En esta serie de casos sobre patología ovárica se exploran las variadas y desafiantes presentaciones atípicas de cuatro procesos que, a pesar de requerir tratamiento especializado, son susceptibles de presentarse ante el médico de Atención Primaria sin una filiación evidente. Por tanto, debemos saber sospecharlas, reconociéndolas como parte del diagnóstico diferencial en presencia de los síntomas que las caracterizan, poR inespecíficos que resulten.

2.  Mujer de 24 años.
 Dolor abdominal episódico, dos semanas de
evolución.
› Inconstante, sordo, pélvico, a lumbar.
› Náuseas.
 ITU, cistitis hace una semana.
 Ibuprofeno, sin mejoría.

3.  ¿Harías alguna pregunta más, de entre
las siguientes?
› ¿Cambia el dolor de la postura?
› ¿Tiene posibilidades de estar embarazada?
› ¿Cuál es la fecha de la última regla?
› Las tres anteriores.

4.  ¿Harías alguna pregunta más, de entre
las siguientes?
› ¿Cambia el dolor de la postura?
› ¿Tiene posibilidades de estar embarazada?
› ¿Cuál es la fecha de la última regla?
› Las tres anteriores.

5.  Mujer de 24 años.
 Dolor abdominal episódico, dos semanas de
evolución.
› Inconstante, sordo, pélvico, a lumbar.
› Náuseas.
 ITU, cistitis hace una semana.
 Ibuprofeno, sin mejoría.
 FUR, tres semanas antes de la entrevista.

6.  COC, eupneica, NH, NP, NC.
 ACP: Normoventila, 90 lpm.
 Abdomen:
› Hipogastralgia leve, dolor moderado en vacío
derecho, puñopercusión izquierda positiva. No
otros focos dolorosos. No peritonismo. No masas
ni megalias. Peristaltismo presente.
 Pulsos femorales presentes y simétricos.

7.  Analítica de orina: No patológica.
 Analítica de sangre:
› Hemograma: Anodino.
› Bioquímica: Anodina.
› Hemostasia: Anodina.
 Radiografía abdominal: Luminograma
intestinal inespecífico.
 ¿ECO?

8.  Los síntomas de la paciente han
mejorado. ¿Realizarías una prueba de
imagen urgente?
› Sí, una radiografía abdominal.
› Sí, una ecografía urológica.
› Sí, una ecografía transvaginal.
› No.

9.  La paciente rechaza realizarse más
pruebas. ¿Cuál es tu actitud con
respecto al alta?
› Alta voluntaria. Obviamente.
› Alta con control por su MAP, con
tratamiento.
› Alta, MAP, Tratamiento, control por parte de
Ginecología.
› Negarse a darle el alta. A esta señora le
pasa algo.

10.  La paciente recibe tratamiento sintomático y
es dada de alta para control por su médico
de AP.
 Se indica ECO abdominal ambulatoria.
 Retorna dos días más tarde: inflamación
incipiente del ovario derecho y nueva
exploración en HMI: masa en ovario
derecho, confirmada por ECO-TV como
TORSIÓN OVÁRICA.

11.  Patología quirúrgica
ginecológica.
 2-3% de todas las urg.
ginecológicas.
 Diagnóstico precoz, evitar
el retraso.
 Mujer en edad
reproductiva, más durante
la gestación o en inducción
de la ovulación.
 ¡Síntomas inespecíficos!

