La enfermedad renal crónica (ERC) es un importante problema de salud pública a nivel mundial dada su alta prevalencia, (afectando en torno al 15% de la población española), a su elevada morbimortalidad y el gran consumo de recursos sanitarios que supone. Se ha visto que su prevalencia aumenta tanto con la edad como con la enfermedad cardiovascular. Por ese motivo, su detección temprana es considerada una prioridad, con el fin de poner en marcha estrategias de prevención de la
progresión y de sus complicaciones. El papel de la atención primaria no solo se encuentra en la detección precoz de esta patología sino también en el manejo de los factores de progresión y de las complicaciones iniciales.
En este documento comentaremos las últimas actualizaciones acerca de los conceptos, criterios diagnósticos, cribado, monitorización, estrategias terapéuticas y manejo de comorbilidades asociadas.
Aspectos epidemiologicos, etiologicos, fisiopatologicos, histologicos presentes en la nefropatia secundaria a diabetes ademas de cuadro clinico, historia natural de la enfermedad y tratamiento.
Aspectos epidemiologicos, etiologicos, fisiopatologicos, histologicos presentes en la nefropatia secundaria a diabetes ademas de cuadro clinico, historia natural de la enfermedad y tratamiento.
Breve material de apoyo en la presentación del tema "Insuficiencia Renal Crónica" dirigida para Estudiantes de Pregrado de la carrera de "Médico Cirujano" y afines.
Utilizada en nivel clínico (5° Semestre) en la materia de propedéutica médica y fisiopatología.
Elaborada por estudiantes de la Facultad de Medicina de la UNAM y el Hospital General de México en 2012. Úsese con responsabilidad
Autores: Dulce Alcántara y Arturo Juárez.
CC-BY-SA 3.0
formative intervention fron Cronic Kidney disease
Castelao et al.Documento de consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica Nefrologia.2014;34:243-62 | doi: 10.3265/Nefrologia.pre2014.Feb.12455
Breve material de apoyo en la presentación del tema "Insuficiencia Renal Crónica" dirigida para Estudiantes de Pregrado de la carrera de "Médico Cirujano" y afines.
Utilizada en nivel clínico (5° Semestre) en la materia de propedéutica médica y fisiopatología.
Elaborada por estudiantes de la Facultad de Medicina de la UNAM y el Hospital General de México en 2012. Úsese con responsabilidad
Autores: Dulce Alcántara y Arturo Juárez.
CC-BY-SA 3.0
formative intervention fron Cronic Kidney disease
Castelao et al.Documento de consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica Nefrologia.2014;34:243-62 | doi: 10.3265/Nefrologia.pre2014.Feb.12455
Resumen del último consenso de las sociedades científicas sobre el manejo de la insuficiencia renal crónica, muy útil para atención primaria con los criterios de derivación y el manejo de estos pacientes.
La Enfermedad Renal Crónica es una patología que acompaña y evoluciona a lo largo de la vida de muchos de nuestros pacientes. Su evaluación, diagnóstico y seguimiento son fundamentales para evitar una evolución tórpida de la misma; así como para detectar todas aquellas causas reversibles y mejorar el abordaje de nuestros pacientes. Así mismo, el control de muchos otros factores como es la anemia o la hiperpotasemia nos obligan a manejar la enfermedad renal desde un punto de vista multidisciplinar. Por ello, en esta sesión, repasaremos los puntos fundamentales y las claves para realizar un abordaje desde Atención Primaria junto con Nefrología.
La mutilación genital femenina (MGF) incluye todos los procedimientos consistentes en la resección parcial o total de los genitales externos femeninos, así como otras lesiones de los órganos genitales femeninos por motivos no médicos. En esta sesión trataremos brevemente cómo debe abordarse desde nuestra consulta de Atención Primaria.
