Criterios de derivación en Hiperplasia prostatica en AP
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Criterios de derivación en Hiperplasia prostatica en AP Criterios de derivación en Hiperplasia prostatica en AP Document Transcript

  • CRITERIOS DE DERIVACIÓNEN HIPERPLASIA BENIGNA DEPROSTATA PARA ATENCIÓNPRIMARIA RAQUEL REGLA MARIN CS SAN JOSÉ CENTRO ADELA IOANA UTA CS SAN JOSÉ CENTRO 1
  • ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN …………………………………………………………. 3 2. SÍNTOMAS …………………………………………………………………. 4 3. DIAGNÓSTICO ……………………………………………………………. 6 a. Anamnesis ………………………………………………………… 7 b. Exploración …………………………………………………………. 8 c. Pruebas complementarias ………………………………………… 9 d. Pruebas opcionales ………………………………………………… 9 4. TRATAMIENTO …………………………………………………………... 12 5. COMPLICACIONES ……………………………………………………… 18 6. DERIVACIÓN A ESPECIALISTA ………………………………………. 18 7. SEGUIMIENTO …………………………………………………………… 20 8. BIBLIOGRAFÍA …………………………………………………………. 22 2
  • 1. INTRODUCCIÓNLa hiperplasia benigna de próstata (HBP) es el cuadro clínico más frecuente en varonesmayores de 60 años. Su presencia está directamente relacionada con la edad, de formaque la evidencia anatómica o histológica de HBP encontrada en estudios sobre autopsiasse ha estimado a los 50–60, 60–70 y 70-80 años en un 40%, 60% y 80%respectivamente. Sin embargo solo un 50% de estos pacientes con cambios histológicosde HBP van a presentar manifestaciones clínicas prostáticas y solo una parte de ellos vaa solicitar consejo médico debido sobre todo a la gran variabilidad en la percepción delos síntomas y en su influencia en la calidad de sus vidas.Una parte importante de los varones que atendemos a diario en nuestras consultas tieneno van a tener problemas en relación con la HBP. Así pues sería deseable que el médicode familia jugase un papel más activo en relación con esta patología, tradicionalmenteabordada casi exclusivamente por los urólogos. Tanto la valoración inicial, como suseguimiento y tratamiento pueden realizarse en la mayoría de casos, desde este nivelasistencial.Por ello es importante clarificar las exploraciones diagnósticas recomendadasactualmente para su correcta valoración, las posibilidades terapéuticas eficaces a nuestroalcance y las situaciones en las que sea recomendable la derivación al urólogo.En la fisiopatología de la HBP están implicados dos elementos: por un lado, el aumentodel tamaño de la glándula que puede provocar una obstrucción al flujo urinario alestrechar la luz de la uretra proximal, y por otro, la alteración del tono muscular delcuello de la vejiga urinaria y del músculo liso de la próstata que puede producir unefecto irritativo.Conociendo la fisiopatología de este trastorno cabría esperar que los tres factores:clínica, aumento de tamaño/volumen y grado de obstrucción se relacionasen de formadirecta, es decir, a mayor volumen prostático, más obstrucción y consecuentemente mássintomatología.Sin embargo, estudios observacionales nos muestran que estos tres parámetros notienen necesariamente esta relación y pueden comportarse de forma independiente. Esdecir, existen pacientes con próstatas grandes que presentan escasa sintomatología opacientes muy sintomáticos que no presentan aumento del volumen prostático.(Chicharro JA, 1998) 3
  • Así pues, aunque genéricamente hablamos de hiperplasia benigna de próstata, puedehaber pacientes “prostáticos” sin que presenten realmente hiperplasia.Menos del 50% de los hombres sintomáticos consultan al médico. Los principalesmotivos por los que no se consulta son: por considerarlos síntomas normales para laedad (70%), escepticismo sobre la eficacia del tratamiento (50%) y por miedo a lacirugía (25%).2. SÍNTOMAS.La localización anatómica de la próstata en el cuello vesical, envolviendo a la uretra,juega un papel importante en la fisiopatología de la HBP, pero cabe destacar que laseveridad de los síntomas que produce la obstrucción al vaciamiento vesical no estánúnicamente relacionados con el tamaño prostático. Sólo el 50 % de los pacientes conHBP constatada va a presentar dichos síntomas. 4
  • Los componentes que contribuyen a producir los síntomas relacionados con la HBP son:– El componente estático: la obstrucción mecánica sobre el cuello vesical produce elagrandamiento de la próstata por la hiperplasia del tejido glandular bajo el estimulo dela dihidrotestosterona (DHT).– El componente dinámico: el aumento y disfunción en el tono muscular que seproduce, de forma reactiva, en el músculo liso prostático y vesical mediado por alfa-receptores.Las manifestaciones clínicas por las que suele consultar el paciente pueden dividirse en:A.- Obstructivas o de vaciado:-Dificultad inicial-Vaciado incompleto (goteo postmiccional)-Micción intermitente-Menor calibre y fuerza del chorro de orina.-DisuriaB.- Irritativas o de llenado: (debidas generalmente a la inestabilidad del detrusor y a ladisfunción vesical).-Urgencia miccional-Polaquiuria-Nicturia-Pesadez y dolor suprapúbicoAunque clásicamente a la presencia de estos síntomas se le ha denominado prostatismo,actualmente se considera más precisa la denominación de síntomas del tracto urinarioinferior o su acrónimo ingles LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) puesto que nosolo la patología prostática es la causante de los mismos.La progresión de la enfermedad se manifiesta por el empeoramiento de los síntomas y ladisminución del flujo urinario, y cuando está más avanzada se presentan episodios deretención aguda de orina y la necesidad de tratamiento quirúrgico.En la inmensa mayoría de pacientes, la progresión de los síntomas es lenta, confluctuaciones, y las complicaciones graves no son habituales. Las complicaciones másgraves, como la retención urinaria aguda, la insuficiencia renal o la necesidad deintervención quirúrgica, son poco frecuentes . 5