12.  Obstrucción de vasos por rotación.
 Se relaciona con:
› Quistes ováricos (¡asintomáticos!)
› Gestantes, ligadura de trompa
› Ovario de tamaño incrementado
 Pacientes de riesgo especial:
› Premenárquicas
› Postmenopáusicas

13.  Sin tratamiento:
› Hidrosálpinx o necrosis
› Pérdida de función ovárica / tubárica
 Clínica temprana:
› Dolor en hipogastrio o fosas ilíacas
 Puede ser inconstante e insidioso.
› Náuseas con o sin vómitos
› Distensión o masa
› Fiebre (¿leucocitosis?)
› Sangrado anormal (metrorragia, hipermenorrea)

14.  Pruebas de laboratorio
› Hematocrito
› Hemograma
› Bioquímica básica
› Prueba de embarazo
› Gonadotropina coriónica
› ¿Marcadores tumorales?
 Pruebas de imagen
› RMN
› Poco útil
› TAC
› Diagnóstico diferencial
› Ecografía pélvica
› Ovario redondeado y
agrandado.
› Masa ovárica.
› Estroma heterogéneo.
› Ovario en posición atípica
› Flujo Doppler reducido o
ausente
› Signo del “remolino”

15.  ¡Quirúrgico!
› Comprobar viabilidad
› Preservar si es posible
 Detorsión
› Extirpar si no es viable
 Benigno: Unilateral
 Maligno: Valorar histerectomía
 Mujer joven: salpingo-ooforectomía.
 Mujer menopáusica: ¿exéresis

17.  Anciana de 87 años. Demencia senil, déficit
cognitivo grave. Dependencia completa.
 Acude por malestar general y agitación.
 Posible estreñimiento (heces caprinas),
dolor abdominal inespecífico.
 No se refieren otros síntomas.

18.  Consciente, no responde a entrevista, sólo a
estímulos dolorosos. Pálida, NH, NP.
Eupneica en reposo. Afebril.
 ACP: Hipoventilación universal, latido rítmico
a 70 lpm.
 Abdomen anodino. No masas, no focos
dolorosos, no peritonismo, peristaltismo sin
ruidos patológicos. Puñopercusión negativa.

19.  ¿Requiere esta paciente pruebas
urgentes?
› Sí; el completo (radiografía de abdomen,
analíticas de sangre y orina…).
› Sí; descartar patología urológica, analítica
de orina.
› Sí; descartar anemia por sangrado oculto,
hemograma.
› No.

20.  ¿Requiere esta paciente pruebas
urgentes?
› Sí; el completo (radiografía de abdomen,
analíticas de sangre y orina…).
› Sí; descartar patología urológica, analítica
de orina.
› Sí; descartar anemia por sangrado oculto,
hemograma.
› No.

21.  Analítica de orina: leucocituria, hematuria
(+), nitritos negativos.
 Analítica de sangre:
› Hemograma anodino.
› Bioquímica con glucemia 180, PCR 1.
› Hemostasia: No patológica.
 Radiografía abdominal: Luminograma
intestinal inespecífico.

22.  ¿Qué prueba específica debería
solicitarse en Urgencias?
› TAC abdominal.
› ECO abdominal.
› CA-125
› Prueba de embarazo.

23.  ¿Qué prueba específica debería
solicitarse en Urgencias?
› TAC abdominal.
› ECO abdominal.
› CA-125
› Prueba de embarazo.

24.  Dada la sospecha de que la paciente podría
estar pasando un cuadro de infección
urinaria, se pauta antibioterapia sin ECO
abdominal.
 Tres meses después, dolor en fosa ilíaca
izquierda, pérdida de tres kilos en el último
mes, diarreas abundantes, pérdida del
estado de conciencia basal, episodios de
vómitos y METRORRAGIA.

25.  ¿Qué prueba específica debería
solicitarse ahora en Urgencias?
› ECO abdominal.
› ECO transvaginal.
› Estudio de anemia con vistas a transfusión.
› CA-125.

26.  ¿Qué prueba específica debería
solicitarse ahora en Urgencias?
› ECO abdominal.
› ECO transvaginal.
› Estudio de anemia con vistas a transfusión.
› CA-125.

