(2014-06-03) Trastornos de la conducta alimentaria (DOC)

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Bajo el nombre de trastornos de la conducta alimentaria (TCA) se agrupan varios síndromes que tienen en común que las personas que los padecen cambian su manera de comer de forma desmesurada en busca de la delgadez. Ello conlleva diversas alteraciones - en lo físico, en lo psicológico y en las relaciones con los demás – que, a su vez, favorecen que el deterioro en la salud se mantenga o empeore.

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(2014-06-03) Trastornos de la conducta alimentaria (DOC)

  1. 1. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA DESDE ATENCIÓN PRIMARIA Fernando Lahoz García Joaquín J. Millán Pérez Residentes de mFYC. Sector Zaragoza-II 29.May.14
  2. 2. INDICE:  DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN  DIAGNÓSTICO  ESTUDIO INICIAL  TRATAMIENTO TERAPÉUTICO NO FARMACOLÓGICO Y FARMACOLÓGICO  BIBLIOGRAFÍA Bajo el nombre de trastornos de la conducta alimentaria (TCA) se agrupan varios síndromes que tienen en común que las personas que los padecen cambian su manera de comer de forma desmesurada en busca de la delgadez. Ello conlleva diversas alteraciones - en lo físico, en lo psicológico y en las relaciones con los demás – que, a su vez, favorecen que el deterioro en la salud se mantenga o empeore. En España, los TCA son más habituales en mujeres de 12 a 24 años y mucho menos en los hombres –solo 1 de cada 10 veces-. Los prototipos de TCA son la anorexia nerviosa (AN) y la bulimia nerviosa (BN) – con una prevalencia en este grupo de edad del 0’4 y del 1%, respectivamente-. Sin embargo, y con un número de casos tres veces mayor que AN y BN juntas, los TCA más frecuentes son los llamados no especificados (TCANE), que son aquellos que no cumplen con todos los requisitos diagnósticos de AN o BN. Entre estos últimos, merece la pena resaltar el trastorno por atracón porque lo padece una media del 30% de los pacientes que siguen programas de adelgazamiento, especialmente al final de la adolescencia o hacia los 30 años, y con frecuencia 1’5 veces superior en mujeres. Se han descrito los siguientes factores de riesgo para desarrollar un TCA: - Factores genéticos: los TCA son más frecuentes en familias en las que algún miembro ha padecido la enfermedad. No está completamente claro si esto se debe a alguna vulnerabilidad genética heredada o al efecto de la convivencia dentro del mismo grupo familiar. - Alteraciones en el funcionamiento del sistema serotoninérgico previas a la aparición del TCA, que luego empeoran con la dieta. - Algunos rasgos de la personalidad, más frecuentes en las pacientes con TCA, como inestabilidad emocional, dificultad en el control de impulsos, perfeccionismo obsesivoide y baja autoestima. - Aquellas condiciones o circunstancias en las que más probable sentirse descontento con la imagen corporal y que, por tanto, hace más posible que se comience una dieta restrictiva, como son: o El sexo femenino. o La pubertad, en especial la pubertad precoz. o El sobrepeso y la obesidad. Parece que es un factor de riesgo sólo para BN. o Recibir reiterados mensajes de rechazo a la apariencia física –en forma de burlas, críticas, insultos, etc.- por parte del entorno que más capacidad de influencia tiene en el desarrollo integral de la persona que está madurando: la familia, los educadores, los amigos y II
  3. 3. los compañeros. Los medios de comunicación –principales transmisores de la moda en la estética corporal- actúan amplificando el rechazo social a la gordura y estimulando el seguimiento de dietas. Actualmente, no se sabe a ciencia cierta por qué los TCA aparecen en unas personas cuando hacen una dieta excesiva y en otras no. El hecho es que, una vez que la comienzan, la mala nutrición genera cambios que se mantienen, influyen y empeoran entre sí, contribuyendo a que se perpetúe el problema y a que el TCA vaya tomando forma: A. A nivel biológico: a. Cambios en la sensación de hambre y