. La edad de los pacientes puede ser orientativa, así en los lactantes habrá que pensar en cuerpo extraño, bronquiolitis, laringitis y epiglotitis. En el niño mayor en asma, epiglotitis, crup y neumonía. En jóvenes en asma, traumatismo o infecciones respiratorias. Por último en ancianos, en ICC, reagudización de EPOC y neoplasias. El comienzo de la disnea, es otro aspecto a investigar ya que puede ser muy orientativo, así suele ser brusco en caso de neumotórax y TEP, en forma de episodios de comienzo rápido en algunos casos de asma e ICC y presentación más progresiva en la neumonía y EPOC. Se debe interrogar siempre por la presencia de síntomas asociados. o El dolor torácico según sus características hará pensar en una enfermedad coronaria, pericarditis, derrame pleural, neumotórax, neumonía o TEP. o Las palpitaciones sugieren la presencia de arritmias. o La fiebre apoyará la presencia de una enfermedad infecciosa o una neumonía. o La tos y las características de la expectoración apuntarán hacia una neumonía si esta es purulenta o edema agudo de pulmón si es rosada.
  • o La presencia de disestesias peribucales y espasmos carpopedales son característicos de la disnea psicógena. o Dolor de garganta. Habrá que descartar la existencia de una epiglotitis. La existencia de disnea paroxística nocturna es sugestiva de fallo cardiaco, aunque se puede dar también en enfermedades respiratorias. La ortopnea, aunque también característica de esta entidad, es todavía menos específica. Algunos fármacos como los betabloqueantes pueden desencadenar broncoespasmo en pacientes asmáticos. Este y otros fármacos pueden favorecer la presentación de bloqueos cardiacos y arritmias. En personas jóvenes no debemos olvidarnos de investigar la toma de drogas capaces de desarrollar fallo cardiaco por arritmias y crisis hipertensivas. Los contraceptivos orales son un factor de riesgo conocido de enfermedad trombótica. Algunos fármacos pueden producir reacciones alérgicas con edema de glotis.Examen físico: si la situación clínica del paciente lo requiere se debería iniciarinmediatamente. El objetivo inicial de este no es tanto llegar a un diagnósticode la causa sino la de valorar la situación de gravedad del paciente (Zoorob RJ,2003; Sarkar S, 2006). Evaluación inicial o Constantes vitales: frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, tensión arterial y temperatura. o Saturación de oxígeno, que se deberá monitorizar a lo largo del proceso. o Auscultación para comprobar el ritmo cardiaco y la ventilación pulmonar. o Presencia de cianosis. o Uso de la musculatura accesoria. o Estado mental. Esta primera evaluación servirá para comprobar si el paciente está hemodinámicamente estable. Evaluación posterior o Cuello. Se comprobará la presencia de ingurgitación yugular como indicador de aumento de la presión en cavidades derechas. Se valorará también la existencia de retracción de las fosas claviculares situación característica de la obstrucción de la vía respiratoria superior. La presencia de estridor inspiratorio a la auscultación refleja también estenosis de las vías aéreas superiores. o Tórax. Se inspeccionará para valorarla asimetría de los movimientos respiratorios en ambos hemitórax. La palpación informará de la presencia de crepitaciones en el enfisema subcutáneo y la percusión de consolidación pulmonar o derrame pleural si el sonido está disminuido o de neumotórax o enfisema bulloso si existe hiperclaridad. A la auscultación se podrá encontrar ausencia de sonidos en el derrame pleural o neumotórax o ruidos sobreañadidos como son las sibilancias y roncus que en la estenosis de las vías
  • áreas, que si bien es característico de asma se pueden apreciar en otras situaciones como la EPOC o la ICC. Los crepitantes sugieren líquido en las vías aéreas o alvéolos como es el caso de las neumonías o insuficiencia cardiaca. Deberemos también explorar el corazón valorando a la auscultación la presencia de soplos, otros ruidos y ritmo de galope que sugieran disfunción del ventrículo izquierdo, arritmias y por último roces y tonos más apagados en los derrames pericárdicos. o Abdomen. Se deberá prestar especial atención al tamaño del hígado que estará aumentado en caso de ICC siendo recomendable realizar la maniobra de reflujo hepatoyugular. o Extremidades inferiores, comprobando la presencia de edemas que cuando son bilaterales nos obliga a descartar causa cardiaca y si es unilateral trombosis venosa profunda. Se examinarán si se encuentran bien prefundidas evaluando el color de la piel, su temperatura, los pulsos periféricos y el llenado capilar.Pruebas complementarias: la decisión de las pruebas complementarias arealizar vendrá siempre guiada por los resultados de una buena anamnesis yexamen físico y dependerá de los medios disponibles y la accesibilidad a lasdiferentes pruebas. Pulsioximetría: aunque va a orientar poco sobre la causa de la disnea, es de un valor extraordinario a la hora de evaluar la gravedad del cuadro y en su seguimiento evolutivo monitorizando la saturación de oxígeno. Electrocardiograma: puede proporcionar información sobre la presencia de una coronariopatía aguda, arritmias y bloqueos, la presencia de derrame pericárdico o signos indirectos de TEP. Radiología de tórax: deberá solicitarse siempre que la tengamos accesible. Nos será muy útil en caso de fallo cardiaco, neumonía, derrames pleurales y pericárdicos y en algunos casos de TEP. Radiología lateral de cuello si sospechamos