Este documento trata sobre las manifestaciones cutáneas en las reacciones adversas a fármacos. Describe varios tipos de erupciones cutáneas como exantema medicamentoso, exantema fijo, urticaria, angioedema, fotodermatitis y otros. Explica los mecanismos, fármacos asociados y manejo de cada uno. Además, incluye tablas sobre la clasificación de Gell y Coombs de las reacciones de hipersensibilidad y la incidencia estimada de las reacciones adversas a medic

1. MANIFESTACIONES
CUTÁNEAS EN LAS
REACCIONES ADVERSAS A
FÁRMACOS.
AUTOR: CAROLINA REICHELT
FECHA: 6 OCTUBRE 2015

2. 2
INDICE
Introducción -----------------------------------------------------------------3
Exantema medicamentoso-----------------------------------------------------5
Exantema fijo ---------------------------------------------------------------------6
Urticaria ----------------------------------------------------------------------------6
Angioedema -----------------------------------------------------------------------8
Fotodermatitis……………………………………………………………………………….8
Psoriasis-----------------------------------------------------------------------------9
Vasculitis ---------------------------------------------------------------------------9
Eritema multiforme------------------------------------------------------------10
Síndrome de Stevens-Johnson-----------------------------------------------10
Necrolisis Epidérmica Tóxica-------------------------------------------------11
SCORTEN--------------------------------------------------------------------------13
DRESS------------------------------------------------------------------------------13
Pustulosis exantemática aguda----------------------------------------------14
Otros cuadros--------------------------------------------------------------------15
Gravedad de RAM---------------------------------------------------------------15
Diagnóstico y manejo-----------------------------------------------------------15
Bibliografia------------------------------------------------------------------------18

3. 3
INTRODUCCIÓN
La OMS define una reacción adversa a un medicamento (RAM) como” cualquier
respuesta a un fármaco que es nociva, no intencionada y que se produce a dosis
habituales para la profilaxis, diagnóstico o tratamiento”.
La incidencia real de las RAM es muy difícil de estimar porque por una parte son
reacciones difíciles de identificar y por otra no se notifican todas las reacciones
adversas diagnosticadas. Una revisión bibliográfica de artículos publicados en Europa
sobre estudios epidemiológicos de RAM durante los años 2000 hasta 2014 ha
permitido estimar la incidencia de las mismas en diferentes situaciones. Se estima que
el 3,6% de los ingresos hospitalarios son debidos a una RAM. El 10 % de los pacientes
ingresados en un hospital presentan alguna reacción adversa a fármacos y los
pacientes que fallecen por RAM durante su ingreso es menor de 0,5%.
Se pueden clasificar las reacciones adversas a medicamentos en dos categorías, en
reacciones tipo A y B. Las reacciones tipo A son las más frecuentes siendo el 80 % del
total de las RAM. Son reacciones previsibles, comunes y relacionadas con las acciones y
las dosis del fármaco. Pueden ser debidos a sobredosis, a interacciones entre
fármacos o ser un efecto secundario conocido o por toxicidad del mismo. Las
reacciones tipo B no dependen de la dosis del fármaco son imprevisibles, nocivas y no
están relacionado con la acción farmacológica del medicamento. Incluyen la
intolerancia a un fármaco a dosis infra o terapéutica, las reacciones de idiosincrasia
que dependen de cada individuo y las reacciones de hipersensibilidad.
Las reacciones de hipersensibilidad son las reacciones que clínicamente se parecen a
una reacción alérgica pero hasta que no se demuestra definitivamente la implicación
del sistema inmunológico no se denominan así. Los fármacos pueden desencadenar
diferentes tipos de reacciones inmunológicas (anticuerpos específicos contra el
medicamento y/ o excipiente y la activación de las células T) que en conjunto con las
reacciones de hipersensibilidad no alérgicas comprenden el 15% del total de las
reacciones adversas a medicamentos.
La clasificación de las reacciones de hipersensibilidad no es tarea fácil porque el
mecanismo de acción no queda claro en muchas de las presentaciones clínicas. Las
reacciones de hipersensibilidad son heterogéneas y pueden imitar otras patologías. Si
nos basamos en la presentación clínica las reacciones de hipersensibilidad se pueden
dividir en inmediatas y no inmediatas (tardías).
Las reacciones inmediatas son posiblemente mediadas por IgE y ocurren entre la
primera y sexta hora después de la toma del fármaco responsable. Se pueden
manifestar como urticaria, angioedema, rinitis, conjuntivitis, broncoespasmo, síntomas
gastrointestinales y anafilaxia.
Las reacciones no inmediatas o tardías se pueden manifestar después de la primera
hora de la toma del fármaco responsable pero normalmente se inician después de