La mutilación genital femenina (MGF) incluye todos los procedimientos consistentes en la resección parcial o total de los genitales externos femeninos, así como otras lesiones de los órganos genitales femeninos por motivos no médicos. En esta sesión trataremos brevemente cómo debe abordarse desde nuestra consulta de Atención Primaria.
Módulo III, Tema 9: Parásitos Oportunistas y Parasitosis EmergentesDiana I. Graterol R.
Universidad de Carabobo - Facultad de Ciencias de la Salud sede Carabobo - Bioanálisis. Parasitología. Módulo III, Tema 9: Parásitos Oportunistas y Parasitosis Emergentes.
Comunicació oral de les infermeres Maria Rodríguez i Elena Cossin, infermeres gestores de processos complexos de Digestiu de l'Hospital Municipal de Badalona, a les 34 Jornades Nacionals d'Infermeras Gestores, celebrades a Madrid del 5 al 7 de juny.
En el marco de la Sexta Cumbre Ministerial Mundial sobre Seguridad del Paciente celebrada en Santiago de Chile en el mes de abril de 2024 se ha dado a conocer la primera Carta de Derechos de Seguridad de Paciente, a nivel mundial, a iniciativa de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Los objetivos del nuevo documento pasan por los siguientes aspectos clave: afirmar la seguridad del paciente como un derecho fundamental del paciente, para todos, en todas partes; identificar los derechos clave de seguridad del paciente que los trabajadores de salud y los líderes sanitarios deben defender para planificar, diseñar y prestar servicios de salud seguros; promover una cultura de seguridad, equidad, transparencia y rendición de cuentas dentro de los sistemas de salud; empoderar a los pacientes para que participen activamente en su propia atención como socios y para hacer valer su derecho a una atención segura; apoyar el desarrollo e implementación de políticas, procedimientos y mejores prácticas que fortalezcan la seguridad del paciente; y reconocer la seguridad del paciente como un componente integral del derecho a la salud; proporcionar orientación sobre la interacción entre el paciente y el sistema de salud en todo el espectro de servicios de salud, incluidos los cuidados de promoción, protección, prevención, curación, rehabilitación y paliativos; reconocer la importancia de involucrar y empoderar a las familias y los cuidadores en los procesos de atención médica y los sistemas de salud a nivel nacional, subnacional y comunitario.
Y ello porque la seguridad del paciente responde al primer principio fundamental de la atención sanitaria: “No hacer daño” (Primum non nocere). Y esto enlaza con la importancia de la prevención cuaternaria, pues cabe no olvidar que uno de los principales agentes de daño somos los propios profesionales sanitarios, por lo que hay que prevenirse del exceso de diagnóstico, tratamiento y prevención sanitaria.
Compartimos el documento abajo, estos son los 10 derechos fundamentales de seguridad del paciente descritos en la Carta:
1. Atención oportuna, eficaz y adecuada
2. Procesos y prácticas seguras de atención de salud
3. Trabajadores de salud calificados y competentes
4. Productos médicos seguros y su uso seguro y racional
5. Instalaciones de atención médica seguras y protegidas
6. Dignidad, respeto, no discriminación, privacidad y confidencialidad
7. Información, educación y toma de decisiones apoyada
8. Acceder a registros médicos
9. Ser escuchado y resolución justa
10. Compromiso del paciente y la familia
Que así sea. Y el compromiso pase del escrito a la realidad.
4. PREVALENCIA
García-Maset R, et al. Documento de información y consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica. Nefrología.