  • Una de las razones por la que los hombres con prostatismo consultan a su médico es eltemor a que los síntomas se deban a un cáncer de próstata .No obstante, el riesgo de cáncer de próstata localizado en estos pacientes no es superioral de los hombres asintomáticos.3.DIAGNÓSTICOEl estudio diagnóstico inicial del paciente con STUI (Síntomas del Tracto UrinarioInferior) tiene como objetivos: Descartar otras patologías distintas de la HBP que cursen con STUI Establecer la gravedad de la HBP (sintomatología, volumen prostático y obstrucción) y el grado de afectación de la calidad de vida Descartar complicaciones de la HBPComo estudio básico en la valoración inicial de un paciente con sospecha de HBP serecomienda: 6
  • ANAMNESIS – Antecedentes familiares de patología prostática. – Antecedentes personales de Enfermedades neurológicas: Neuropatía periférica (diabetes), enf.de Parkinson, esclerosis múltiple, AVC, lesiones medulares. Intervenciones quirúrgicas pélvicas e instrumentaciones uretral – Fármacos: o Diuréticos por aumento de la frecuencia miccional. o Calcioantagonistas que disminuyen la contratibilidad vesical. o Antidepresivos tricíclicos por aumento del tono prostático. o Antihistamínicos de 1ª generación que disminuyen la contratibilidad vesical – Cuestionario de valoración sintomatológica y calidad de vida (IPSS): clasifica la sintomatología del paciente en leve, moderada o severa con fines de orientación diagnóstica, terapéutica y de seguimiento, mediante un cuestionario autoadministrado de siete preguntas. Además una octava pregunta clasifica como la presencia de estos síntomas afecta a la calidad de vida del paciente, siendo esta última tenida cada vez más en cuenta a la hora de adoptar actitudes terapéuticas determinadas. (Nivel de evidencia III, grado de recomendación B) La utilización del IPSS no se correlaciona con el grado de obstrucción ni permite distinguir entre HBP y otras patologías que producen síntomas del tracto urinario inferior. 7
  • El IPSS tiene una versión validada al castellano. Para completar el IPSS, debepreguntarse al paciente sobre el impacto de sus síntomas en la calidad de vida, con unaoctava pregunta, cuya respuesta será un factor potente para determinar si el tratamientoes necesario o no:La puntuación obtenida en el IPSS se interpreta de la siguiente forma:Sintomatología (preguntas 1-7): 0-7 puntos: sintomatología leve. 8-19 puntos: sintomatología moderada. 20-35 puntos: sintomatología severa.Afectación de la calidad de vida (pregunta 8): 0-2 puntos: ligera. 3 puntos: moderada. 4-6 puntos: severaLa anamnesis nos ayuda a identificar a aquellos pacientes que deben someterse a unevaluación más amplia o a una derivación al urólogo por la presencia de complicacionesque hacen sospechar la existencia de obstrucción o comorbilidad: incontinencia yretención urinaria, infecciones de orina de repetición, hematuria por patología vesical,un cambio agudo de los síntomas, etc. pueden hacernos sospechar otras enfermedades ocomplicaciones de la HBP.EXPLORACIÓN FÍSICA:– Palpación abdominal hipogástrica para descartar la presencia de globo vesical.– Exploración de los genitales externos para descubrir posibles obstrucciones al flujo(estenosis, hipospadias).– Exploración del área perineal para cribado de lesiones neurológicas. Debe de valorasela sensibilidad de la zona y los reflejos bulbocavernoso (contracción anal al presionar elglande) y anal superficial (contracción anal al rozar la piel perianal).– Tacto rectal: Se trata de una exploración fundamental cuando se sospecha existenciade HBP. Interesa valorar tamaño, definición de los límites, consistencia, movilidad,presencia de nódulos y si existe dolor a la palpación. (Evidencia III, recomendación C) 4En la HBP la próstata se encuentra aumentada de tamaño en mayor o menor medida, deforma uniforme y con una consistencia firme y elástica, se conserva el surco medio(salvo en los adenomas más grandes) y no duele. Por el contrario en la próstatacancerosa se puede palpar una consistencia pétrea y nodular. 8