saciedad. b. Modificaciones en los sistemas de neurotransmisión, que según afecten darán lugar a más o menos síntomas psicológicos. B. A nivel psicológico: a. Conforme mas baja el peso, la paciente cada vez se ve más gorda e intenta mejorar alguna zona del cuerpo, olvidando que adelgaza o engorda de forma global. b. La comida, su peso y su cuerpo acaban siendo el único centro de interés. c. Disforia, irritabilidad, tristeza, ansiedad, inestabilidad emocional y autodesprecio. C. A nivel relacional: a. Retracción social y aislamiento. b. Alteración de la vida familiar, repleta de discusiones por la comida, que pasa a ser el tema principal o único de conversación. Los padres, para remediar el problema, van probando diversas soluciones que, aunque aparentemente son muy lógicas, no funcionan y potencian l conducta que pretenden evitar: i. En los casos de AN, intentan obligar a que coma más y engorde. Pero ello provoca, por oposición, que con cada insistencia la anoréxica renueve su voluntad en adelgazar, termine comiendo sola, engañe respecto a cuánto ha comido y vomite a escondidas cuando le parece. Los padre, entonces, redoblan sus esfuerzos, y vuelta a empezar. ii. En los casos de BN, presionan para que coma menos, adelgace y tenga mas autocontrol. Pero ello hace que la bulímica, con cada insistencia, se prohíba más a sí misma comer, sienta más atracción hacia los alimentos prohibidos, se culpabilice de su cada vez más débil voluntad y termine por realizar mayores o más frecuentes atracones. Los padres, entonces, redoblan sus esfuerzos, y vuelta a empezar. iii. Además, se genera una relación de desconfianza, en la que la familia vigila y acusa de no haber comido –en la AN-, de haber comido mucho –en la BN-, o de haber vomitado. La paciente se defiende negándolo y, cuanto más lo niega, más confirma las sospechas de sus familiares, que pasan a vigilar y acusarla cada vez más, y vuelta a empezar. c. Los profesionales sanitarios también pueden recomendar algunas soluciones ineficaces como las ya expuestas, o repetirlas en la consulta con la paciente, contribuyendo también a que el problema III
  4. 4. continúe o empeore. DIAGNÓSTICO Criterios diagnósticos de AN según la DSM-IV-TR y diferencias con la CIE-10:  Peso corporal inferior al mínimo normal para su edad y talla. Se considera como normal hasta el 85% del peso (según la CIE-10, IMC 17’5 )que le correspondería tener según las tablas de crecimiento al uso. El profesional debe contemplar este valor como orientativo y tener en cuenta también la constitución física de la paciente y su historia de peso previa.  Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obesa, incluso estando por el peso normal.  Distorsión de la percepción del peso del cuerpo o de su silueta, exageración de la importancia que tienen ambos en la valoración propia, o negación del peligro que conlleva tener un peso tan bajo.  Presencia de amenorrea de al menos tres ciclos menstruales en mujeres pospuberales, o retraso de la menarquia en las niñas prepuberales (según la CIE-10 en el hombre, añade el criterio de pérdida del interés y de la potencia sexual). Subtipos:  Tipo restrictivo: la paciente consigue bajar de peso fundamentalmente mediante dieta hipocalórica (según la CIE- 10 evitación de comidas grasas), ayuno y ejercicio excesivo, no recurriendo regularmente a atracones o purgas.  Tipo compulsivo/purgativo (la CIE-10 excluye el diagnóstico de anorexia nerviosa si se han dado atracones de forma regular): la paciente, además de la restricción de alimento, habitualmente se da atracones que luego purga (provocando el vómito, o haciendo uso reiteradamente de laxantes, diuréticos o enemas). Criterios diagnósticos de BN según la DSM-IV-TR y diferencias con la CIE-10:  Atracones recurrentes: o Que consisten en ingerir mucho más alimento que el que se comería la mayoría de las personas en sus mismas circunstancias y en mucho menos tiempo. o Y se acompañan de sensación de pérdida de control (de no poder parar de comer o de no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo).  Para no ganar peso, utilización repetida de conductas compensatorias inapropiadas, tales como: la provocación del vómito, o el uso desmedido de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos, o el ayuno y el ejercicio excesivos.  Lo señalado en los criterios anteriores se repite, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses.  La valoración propia está exageradamente influida por el peso del cuerpo y por su silueta. IV