4. 4
varios días de tratamiento y suelen ser mediadas por células T. Las presentaciones
clínicas tardías más frecuentes son los exantemas maculopapulares y la urticaria
tardía. También se pueden manifestar como exantema fijo, vasculitis, SSJ/NET,
exantema pustuloso agudo generalizado, DRESS con afectación visceral.
La siguiente tabla muestra la clasificación de Gell y Coombs modificada y como se
manifiesta clínicamente cada tipo de reacción inmunológica.
Tipo reacción fisiopatología Clínica Cronología de la
reacción.
I IgE Degranulación de
mastocitos y
basófilos
Urticaria,
angioedema,
broncoespasmo,
anafilaxia.
1-6 horas después
de la toma del
fármaco.
II IgG y
complemento
Citotoxicidad
dependiente de
IgG y complemento
Citopenia 5-15 días después
del inicio del
tratamiento
III IgM o IgG más
complemento o
FcR
Depósito de
inmunocomplejos
Urticaria
Vasculitis
Enfermedad del
suero
7-8 días para la
urticaria y la
enfermedad del
suero
7-21 días para la
vasculitis
IVa Th1 (IFN-c) Inflamación por
monocitosis
Eccema 1-21 días tras el
inicio del
tratamiento
IVb TH2 (IL-4 y IL-5) Inflamación por
eosinofília
Exantema
maculopapular
DRESS
1 a varios días para
el exantema
2-6 semanas tras el
inicio del fármaco
para DRESS
IVc células T
citotóxicas
Muerte de
queratinocitos
mediado por CD4 o
CD 8
Exantema
maculopapular
SSJ*/NET** y
exantema
pustuloso
1-2 días para
exantema fijo
4-28 días para
SJS/NET
IVd Células T (IL-
8/CXCL 8)
Inflamación por
neutrófilos
Exantema
pustuloso agudo
generalizado
1-2 días después
del inicio del
tratamiento con el
fármaco
responsable pero
podría ser más
tiempo.
Tabla 1: Clasificación de Gell y Coombs (modificada)
*Síndrome de Stevens-Johnson. ** Necrolisis epidérmica toxica.

5. 5
Las erupciones cutáneas son una de las manifestaciones más frecuentes de las
reacciones adversas a fármacos. Ninguna erupción es específica para un fármaco
aunque hay fármacos que producen más frecuentemente algunos de los cuadros que
se detalla a continuación.
EXANTEMA MEDICAMENTOSO
Son las erupciones cutáneas más frecuentes en las RAM ( 95%).
Aparecen entre el primer día y las 3 semanas siguientes al inicio del tratamiento con el
fármaco involucrado. Se puede presentar como un exantema morbiliforme con
lesiones maculopapulares que se agrupan de forma parcheada respetando grandes
zonas de piel similar a la erupción en el sarampion. El exantema roseoliforme se
presenta con lesiones no confluyentes distribuidos por el tronco, que recuerdan a la
erupción en la sífilis y en el tifus exantémico. El exantema escarlatiniforme tiene
pequeñas pápulas que tienden a unirse en grandes placas de bordes irregulares
ocupando una gran superficie cutánea que se parece a la erupción en la escarlatina.
Las lesiones en general suelen ser muy eritematosas, pruriginosas y se inician en el
tronco para posteriormente extenderse por las extremidades. La afectación de la cara,
mucosas, palmas de las manos y plantas de los pies es poco frecuente. Las lesiones
desaparecen de forma progresiva al suspender el fármaco causante. La fiebre no
descarta la causa medicamentosa. Las infecciones virales pueden aumentar la
incidencia del exantema morbiliforme por fármacos.
Fármacos que causan reacciones exantemáticas
Alopurinol
Antibióticos: Penicilina, cefalosporinas, cloramfenicol, eritromicina,
gentamicina, amfotericina, sulfamidas.
Barbitúricos
Captopril
Carbamazepina
Furosemida
Sales de oro
Litio
Fenotiazidas
fenilbutazonas
Fenitoina
Tiazidas
Hay que realizar el diagnóstico diferencial con el exantema vírico, la escarlatina, la
enfermedad de Kawasaki y el síndrome de shock tóxico.