  • El valor predictivo positivo del tacto rectal es bajo para el cáncer de próstata, sobre un20% de los tactos sospechosos se corresponden a una biopsia positiva de cáncer.PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:– Sedimento urinario y urinocultivo: Útiles para valorar la presencia de infecciónurinaria y/o hematuria como posibles complicaciones de la HBP. Una alteración deestas exploraciones obligará a profundizar en los estudios realizados al paciente. (Ej unahematuria obliga a descartar otras causas de sangrado distintas de HBP como litiasis otumor intravesical)– Función renal: La creatinina plasmática debe de ser solicitada para detectar eldeterioro de la función renal. Si la creatinina esta elevada, debería efectuarse unaecografía renal para descartar alteraciones asociadas.– Glucemia: la presencia de hiperglucemia agrava muchos de los síntomas deltracto urinario inferior debido a la poliuria asociada. Además los pacientes diabéticostienen una mayor probabilidad de presentar complicaciones asociadas a la HBP.ESTUDIO OPCIONAL:• PSA: en la evaluación clínica de un paciente con HBP, el médico de familia puedeplantearse cuantificar el PSA como apoyo en el diagnostico diferencial con el cáncerprostático y diagnóstico precoz de HBP.– La incidencia de cáncer de próstata no difiere entre pacientes con HBP y pacientes dela misma edad sin HBP. La HBP no se asocia a una mayor incidencia de cáncerprostático.– En dos grandes revisiones realizadas y plasmadas en sus guías de práctica clínica porla Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC) y la U.S. PreventiveServices Task Force (USPSTF) se concluye que en la actualidad no puede recomendarsela determinación del PSA y la práctica del tacto rectal como método de cribadosistemático para la detección precoz del cáncer prostático. No existen estudios queevidencien una disminución de la morbi-mortalidad con esta práctica. Esto puededeberse al escaso poder predictivo positivo de las pruebas, a la gran variabilidadevolutiva del cáncer prostático y al conocido riesgo de efectos adversos derivados de lostratamientos que conlleva.– Por otra parte otras tres prestigiosas instituciones, American College of PreventiveMedicine (ACPM), American Cancer Society (ACS), American Urological Association(AUA) reconocen la inexistencia de evidencias actuales que demuestren una mejora enla morbi-mortalidad con la práctica sistemática del cribado. Aún así recomiendan que lapráctica del PSA y tacto rectal puedan ser ofrecidas anualmente a los varones mayoresde 50 años y con unas expectativas de vida superiores a 10 años. Las tres concluyen quela decisión de realizar el cribado debería adoptarse de forma individualizada previainformación al paciente del riesgo-beneficio que suponen las consecuencias del cribado.– Están en marcha dos ensayos clínicos para tratar de responder a la pregunta de si ladetección precoz y tratamiento del cáncer prostático disminuye su mortalidad. Uno enEuropa con 190.000 hombres de entre 55 y 70 años que está previsto finalice en el año2008 y otro en Estados Unidos con 74.000 hombres entre 55 y 74 años que estará listopara el 2006.– Actualmente y en espera de los resultados de estos estudios, no debería recomendarseel cribado sistemático para cáncer de próstata en varones asintomáticos. Los pacientesque lo soliciten y en los que la clínica lo justifique, deben recibir información objetivasobre posibles beneficios y riesgos de la detección y tratamiento precoces. 9
  • El PSA ha de solicitarse en pacientes que consulten por LUTS y tengan más de 50 años.Los valores normales varían con la edad.Un PSA >10 obliga a la realización de una biopsia guiada por ecografía.Si el PSA está entre 4 y 10, hay que valorar el cociente PSA libre/total y/o velocidad delPSA: Un cociente PSA libre/total >0,2 (>20%) sugiere HBP; pero un cociente PSAlibre/total <0,2 (<20%) sugiere CaP y obliga a practicar una biopsia. Un aumento del PSA >0,75 ng/ml/año, también sugiere CaP. Los hombres yadiagnosticados de CaP, que pre sentan una velocidad de PSA >2,0 ng/ml/año, tienen 9,8veces más probabilidades de morir de CaP que los que presentan una velocidad de PSA<2 ng/ml/año.• Flujometría: Mide varios parámetros de la micción de los que el más significativo es elflujo máximo (Qmax). Existen discrepancias sobre qué resultados del Qmax sonindicativos de obstrucción. La mayor parte de los urólogos consideran normal si elQmax es mayor de 15 ml/s aunque este punto de corte es arbitrario. Se trata de unaprueba utilizada frecuentemente por el nivel especializado para valorar la severidad dela obstrucción y la respuesta al tratamiento. Es una prueba poco específica para HBP ycon una gran variabilidad intraindividual por lo que sus resultados deben ser analizadoscon alguna cautela. En atención primaria no se dispone normalmente de estosinstrumentos de medida pero se acepta como suficientemente orientativos los resultadosdel IPSS.• Volumen de orina residual: Determinado por sondaje vesical postmiccional oecografía transabdominal. La variación intraindividual y el no estar claros los límitesnormales de residuo son sus principales limitaciones. La presencia significativade orina residual debe hacernos plantear la toma de medidas terapéuticas más enérgicaspara reducir el grado de obstrucción.