  5. 5.  Todo lo anterior no aparece exclusivamente en el transcurso de la AN (según la CIE-10 si se ha dado atracones de forma regular no se diagnostica de anorexia, sino de bulimia). Subtipos:  Tipo purgativo: la paciente habitualmente se provoca el vómito o hace uso reiterado de laxantes, diuréticos o enemas.  Tipo no purgativo: la paciente no recurre asiduamente a las purgas, sino que para compensar los atracones utiliza el ayuno y el ejercicio excesivos. Los TCANE (que la CIE-10 denomina AN atípica, BN atípica, hiperfagia y vómitos en otras alteraciones psicológicas) son aquellos que no cumplen con alguno de los requisitos señalados en las tablas citadas. Entre ellos destaca, por su frecuencia, el trastorno por atracón. Criterios diagnósticos de trastorno por atracón (modificado de DSM-IV-TR):  Atracones recurrentes: igual que en la bulimia nerviosa.  Cada atracón tienes tres o más de las siguientes características:  Ingerir mucho más rápido de lo normal.  Comer hasta sentirse odiosamente repleto.  Engullir tremendas cantidades a pesar de no tener hambre.  Ser realizado a solas para ocultar la voracidad.  Tras el atracón, sentirse tremendamente triste, culpable o a disgusto consigo mismo.  El recuerdo del atracón produce un profundo malestar.  Los atracones se repiten, como promedio, al menos dos días a la semana durante un período de 6 meses.  Los atracones no se siguen de conductas compensatorias  Todo lo anterior no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa. Suelen ser pacientes con diferentes grados de obesidad, desesperados por “haber probado una y otra vez todo tipo de dietas” que siempre han terminado en fracaso. La AN comparte síntomas con algunas entidades clínicas, como diversas enfermedades médicas –como, por ejemplo, el cáncer o el SIDA-, y con trastornos como el depresivo, el obsesivo-compulsivo o el dismórfico, con la fobia social o incluso con la esquizofrenia cuando ésta incluye interpretaciones delirantes sobre la comida. La BN puede compartir el aumento del apetito con la depresión mayor con síntomas atípicos. El diagnóstico diferencial con todas ellas resulta relativamente sencillo, pues ninguna comparte todos los criterios diagnósticos de AN o BN. Los TCANE también se acompañan por lo general de síntomas de tristeza o de nerviosismo. Si estos últimos son lo bastante floridos como para cumplir criterios de trastorno depresivo o trastorno de ansiedad, se puede hacer un doble diagnóstico. Cuando hace el diagnóstico, el médico de familia debe tener en cuenta la influencia que puede tener la “etiqueta” de TCA. Porque si ésta genera en la paciente una actitud de oposición y de no colaboración con el tratamiento –porque “ella no tiene eso”-, es mejor que el profesional acepte su planteamiento, y desde esa posición V
  6. 6. pacte –como se explicará mas adelante- un objetivo que satisfaga suficientemente criterios de salud física y mental. Y si comunicar el diagnóstico de TCA a los familiares les produce angustia y/o incremento de las soluciones que hasta ahora no han servido –en lugar de una disposición a un cambio de actitud hacia la paciente-, es mejor que el médico les tranquilice y les indique qué actitudes tienen que poner de manifiesto si quieren que la paciente coma como a ellos les parece que debe comer. ESTUDIO INICIAL La anamnesis y exploración psicopatológica irán dirigidas a: Φ Verificar si el paciente cumple o no criterios diagnósticos de AN, BN o TCANE, y si con anterioridad ha seguido dietas estrictas, ha tenido cambios significativos en el peso