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5. DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO
Descenso del FG: FG < 60 mL/min/1,73 m2
o
Marcadores de daño renal
● Albuminuria (Cociente albúmina/creatinina > 30 mg/g o albúmina en orina de 24h > 30 mg/24 h)
● Proteinuria (Cociente proteína/creatinina > 150 mg/g o proteína en orina de 24h > 150 mg/24h)
● Alteraciones histológicas en la biopsia renal
● Alteraciones en el sedimento urinario
● Alteraciones estructurales en técnicas de imagen
● Trastornos hidroelectrolíticos o de origen tubular
● Historia de trasplante renal
Criterios diagnósticos de enfermedad renal crónica (presencia de al menos uno durante un periodo > 3 meses)
6. DESCENSO DEL FILTRADO GLOMERULAR
“Refleja el volumen de plasma del que una sustancia, endógena o exógena, es totalmente eliminada por el
riñón por unidad de tiempo”
Modificaciones exógenos de la concentración sérica de creatinina
AUMENTA
Fármacos (fibratos, rilpivirina, dolutegravir, cobicistat)
Consumo de carne o pescado
Suplementos de creatinina
DISMINUYE
Enfermedad hepática grave
Embarazo
Malnutrición
8. ALBUMINURIA / PROTEINURIA
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13. TABLA DE ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
SEGÚN FG Y ACR
En dializados utilizaremos la categoría de G5D y en
trasplantados de G1T en adelante
A1 A2 A3
Normal o aumento leve Aumento moderado Aumento grave
Albuminuria <30 mg/g Albuminuria 30-300
mg/g
Albuminuria >300 mg/g
G1 Normal o alto FG > 90 BAJO RIESGO RIESGO
MODERADAMENTE
AUMENTADO
ALTO RIESGO
G2 Levemente disminuido FG 60-89 BAJO RIESGO RIESGO
MODERADAMENTE
AUMENTADO
ALTO RIESGO
G3 Descenso
leve-moderado
FG 45-59 RIESGO
MODERADAMENTE
AUMENTADO
ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO
G4 Descenso
moderado-grave
FG 30-44 ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO
G5 Descenso grave FG 15-29 MUY ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO RIESGO EXTREMO
G6 Fallo o fracaso renal FG<15 RIESGO EXTREMO RIESGO EXTREMO RIESGO EXTREMO
14. FACTORES DE RIESGO
De susceptibilidad
● Edad avanzada
● Historia familiar de ERC
● HTA, DM, obesidad
● Masa renal disminuida
● Bajo peso al nacer
● Raza negra, afro-caribeños y asiáticos
● Nivel socioeconómico bajo
15. FACTORES DE RIESGO
Iniciadores
● HTA y DM
● Insuficiencia renal aguda
● Enfermedades autoinmunes
● VHB, VHC, VIH, SARS-CoV-2
● Litiasis renal y patología obstructiva o infecciones urinarias
● Nefrotóxicos: AINEs y antirretrovirales
16. FACTORES DE RIESGO
De progresión
● Proteinuria persistente
● HTA o DM mal controlada, obesidad, dislipemia
● Enfermedad cardiovascular con tabaquismo
● Hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca
● Raza negra o asiática
● Nefrotoxicidad
● Obstrucción urinaria, FRA, acidosis metabólica
17. FACTORES DE RIESGO
De estadio final (mayor morbimortalidad)
● Dosis baja de diálisis
● Acceso vascular temporal para diálisis
● Anemia, hipoalbuminemia
● Derivación tardía a nefrología
● Calcificación vascular
18. Poblaciones de riesgos susceptibles de realizar cribado:
● FRCV (HTA, dislipemia,
tabaquismo, obesidad (IMC>
30-35 kg/m2), DM tipo 2 o DM
tipo 1 con más de 5 años de
evolución)
● Enfermedad Cardiovascular
establecida
● > de 60 años
● Familiares de 1º grado con ERC
19. Poblaciones de riesgos susceptibles de realizar cribado:
● Enfermedades obstructivas del
tracto urinario o estructurales
● Tratamiento prolongado con
nefrotóxicos
● Infecciones crónicas
● Enfermedades autoinmunes y
neoplasias
● Antecedentes de daño renal agudo
20. PROGRESIÓN DE LA ERC
● Normalidad: 0,7-1 mL/año en >40 años
● Descartar: depleción líquidos, AINE, iSRAA, iSGLT2 → AS en 3M