• Ecografía: La ecografía abdominal ofrece datos valiosos en la HBP como:tamaño y volumen prostático, residuo postmiccional, valoración de las vías altas en casode complicaciones (hematuria, litiasis, ITU, insuficiencia renal). Deberia practicarseante la presencia de sintomatología moderada y severa o ante la sospecha decomplicaciones. El tamaño de la próstata normal es de 10-15gr y por encima de 30 seadmite que hay HBP. El RPM en condiciones normales no ha de existir o ser mínimo.Se considera que existe un RMP indicativo de obstrucción cuando es mayor de 150ml.La ecografía transrectal resulta más fiable para la exploración directa de la glándulaprostática, pero no permite la cuantificación del residuo ni valoración de las vías altas.La ecografía no ha demostrado que aumente el valor predictivo del PSA y el tacto rectalen el cribado del cáncer de próstata por lo que su uso no esta indicadocon este fin. 10
  • Recomendaciones de la EAU 2004 respecto a la evaluación inicial de los varones ancianos conSTUI indicativos de una OPBAnamnesis RecomendadoPuntuación de síntomas RecomendadoExploración física incluyendo tacto rectal RecomendadoAntígeno prostático específico RecomendadoDeterminación de creatinina RecomendadoAnálisis de orina RecomendadoFlujometría RecomendadoVolumen residual postmiccional RecomendadoEstudios de presión-flujo OpcionalEndoscopia OpcionalExploraciones de imagen de vías urinarias altas OpcionalExploraciones de imagen de la próstata OpcionalGráficos miccionales (diarios) OpcionalUrografía excretora no recomendadoCistometría de llenado no recomendadoUretrograma retrógrado no recomendadoTomografía computerizada no recomendadoResonancia magnética (transrectal) no recomendado 11
  • 4. TRATAMIENTOLos objetivos fundamentales del tratamiento de la HBP van a ser la mejoría clínicadisminuyendo los síntomas y mejorando la calidad de vida, disminución del grado deobstrucción y en lo posible prevenir la aparición de complicaciones.Las opciones terapéuticas son: vigilancia expectante y medidas higiénico dietéticas,tratamiento médico y tratamiento quirúrgico.a.Vigilancia expectante:Recomendada en pacientes con IPSS<8 y una clínica sin complicaciones (hematurias,infecciones, RAO).El curso habitual de la HBP es progresivo aunque con frecuentes fluctuaciones ymejorías espontáneas. La introducción de simples cambios en el estilo de vidaproducen una mejoría sintomática y de la calidad de vida hasta en un 45% de lospacientes. Entre los cambios cabe destacar: - Evitar el sedentarismo y realizar ejercicio físico - Evitar el exceso de líquidos sobre todo en la cena - Regular el ritmo intestinal - Orinar antes de salir de casa y al acostarse - Evitar en lo posible el uso de los fármacos que pueden agravar la HBP: diuréticos, calcioantagonistas, anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, y antihistamínicos de 1ª generación entre otros, que actúan sobre la fibra muscular lisa.En ausencia de complicaciones, si los síntomas prostáticos son bien aceptadospara el paciente (bien por su levedad o por circunstancias individuales), resultaadecuado indicar la vigilancia expectante como único tratamiento, con un seguimiento yevaluación anual con las mismas pruebas que en la visita de diagnóstico(Anamnesis+IPSS, Exploración con tacto rectal, orina y bioquímica). Si hay cambios alaño, valorar tratamiento según intensidad de síntomas y presencia de criterios deprogresión.La progresión de la HBP puede definirse como el deterioro de variables como los STUI,la calidad de vida relacionada con la salud, el flujo máximo, el incremento del volumenprostático o evolución desfavorable como la retención urinaria aguda o la necesidad decirugía.b.Tratamiento farmacológico:Recomendado en pacientes sintomáticos que no presentan indicación absoluta decirugía.Disponemos de 3 tipos de fármacos para el manejo de la HBP: alfa-bloqueantes,inhibidores de la 5-alfa-reductasa y fitoterapia. Además, recientemente se hademostrado la utilidad de los fármacos antimuscarínicos y los inhibidores de lafosfodiesterasa-5 en la mejora de los síntomas.Sus principales inconvenientes son: la escasa mejoría sintomática queproducen comparada con el tratamiento quirúrgico y los efectos secundarios asociados.Según la intensidad de los síntomas, el tamaño prostático y PSA podemos diferenciar 2situaciones clínicas: Puntuaciones de IPSS entre 8 y 19, sin criterios de progresión, se recomienda iniciar tratamiento con α-bloqueantes. 12