o ha recurrido a atracones y conductas purgativas. Φ Investigar los recursos, tanto propios como familiares, que le ayudan a tener más control sobre una alimentación sana. Por ejemplo: o En ocasiones la bulímica consigue resistirse a un atracón. o A veces la anoréxica logra comer un poco más, o con menos miedo a engordar, y luego no hace una conducta compensatoria. o Hay días en las que la hora de comer es un infierno de discusiones, pero otros no lo es tanto, y se establece una conversación agradable sobre un tema diferente a la comida, e incluso esto coincide con que el paciente no come de manera tan desordenada. o De vez en cuando se realiza una actividad conjunta que es placentera y que ayuda a mejorar el deterioro de las relaciones familiares. Φ Interesarse por saber en qué personas puede confiar y cuáles cree que le pueden ayudar. Φ Analizar con el paciente y la familia cuáles son los comportamientos que, aunque parecen muy lógicos, no les ayudan a mejorar o a avanzar según desean, y empeoran la situación. La exploración física incluirá siempre comprobar peso, talla, índice de masa corporal (IMC), frecuencia cardíaca, presión arterial y fase de desarrollo puberal; llevar a cabo la determinación urgente de iones de sangre y realizar un ECG en el caso de que haya conductas purgativas. TRATAMIENTO TERAPÉUTICO NO FARMACOLÓGICO Y FARMACOLÓGICO El tratamiento de los TCA se facilita cuando el médico y el psicoterapeuta se coordinan. Los objetivos que pretende alcanzar son: recuperar un peso saludable; reducir y eliminar los atracones y las purgas; reestablecer patrones de alimentación saludables; prevenir, identificar y tratar las complicaciones físicas; recobrar la regulación hormonal en caso de que se haya perdido; recuperar las alteraciones de la salud mental, bien propias de estos trastornos o asociadas a ellos, y orientar la actuación de familia. Recuperación nutricional Los mejores resultados en el tratamiento de la AN se relacionan con la recuperación ponderal. Conforme ésta se va consiguiendo, los cambios físicos se van recuperando y aparece asociada una mejoría en el estado psicológico, y viceversa. Para ello se debe pactar con la paciente un peso al que se debe llegar: VI
  7. 7. preguntándole cuánto desea pesar y analizando con ella el IMC que supondría; informándole entonces detalladamente de los síntomas de pérdida de salud previsibles cuando el IMC es bajo, y dándole, a continuación, a elegir entre peso y salud, teniendo en cuenta que sólo tendría que alcanzar el peso mínimo saludable. Cuando se esté de acuerdo en el peso que debe alcanzar, se trabajará con ella para conseguirlo, aconsejando una ingesta suficiente pero no excesiva de líquidos y adaptando el ejercicio físico a su situación nutricional. Sólo en los casos de extrema gravedad –los menos frecuentes-, la paciente precisará nutrición enteral o parenteral. En la BN también se debe partir de un acuerdo en el peso. Desde el punto de vista nutricional, para acabar con los atracones es necesario comer, pues el ayuno y la falta de ingesta generan hambre voraz. Comer cinco veces al día una cantidad adecuada y hacer una dieta rica en proteínas y pobre en hidratos de carbono favorece que la sensación de hambre sea menor. Tratamiento farmacológico Actualmente, no se cuenta con un tratamiento farmacológico específico para la AN. Los estudios indican que, aunque es una práctica común prescribir antidepresivos para tratarla, no hay evidencia científica que avale la eficacia de su uso, ni para el restablecimiento del peso ni para mantenerlo una vez que se haya recuperado (Walsh BT, 2006). Quizás la paciente se puede beneficiar más de ellos cuando padece síntomas depresivos. Se han utilizado antipsicóticos para ayudar a recuperar el peso y para atenuar la sintomatología obsesivoide, aunque hacen falta mas estudios que avalen su uso. En la BN sí son eficaces los antidepresivos, especialmente los ISRS y, en concreto, la fluoxetina (60-80 mg). Ayudan a disminuir los atracones y mejoran los trastornos