● PROGRESIÓN: al menos 1 criterio
○ Descenso confirmado FG > 5ml/año, > 10ml/5 años o >25%
○ Aumento > 50% en el cociente ACR
○ Progresión a una categoría superior de deterioro o de albuminuria
● DERIVACIÓN NEFROLOGÍA: > 5 en 6M en ≧ 3 determinaciones
● REGRESIÓN: reducción albuminuria ≧ 2 determinaciones consecutivas
separadas > 4 sem
21. PROGRESIÓN DE LA ERC - Fragilidad
● Cuestionario FRAIL ● Fenotipos Fried
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22. DERIVACIÓN A NEFROLOGÍA
● Asintomática + progresión lenta → Control FRCV y evitar nefrotoxicidad
● Revisar factores de empeoramiento transitorio
● Microhematuria sin albuminuria: descartar neoplasia de vías urinarias
● Candidatos TSR: remitir un año antes (riesgo a 5 años: http://ckdpcrisk.org/kidneyfailurerisk/)
CRITERIOS DERIVACIÓN
● Albuminuria > 300 mg/g
● Microhematuria glomerular
● ERC G4-G5 (FG < 30): velocidad de progresión, criterios de
alarma, comorbilidad, situación funcional
● Aumento creatinina o FG > 30% en < 1M sin causa
Candidatos a TRS
- > 80 años y FG < 20
- 70-80 años y FG < 30
- < 70 años y FG < 45
23. DERIVACIÓN A NEFROLOGÍA
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> 80 años y FG < 20 < 70 años y FG 30-45
● rápida progresión
● anemia renal
● albuminuria > 300 + FG
Control 3-6M
● progresión
● albuminuria x 2
● ACR > 300mg/g tras
iSRAA y control FRCV
24. DERIVACIÓN A NEFROLOGÍA
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25. RADIOLOGÍA (ecografía)
● ERC acelerada o progresiva
● Hematuria macroscópica o
microscópica persistente
● ERC con proteinuria
● AF riñones poliquísticos ( >20A)
● ERC G4-G5
DERIVACIÓN
NEFROLOGÍA: otros motivos
● HTA refractaria a triple terapia a
dosis plenas (diurético)
● Alteraciones del potasio (sin
causa)
● Anemia: hemoglobina < 10 g/dL
26. MONITORIZACIÓN Y SEGUIMIENTO
OBJETIVO: evitar progresión → Control de factores
FRECUENCIA: causa, comorbilidades, f. progresión
- Factores de progresión TRS (FG, DM, varón, raza, TAS >140 , albuminuria) →
http://ckdpcrisk.org/lowgfrevents/
- 🔺iSRAA/iSGLT2, diurético o ACOD, deterioro por AINE, hipoglucemia dudosa
- FRA en hospitalización → monitorizar ≧ 2 años (PA, tratamiento y dosis, dieta)
En estadios ≧ G3 → Control analítico en cada revisión (hemograma, glucosa,
creatinina, urea, iones, albúmina, lipídicos, urato, ACR y sedimento de orina)
27. PREVENCIÓN DE NEFROTOXICIDAD.
NEFROPROTECCIÓN
NEFROTÓXICOS
- AINEs
- ATB → Sulfonamidas, Tetraciclinas, Vancomicina, Aminoglucósidos, beta-lactámicos
- Aciclovir
- Contrastes (vía renal) → Suspensión diuréticos y metformina al menos 4-6 días antes
- iSGLT2, iSRAA, ARM → hipoperfusión renal + nefrotoxicidad de otros fármacos
- METFORMINA: no administrar en pacientes con FG < 30
NEFROPROTECCIÓN
- iSRAA → Finerenona (ARM): sin efectos hormonales, no comercializado
- iSGLT2 → Dapaglifozina: ERC diabética o no + FG≧ 25 ; enlentece progresión y
mejora supervivencia
- AR GLP-1
28. MEDIDAS HIGIÉNICO- DIETÉTICAS
EJERCICIO: Ejercicio moderado: ≧ 150 minutos / semana, aeróbico + fuerza
(adaptados)
DIETA: individualizar según comorbilidades y FR
- Evitar alcohol (máx. 1 UBE al día) y tabaco
- Estadios 1-3: restricción hidrosalina solo si HTA
- Estadios 4-5: restricción hidrosalina, potasio, fósforo y proteínas
OBESIDAD: liraglutide (AR-GLP1) + dieta hipocalórica + ejercicio (retraso vaciado
gástrico, aumento saciedad)
29. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Individualizar según riesgo cardiovascular global, progresión, comorbilidades
OBJETIVO:
● < 140/90
● < 130/80 mmHg si proteinuria >1 g/día
● TAS < 120 mmHg si FG <60
TRATAMIENTO: IECAs / ARAII (iSRAA) + diuréticos (tiazídicos o de asa).