  • Puntuaciones de IPSS entre 8 y 19, con criterios de progresión, volumen prostático >30cc o tacto rectal ≥ II/IV ó próstata grande al tacto rectal, y PSA ≥ 1,5 ng/ml: se recomienda iniciar tratamiento combinado de α-bloqueantes más inhibidores de la 5-α reductasa (dutasterida + tamsulosina). (5-ARI)• Alfa-1-bloqueantes:Estos fármacos son capaces de disminuir los síntomas (IPSS) relacionados con la HBPentre 4 y 6 puntos, si bien los α-bloqueantes no tienen ningún efecto sobre el volumenprostático ni previenen el crecimiento de la próstata.Actúan sobre el componente dinámico de la obstrucción. Reducen el tono simpático dela musculatura del cuello vesical y la próstata.Presentan un efecto inmediato (días) una vez alcanzados niveles plasmáticosóptimos y su efecto se ha demostrado que persiste a largo plazo (>3 años). Puede quesean especialmente útiles en pacientes hipertensos con HBP ya que también reducen lapresión arterial aunque no existen evidencias claras de una reducción de la morbi-mortalidad cardiovascular en estos pacientes hipertensos tratados con alfabloqueantes.Los efectos secundarios más frecuentes son: Mareo (10-25%), astenia (10-13.5%),hipotensión ortostática (5.5-7.5%) y congestión nasal (6%). Estos efectossuelen mejorar con la dosificación progresiva o al poco tiempo de seguir el tratamiento.No alteran los niveles de PSA.Los más usados en nuestro medio son:– Alfuzosina (Benestan): Inhibidor selectivo de los receptores alfa-1-a (predominantesen la próstata) Precisa de dos tomas diarias debido a su vida media más corta. Dosis de5 mgr/12 h.– Tamsulosina (Urolosin, Omnic Ocas): Inhibidor selectivo, con lo que en teoríaproduce menos efectos secundarios sistémicos. No requiere dosificación progresiva.Dosis 0.4 mgr./24 h.– Doxazosina (Carduran Neo): Puede ser útil en la asociación de HBP y HTA. Dosis de1-8mgr./24 h.– Terazosina (Alfaprost, Magnurol): Una gran parte de ensayos clínicos relevantes queavalan la efectividad de los alfa-bloqueantes están realizados con terazosina. Útiltambién como antihipertensivo. Dosis 1-10 mgr./24 h.– Silodosina (Silodyx): Dosis de 8mg/24hLos no uroselectivos, dar las dosis al acostarse.• Inhibidores de la 5-alfa reductasa:La HBP es andrógeno-dependiente y a su vez los estrógenos producidos a partir de losandrógenos juegan un papel importante en la HBP. Los únicos comercializados sonfinasterida y dutasterida. El primero es un inhibidor competitivo de la isoenzima tipo II,mientras que la dutasterida es un inhibidor de ambas isoenzimas (tipo I y II). Ambasisoenzimas inhiben la conversión de tes tosterona en dihidrotestosterona (DHT) -metabolito activo- dentro de la célula prostática. Por dicho mecanismo, disminuye eltamaño prostático hasta en un 30% de los pacientes con HBP. Tardan en presentarmejoria de síntomas con respecto al placebo un tiempo de entre 3-6 meses. Ademásocasionan el descenso del PSA hasta en un 50% de su valor inicial (antes deltratamiento), factor a tener en cuenta en la interpretación del valor de PSA. 13
  • Los efectos adversos son fundamentalmente alteraciones en la sexualidad,presentándose en aproximadamente un 10% de los pacientes: se ha descrito la apariciónde disfunción eréctil, alteraciones de la eyaculación y disminución de la libido.Finasteride(Proscar): Actúa sobre el componente mecánico al reducir el tamañoprostático. Esto lo consigue al disminuir los niveles de DHT por inhibición de la 5-alfareductasa. Requiere un mínimo de 6-12 meses para que pueda percibirse su acciónterapéutica sin embargo su efecto se mantiene a largo plazo (>3 años).Dutasteride(Avidart): Inhibe la isoenzima I y II de la 5-α reductasa, mejora los síntomasde forma continuada a lo largo del tiempo y disminuye el riesgo de RAO en un 57% yde cirugía en un 48%. Estudios realizados en pacientes con volumen prostático a partirde 30cc. El nivel de DHT se reduce en >90%.• Fitoterapia (Tebetane, Sereprostat, Permixon): Se denomina así a múltiplessustancias extraídas del mundo vegetal y que se han venido utilizando de formaempírica en la HBP. No se conoce el mecanismo de acción de la mayor parte de estassustancias.La mayor parte de las evidencias sobre su eficacia proceden de estudios clínicos conlimitaciones en el diseño (escaso número de pacientes, seguimiento inferior a 6 meses,etc), por lo que se desconoce cuáles son con exactitud sus mecanismos de acción yexiste gran controversia sobre la eficacia clínica. No están recomendados comotratamientos de primera elección por las Guías de la Asociación Europea de Urología de2004 para el manejo de la HBP, ni por las agencias españolas de evaluación delmedicamento.Presentan una eficacia moderada y similar a la del placebo, en cuanto a la mejora de lossíntomas y las medidas del flujo urinario. En una revisión sistemática reciente publicadapor la Cochrane en 2009, se indicó que la Serenoa repens no era más efectiva que elplacebo en el tratamiento de los síntomas urinarios secundarios a HBP.• Antimuscarínicos: Reducen las contracciones involuntarias del detrusor y aumentan lacapacidad vesical. Usar con precaución en pacientes con próstatas grandes y/o signosobstructivos. Efectos secundarios: sequedad de boca y RAO. - Tolterodina (Urotrol, Detrusitol). Dosis de 2mg/12h. - Oxibutinina (Ditropan, Dresplan). Dosis de 5mg/8h.• Inhibidores de la PDE-5: Inhiben la fosfodiesterasa 5, relajando el músculo lisoarterial a nivel del pene. Contraindicación absoluta en pacientes isquémicos tratados connitratos. Efectos secundarios: dispepsia, vómitos, cefalea, rubefacción, mareos yalteraciones de la visión. - Sildenafilo (Viagra, Revatio). Dosis de 25-100mg/24h. - Tadalafilo (Cialis). Dosis de 10-20mg/24h. - Vardenafilo (Levitra). Dosis de 10-20mg/24h.• Terapia combinada: Alfabloqueante + 5ARI: La terapia combinada consiste en laasociación de un α-bloqueante y un inhibidor de la 5-α reductasa. Los resultados derecientes estudios clínicos prospectivos y randomizados, indicaron que el tratamientocombinado de un α-bloqueante junto con un inhibidor de la 5-α reductasa resultaba máseficaz que el tratamiento con dichos fármacos en monoterapia. 14