6. 6
El manejo del cuadro consiste en retirar el fármaco responsable, antihistamínicos
(nunca tópicos) para controlar el prurito y corticoides tópicos para disminuir la
inflamación.
EXANTEMA FIJO MEDICAMENTOSO
El Exantema fijo, es una erupción debida solamente a fármacos o productos químicos.
Aparece un día hasta varias semanas después de iniciar tratamiento con el fármaco
causante. Habitualmente se presenta como una lesión única pruriginosa ovalada
oscura que reaparece en el mismo sitio cada vez que se toma el fármaco responsable.
Las áreas más afectadas son las manos, pies, lengua, pene y zona perianal. La, o las,
lesiones se curan en 7-10 días tras la retirada del fármaco causante pero puede
persistir una zona hiperpigmentada residual.
Fármacos que producen exantema fijo medicamentosa
IECA
AINES incluido AAS
Alopurinol
Antibióticos: cotrimoxazol, sulfamidas, tetraciclinas, cefalosporinas, penicilina,
clindamicina, metronidazol
Barbitúricos
Benzodiacepinas
Calcio antagonistas (amlodipina, diltiazem)
Carbamazepina
Dextrometorfano
Fluconazol
Lamotrigina
Paracetamol
Inhibidores de la pompa de protones
Quinina
terbinafina
Cuando se sospecha un exantema fijo medicamentoso se puede realizar una prueba de
provocación oral con el fármaco que se sospecha para confirmar el diagnóstico. Para
aliviar la intensidad de la reacción se puede aplicar corticoides tópicos.
URTICARIA
La urticaria es la segunda manifestación cutánea más frecuente en las reacciones
adversas por medicamentos. Se puede acompañar de angioedema, enfermedad de
suero o anafilaxia. Las lesiones son idénticas a las lesiones de las urticarias producidas
por otras causas. Las lesiones habonosas de la urticaria son pruriginosas y se

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caracterizan por tener edema central de tamaño variable rodeado por eritema. Son de
naturaleza fluctuante, evanescentes, volviendo la piel a su normalidad en 1 a 24 horas.
Los mecanismos implicados en la producción de la urticaria pueden ser inmunológicos,
mediado por IgE y por inmunocomplejos o no inmunológicos. Las reacciones no
inmunológicas son debidas a la activación del complemento, liberación de mediadores
de los mastocitos o por alteración del metabolismo del ácido aracnidónico.
Mecanismos de urticaria inducidopor fármacos
Mecanismo Ejemplo de fármacos
IgE
Degranulación de mastocitos
Fármacos que provocan y exacerben la
urticaria.
Inmunocomplejos y activación del
complemento.
Excipientes que provocan reacciones
pseudoallergicas
Antibióticos (penicilinas, cefalosporinas,
sulfamidas y tetraciclinas)
antiepilépticos.
Codeína, opiáceos, atropina, quinina,
hidralazina, medios de contraste,
pentamidina, vancomicina.
AAS, AINES, IECA, anticuerpos
monoclonales.
Penicilina, sulfamidas, tiouracilos.
Acido benzoico, sulfitos, aspartame,
tartrazina, colorantes…
Para manejar correctamente la urticaria, lo primero es intentar averiguar la causa
desencadenante. La causa más frecuente son las infecciones víricas del tracto
respiratorio. No obstante si se sospecha un fármaco como responsable, hay que
suspenderlo. Recordar que los AINES y los IECA pueden provocar o empeorar una
urticaria existente.
Se pueden dar antihistamínicos IV o IM pero no antagonizará la histamina ya en los
receptores H1 ni tendrá efecto sobre los mediadores liberados como los leucotrienos y
el PAF. Por eso si hay señales de reacción grave hay que administrar adrenalina IM.
También se pueden administrar corticoides IM o IV pero tardan en hacer efecto. Una
inyección intramuscular de corticoides aislada es pasajera y posteriormente las

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lesiones habonosas pueden reaparecer de nuevo y en algunas ocasiones de manera
más virulenta. Por eso es mejor dar pautas cortas de corticoides por vía oral.
ANGIOEDEMA
El angioedema se caracteriza por la presencia de edema en la dermis y tejido
subcutáneo el cual se puede observar más fácilmente en los párpados, labios, lengua y
genitales. Afecta frecuentemente las mucosas y ocasiona más dolor que prurito. Si el
angioedema afecta la lengua y glotis puede haber obstrucción de la vía aérea y el
paciente necesitaría atención urgente. Las lesiones se resuelven más lentamente que
los habones de la urticaria, pudiendo durar unas 72 horas.
Los fármacos con mayor implicación en la producción de angioedema son los IECA
que aumentan los niveles de bradicinina, causando vasodilatación por medio de
secreción de prostaciclinas y óxido nítrico. Se ha observado que aunque no aumentan
las bradicinina los ARA II también producen angioedema, así que no son una
alternativa terapéutica a los IECA. La reacción a los IECA normalmente se da al iniciar
el tratamiento pero hay casos que inician con síntomas tras años de toma del fármaco.
Recientemente se han descubiertos otros fármacos relacionados con el angioedema.
Unos son los inhibidores de la dipeptidil peptidasa IV que son fármacos utilizados en el
control de la diabetes tipo II. Se ha observado que pacientes que tomaban de forma
simultánea IECA y IDPP 4, tenían 4 veces más riesgo de desarrollar angioedema .El
sacubitril, un nuevo fármaco que se empleará en conjunto con el valsartan para tratar
pacientes con insuficiencia cardiaca y baja fracción de eyección , también puede causar
angioedema.
FOTODERMATITIS
Las fotodermatitis incluyen las reacciones de fotosensibilidad por fármacos u otros
agentes químicos. La sustancia sensibilizante (tópica o sistémica) absorbe la energía
lumínica de una determinada longitud de onda (UVA) y libera esa energía produciendo
dos posibles reacciones; la fototóxica y la fotoalérgica.
La reacción fototóxica ocurre cuando se crean radicales libres y especies de reactivos
de oxigeno que producen daño celular. No está implicado un mecanismo inmunológico
pero hay susceptibilidad personal. En la reacción fototóxica tras la exposición
durante unos minutos al sol, aparece un eritema oscuro con edema y vesículas como
si fuera una quemadura que se asocia a prurito, quemazón y dolor. Puede haber
afectación de las uñas con onicolisis. Las lesiones se dan solamente en zonas de piel
expuestas a la luz solar. Los fármacos más frecuentemente involucrados en las
reacciones fototóxicas son los AINES de aplicación tópica o sistémica, los diuréticos, las
fluoroquinolonas, las tetraciclinas , los retinoides orales y colorantes como la
fluoresceína. La amiodarona también puede producir pigmentación grisácea en las
zonas expuestas al sol y persiste a veces hasta 4 meses después de interrumpir la toma
del fármaco.