30. OBJETIVO: HbA1c < 6,5% ( <8% si hipoglucemias, comorbilidad)
- Si FG <30 → monitorización HbA1c + glucosa
- «Burn-out diabetes»: reducción en la necesidad de tratamiento en estadios avanzados
TRATAMIENTO DM2: Metformina + iSGLT-2
HIPERGLICEMIA
Metformina FG <45: 50% dosis
FG <30: suspender
Control vit. B12 si > 4 años
iSGLT-2 FG >25. Caída reversible FG al inicio
Salvo trasplante renal: infecciones en 1º año postrasplante
AR GLP-1 (liraglutida,
semaglutida y dulaglutida)
FG >15 Si no cumplen objetivos.
Bajo riesgo hipoglucemias. Financiados: DM2 + IMC> 30
Bajas dosis → titular lento (ef. gastrointestinales)
Insulina FG <5: 25% dosis
FG <10: 50% dosis
Pauta bolo-basal (menos hipoglucemias)
31. OBJETIVO: LDL <70 mg/dl en estadio G3 y <55 mg/dl en estadios G4-G5
TRATAMIENTO: medidas higiénico-dietéticas + estatinas
- De elección: fluvastatina, atorvastatina y pitavastatina (eliminación hepática)
- Asociar con ezetimiba si precisa (sin ajuste de dosis).
- iPCSK9: estadio ≧ G3b si no se logra LDL < 130 mg/dL con estatinas.
- Fibratos: si TGD ≧ 1000 mg/dl. Ajustar la dosis si FG 30- 60
- Fenofibrato: menor riesgo de miopatía/rabdomiolisis si se asocia a
estatinas.
DISLIPEMIA
32. HIPERURICEMIA
● Asintomática: individualizar
● Tratamiento: higiénico-dietéticas, inh. xantino-oxidasa, uricosúricos y uricasa.
○ Profilaxis: 1º ataque en ≥ G2. Objetivo < 6 mg/dL ( <5 si gota tofácea)
■ Tras resolución: dosis baja y monitorizar hasta alcanzar objetivo
■ No modificar dosis durante un ataque
○ Agudo (colchicina y AINEs): según FG.
■ Colchicina contraindicada en FG <30
ANEMIA
● Normocítica, normocrómica, sin déficit férrico
● Diagnóstico de exclusión → hemograma + perfil férrico (reticulocitos, B12 y
fólico) Derivar si: ferroterapia iv, suplementos eritropoyéticos, ajuste de dosis
(Hb ≥ 13 o ≤ 9 g/dL)
33. ALTERACIONES METABOLISMO FOSFOCÁLCICO
Complicaciones óseas y CV (calcificaciones, HVI) → morbimortalidad global
Hiperparatiroidismo secundario: 🔺PTH + 🔻calcio y 🔺fósforo
● HPS leve y estable: adaptativo, hormona fosfatúrica
● HPS progresivo: PTH > x2-3 LSN → Derivación a nefrología
Tratamiento: conservador. No normalizar niveles
● Hiperfosfatemia: dieta + quelantes (carbonato cálcico, acetato cálcico)
● Déficit vit. D: calcifediol, calcitriol, análogos vit. D
Osteoporosis: sin consenso en la prevención; actitud proactiva.