del ánimo que con frecuencia acompañan a la BN. Se debe tener en cuenta que cuando se suspende el fármaco la recaída es frecuente si el tratamiento no ha incluido psicoterapia. También resulta eficaz el topiramato (200-400 mg), sobre todo cuando la BN se acompaña de grandes dificultades en el control de impulsos. Tratamiento psicoterapéutico Los diferentes enfoques en psicoterapia han mostrado conseguir beneficios, si bien ninguno aporta resultados definitivos. El propósito de la intervención psicoterapéutica es que al final de cada consulta las personas se vayan con ideas nuevas sobre cómo enfrentar el problema, porque han establecido metas, se han dado cuenta de lo que ya funciona, o bien ha tomado consciencia de lo que no está ayudando y han pensado en alternativas. Algunas ideas que se han mostrado útiles para tales fines (Rodríguez-Arias JL, 1999; Real MA, 2003): Ψ Trabajar con el que esté dispuesto a colaborar: sólo con la paciente, cuando ésta quiere asumir la responsabilidad del tratamiento y/o la familia no está disponible; sólo con la familia, cuando la paciente piensa que no precisa ayuda, o con la paciente y la familia, cuando ambos están de acuerdo en participar. Ψ Confiar en la paciente. Expresar confianza genera confianza y favorece la cooperación. Para ello, resulta útil: Ω Aceptar inicialmente los puntos de vista de la paciente en cuanto a su queja, como una forma de demostrar que se la comprende. Ω Atribuir a la paciente capacidad de control interno, considerándola VII
  8. 8. dueña responsable de lo que hace, de lo que piensa y de lo que se siente. Ω Abordar directamente el tema de la alimentación, sin temores, rodeos, críticas o compasión. Ψ Negociar unos objetivos terapéuticos claros y posibles de alcanzar. Para ello: ∑ Se comienza trabajando con los comportamientos que más riesgo entrañan para la salud y para la vida de la paciente, pactando un peso, como ya se ha expuesto. Posteriormente, si todo va bien se pueden pactar nuevos cambios de peso. ∑ Se evita que la paciente entre a resolver otros problemas como un modo de eludir el abordaje de la conducta alimentaria. Centrar inicialmente la atención terapéutica sobre las supuestas “causas psicológicas”, interpersonales o vitales a las que la paciente puede atribuir su problema con la comida y marcar objetivos al respecto sólo contribuye a distraer la atención del profesional, no suele aportar nada al desarrollo de soluciones ineficaces y supone un considerable consumo de tiempo. Por eso, sólo una vez solucionado el problema de alimentación, se pasará a trabajar otros temas con la paciente y o su familia, si es que así lo desean. Ψ Utilizar los recursos que le ayudan a encontrarse mejor o tener más control sobre una alimentación sana. Resulta muy interesante usar la información sobre cuáles son las conductas o circunstancias, tanto propias como familiares que contribuyen a que “el problema no esté peor de lo que está” o a que incluso mejore, para el diseño de prescripciones que propicien la repetición de los comportamientos o situaciones que ya funcionan. Ψ Usar la información sobre lo que hacen y que decididamente no les funciona para bloquearlo o poder prescribir que hagan algo diferente, con objeto de que se propicie el cambio. Por ejemplo: “Es una buena idea que dejes de reñir a tu hija por temas de comida” o “Céntrate en datos objetivos y no en lo que le ves comer cada día: pésala cada 15 días y, si se mantiene en el paso deseado, regálale algún pequeño exceso”, o “Estaría bien que retires su plato a la vez que el de los demás, a pesar de que no haya terminado”, o “Podéis probar a hablar de temas diferentes a la comida mientras coméis”. Ψ Normalizar la situación y no culpabilizar: cuando una paciente fracasa reiteradamente en sus dietas, el profesional debe plantearse si la dieta prescrita es excesiva o si la paciente está haciendo mas dieta de la que se le ha mandado hacer porque tiene “prisa” en bajar peso. Ambas situaciones favorecen que la sensación de hambre se multiplique por los esfuerzos de no comer, y que ello haga que la paciente termine una y otra vez por darse un atracón cuando “no puede más”. En estos casos resulta muy útil que el profesional:  Analice con la paciente qué le hizo abandonar la dieta o cómo es posible que haya subido de peso aún habiéndola hecho.  Se atribuya la culpa del fracaso de la dieta –en lugar de cargarla en la paciente-, por no haberle calculado bien la cantidad, o por no haberle explicado con suficiente claridad la importancia de no hacer más dieta de la prescrita. VIII