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La reacción fotoalérgica consiste en la transformación de la sustancia sensibilizante
en neoantigeno a la exposición de la luz solar, la cual va a desencadenar una reacción
inmunológica similar a la dermatitis de contacto. La dermatitis fotoalérgica es una
reacción de hipersensibilidad retardada de tipo IV de Gell y Coombs, pero solamente
ocurre con la radiación solar. Es menos frecuente y precisa una sensibilización previa.
Es más frecuente que se produzca con agentes tópicos que por vía sistémica. Suele dar
una reacción tipo eccematosa con eritema, vesículas y descamación aunque también
se han visto lesiones de tipo prurigo o lesiones liquenoides. Las reacción tipo
fotoalérgica afecta a la piel expuesta pero también a la no expuesta, lo que la
diferencia de la reacción fototóxica.
Los agentes más frecuentemente responsables son los fármacos, como los AINES, las
sulfamidas, fenotiazinas y antibióticos. No hay que olvidar las fragancias y las cremas
solares. El diagnóstico es clínico y en el caso de la dermatitis fotoalérgica se puede
confirmar con realizar el test del fotoparche. Esta es una prueba epicutánea la cual
consiste en aplicar dos juegos de antígenos a estudiar en la espalda; una aplicación se
cubre y la otra se expone a la radiación ultravioleta. Si se forman lesiones eritematosas
y vesiculosas en la zona irradiada se da como resultado positivo.
El manejo de la fotodermatitis consiste en suspender el fármaco causal y aplicar sobre
las lesiones exudativas lociones astringentes antimicrobianas en fomentos como el
sulfato de cobre al 1/1000. El paciente tendrá que llevar siempre protección solar.
PSORIASIS
Algunos fármacos pueden desencadenar un cuadro clínico que se asemeja a la
psoriasis idiopática con la formación de placas eritematosas cubiertas de descamación
blanquecina. También pueden empeorar a psoriasis existente. Un fármaco causal muy
documentado es el litio. También se mencionan el interferón alfa, beta bloqueantes, la
cloroquina, IECA s, AINES y digoxina. El tiempo entre el inicio de la toma del fármaco
responsable y la clínica es de entre menos de 1 mes hasta 3 meses.
VASCULITIS
La vasculitis se define como inflamación de los vasos y puede afectar a la piel y otros
órganos. Un 10 % de las vasculitis son inducidas por fármacos. Se produce por el
depósito de inmunocomplejos en los vasos sanguíneos mediante la reacción de
hipersensibilidad tipo III de Gell y Coombs. La vasculitis cutánea se presenta con
lesiones purpúricas en las extremidades inferiores aunque pueden verse afectadas las
nalgas, tronco y extremidades superiores. Síntomas acompañantes como malestar,
artralgia y, fiebre son menos frecuentes. Las lesiones se desarrollan en las semanas
después del inicio de la toma del fármaco responsable.
Se debe realizar el diagnóstico diferencial con infecciones, neoplasias o enfermedades
del tejido conectivo. Para realizar un diagnóstico adecuado se puede hacer una biopsia