27.  Curable en un 90% de los casos…
› … si se coge a tiempo.
 Produce síntomas…
› … que son inespecíficos.
 Es detectable…
› … pero no tiene screening.
 Existe tratamiento…
› … mediante cirugía, citorreducción con lavados,
quimioterapia, radioterapia…

28.  Clínica:
› Distensión abdominal
› Perímetro abdominal
› Dolor / molestias
hipogástricas y pélvicas
› Importante en >50 años
› Astenia, pérdida de peso…
 Pruebas de imagen
› ECO abdominal; muchas
veces, el cáncer de ovario es
un diagnóstico incidental
› Asociar estudio Doppler color.
› Analítica
› ¡CA-125! Sensible para varias
estirpes (epitelial). Indicado en
mujeres postmenopásicas.
› Inhibina, AFP, β-HCG;
sensibles para estirpes no
epiteliales (germinal y
estromal), típicos de mujeres
jóvenes.

29.  En estadíos iniciales (IA y IC), si la mujer es
joven y es unilateral, anexectomía unilateral.
› ¡Hay riesgo importante de recidiva!
 Si se erradica, controles 3-4 años por
Oncología. Analíticas con CA-125, ECO TV,
control de hábitos y cribado de cáncer de
colon y mama…
 Riesgo de metástasis peritoneal.

30.  Acude a Urgencias una
mujer de 25 años de
edad porque desde
hace varias horas
presenta de forma
brusca dolor a nivel de
hipogastrio y fosa ilíaca
derecha
 Refiere amenorrea de 7
semanas +5 días.

31.  Multípara de un parto
cesárea hace 18 meses
 No antecedentes de
infertilidad ni otros
antecedentes patológicos de
interés
 Actualmente portadora de
DIU
 Sin alergias
medicamentosas conocidas
hasta la fecha.

32.  Consciente y orientada, Palidez cutánea,
Normohidratada, Regular estado general
Taquipneica
 Auscultación cardiaca: RsCsRs en torno a
120 lpm, no soplos ni extratonos
 Auscultación pulmonar: Normoventilación,
no ruidos sobreañadidos
 Abdomen: Blando y depresible, intenso dolor
a la palpación siendo de mayor intensidad
en hipogastrio y fosa ilíaca derecha, signos
de peritonismo, Blumberg positivo, Murphy
negativo, no masas ni visceromegalias, no
soplos, ritmos intestinales presentes,
puñopercusión bilateral negativa. No
edemas en extremidades inferiores, no
signos de Trombosis venosa profunda

33.  Tras la anamnesis y la exploración física
realizada, ¿qué sospecha diagnóstica
tendríais?
› Apendicitis aguda.
› Aborto espontáneo incompleto.
› Cólico renal derecho complicado.
› Embarazo ectópico.

34.  Tras la anamnesis y la exploración física
realizada, ¿qué sospecha diagnóstica
tendríais?
› Apendicitis aguda.
› Aborto espontáneo incompleto.
› Cólico renal derecho complicado.
› Embarazo ectópico.

35.  Según vuestra orientación diagnóstica,
¿qué pruebas complementarias
solicitaríais?
› TAC abdominal.
› Asociar test de embarazo a la analítica de
orina.
› Llamar a laboratorio y añadir β-HCG.
› B y C son correctas.

36.  Test de embarazo resulta Positivo!!!!!

37.  Según vuestra orientación diagnóstica,
¿qué pruebas complementarias
solicitaríais?
› TAC abdominal.
› Asociar test de embarazo a la analítica de
orina.
› Llamar a laboratorio y añadir β-HCG.
› B y C son correctas.

