1. MANEJO ANTIDEPRESIVOS EN AP César Gargallo Bernad Héctor Ordiz Suárez R2 C.S.TORRERO LA PAZ MANEJO DE ANTIDEPRESIVOS EN A.P. César Gargallo Bernad Héctor Ordiz Suárez C.S. TORRERO-LA PAZ

2. La depresión es la cuarta causa de discapacidad a nivel mundial, incluso excluyendo las muertes producidas por suicidio Para el año 2020 la depresión será la segunda causa de discapacidad, por detrás de las enfermedades cardiovasculares Porcentaje muy importante de pacientes depresivos son atendidos en centros de Atención Primaria (CAP), siendo la mayor parte de los tratamientos realizados por el médico de cabecera. remitir al especialista los casos resistentes al tratamiento o de particular gravedad

4. Se acepta una alteración en el funcionamiento de varios neurotransmisores (serotonina, noradrenalina, dopamina). Se atribuyó a alteraciones en los niveles de neurotransmisores o en sus receptores, parece hoy en día implicar a mecanismos más complejos y "básicos", como los segundos mensajeros o mecanismos que controlan la regulación génica. Como es conocido, los antidepresivos aparte de su utilidad en los trastornos depresivos, también son útiles para el tratamiento de otro tipo de patologías como los trastornos de ansiedad, los síntomas depresivos en otros trastornos mentales, ciertos trastornos mentales orgánicos y de personalidad, además de en otras entidades como el dolor. Los antidepresivos han pasado a ser la 3ª clase farmacéutica en ventas, detrás de los hipolipemiantes y antiulcerosos.

5. Respuesta implica que el paciente ha mejorado hasta un punto en el que ha dejado de cumplir los criterios de depresión. Desde un punto de vista operativo al menos un 50% de reducción sintomatología los que responden están mejor, no necesariamente asintomáticos. Casi todos los antidepresivos utilizados obtienen tasas de respuesta similares: dos tercios de los pacientes deprimidos responden al tratamiento. remisión cuando prácticamente todos los síntomas han desaparecido, remisión completa la clínica depresiva ha desaparecido por completo remisión mantenida en el tiempo recaída cuando el empeoramiento se da antes de que se consiga una remisión completa o antes de una recuperación E mpeora meses después de una recuperación completa , considerando así que ha desarrollado un nuevo episodio de enfermedad .

7. Para que sean eficaces es necesario utilizarlos a unas dosis y duración del tratamiento adecuados. El inicio de la acción terapéutica con los antidepresivos comienza entre la 2ª y 3ª semana, aunque es necesario esperar al menos hasta la 8ª semana para decidir si el tratamiento es eficaz en un determinado paciente Sin mejora después de este período de tiempo se considerará refractario (2 meses) , pero no será resistente al tratamiento sino ha alcanzado esta duración a una dosis plena. EFECTIVIDAD TRATAMIENTO

8. . Mejorar el reconocimiento del trastorno depresivo. . Establecer una indicación clara del tratamiento. Posteriormente: .Incrementar la adherencia al tratamiento. .Establecer una relación médico-paciente adecuada. Al inicio, información clara sobre la seguridad del tratamiento. .A corto plazo, comprobar eficacia y vigilar efectos secundarios. .A largo plazo, "sesiones de recuerdo" sobre los beneficios del tratamiento continuado. ESTRATEGIA PARA AUMENTAR LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO EN AP

9. El abandono del tratamiento antidepresivo es también uno de los mayores obstáculos en el tratamiento efectivo de la depresión. la educación del paciente, la colaboración médico-enfermo las quejas del paciente con los efectos secundarios severos de la medicación La gravedad de la psicopatología del paciente y el neuroticismo en contra de lo que pudiera pensarse- no suelen correlacionarse con la adherencia al tratamiento farmacológico el médico proporcione al paciente al iniciar el tratamiento: una información clara y comprensible en torno a la pauta de administración , los efectos secundarios , el momento de aparición de la actividad terapéutica la necesidad de continuar con el tratamiento una vez obtenida la mejoría ESTRATEGIA PARA AUMENTAR LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO EN AP

10. La eficacia en monoterapia se sitúa en alrededor del 65% (tasa de remisiones). El inicio de la mejoría terapéutica raramente antes de la tercera semana de instaurada la dosis completa. N o es esperable después de la octava semana de hacerlo. La ausencia de respuesta implica que el paciente refractario.