10. 10
que se caracteriza por la presencia de necrosis de las paredes vasculares acompañado
de infiltración de neutrófilos y hemorragia. La purpura de Schonlein Henoch es una
vasculitis que afecta piel, articulaciones, sistema gastrointestinal, renal, cardiaco y
sistema nervioso. Se puede asociar con la toma de penicilina, quinidina y AAS.
Después de retirar el fármaco responsable las lesiones suelen remitir. No obstante, en
algunos casos puede ser necesario el tratamiento con corticoides o
inmunosupresores.
ERITEMA MULTIFORME (EM)
El eritema multiforme es una enfermedad cutánea aguda y autolimitada que se
produce principalmente por infecciones, asociándose en un 50 % de los casos con el
virus herpes simple. Por lo que nos interesa, en un 20 % el EM se puede producir por
una reacción adversa a fármacos siendo involucrados sobre todo los AINES y algunos
antibióticos.
Se caracteriza por la aparición de forma brusca de lesiones eritematopapulosas que
pueden evolucionar a las típicas lesiones en diana. Las lesiones permanecen fijas
durante más de 7 días. Se localizan sobre todo en las manos y antebrazos, pero
también pueden aparecer en tronco, cara y cuello. Puede haber afectación oral leve.
Se dice que el EM es una forma menos grave del Síndrome de Stevens- Johnson y la
necrolisis epidérmica tóxica, siendo la reacción inmunológica involucrada la misma
para los tres cuadros pero con diferente intensidad. Por eso se recomienda suspender
cualquier fármaco posiblemente implicado para evitar la evolución a un cuadro más
grave.
SINDROME DE STEVENS-JOHNSON (SSJ)
El sindroma de Stevens-Johnson es una enfermedad grave que afecta a 1-6 casos por
millón de habitantes y año y tiene una mortalidad de hasta el 5%. Los fármacos son los
principales factores precipitantes aunque también en un porcentaje pequeño se ha
asociado a infecciones bacterianas (M. pneumoniae, Chlamydia y treponema
pallidum), fúngicos (Histoplasmosis) o víricas (VHS, adenovirus y enterovirus). En
nuestro medio el fármaco más frecuentemente relacionado con el SSJ es el alopurinol.
La enfermedad se inicia con una fase prodrómica de unas 2 semanas previas a la
erupción cutánea. Esta fase consiste en fiebre, malestar, artromialgias y síntomas
respiratorios. Posteriormente aparecen lesiones maculares eritematosas o purpúricas
en tronco, cara y cuello que pueden extenderse hasta las extremidades. Se forman
ampollas y erosiones a nivel de las mucosas (al menos dos territorios) y piel que cubre
hasta el 10% de la superficie corporal. La afectación de la mucosa oral es constante con
formación de costras hemorrágicas en labios y estomatitis.

11. 11
Fármacos asociados al síndrome de Stevens- Johnson
Alopurinol
Barbitúricos
Betalactámicos
Carbamazepina
Cotrimoxazol
Clorpropamida
Oro
Anti H2
Lamotrigina
Leflunomida
Macrolidos
Mefloquine
Fenotiazinas
Fenitoina
Rifampicina
Sulfonamidas
Tetraciclinas
Tiazidas
Se ha visto que pacientes con HIV tienen mayor riesgo de desarrollar SSJ con
cotrimoxazol. Se ha encontrado una asociación entre el alelo HLA –B 57:01 con el SSJ
inducido por abacavir un inhibidor de la transcriptasa inversa.
NECROLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA (NET)
NET también conocido como síndrome de Lyell , es una emergencia médica. Tiene una
incidencia del 0.4- 1.2 por millón de habitantes y año con una mortalidad muy alta del
25- 50%. Los fármacos son la causa en más del 95% de los casos. Se caracteriza por
necrosis epidérmica de más de 30% de la superficie corporal y con afectación
frecuente de las mucosas de la orofaringe, ojos y genitales. Cuando hay afectación
cutánea de entre el 10 y 30 % se considera un cuadro de superposición entre TEN/SSJ .
Como el síndrome de Stevens-Johnson el cuadro inicia con una fase prodrómica que
consiste en nauseas, vómitos, faringitis, conjuntivitis, artromialgias y dolor torácico.
Esta fase puede durar hasta 14 días para dar paso a la fase aguda que consiste en una
erupción cutánea dolorosa y fiebre persistente. La erupción suele iniciar en la cara y
parte superior del tronco con lesiones maculares eritematosas o pardas, lesiones en
diana o eritema difuso. Posteriormente aparece desprendimiento epidérmico extenso
con formación de ampollas fláccidas de contenido seroso o serohemático. El signo de
Nikolsky es positivo que consiste en desprendimiento cutánea al roce tangencial de la
piel. Las consecuencias del desprendimiento cutáneo son la deshidratación, dificultad
para la termorregulación e infección que puede evolucionar a la sepsis. En casos aún
más severos puede haber afectación hepatocelular, miocárdica, pulmonar y renal. En
general el fármaco causante se ha administrado en las 3 semanas previas.
El tratamiento tanto para TEN como SSJ, consiste en suspender el fármaco causante y
mantener un tratamiento de sostén con fluidoterápia , electrolitos , cura de las heridas
y calor. Se puede administrar inmunoglobulinas IV a dosis altas o ciclosporina para
frenar el proceso citotóxico. Se ha realizado un estudio por parte de Paradisi et al. con