obstrucción aguda de las vías aéreas superiores. Glucemia capilar ya que no se debe olvidar que existen algunas causas metabólicas de disnea cuyo origen no es cardiorrespiratorio como es la acidosis metabólica secundaria a diabetes. Hemograma y bioquímica que nos aportará información sobre la existencia de anemia que puede contribuir a la disnea e incluso ser la causa en casos graves. Una leucocitosis apoyaría la presencia de una neumonía. D-dímero: valores por debajo de 500 ng/dl tienen un valor predictivo negativo muy alto cuando la probabilidad pretest es baja para la enfermedad tromboembólica pulmonar (Taboulet P, 2005). Péptido natriurético cerebral (BNP): cada vez más utilizado en los casos de disnea aguda de diagnóstico incierto en los servicios de urgencias hospitalarios, ya que se ha comprobado que los pacientes afectos de fallo cardiaco tienen niveles mucho más altos que los pacientes con disnea de causa respiratoria. Valores por debajo de 100 pg/ml tienen un valor predictivo negativo muy alto y por encima de 400 pg/ml el valor predictivo positivo también tiene gran valor. Esta prueba además ha
  • demostrado ser costo efectiva (Maisel AS, 2002; Mueller C, 2004; Taboulet P, 2005). Troponina: su positividad confirma la presencia de infarto agudo de miocardio (Taboulet P, 2005). Gases arteriales: aunque la saturación de oxígeno hallada con el pulsioxímetro tiene una buena correlación con la presión de oxígeno para valores de saturación por encima del 80%, la gasometría arterial tiene la ventaja que nos informa obre la presión de carbónico y equilibrio ácido- base. La medición del flujo espiratorio máximo (FEM) en caso de asma nos servirá para valorar la gravedad y monitorizar la respuesta al tratamiento. Laringoscopia si sospechamos cuerpo extraño o patología de las vías aéreas superiores. Espirometría: imprescindible en el diagnóstico de enfermedades respiratorias obstructivas. La ecocardiografía es muy útil en el diagnóstico de insuficiencia cardiaca, taponamiento cardiaco y valvulopatías. TAC pulmonar helicoidal es actualmente la prueba de elección en el diagnóstico de TEP, habiendo desplazado a la gammagrafía de ventilación- perfusión, aunque la prueba patrón oro sigue siendo la angiografía pulmonar. Otras pruebas como la monitorización electrocardiográfica durante 24 horas, la gammagrafía de perfusión miocárdica, angiorresonancia, ECO dupplex de miembros inferiores, capacidad de difusión del monóxido de carbono, etc. son pruebas que en situaciones concretas pueden tener interés.Y ¿Como debemos Manejar la disnea?
  • CONCLUSIONESEn este caso, hemos evaluado la Disnea en base a 3 casos clínicos, ningunode ellos de origen respiratorio y todos ellos con un transfondo en el que ladisnea es el síntoma clave que nos lleva a diagnosticar patologías cardiacas yvasculares que pondrían en riesgo la vida del paciente.En el 1º Caso, se trata de un hombre de 81 años años, que acude por dolor detipo mecanico, sin dar el mismo importancia a su disnea, de no ser por laimportancia que su MAP dio a este síntoma, el paciente no hubiera sidodiagnosticado a tiempo de su bloque de 3º grado, abría sido dado de alta conAINEs y reposo.En el 2º Caso, la paciente presentaba una mayor dificultad, dado su estadomental alterado, pero acudió en todas las ocasiones por dolor retromaleolar,que simulaba ser mecanico, tratada como tal por su MAP, derivada en sucesiva
  • visita por sospecha de TVP, siendo dada de alta con un D-Dimero de 1172como patología muscular, hasta una 4º visita no se diagnostico y en esemomento ya era un TEP severo.Y en el 3º caso la paciente de 57 años acudió por diarreas, pero su MAPobejtivo la disnea, y al no tener antecedentes significativos la derivo aurgencias tras solicitar una Rx en la que aconsejaban descartar TBC, enurgencias tras 2 horas realizan ECG y solicitan pruebas, diagnosticando unaobstrucción de las coronarias del 98% precisando transplante cardíaco.En los 3 casos vemos como la mera observación de los pacientes, sudesviación la situación basal, y en este caso la disnea fueron la clave para larealización de un correcto diagnostico y mejorar el pronostico de los mismo.BIBLIOGRAFIA: De Miguel Díez M, Chillón Martín J, Álvarez Sala Walter JL. Protocolo diagnóstico de la disnea aguda. Medicine 2006; (9):4393-6. American Thoracic Society. Dyspnea. Mechanisms, assessment, and management: a consensus statement. Am J Respir Crit Care Med. 1999 Jan;159(1):321-40 Irizar Aranburu MI, Martínez Eizaguirre JM. A partir de un síntoma: disnea. AMF 2007; 3(9):524-530. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, McCord J, Hollander JE, Duc P et al. Breathing Not Properly Multinational Study Investigators. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med. 2002 Jul 18;347(3):161-7 Mueller C, Scholer A, Laule-Kilian K, Martina B, Schindler C, Buser P et al. Use of B-type natriuretic peptide in the evaluation and management of acute dyspnea. N Engl J Med. 2004 Feb 12;350(7):647-54 Sarkar S, Amelung PJ. Evaluation of the dyspneic patient in the office. Prim Care. 2006 Sep;33(3):643-57 [ Schwartzstein RM. Approach to the patient with dyspnea. [Internet] Uptodate, version 17.3 2009 [acceso 5/4/2010. Taboulet P, Feugeas JP. Dyspnée aiguë aux urgencies: utilité des troponines, des peptides natriurétiques, de la procalcitonine et des D.dimères. Ann Biol Clin (Paris). 2005 ;63(4):377-84 Zoorob RJ, Campbell JS. Acute dispnea in the office. Am Fam Phys 2003;68:1803-10