● Densitometría: valor predictivo para fracturas, sólo si tiene repercusión en
la decisión terapéutica
34. HIPERPOTASEMIA
Se relaciona con descenso del FG y/o iSRAA/ARM/AINES.
Tratamiento:
● Medidas higiénico-dietéticas: limitar alimentos, evitar suplementos, control
glucémico y ajuste farmacológico (BBK, digoxina)
● Resinas de intercambio iónico: eliminación gastrointestinal.
● Quelantes del potasio (patiromer, ciclosilicato sódico): tolerancia y eficacia.
Permite mantener iSRAA/AMR con su beneficio cardiorrenal
ACIDOSIS (FG <20)
● Normoclorémica o GAP aumentado (eliminación renal de ácidos)
● Deterioro óseo y progresión ERC
● Tratamiento: proteinas vegetales, quelantes HCl intestinal (veverimer) o
bicarbonato sódico (HCO < 22)
35. HEPATITIS POR VHC
● 23% de mayor riesgo de progresión de ERC
● Antivirales de acción directa (12 semanas)
● IFN y ribavirina: mal tolerados, eliminación renal
ACOD
● 🔺ACxFA → complicaciones trombóticas-hemorrágicas (disfunción plaquetaria)
● Mejor perfil de seguridad respecto a AVK
○ ClCr >50: ACOD superiores a AVK
○ ClCr 30-50: no inferioridad
○ ClCr <30: según riesgo/beneficio; ajuste de dosis.
■ ACOD si calcifilaxis o riesgo de calcificación vascular.
36. ACOD
García-Maset R, et al. Documento de información y consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica. Nefrología.
2022.
37. CONCLUSIONES - PILARES DE ACTUACIÓN AP
● Control de factores de riesgo: progresión ERC, FRCV
● Vigilar la nefrotoxicidad (AINEs, contrastes yodados)
● Asegurar la adherencia terapéutica y vigilancia continua. Derivar ante signos de
alarma o complicaciones que lo requieran
● Manejo conservador / diálisis / trasplante renal → manejo de complicaciones y
efectos secundarios
● Incentivar la vacunación: tétanos, TV, varicela, gripe (anual), neumococo (VNP23
+ VNC13) y VHB (serología 4-8 sem). Dosis de recuerdo si anti-HBs <10 mUI/mL.
38. BIBLIOGRAFIA
● García-Maset R, et al. Documento de información y consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal
crónica. Nefrología. 2022. https://doi.org/10.1016/j.nefro.2021.07.010
● Gorostidi, M. et al. Prevalencia de enfermedad renal crónica en España: impacto de la acumulación de factores
de riesgo cardiovascular. Nefrología. Volumen 38. Issue 6. 2018. Pages 606-615. ISSN 0211-6995
● Montañes Bermudez R. et all. Valoración de la nueva ecuación CKD-EPI para la estimación del filtrado
glomerular. Nefrología 2010;30(2):185-94
● De Nicola, Luca et all. Can SGLT2 inhibitors answer unmet therapeutic needs in chronic kidney disease? Journal
of Nephrology (2022) 35:1605–1618
● Valim, A.; Salomoni Carpes, L.; Bellincanta Nicoletto, B. Effect of vegetarian diets on renal function in patients
with chronic kidney disease under non-dialysis treatment: A scoping reviewBraz. J. Nephrol. (J. Bras. Nefrol.)
2022;44(3):395-402
● Parker K. et all. A systematic review of the efcacy and safety of anticoagulants in advanced chronic kidney
disease. Journal of Nephrology (2022) 35:2015–2033
● Damianaki A. et all. New Aspects in the Management of Hypertension in Patients with Chronic Kidney Disease
not on Renal Replacement Therapy. High Blood Pressure & Cardiovascular Prevention (2022) 29:125–135