12. 12
el antagonista de TNF , Etanercept, como tratamiento de 10 pacientes diagnosticados
de NET. Todos los pacientes respondieron favorablemente, así que es un fármaco que
se tendrá en cuenta en el futuro. El uso de corticoides es controvertido porque se ha
visto que puede aumentar la mortalidad.
La recuperación puede tardar de entre 10 días y 3 semanas .Estos pacientes benefician
de un ingreso en una unidad de quemados. Se ha visto que los pacientes ingresados en
una unidad de quemados tenían mayor supervivencia si se ingresaban en los primeros
7 días de la enfermedad.
Se debe de hacer el diagnóstico diferencial con otras enfermedades como la
dermatitis lineal por IgA, pénfigo paraneoplásico, pénfigo vulgaris y bulloso, exantema
pustuloso agudo generalizado, síndrome escaldado estafilocócica.
En diversos estudios se han asociado factores genéticos con el SSJ y TEN. La relación
entre el HLA, hipersensibilidad a fármacos y etnicidad fue descubierto por Chung et al.
que demostró una asociación en los Chinos “Han” con el HLA-B* 1502 y el SSJ por la
toma de carbamazepina. Otro estudio demostró la asociación del mismo HLA con la
toma de carbamazepina en la población Tai. También se demostró la asociación entre
el HLA- B*5801 y el SSJ/TEN en pacientes Chinos “Han” que tomaban alopurinol. Se ha
encontrado la asociación en los japoneses y en menor medida en Europeos. También
se ha encontrado una asociación entre el alelo HLA –B 57:01 con el SSJ inducido por
abacavir un inhibidor de la transcriptasa inversa.
Fármacos relacionados con el SSJ y TEN
Alopurinol
Antibióticos
Aminopenicilinas
Sulfamidas
Cefalosporina
Macrólidos
AINES
Antiepiléptico
Carbamazepina
Lamotrigina
Fenobarbital
Fenitoina
Ácido Valproico
Antirretrovirales.

13. 13
SCORTEN
Es una escala que predice la mortalidad en el SSJ y TEN. Se ha extendido su uso para
dar un pronóstico a los pacientes quemados. Se toman en cuenta siete criterios y cada
uno puntúa 1 punto.
 Edad > 40 años
 Presencia de neoplasia sólida o hematológica.
 Frecuencia cardiaca >120
 Más del 10 % de la superficie cutánea desprendida.
 Urea plasmática igual o mayor a 6 mg /dl.
 Bicarbonato plasmático menor a 20 mEq/L.
 Glucemia capilar igual o mayor a 255 mg/dl
SCORTEN
SCORTEN 0-1 >3.2%
SCORTEN 2 >12.1%
SCORTEN 3 >35.3%
SCORTEN 4 >58.3%
SCORTEN 5 o más > 90%
DRESS o SÍNDROME DE HIPERSENSIBILIDAD A MEDICAMENTOS CON EOSINOFILIA Y
SÍNTOMAS SISTÉMICOS.
Este síndrome se incluye dentro de las reacciones graves a medicamentos. Se estima
que este proceso tiene una incidencia de 1 cada 1000 a 1 cada 10 000 de pacientes en
tratamiento con antiepilépticos. Se ha visto relación entre el alopurinol como causante
del cuadro en ancianos y la minociclina en jóvenes. La mortalidad es de alrededor del
10% y la principal causa es por fallo hepático, seguido de la afectación cardiaca y renal.
La patogenia del desarrollo del síndrome de DRESS parece ser multifactorial. Algunos
medicamentos actúan como antígenos desencadenando una reacción de
hipersensibilidad alérgica. Los pacientes con déficit de la enzima epóxido –hidrolasa
tienen predisposición hereditaria de sufrir efectos tóxicos de ciertos fármacos como
los antiepilépticos aromáticos, antibióticos derivados de las sulfamidas y ciertas
aminas aromáticas. Los metabolitos de estos fármacos se acumulan y tienen un efecto
citotóxico que favorece el desarrollo del síndrome.
La mayoría de los pacientes presentan fiebre, exantema cutáneo, afectación hepática
con elevación de las transaminasas y anomalías hematológicas sobre todo eosinofilia.

