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(2014-05-27) Brucelosis
 

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    (2014-05-27) Brucelosis (2014-05-27) Brucelosis Document Transcript

    • BRUCELOSIS Mónica San Nicolás María Royo Mayo 27 de 2014
    • INDICE Historia de la brucelosis. Distribución mundial ¿Cuáles son sus causas? ¿Qué factores de riesgo existen? ¿Qué síntomas produce? ¿Cómo se diagnostica? ¿Puede prevenirse? ¿Cuál es su pronóstico? ¿Cuál es su tratamiento? Bibliografía 2
    • Brucelosis La brucelosis es una enfermedad infecciosa transmitida al hombre por animales (cabras, ovejas, camellos, ganado vacuno, cerdo, perro) o por productos de origen animal (fundamentalmente la leche y sus derivados). Es una enfermedad muy frecuente en el mundo, sobre todo en el área mediterránea, Oriente Próximo, península Arábiga, subcontinente indio, América Central y América del Sur. Hay un nuevo foco que ha emergido en la Península Balcánica y en la Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas. Historia de la brucelosis. Junto a enfermedades infecciosas de las cuales se desconoce la época histórica en la que se iniciaron, ya que parecen vinculadas al origen mismo del hombre, existen otras, cuyo punto de procedencia y fecha de aparición parecen ser bien conocidos. Tal sería el caso de la brucelosis. Esta enfermedad "nació" a principio del siglo XIX en la isla centro mediterránea de Malta. Algunos de sus habitantes fallecían a consecuencia de un cuadro febril cuya causa permanecía ignorada y según las estadísticas de la época, enfermaban más mujeres que hombres. 3
    • Las tropas inglesas que ocupaban la isla, sufrían así mismo el embate de la infección, que ocasionaba la muerte a regular número de sus soldados. Ante esta situación, el gobierno inglés, en 1904, determinó el envío a la isla de una comisión investigadora, llamada Mediterraneam Fever Comission, constituida por varios médicos militares, presidida por David Bruce. (en honor a Bruce se bautizo a estasbacterias bajo el nombre de Brucellas). En 1905, Zammit comprobó el papel epidemiológico desempeñado por las cabras, al demostrar que 50% de ellas sufría la enfermedad, Observó que los soldados que salían de los cuarteles y bebían leche de cabra contraían la enfermedad, mientras los que no hacían tal permanecían indemnes. Si alguien tuvo una idea de la fiebre de Malta antes del siglo XIX, éste fue el genial Hipócrates. La Historia de la Medicina no habla de médico alguno que durante los numerosos siglos intermedios entre aquél y la época contemporánea hubiera tenido noción más o menos exacta de esta fiebre especial. Eyre transcribió la descripción que hizo Hipócrates de un probable caso de dicha enfermedad, que la padeció un paria que vivía encima del templo de Diana, en Thasos, el cual murió a consecuencia de la misma después de ciento veinte días de evolución. Distribución mundial La brucelosis es una enfermedad de distribución mundial que afecta principalmente a Países de la cuenca mediterránea, Oriente Medio, India, América Central y América del Sur. Los países con mayor número de casos registrados de brucelosis aguda humana son Siria, Turquía e Irak (Solera y Castaño, 2008). La brucelosis está incluida en el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO) desde el año 1943 (WHO, 1986). Es una de las enfermedades incorporadas en el Programa de Vigilancia de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el control de las Infecciones e Intoxicaciones de origen alimentario en Europa, del cual España forma parte desde 1983. En los últimos años, en España, se ha reducido de forma notable el número de casos registrados gracias a los programas de vacunación de ganado, de sacrificio de animales enfermos y de control sanitario de productos de origen animal. A pesar de los esfuerzos, en nuestro país sigue siendo una enfermedad endémica, de predominio rural, con una tasa de incidencia más alta que la de los países de nuestro entorno. El centro de la península sigue siendo la zona con mayor número de casos. Por Comunidades Autónomas, Extremadura es la que presenta una tasa más elevada (2,41 por 100.000 habitantes), seguida por Aragón (0,86), Andalucía (0,71), Castilla y León (0,69), y Castilla-La Mancha (0,61) (Anónimo 1, 2009). ¿Cuáles son sus causas? La brucelosis es una zoonosis transmitida a los humanos por el contacto con fluidos de animales infectados (ovejas, ganado, cabras, cerdos u otros animales) o de productos derivados como productos sin pasteurizar como leche y queso. Seis especies pertenecen al genero Brucella: B. melitensis (pequeños rumiantes) B. abortus (cabras) B.suis (cerdos) B.canis (perros), estas bacterias producen enfermedad en los humanos y B.neotomae (ratas) y B.ovis (ovejas) no son patologicas para el ser humano. La mayoría de los casos en humamos son atribuidos por B.melitensis. 4