38.  Analítica sanguínea:
› Hemograma: Hemoglobina 6,83 g/dl;
Hematocrito 22,3%; VCM 90 fl, Plaquetas
134.000, Leucocitos 6700
› Bioquímica: Sin alteraciones
› Coagulación: Sin hallazgos significativos
 Analítica de orina:
› Normal

39.  Ante nuestra sospecha
diagnostica llamamos al
laboratorio para añadir…
› β-HCG con títulos de 1.937
mU/ml…
 Hemos solicitado pruebas
cruzadas para transfundir de
urgencia a nuestra paciente

40.  Ecografía transvaginal:
› Se observa la presencia en la
trompa derecha de saco gestacional
tubárico rodeado de una formación
ecorrefringente, por presencia de
hemoperitoneo y coágulos
organizados en Douglas, indicativo
de gestación ectópica tubárica
accidentada.
› En el útero se visualizó una imagen
sonolucente localizada en la parte
central del endometrio rodeada de
un anillo ecogénico, debido a la
presencia de líquido en el
endometrio decidualizado

41.  Con los resultados de las pruebas
complementarias, ¿cuál sería vuestro
siguiente paso?
› Solicitar pruebas cruzadas para transfundir
a la paciente.
› Hablar… ¿con el adjunto?
› Interconsulta a Ginecología para realizar
ECO transvaginal.
› Todo lo anterior… y que Dios nos asista.

42.  Con los resultados de las pruebas
complementarias, ¿cuál sería vuestro
siguiente paso?
› Solicitar pruebas cruzadas para transfundir
a la paciente.
› Hablar… ¿con el adjunto?
› Interconsulta a Ginecología para realizar
ECO transvaginal.
› Todo lo anterior… y que Dios nos asista.

43.  Dada la situación clínica de la paciente. ésta es
intervenida quirúrgicamente dos horas después mediante
laparotomía.
 Se encuentra un hemoperitoneo de aproximadamente
1.250 cc, la trompa uterina derecha esta dilatada y rota a
nivel del istmo sangrando en escasa cantidad
 Se realiza salpingectomía derecha conservando el ovario
ipsilateral y se envía a estudio la biopsia realizada (el
estudio histopatológico del material intratubárico demostró
que efectivamente se trataba de un embarazo ectópico
tubárico).
 La evolución postoperatoria de la paciente es
satisfactoria, siendo dada de alta a los 3 días previa
extracción del DIU.

44.  Implantación del ovulo fecundado fuera de la cavidad
uterina.
 Causa más frecuente morbilidad y mortalidad
materna primer trimestre gestación (9% muertes)
 Localización:
› 98% en trompas de Falopio (80% en la región ampular)
› Cornual (3%)
› Abdominal (1,3%)
› Ovárico (0,5%)
› Cervical (0,1%)
› Intraligamentario (0,1%)

45.  Factores de riesgo:
› Antecedente embarazo ectópico o abortos
previos
› Utilización de DIU
› Uso de anticonceptivos orales (gestágenos)
› Historia de infertilidad previa
› Técnicas de reproducción asistida
› Intervenciones quirúrgicas de las trompas
uterinas y a nivel abdominal
› Endometriosis
› Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI)
› Tabaquismo

46.  Amenorrea:
› Generalmente >4 semana
 Sangrado vaginal:
› Continuo o intermitente
› Pequeño marronáceo hasta verdadera hemorragia
(signos de shock hemodinámico)
 Hipersensibilidad región abdomino-pélvica
persistente
 Masa anexial palpable
 Asintomáticas !!!

47.  Exploración física
 Analítica orina (test embarazo)
 Analítica sanguínea (Hb, Hto, Cr, β-HCG…)
 Ecografía transvaginal:
› Ausencia saco gestacional intraútero
› Presencia de liquido libre
 Otras pruebas: culdocentesis, legrado uterino y
laparoscopia
 Diagnostico diferencial:
› Aborto espontaneo incompleto
› Enfermedad trofoblástica gestacional
› Cuerpo lúteo hemorrágico y quiste de ovario accidentado
› Enfermedad inflamatoria pélvica
› Apendicitis, diverticulitis, infección del tracto urinario, cólico renal…

48.  Sospecha no confirmada, paciente asintomática
y estable:
› Alta, explicar signos rotura y reevaluación en 48
horas (repetir β-HCG y ecografía)
 Sospecha confirmada y paciente estable:
› Cirugía conservadora: Salpingostomía lineal
› Tratamiento medico: Metrotrexate
 Sospecha confirmada y paciente inestable:
› Siempre tratamiento quirúrgico (laparoscopia o
laparotomía urgente): Salpinguectomía