14. 14
Se acompaña de fiebre alta mayor de 38ºC en picos, malestar, astenia, anorexia y
mialgias. La afectación cutánea más frecuente es un exantema morbiliforme o
maculopapular que afecta sobre todo cara, tronco y extemidades. Las lesiones pueden
evolucionar a una dermatitis exfoliativa generalizada. Un 30 % de los paciente
afectados desarrollan edema periorbitario y facial. Un 30 – 50 % de los pacientes
desarrollan afectación de mucosas con erosiones en labios, genitales y conjuntivitis. La
afectación de la mucosa oral es la más frecuente. Los pacientes presentan adenopatías
dolorosas a nivel laterocervical y submandibular.
Criterios diagnóstico de DRESS
1. Erupción cutánea.
2. Adenopatías mayor o igual de 2 cm de diámetro o hepatitis (elevación más
de dos veces el limite normal de las transaminasas) o nefritis intersticial o
neumonitis intersticial o miocarditis.
3. Anomalias hematológicas: eosinofilia mayor o igual a 1,5X 10 9/L o presencia
de linfocitos atípicos.
El diagnóstico se confirma por la presencia de los tres criterios.
Los fármacos más frecuentemente asociados a este síndrome son los antiepilépticos
aromáticos como la fenitoina, fenobarbital y carbamazepina, el alopurinol, las
sulfamidas (sulfadiazina y sulfapiridina) , el cotrimoxazol , la minociclina y dapsona.
También se puede relacionar este cuadro con los antiepilépticos no aromáticos
( lamotrigina y ácido valproíco) , antibióticos( vancomicina), tuberculostaticos,
nevirapina, metronidazol y pirimetamina, agentes biológicos , AINES, AAS, EPO ,
buprion o terbinafina.
El DRESS es una reacción medicamentosa grave con un curso variable e impredecible.
Lo más importante es suspender el fármaco sospechoso. Se realiza tratamiento de
soporte y de las heridas presentes. No es raro que el paciente sufra recaídas tras la
suspensión del fármaco. Por esto es importante realizar un seguimiento exhaustivo de
los pacientes a largo plazo con control de la función renal y hepática periódica.
Hay casos familiares del síndrome por lo que es conveniente informar a los familiares
de primer grado del riesgo que tienen de desarrollar reacciones similares.
PUSTULOSIS EXANTEMÁTICA AGUDA GENERALIZADA
La PEAG es un cuadro brusco con eritema y pústulas en número variable, casi siempre
asociado a la toma de fármacos aunque se ha relacionado con infecciones víricas (EBV,
parvovirus B 19, coxsackie), hipersensibilidad al mercurio ( vacunas) y picadura de
araña.

15. 15
Tiene una incidencia de entre 1 y 5 casos por millón de habitantes y año. Se ha
encontrado cierta tendencia en los antígenos leucocitarios humanos HLA B51, DR 11 y
DQ3.
Los síntomas comienzan entre 1 a 3 semanas después de haber iniciado tratamiento
con un fármaco por primera vez y entre unas horas y 2-3 días en las reexposiciones. El
cuadro se inicia con una fase prodrómica con ardor y prurito cutáneo. Posteriormente
aparecen lesiones eritematoedematosas sobre todo en cara y pliegues que
posteriormente puede generalizarse. Aparecen lesiones pustulosas estériles no
foliculares de menos de 5 mm de diámetro. En un 20 % puede haber afectación de las
mucosas pero de forma leve. Puede haber fiebre, leucocitosis con neutrofilia,
eosinofilia, adenomegalias y elevación de transaminasas. La enfermedad suele tener
buen pronóstico si se suspende el fármaco.
Se debe hacer el diagnóstico diferencial con la psoriasis pustulosa de tipo von
Zumbusch, pustulosis subcórnea de Sneddon Wilkinson, vasculitis pustulosa, DRESS,
NET y pustulosis aguda generalizada postestreptocócica.
OTROS CUADROS
*Porfirias por tetraciclinas, furosemida y naproxeno.
*Granulomas y eritema anular centrifugo con la terbinafina.
*Reacciones acneiformes con esteroides, vitaminas del grupo B, halogenados y
hormonas.
*Atrofias tipo Lupus con tiazidas, hidralacina, anticonvulsivantes y procainamida.
GRAVEDAD DE RAM
Para determinar la gravedad de una reacción adversa a fármacos por hipersensibilidad
se debe vigilar si están presentes los signos de alarma o de severidad. Los signos de
severidad en las reacciones inmediatas incluyen las manifestaciones clínicas
extracutáneas concomitantes como hipotensión, asma, prurito súbito generalizado,
prurito en zona perioral, ingles, palmas o plantas. Para las reacciones tardías hay que
valorar la fiebre, adenopatías, piel dolorosa, lesiones bullosas con desprendimiento,
afectación de mucosas, edema facial, eosinofília o afectación hepática.
DIAGNOSTICO Y MANEJO
Cuando se sospecha una reacción adversa a fármacos se debe de realizar una historia
clínica detallada con los siguientes puntos: 1) el tiempo de inicio de la reacción y
duración de los síntomas 2) descripción de los síntomas 3) la relación temporal entre el
inicio de la toma del fármaco y síntomas 4) lista de todos los medicamentos que el