  • Según los estudios MTOPS3 (Medical Theraphy of Prostatic Symptoms) y CombAT(Combination of Avodart and Tamsulosin), la terapia combinada estaría especialmenteindicada en aquellos pacientes que presenten síntomas moderados o graves del TUI,crecimiento prostático demostrable y cifras PSA >1,5 ng/ml, por ser todos ellos factorespronósticos de enfermedad progresiva.En 2003 se publicaron los resultados del estudio MTOPS con 3047 pacientes seguidosuna media de 4,5 años. El estudio valoró la eficacia en la reducción de la progresión dela HBP medida por aumento en más de 4 puntos en el IPSS, la aparición de RAO,incontinencia, insuficiencia renal y/o infección del tacto urinario, en una población depacientes con HBP sin factores de progresión entre la doxazosina, finasteride, lacombinación de ambos y placebo. La combinación reduce en un 66% la progresiónfrente a placebo, la doxazosina un 39% frente a placebo y finasteride un 34%. No seencontraron diferencias en la mejoría de IPSS al año entre la combinación y doxazosina(6 puntos de mejoría) ni entre el placebo y el finasteride (4 puntos de mejoría). Alcuarto año la combinación consigue una mejoría de 7 puntos en el IPSS, frente a 6 de laDoxazosina, 5 de finasteride y 4 del placebo.El estudio CombAT es el estudio realizado en un mayor número de pacientes (4800)con HBP durante 4 años publicado hasta la fecha. Es un estudio en el cual España fue elcuarto país del mundo en reclutamiento de pacientes. Se seleccionaron pacientes enriesgo de progresión de la HBP, pacientes con síntomas a partir de moderados (IPSS>11), volumen prostático mayor o igual de 30cc y PSA mayor o igual de 1,5 mg/dl. Seles trato de inicio con un alfabloqueante (Tamsulosina), un inhibidor de la 5 Alfareductasa (Dutasteride) o la combinación de ambos.En el estudio CombAT la terapia combinada con dutasterida y tamsulosina logró unasignificativa mejora en la sintomatología respecto del tratamiento en monoterapia condutasterida (a partir del 3º mes) o con tamsulosina (a partir del 9º mes). Mejorassimilares se observaron en cuanto a la calidad de vida del paciente y en el flujo urinariomáximo. Recientemente se han publicado los resultados a 4 años que confirman losresultados que se observaron a los dos años, al 4º año existía otro objetivo primariocomo era la reducción del riesgo de Retención aguda de orina y Cirugía relacionada conla HBP en las tres ramas del estudio. Los resultados indican que los pacientes tratadoscon tamsulosina tenían una incidencia del 11,9% frente al 4,2% en los pacientes tratadoscon la combinación, lo que supone una reducción de riesgo relativo del 65,8% .En Mayo de 2010 la Agencia Britanica NICE publicaba sus recomendaciones indicandoque se debería ofertar a los pacientes con molestias urinaria y síntomas a partir demoderados con un Volumen protático mayor de 30 o un PSA mayor o igual de 1,5 ng/dlla combinación de un Inhibidor de la 5 Alfa reductasa más un Alfa bloqueante.Esta evidencia nos ha llevado a proponer en el algoritmo del tratamiento médico deHBP, la combinación de dutasterida con tamsulosina como tratamiento de elección enpacientes con IPSS moderado (8-20) y criterios de progresión (volumen prostáticomayor de II/IV por Tacto Rectal o ≥ 30cc por ECO y PSA mayor o igual de 1,5 ngr/dl.). 15
  • c.Tratamiento quirúrgico :Cuando con el tratamiento médico no se consiguen mejorar los síntomas o antela presencia de complicaciones deberemos plantearnos la solución quirúrgica. Es eltratamiento más eficaz.La presencia de alguna de las siguientes complicaciones establece la indicación detratamiento quirúrgico: - Obstrucción franca del flujo urinario (Qmax <10 ml/s) - Retención aguda de orina (por HBP) - Retención crónica de orina (RPM >150 ml + sintomatología) - Infecciones urinarias i/o hematurias repetidas (sin otra causa) - Diverticulosis o litiasis vesical - Insuficiencia renal por ureterohidronefrosis secundaria a HBP - Falta de respuesta al tratamiento farmacológico en paciente sintomático y/o con riesgo de RAPLa técnica actualmente más usada es la resección transuretralprostática ( RTUP), con una eficacia en la mejora sintomática del 90%. La indicaciónde la resección se hace para próstatas menores de 60 ml. Entre lascomplicaciones a largo plazo de esta técnica destacan: Estenosis uretrales (3%),incontinencia urinaria (1%), impotencia y la eyaculación retrograda (85%) que másque una complicación es un efecto secundario sin consecuencias médicas salvo enla fertilidad del varón.Las otras dos técnicas de efectividad demostrada para el tratamiento de la HBPson la prostatectomía abierta, para próstatas mayores de 60-70 ml. y la incisióntransuretral que resulta útil para próstatas de pequeño tamaño (< de 30 ml)Las indicaciones del tratamiento quirúrgico son:• Absolutas:Retención urinaria aguda.Infecciones urinarias de repetición.Macrohematuria de origen prostático recurrente.Cálculo vesical.Incontinencia urinaria de rebosamiento.Deterioro progresivo de la función renal.Dilatación de la vía urinaria superior.