11. Tratamiento de continuación Producida la mejoría, la duración del tratamiento no inferior a 9-12 meses con la misma dosis requerida para la remisión clínica. . Si se abandona el tratamiento la recaída es probable en este período. . Mínimo tiempo recomendado por la OMS son 6 meses. Las tasas de recaída son significativamente menores con un mantenimiento más prolongado . Tratamiento de mantenimiento La presencia de un segundo o tercer episodio, obliga a mantenerlo en muchas ocasiones durante un tiempo indefinido. Siempre la dosis debe ser la misma con la que se ha conseguido la remisión. Tratamiento profiláctico en trastornos depresivos recurrentes

12. HETEROCÍCLICOS IMAOS Selectivos, no selectivos ( Fenelzina, Tranilcipromina) ISRS IRNA Reboxetina ANTIDEPRESIVOS DUALES MODERNOS Amitriptilina, Nortriptilina, Maprotilina, Imipramina, Clomipramina, Mianserina Venlafaxina, Duloxetina, Mirtazapina Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina, Citalopram, Escitalopram Trazadona, Bupropion, Agomelatina CLASIFICACIÓN ANTIDEPRESIVOS

14. Inhiben la recaptación de la serotonina y de la noradrenalina, sin que presenten actividad significativa sobre otros sistemas de neurotransmisión. Venlafaxina ( Vandral@, Dobupal@) duloxetina (Cymbalta@) Sibutramina, con el mismo mecanismo de acción se utiliza para reducir peso en obesos. INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA y NORADRENALINA

15. Se absorben con facilidad por vía gastrointestinal. La venlafaxina se une a proteínas plasmáticas en una proporción inferior a otros antidepresivos, lo que disminuye la probabilidad de la aparición de interacciones. Vm de 3.1/2 h , y su metabolito activo, la O-desmetilvenlafaxina de unas 10 h. La vida media de la duloxetina es de aproximadamente 12 h. Se metabolizan en el hígado en el citocromo p-450. A dosis bajas, la venlafaxina actúa como un inhibidor de la recaptación de la serotonina. A dosis intermedias inhibe la recaptación de la serotonina y la noradrenalina, y a dosis elevadas actúa también inhibiendo la recaptación de la dopamina. Formulación de liberación retardada, liberación lenta en el aparato gastrointestinal, con una semivida de 15 h. Disminuye los efectos secundarios relacionados con el aumento brusco de las concentraciones plasmáticas y facilita la adherencia al tratamiento al simplificar la posología (una vez al día). Venlafaxina ( fórmula de liberación retardada) una vez al día comenzando por 75 mg/día(acción serotoninérgica), y aumentando hasta 300 si es preciso, en no retardadas en 2 tomas. Duloxetina se recomienda iniciar con dosis de 60 mg/día, pudiendo aumentar la dosis según la respuesta hasta 120 mg/día. INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA y NORADRENALINA

16. Contraindicaciones y efectos secundarios Se recomienda ajustar la dosis en caso de insuficiencia hepática o renal. Al igual que otros antidepresivos, pueden producir virajes a manía en pacientes predispuestos. En algunos pacientes en tratamiento con venlafaxina se han producido incrementos persistentes de la presión arterial (sin que se haya relacionado con antecedentes de hipertensión arterial) EVITAR EN HIPERTENSOS. Se recomienda especial precaución en caso de epilepsia. En cuanto a los efectos secundarios son frecuentes los gastrointestinales (náuseas, vómitos, estreñimiento). Se ha descrito la aparición de somnolencia, insomnio, sequedad de boca, vértigo, nerviosismo, temblor, cefaleas, sudoración, visión borrosa, erupciones cutáneas, visión borrosa y disfunción sexual. .Sin embargo no aumentan de peso. Indicaciones La venlafaxina se ha mostrado eficaz en trastornos depresivos, trastorno de ansiedad generalizada, fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo, dolor crónico, trastorno por déficit de atención e hiperactividad del adulto. La duloxetina está aprobada para el tratamiento de episodios depresivos mayores y dolor neuropático periférico diabético INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA y NORADRENALINA