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paciente está tomando o tomaba, con dosis y duración del tratamiento 5) posible RAM
previos 6) manejo de RAM previos y prevención de las recurrencias.
Hay que realizar una exploración física completa ya que las reacciones adversas a
fármacos pueden afectar a cualquier órgano. Cuando se sospecha una reacción
compleja hay que realizar análisis de sangre.
Cuando la derivación al especialista está indicada, es recomendable no demorar la
realización del estudio porque ciertas pruebas pierden sensibilidad con el tiempo, por
ejemplo, las pruebas cutáneas en el estudio de alergia a penicilinas. Se recomienda
enviar los pacientes a partir de las 4-6 semanas y antes de los 6 -12 meses.
Con las pruebas solo se confirman cuadros alérgicos en la mitad de los casos.
Los estudios se realizan basándose en las reacciones adversas sufridas con los
fármacos implicados. No hay una prueba diagnóstica única que pueda confirmar o
descartar una reacción alérgica. Las pruebas “in vivo” se realizan sobre el mismo
paciente; son las pruebas cutáneas y la provocación oral con el fármaco implicado. Las
pruebas “in vitro “se realizan en el laboratorio como es la determinación de la IgE.
Los prick test y las pruebas intradérmicas son importantes para demonstrar las
reacciones mediadas por IgE. Se realiza primero prick test y si son negativas se realizan
las pruebas intradérmicas. Estas pruebas se utilizan para diagnosticar reacciones de
hipersensibilidad inmediata por betalactámicos, bloqueantes neuromusculares y
heparinas.
Para demonstrar una reacción mediada por células T se puede realizar un patch test
(parche) y pruebas intradérmicas con lectura tardía. Para la mayoría de los fármacos
no hay pruebas estandarizadas.
La provocación oral con fármacos se puede emplear para probar AINES, anestésicos
locales, antibióticos cuando las pruebas cutáneas son negativas. En los casos que la
historia clínica es clara se puede realizar provocación oral con un fármaco alternativo.
Un ejemplo sería la provocación oral con un inhibidor de la COX 2 en el caso de
reacción a AINES inhibidor de la COX 1.
Las contraindicaciones para la realización de la provocación oral son las reacciones
severas como SSJ, TEN, DRESS, AGEP , vasculitis y anafilaxia. Tampoco se realizará si el
fármaco no es imprescindible y hay alternativa estructuralmente no relacionada.
Las pruebas biológicas in vitro consiste en la determinación de IgE, la prueba de
transformación de linfocitos y la activación de basófilos. La asociación de algunos HLA
con la predisposición de presentar cuadros graves a la toma de ciertos fármacos ha
instaurado la realización de pruebas predictivas en algunos países antes de recetar
dichos fármacos. Esto es el caso por ejemplo para la carbamazepina en la comunidad
China “Han”, en la cual hay que descartar la presencia del alelo HLA B*1502.

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Si el estudio realizado confirma alergia a un fármaco se debe de evitar a partir de ese
momento. También se debe de evitar los fármacos que comparten una parte de la
estructura por posibles reacciones cruzadas. En la actualidad se están haciendo
estudios más selectivos para no tener que prohibir familias enteras de fármacos como
por ejemplo, penicilina y cefalosporinas.
Si un fármaco es imprescindible, se puede realizar una desensibilización. La
desensibilización no es indefinida y pierde su efectividad al suspender la
administración por un periodo superior a 48 horas. No se puede realizar en el caso de
reacciones adversas graves( SSJ, NET..)
Ejemplos de casos para realizar desensibilización:
 Antiretrovirales en paciente con sida.
 Quimioterapias en enfermos con neoplasias.
 Antibióticos: penicilina en alérgicos con infección muy grave y sensibilidad
únicamente a beta-lactámicos.
Se debe apuntar las reacciones adversas a medicamentos en la historia clínica
electrónica y dar una hoja escrita con fármacos a evitar al paciente.
En conclusión siempre hay que preguntar por antecedentes de reacciones adversas a
medicamentos antes de recetar cualquier fármaco. Siempre hay que tener en mente
la posibilidad de que un paciente tenga una RAM y saber detectar síntomas de
gravedad para iniciar medidas oportunas lo antes posible. La derivación al especialista
no se debe demorar más de 1 año por la pérdida de la sensibilidad de algunas pruebas.
Recordar que en algunos casos cuando un fármaco es imprescindible se puede realizar
una desensibilización.

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