50.  Paciente de 27 años que acude
al servicio de Urgencias porque
desde hace varios días presenta
intenso dolor abdominal
localizado a nivel de fosa iliaca
derecha, no irradiado, que no ha
cedido pese a la toma de
analgesia
 No refiere sensación nauseosa ni
vómitos, ultima deposición de
aspecto y consistencia normales,
no síntomas miccionales, no
sensación distérmica en
domicilio.

51.  Paciente asmática en
tratamiento con Symbicort
Turbuhaler 1 inhalación cada
12 horas. No antecedentes de
intervenciones quirúrgicas
 No antecedentes de
reacciones adversas a
fármacos.

52.  Consciente y orientada, Normohidratada y
Normocoloreada, Buen estado general, Eupneica en
reposo
 Auscultación Cardiaca: RsCsRs en torno a 85 lpm,
no soplos ni extratonos
 Auscultación pulmonar: Normoventilación, no ruidos
sobreañadidos
 Abdomen: Ligeramente distendido, timpánico,
blando y depresible, doloroso a la palpación en fosa
Iliaca derecha, Blumberg positivo, Murphy negativo,
Rosving negativo, Psoas negativo, no signos de
irritación peritoneal, no se palpan masas ni
visceromegalias, no soplos , ritmos intestinales
presentes, puñopercusión renal bilateral negativa.
No edemas en extremidades inferiores, no signos de
Trombosis Venosa Profunda.

53.  Tras la anamnesis y la exploración física
realizada, ¿qué sospecha diagnóstica
tendríais?
› Apendicitis aguda.
› Cólico biliar no complicado.
› Enfermedad inflamatoria pélvica.
› Torsión ovárica.

54.  Tras la anamnesis y la exploración física
realizada, ¿qué sospecha diagnóstica
tendríais?
› Apendicitis aguda.
› Cólico biliar no complicado.
› Enfermedad inflamatoria pélvica.
› Torsión ovárica.

55.  ¿Qué pruebas diagnósticas solicitarías
para esta paciente?
› Combo típico de Urgencias.
› Ecografía abdominal.
› TAC abdominal.
› Ninguna más, me parece un dolor
abdominal inespecífico.

56.  ¿Qué pruebas diagnósticas solicitarías
para esta paciente?
› Combo típico de Urgencias.
› Ecografía abdominal.
› TAC abdominal.
› Ninguna más, me parece un dolor
abdominal inespecífico.

57.  Analítica sanguínea
› Hemograma: Leucocitosis 11800 con desviación izquierda, sin otros
hallazgos de interés.
› Bioquímica: Sin alteraciones significativas
› Coagulación: Sin hallazgos patológicos
 Analítica sanguínea:
› Hallazgos compatibles con la normalidad
› Test de embarazo: Negativo
 Ecografía abdominal:
› Vesícula de grosor parietal normal, sin litiasis en su interior.
Vía biliar intra y extrahepática no dilatadas y sin litiasis.
Hígado de tamaño, contorno y ecogenicidad normales sin lesiones focales.
Ambos riñones de tamaño y ecogenicidad normales sin dilatación de sus
sistemas colectores.
Páncreas y bazo normal.
No se identifica apéndice vermiforme si bien no se observan cambios
inflamatorios locorregionales ni otros signos indirectos que sugieran
proceso apendicular agudo.
En ovario derecho se observa lesión de morfología redondeada,
Contornos bien definidos y contenido hiperecogénico. Se acompaña de
pequeña cantidad de líquido en su vecindad así como interasas.
Conclusión: lesión hiperecogénica y bien circunscrita que parece depender
de ovario derecho y sugiere como primera posibilidad quiste
hemorrágico.
Ovario izquierdo con algunos quistes foliculares en su periferia de tamaño
normal.