• Relativas:Síntomas del tracto urinario inferior que produzcan un deterioro significativo de lacalidad de vida del paciente.Podemos plantear el manejo del paciente clasificándolo en las siguientes 4 categorías:Paciente con sintomatología leve-moderada y poca afectación de su calidad devida: -En estas condiciones el paciente no va a obtener beneficio de realizar tratamiento -Conviene informarle de la naturaleza banal de la sintomatología (tranquilizarle) -Proponerle, si está de acuerdo, mantener una conducta expectante -Informar de la historia natural fluctuante de los síntomas 16
  • Paciente con sintomatología moderada-severa y/o afectación importante de sucalidad de vida: -Propondremos tratamiento con un alfa-bloqueante -Si no se produce mejoría después de un mes de tratamiento probaremos otro alfa-bloqueante (aunque a priori los efectos son los mismos, en la práctica la respuesta puedeser diferente en un individuo concreto). -Si tampoco mejora o no ha tolerado los alfa-bloqueantes podría ensayarse SerenoaRepens a pesar de la falta de evidencia (comentar con el paciente)Dado que el tratamiento es sintomático, y la sintomatología es fluctuante, cuando elpaciente está asintomático o con sintomatología escasa puede probarse la retirada deltratamiento.Cuando la sintomatología predominante es más de tipo irritativo (urgenciamiccional) y no se observa aumento del tamaño de la próstata ni signos obstructivospuede asociarse un fármaco antimuscarínico como Oxibutinina o TolterodinaLos inhibidores de la Fosfodiesterasa-5 mejoran también la sintomatología y son unaopción a considerar especialmente en pacientes en los que coexista disfunción eréctil.Paciente con riesgo importante de RAO sin criterios quirúrgicos:Consideraremos pacientes con riesgo alto de RAO a los que presenten uno o más deestos signos: -Progresión de la sintomatología (>4 puntos en IPSS). -Incremento significativo del RPM. -Próstata mayor de 50 ml. -PSA >3 ng/ml.Si en estos pacientes desestimamos el tratamiento sintomático y buscamosevitar/retrasar RAO o intervención quirúrgica, debemos plantearnos tratamiento conFinasteridaSi el paciente presenta en ese momento sintomatología importante propondremosterapia combinada (inhibidor de la 5-alfa-reductasa +alfa-bloqueante).La terapia combinada debe mantenerse entre 6 y 9 meses. Dado el escaso beneficiomarginal clínico que se observa en los ensayos, la terapia combinada a largo plazoraramente va a estar justificadaEn los pacientes tratados con inhibidores de la 5-alfa-reductasa debe tenerse en cuentaque se producirá una disminución del PSA de alrededor de un 50%.Paciente con complicaciones de la HBP (o sin respuesta al tratamientofarmacológico):Indicación de tratamiento quirúrgico.En estos casos derivar al paciente al urólogo para valorar el tratamiento más adecuado.Si el paciente renuncia a la cirugía la indicación de finasterida parece en este caso laopción más razonable, combinada o no con alfa-bloqueante en función de la presencia ono de sintomatología importante. 17
  • 5.COMPLICACIONESa.Retención urinaria aguda (RAO).Producida por la misma próstata o por algún factor precipitante como determinadosfármacos, anestesia, estreñimiento, calculo vesical, post-cirugía prostática entre otros.La probabilidad estimada de tener una RAO en los próximos 5 años en un paciente a los70 años es del 10% y a los 80 años del 33%. Esta probabilidad está directamenterelacionada con la severidad de los síntomas obstructivos y con el tamaño prostático.b.Retención urinaria crónica e insuficiencia renal.Los pacientes diabéticos con neuropatía asociada, los que presentan lesionesneurológicas y los que tienen un estado de conciencia alterado, son especialmentesusceptibles de sufrir estas complicaciones por su HBP. El aumento progresivo del residuo miccional acaba por producir una atonía vesical poragotamiento del detrusor.La capacidad vesical puede encontrarse muy aumentada y no es infrecuente laincontinencia por rebosamiento. En fases más avanzadas se presenta fallo en elmecanismo antirreflujo y la consiguiente ureterohidronefrosis e insuficiencia renalsecundaria a la obstrucción.c.Infecciones urinarias de repetición.Favorecida por la presencia de residuo vesical. Es más frecuente si ha habidoITU previas. Las enterobacterias son los gérmenes más frecuentemente implicados.d.Hematuria.Por congestión venosa vésico-prostática, cálculo vesical, ITU o tumor vesical.e.Cálculo vesical6.INTERCONSULTA CON ATENCIÓN ESPECIALIZADA.1.- Síntomas refractarios al tratamiento médico.2.- Presencia de complicaciones.3.- Sospecha de cáncer prostático. (PSA elevado o tacto rectal sugestivo)4.- Sospecha de estenosis uretrales.5.- Sintomatología severa en pacientes menores de 50 años. 18
  • 19