    • Estas bacterias son cocobacilos gram negativos intracelulares facultativos, aerobios e inmóviles. Son catalasa y oxidasa positivos, a excepción de las especies B. neotomae y B. ovis que son oxidasa negativas. Estos organismos puedern sobrevivir más de dos días en la leche a 8 ºC, más de tres semanas en carne congelada y más de tres meses en queso de cabra. La brucilla puede sobrevivir en las excreciones de los animales más de 40 días si el suelo está humedo. Estos organismo son sensibles al calor, a la radiación ionizante y a la mayoriía de los desinfectantes y a la pasteurización. Esta bacteria se suele transmitir a los humanos al consumir leche o productos lácteos no pasteurizados. En nuestro país, el consumo de queso artesanal ha sido una vía frecuente de transmisión. También puede transmitirse por vía aérea durante el contacto con animales, especialmente en el caso de los niños y de los trabajadores de mataderos, granjas y laboratorios. Otras vías de infección para los trabajadores en situación de riesgo son las heridas de la piel y las salpicaduras a los ojos. Actualmente el consumo de queso importado, los viajes al extranjero y las exposiciones profesionales son las fuentes de infección que se identifican con mayor frecuencia. En nuestro país los casos de brucelosis han disminuido muchísimo, pero es una importante causa de pérdida económica y de problemas de salud en países en vías de desarrollo. ¿Qué factores de riesgo existen? La brucelosis puede adquirirse con más frecuencia: • Al comer o beber leche o derivados lácteos sin pasteurizar procedentes de vacas, cabras u otros animales infectados por la bacteria. • Al viajar a áreas en donde la Brucella es frecuente. • Al trabajar procesando carne. • Al trabajar en una granja. • En cazadores. • En veterinarios que realizan vacunación frente a Brucella. ¿Qué síntomas produce? El tiempo transcurrido desde el contacto con la bacteria hasta la aparición de los primeros síntomas (período de incubación) oscila entre 1 y 4 semanas, pero puede llegar a prolongarse varios meses. B.melitensis causa una infección más severa que la B.abortus. La enfermedad puede ser desde asintomática hasta muy grave, y suele ser más benigna en los niños que en los adultos. Padecer brucelosis durante el embarazo se asocia a un aumento de abortos, partos prematuros e infección intrauterina con muerte del feto. 5
    • La brucelosis humana ha sido clasificada de forma arbitraria en varias categorías: aguda, subaguda, subclínica, recidivante y crónica (Gotuzzo et al., 1982; Salata et al. 1985); Solera et al., 1997; WHO 1986). Sin embargo, dado el extraordinario polimorfismo clínico de la enfermedad no es posible asignar todas las formas de presentación a una u otra categoría. La evolución de la enfermedad en el hombre depende de muchos factores que incluyen el estado del sistema inmunitario del hospedador, la presencia de otras enfermedades concomitantes, la concentración de bacterias y la especie de Brucella spp. Así por ejemplo, B. melitensis tiende a originar un cuadro inicial agudo y agresivo; B. suis induce abscesos localizados y B. abortus se caracteriza por su menor invasividad, responsable de frecuentes formas asintomáticas y de fácil control terapéutico (Young et al., 1979) • Brucelosis aguda. El comienzo de los síntomas puede ser brusco (1 ó 2 días) o gradual (durante una semana o más). Se caracteriza por fiebre, escalofríos, sudoración nocturna con un fuerte olor característico, dolores musculares, cansancio, falta de apetito, dolor de articulaciones, dolor lumbar, pérdida de peso, estreñimiento, faringitis y tos seca. La exploración física no suele revelar anomalías y los pacientes pueden tener un aspecto engañosamente sano. En otras ocasiones los pacientes tienen un aspecto de enfermedad grave y presentan palidez, ganglios aumentados (adenopatías), aumento de tamaño del hígado y del bazo, inflamación de las articulaciones, y alteraciones en los análisis de sangre (anemia, leucopenia, trombopenia). En 3 de cada 10 casos la brucelosis se presenta como una infección localizada en algún órgano o sistema. Las presentaciones localizadas más frecuentes son: o Infección de los huesos y/o articulaciones (osteomielitis, artritis o espondilitis), afectando sobre todo a la zona inferior de la columna vertebral y a las articulaciones grandes (cadera, rodilla, tobillo). Se caracteriza por dolor e inflamación en la articulación afectada. o Afectación del aparato genitourinario (orquiepididimitis, prostatitis, cistitis, glomerulonefritis). 2-20%. o Afectación de los pulmones (neumonía). 7% o Afectación del aparato gastrointestinal (hepatitis, colecistitis, pancreatitis). 3-6% o Afectación neurológica (meningitis, encefalitis, neuritis). 2-7% o Afectación del corazón (endocarditis, miocarditis, pericarditis). 1-2% o Afectación de los ojos (uveítis, conjuntivitis, úlceras corneales). o Afectación de la piel (sarpullidos, vasculitis). >10% • Brucelosis crónica. Este término se refiere a la sintomatología que dura más de un año después del diagnóstico. Normalmente se debe a la persistencia de focos profundos de infección. Se suele caracterizar por manifestaciones localizadas (sobre todo afectación de la columna vertebral, de los huesos, de los ojos e infecciones en la piel) o por recaídas (5-15%); las causas de recaída suelen ser 6
    • por inadecuada elección de antibióticos, corto periodo de tratamiento, falta de adherencia y enfermedad localizada. La brucelosis puede ser una causa de fiebre de origen desconocido. ¿Cómo se diagnostica? El diagnóstico de brucelosis se realiza interpretando en conjunto los síntomas, los datos de la exploración y los hallazgos del laboratorio. Las pruebas de laboratorio más utilizadas son el aislamiento de Brucella spp. A partir de muestras clínicas y la detección de anticuerpos específicos en suero del paciente. Mientras que la brucelosis aguda es fácil de diagnosticar mediante estas pruebas, no ocurre lo mismo cuando se trata de pacientes de larga evolución • El cultivo de la bacteria a partir de la sangre (hemocultivos) o, más infrecuentemente, de otras muestras biológicas (médula ósea, otros fluidos o tejidos corporales). Se sigue utilizando el clásico cultivo bifásico (sólido- liquído) de Ruiz-Castaneda pero se están desarrollando cultivos de sangre más efectivos. • El diagnóstico serológico de la brucelosis se realiza mediante tres pruebas clásicas: la prueba Rosa de Bengala (RB), la prueba de seroaglutinación estándar en tubo (SAT) o prueba de Wright, ELISA y la prueba de Coombs anti-Brucella (Coombs). Mientras que en el episodio agudo todas estas pruebas son sensibles, sólo utilizando la prueba de Coombs se pueden descartar estadíos avanzados de la enfermedad. • PCR • Las pruebas de imagen (radiografía simple, gammagrafía ósea, ecocardiograma, TAC y RMN) no permiten el diagnóstico de brucelosis y solo sirven para localizar focos de infección. ¿Puede prevenirse? Las medidas preventivas para la brucelosis se deben centrar en el foco de infección. La prevención puede realizarse mediante la vacunación del ganado (vacas, ovejas y cabras), la cuarentena del ganado, los análisis microbiológicos y el sacrificio de animales infectados. Para que la vacunación sea efectiva se necesitan programas mantenidos durante varios años. La preparación de las vacunas puede infectar accidentalmente a las personas que las manejan. La protección de los trabajadores de los mataderos se debe realizar separando claramente las zonas de matanza de las zonas de procesamiento de la carne. También deben existir mataderos específicos para animales infectados, se debe utilizar vestuario y desinfectantes adecuados y debe existir una buena ventilación. Para prevenir la transmisión a humanos es importante la pasteurización de la leche. 7