17. Antidepresivo dual que actúa sobre los sistemas serotoninérgico y noradrenérgico. No ejerce ningún efecto sobre la recaptación, actuando como antagonista de receptores adrenérgicos (a 2), serotoninérgicos (5HT 2A, 5HT2C, 5HT3) e histaminérgicos (H 1). Características sedantes, especialmente indicado en pacientes depresivos, con trastornos de ansiedad y del sueño asociados. Igualmente se ha recomendado su utilización en caso de no tolerar los efectos secundarios sobre la esfera sexual que aparecen con otros antidepresivos. La mirtazapina es eficaz para los trastornos de ansiedad (trastorno de angustia, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo), trastorno de estrés postraumático. Como efectos secundarios destacan la somnolencia, el aumento de apetito, la sequedad de boca, el estreñimiento, el aumento de la frecuencia urinaria y la ganancia de peso(hasta 3 kg) . Puede producir de forma infrecuente bocio, hipertiroidismo, edema periférico o diabetes mellitus. Se han descrito casos de hiponatremia en ancianos por SIADH, y agranulocitosis. La dosis recomendada oscila entre 15 y 45 mg/día. Dosis media de uso 30 mg. 15 de inicio principalmente. ALTA SEGURIDAD , DE PREDILECCIÓN USO EN ANCIANOS MIRTAZAPINA

18. Junto con la nefazodona (retirada del mercado en 1997 por asociarse con fallo hepático) actúa inhibiendo la recaptación de la serotonina y bloqueando receptores serotoninérgicos, adrenérgicos e histaminérgicos . Se absorbe rápidamente por vía oral y tiene una vida media de 3-9 horas con una excreción urinaria del 75%. Por su mecanismo de acción es un fármaco sedante, particularmente efectivo para mejorar la calidad del sueño. Además de su eficacia antidepresiva, existen datos sugestivos de la eficacia en el tratamiento del insomnio, la agitación en ancianos y las alteraciones de conducta en la enfermedad de Alzheimer. Entre sus efectos secundarios destaca la sedación, la hipotensión ortostática, las náuseas, los vómitos y el priapismo. El rango terapéutico es de 200 a 600 mg/día. En el tratamiento de insomnio puede aplicarse una dosis de 50 a 100 mg. TRAZADONA

19. Anfebutamona es un antidepresivo "atípico " que actúa como inhibidor no selectivo de la recaptación de la dopamina y la noradrenalina . Efecto DESHIBIDOR, combate la fatiga. Se puede usar en ancianos. Uso en Depresión Mayor de los más recientes autorizados en nuestro país. Se ha indicado, además que el bupropion se asocia a menor frecuencia de viraje a manía, por lo que en algunas guías se recomienda, asociado a eutimizantes, en la depresión bipolar. Se ha utilizado también como fármaco eficaz en la deshabituación tabáquica, el abuso de sustancias, el déficit de atención con hiperactividad y la obesidad. Favorable perfil de tolerabilidad , sin desencadenar efectos sexuales adversos, se ha propuesto su uso como alternativa terapéutica en pacientes con disfunción sexual inducida por otros antidepresivos. No produce aumento de peso. La dosis inicial es de 150 mg para ser tomada diariamente.(PREFERIBLE por la mañana) incremento hasta 300mg/repartidas en 150 /12h BUPROPION

20. Agonista de la melatonina(melatoninérgico), que actúa sobre los receptores MT1 y MT2, teniendo también efecto antagonista sobre receptores serotninérgicos 5HT2c. Actividad resincronizadora del ritmo sueño vigilia junto con su perfil antidepresivo ofrece un efecto en la normalización del sueño que pudiera estar alterado en los pacientes deprimidos. Utilidad en el trastorno depresivo estacional, para el uso en depresión mayor en el subgrupo con depresión grave, aunque según autores sigue presentando limitación en efectividad real, más utilizado en estos casos en asociación, por ello aún considerado de uso en sintomatologías leve-moderada. Perfil de tolerabilidad muy favorable , con escasos efectos sobre la función sexual o el peso, así como antidepresivo sin efectos adversos antihistamínicos, mejorando los síntomas relacionados con el sueño, pero sin sedación diurna. Ausencia de síntomas de abstinencia tras la interrupción brusca del tratamiento . La dosis terapéutica recomendada es de 25-50 mg/día en una sola toma nocturna. REALIZAR CONTROL DE FUNCIÓN HEPÁTICA EN LOS PACIENTES ANTES DEL INICIO DEL TRATAMIENTO ESPECIAL CUIDADO EN PACIENTES CON ALTERACIÓN DE PRUEBAS HEPÁTICAS ANTERIOR AL INICIO DEL TRATAMIENTO LA AGOMELATINA PUEDE ELEVAR LAS TRANSMINASAS HASTA 3 VECES LOS VALORES NORMALES. AGOMELATINA

42. MANEJO ANTIDEPRESIVOS EN AP César Gargallo Bernad Héctor Ordiz Suárez R2 C.S.TORRERO LA PAZ ¡GRACIAS!