58.  Ecografía vaginal:
› Anejo derecho con
imagen de quiste
simple de contenido
heterogéneo
compatible con quiste
hemorrágico de 34×38
mm.
› Anejo izquierdo de
aspecto normal.
› Escasa cantidad de
líquido libre en
Douglas.

59.  Si fuéseis los responsables finales de la
paciente, ¿qué manejo terapéutico le
plantearíais?
› Alta domiciliaria con control de su evolución
por su MAP.
› A quirófano. De cabeza, vamos.
› Alta, control por MAP y en Ginecología en 8-
12 semanas.
› Ingreso, por supuesto, en Medicina Interna.

60.  Si fuéseis los responsables finales de la
paciente, ¿qué manejo terapéutico le
plantearíais?
› Alta domiciliaria con control de su evolución
por su MAP.
› A quirófano. De cabeza, vamos.
› Alta, control por MAP y en Ginecología
en 8-12 semanas.
› Ingreso, por supuesto, en Medicina Interna.

61.  Estando hemodinámicamente estable, la
paciente fue dada de alta a su domicilio:
› Tratamiento:
 Anticonceptivos orales: Yasmin 1 comprimido cada 24
horas durante tres meses
 Antiinflamatorio:1 comprimido de Ibuprofeno 600 mg
cada 8 horas si dolor
› Se explican signos de alarma por los que volver
› Control sintomático por su MAP
› Se deriva a Ginecología de área para nueva
reevaluación en 8-12 semanas.

62.  Transformaciones quísticas benignas de las glándulas ováricas
cíclicas: crecimiento anatómico exagerado y anormal y aumento de
su actividad secretora
 Principales causas de masas durante la edad reproductiva (20-45
años)
 Clasificación:
› Quistes foliculares
› Quistes del cuerpo lúteo (luteínicos de la granulosa)
› Quistes de la teca luteínica
› Quistes hemorrágicos
 Causas:
› Trastornos hormonales
› Complicación proceso inflamatorio crónico
› Tabaquismo
› Tamoxifeno

63.  Asintomáticos
 Sintomatología:
› Dolor a nivel pélvico
 Intermitente: Torsión
 Continuo: Torsión + Isquemia
› Distensión a nivel abdominal
› Sangrado:
 Sin relevancia clínica
Compromiso hemodinámico!!!
› Precocidad sexual, trastornos menstruales,
hiperplasia del endometrio…

64.  Exploración física
 Analítica sanguínea
 Analítica de orina (con test de embarazo)
 Ecografía vaginal:
› Unilaterales
› Paredes delgadas y lisas
› Uniloculares y móviles
 Quiste hemorrágico: disminuyen de tamaño y se hacen
anecogénicos un tiempo antes de su resolución
 Otras Pruebas: Eco-Doppler, TAC Abdomino-pelvico,
resonancia magnética…

65.  Paciente asintomática
› Manejo conservador: observación 8-12
semanas
› Anticonceptivos orales y analgésicos
 Paciente sintomática:
› Técnica quirúrgica: Laparoscopia vs Laparotomía

67.  A. Castán Senar, G. Riazuelo Fantova, I. M. Escartin Martinez, C. Ospina Moreno, I. Montejo Gañán, J. J. Castillo
Escudero. Revisión de la patológica ovárica: importancia de las técnicas de imagen en su manejo diagnóstico.
SERAM 2014. [EN INTERNET] DOI: 10.1594/seram2014/S-1306
 Elena Sosa C., Leticia Melgar V., Yaiza Suárez H., Juan Mario Troyano L., José Carlos Alberto B., Javier de la Torre F.
Tumor de Brenner maligno: caso clínico. Rev. Chil. Obstet. Ginecol. vol.77 no.3. Santiago (2012).
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endometrio. Clin Invest Ginecol Obstet 2000;27:276-81.
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