    • No se dispone de vacuna para humanos. ¿Cuál es su pronóstico? Las recaídas y los fallos del tratamiento son frecuentes y se asocian sobre todo a la infección a nivel de columna vertebral. Con tratamiento adecuado, la mortalidad por brucelosis es menor del 1 %. ¿Cuál es su tratamiento? La brucelosis puede ser difícil de erradicar. Para tratar la enfermedad y prevenir complicaciones, recidivas y secuelas se utilizan varios antibióticos combinados que se administran durante periodos prolongados. La última recomendación de la OMS data de 1986 y sugiere la opción de doxiciclina 100 mg/12h oral más rifampicina 600-900mg/día oral durante un mínimo de 6 semanas, pudiéndose sustituir la rifampicina por estreptomicina 15 mg/kg intramuscular desde los primeros 14 dias a los 21 días(WHO, 1986). Esta última se ha mostrado como la más efectiva y se ha aceptado como la opción más adecuada en la actualidad (Skalsky et al., 2008). Una posible explicación a esta diferencia es la interacción de rifampicina y doxiciclina. • Adultos. Para el tratamiento de la brucelosis no complicada se pueden emplear dos pautas de antibióticos: o Doxiciclina asociada a estreptomicina es el “Gold Standard” o a gentamicina 5mg/Kg (se ha demostrado ser igual de eficaz que la estreptomicina). o Doxiciclina asociada a rifampicina. En caso de resistencias, toxicidad o en algunas recaídas se pueden emplear otros antibióticos distintos. Para el tratamiento de la brucelosis localizada en algún órgano, mucho más difícil de erradicar, se suelen administrar tres antibióticos a la vez y mantenidos de forma más prolongada (al menos 12 semanas). • Mujeres embarazadas. La brucelosis en mujeres embarazadas se trata con rifampicina (900 mg) asociada o no a sulfametoxazol-trimetoprim. El sulfametoxazol-trimetoprim debe evitarse la semana inmediatamente anterior al parto. • Niños. El tratamiento de la brucelosis en niños combina al meno dos antibióticos. Los niños mayores de 8 años se tratan con tetraciclinas asociadas a rifampicina durante 6 semanas; los menores de 8 años se tratan con sulfametoxazol-trimetoprim asociado a rifampicina durante 4 a 6 semanas. Los casos de enfermedad osteoarticular, neurológica o de endocarditis pueden tratarse con tres antibióticos y de forma más prolongada para disminuir el riesgo de recaídas. En un 5-15 % de los casos se producen recaídas tras el tratamiento; en general se producen por haber empleado un antibiótico inadecuado, por tratamientos cortos o por un mal cumplimiento del tratamiento. 8
    • BIBLIOGRAFIA 1. Ruiz-Mesa JD, Sánchez-Gonzalez J, Reguera JM, Martín L, Lopez-Palmero S, Colmenero JD. Rose Bengal test: diagnostic yield and use for the rapid diagnosis of human brucellosis in emergency departments in endemic areas. Clin Microbiol Infect. 2005;11(3):221-5. 2. Mustafa N, Ilkay K, Savas G. Brucellosis of the spine: evaluation of the clinical, laboratory,and radiological findings of 14 patients. Rheumatol Int. 2004;24:125–9. 3. Agalar C, Usubutun S, Turkyilmaz R. Ciprofloxacin and Rifampicin Versus Doxycycline and Rifampicin in the Treatment of Brucellosis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis.1999;18:535–8 4. Kurtaran B, Sarpel T, Tasova Y, Candevir A, Saltoglu N. Brucellar and Tuberculous Spondylitis in 87 Adult Patients: A descriptive and comparative case series. Infectious Diseases in Clinical Practice. 2008;16(3):166- 73 5. Keren S, Dafna Y, Jihad B. Treatment of human brucellosis: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2008:336-701 6. Ugarriza LF, Porras LF, Lorenzana LM, Rodríguez-Sánchez JA, García-Yagüe LM, Cabezudo JM. Brucellar spinal epidural abscesses. Analysis of eleven cases. Br J Neurosurg. 2005;19(3):235-40 7. Emine A, Rahmi K, Ahmet CD. Doxycycline plus streptomycin versus ciprofloxacin plus rifampicin in spinal brucelosis. BMC Infectious Diseases. 2006;6:72 8. Oguz K, Irfan S, Derya K, Idris . Ofloxacin plus Rifampicin versus Doxycycline plus Rifampicin in the treatment of brucellosis: a randomized clinical trial. BMC Infectious Diseases 2004;4:18 9. Ariza J, Bosilkovski M, Cascio A, Colmenero JD, Corbel MJ, Falagas ME, et al. Perspectives for the treatment of brucellosis in the 21st century: the Ioannina recommendations. PLoS Med. 2007;4(12):e317 10. Solera J, Geijo P, Largo J, Rodriguez-Zapata M. A Randomized, Double-Blind Study to assess the optimal duration of doxycycline treatment for human brucellosis. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1776–82. 11. Anónimo 1. Boletín Epidemiológico Nacional (2009). 12. Baddour MM, Alkhalifa DH (2008) Evaluation of three polymerase chain reaction techniques for detection of Brucella DNA in peripheral human blood. Can J Microbiol 54:352-357. 9
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