  • Se deberá derivar al urólogo: Los pacientes con STUI que tras el diagnóstico diferencial presenten: o Tacto rectal patológico: (superficie irregular, aumento de la consistencia, existencia de nódulos o límites mal definidos) o IPSS grave (>19) con mala calidad de vida o que requiera ampliación de estudio diagnóstico o PSA >10 ng/ml o PSA >4 ng/ml y PSA Libre <20% o Edad <50 y STUI con sospecha HBP o Creatinina elevada >1,5 ng/ml. o Si la ecografía indica uropatía obstructiva se derivará al paciente al hospital o a urología. Si hay alteración de la función renal y se descarta uropatía obstructiva, la derivación se hará a nefrología. Los pacientes que presenten alguna de las siguientes complicaciones: o Urolitiasis o Divertículos o Uropatía obstructiva o Residuo miccional >150. Los pacientes que acudan a consulta con RAO: o Con sondaje efectivo remitir a Urología o Sin sondaje efectivo remitir a urgencias Pacientes con signos de retención crónica de orina, valorada por residuo post- miccional, para tratamiento quirúrgico. Los pacientes que no presentaran mejoría clínicaDe forma individualizada y si existe riesgo de obstrucción, aconsejaremos de formaprioritaria, una flujometría y, en su defecto, una ECO reno-vesico-prostática con residuopostmiccional de forma anual.7.SEGUIMIENTO.El seguimiento de los pacientes con HBP va depender de la actitud terapéuticaadoptada. Los pacientes que carezcan de criterios quirúrgicos deben ser tratados yseguidos en la consulta de atención primaria.• Pacientes en vigilancia expectante: Controles anuales con IPSS, tacto rectaly creatinina sérica.• Pacientes en tratamiento farmacológico:Pacientes en tratamiento con un α-bloqueante: Seguimiento al 1º y 3º mes. Visita 1º mes: Para valorar tolerancia/efectos adversos. Anamnesis. Si hay intolerancia/efectos adversos, valorar cambio de tratamiento o remitir al urólogo. No hay cambios citar al 3 mes. Visita 3º mes: Para valorar eficacia de la medicación. IPSS. Si hay mejoría, revisión al año (las mismas pruebas que en visita de diagnóstico). 20
  • Si no hay mejoría o hay empeoramiento, valorar cambio de tratamiento o derivar a urólogo.Pacientes en tratamiento combinado (α-bloqueante y un inhibidor de la 5-α reductasa):Seguimiento al 1º y 3º mes. Visita 1º mes: Para valorar tolerancia/efectos adversos. Anamnesis. Si hay intolerancia/efectos adversos, valorar cambio de tratamiento o remitir al urólogo. No hay cambios citar al 3 mes. Visita 3º mes: Para valorar eficacia de la medicación. IPSS. Si hay mejoría, revisión al año (las mismas pruebas que en visita de diagnóstico). Si no hay mejoría o hay empeoramiento, valorar cambio de tratamiento o derivar a urólogo.• Pacientes tras tratamiento quirúrgico:– Controles post-cirugía valorando el éxito terapéutico y la presencia de complicacionesque son llevados a cabo generalmente por el urólogo.– Aunque un alto porcentaje de pacientes mejoran significativamente de sus síntomas(88-90% para la RTUP), quedando muchos de ellos asintomáticos, habrá que teneralgunas consideraciones en cuenta con respecto a estos pacientes:Un 9% post-RTUP precisan de reintervención antes de 5 años por recidiva de sussíntomas. Este porcentaje es menor para la prostatectomia abierta.Tras la RTUP los pacientes siguen teniendo riesgo de padecer cáncer prostático, pues lacápsula prostática y cierta cantidad tejido glandular prostático quedan libres de laresección.El personal de enfermería en atención primaria debería jugar un papel fundamentalen la atención al paciente con HBP en los siguientes niveles:– Detección activa de casos durante las consultas de enfermería de pacientescon síntomas del tracto urinario inferior mediante entrevista y cuestionario IPSS– Educación sanitaria del paciente con HBP respecto a cambios de estilo devida que disminuyan o mejoren sus síntomas y su grado de obstrucción.– Manejo adecuado de las técnicas de sondaje vesical en pacientes con retención agudade orina y aquellos con retención crónica no subsidiaria de intervención quirúrgica 21
  • 8.BIBLIOGRAFÍA1. Cabrera R. C@P Sesiones clínicas. Hiperplasia benigna de próstata. http://www.cap-semfyc.com/Sesclin/Sc0006/Sc0006.htm2. Baile A, Asua J, Albisu A. Hiperplasia benigna de próstata. Variabilidadde práctica y guía de actuación basada en la evidencia. Aten Primaria 1999;23: 142-150.3. Ziada A, Rosenblum M, Crawford D. Benign prostatic hyperplasia: Anoverview. Urology 1999; 53: suplement 3A.4. Alsina C, Bobé F, Casajuana J, Ferrer S, Milozzi J, Pérez Morales D, et al. Maneig dela hiperplàsia benigna de próstata des de l’Atenció Primària de Salut. Barcelona:Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària; 20035.Castiñeiras et Cols. Criterios de derivación en hiperplasia benigna de próstata paraatención primaria. Actas Urol Esp: 2010; 34; 24-346.Clinical manifestations and diagnosis of benign prostatic hyperplasia. UpToDate:http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-benign-prostatic-hyperplasia?source=search_result&search=prostate+hyperplasia&selectedTitle=2~1507.Guía clínica para el manejo de HBP. Fisterra. http://www.fisterra.com/guias-clinicas/hiperplasia-benigna-prostata/ 22