  9. 9.  Explique que quien no come tiene hambre y come más; y, al contrario, quien come no tiene hambre y, como resultado, come menos. Y que, por ello, en estos casos lo que procede para poder bajar de peso es que se permita comer más, o mas repartido. SEGUIMIENTO Durante el seguimiento de los TCA:  Se realizarán controles analíticos, con el fin de vigilar las complicaciones y confirmar las mejorías, así como controles del peso, que corroborarán o no el cumplimiento de lo pactado.  Se explorarán las mejorías en el comportamiento, potenciando la repetición de lo que funciona.  Se valorará, cuando no se avance, lo que no está funcionando, con el fin de que no se repita o de que se haga algo diferente. CRITERIOS DE DERIVACIÓN La mayoría de los TCA no son graves y, sobre todo si consigue la colaboración de la paciente y de su familia, pueden ser manejados por el médico de familia, pueden ser manejados por el médico de familia, que se coordinará, según estime conveniente, con el psiquiatra, el psicólogo, el endocrino o el ginecólogo. Los casos graves, aquellos en los que el médico de familia no consiga una motivación adecuada, o en los que tenga dudas en el diagnóstico o en el tratamiento, deben ser derivados a la unidad de salud mental. Se realizará derivación urgente al hospital cuando corra peligro su vida, como, por ejemplo, si se niega a ingerir líquidos o sólidos, si su IMC es <14, o si presenta alteraciones electrolíticas, alteraciones electrocardiográficas, bradicardia <45, sangrado digestivo, ideación suicida intensa, depresión con riesgo de suicidio, autolesiones u otros trastornos psicopatológicos graves. BIBLIOGRAFÍA  Andrade Rosa C, Molina Martín JD, Revuelta Lucas I, Losada Cucco L, Real Pérez MA. Problemas de la conducta y de la relación. Problemas de salud mental. En: Casado Vicente, V. Et al. Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. 2ª edición. Barcelona: Ed Med Panamericana; 2012; Vol.I: 1061-1136.  Jiménez Leal R, Cerro Miranda AM. Atención al adolescente. En: Casado Vicente V. Et al. Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. 2ª edición. Barcelona: Ed Med Panamericana; 2012; Vol.II: 2111-2152. IX
  10. 10.  Explique que quien no come tiene hambre y come más; y, al contrario, quien come no tiene hambre y, como resultado, come menos. Y que, por ello, en estos casos lo que procede para poder bajar de peso es que se permita comer más, o mas repartido. SEGUIMIENTO Durante el seguimiento de los TCA:  Se realizarán controles analíticos, con el fin de vigilar las complicaciones y confirmar las mejorías, así como controles del peso, que corroborarán o no el cumplimiento de lo pactado.  Se explorarán las mejorías en el comportamiento, potenciando la repetición de lo que funciona.  Se valorará, cuando no se avance, lo que no está funcionando, con el fin de que no se repita o de que se haga algo diferente. CRITERIOS DE DERIVACIÓN La mayoría de los TCA no son graves y, sobre todo si consigue la colaboración de la paciente y de su familia, pueden ser manejados por el médico de familia, pueden ser manejados por el médico de familia, que se coordinará, según estime conveniente, con el psiquiatra, el psicólogo, el endocrino o el ginecólogo. Los casos graves, aquellos en los que el médico de familia no consiga una motivación adecuada, o en los que tenga dudas en el diagnóstico o en el tratamiento, deben ser derivados a la unidad de salud mental. Se realizará derivación urgente al hospital cuando corra peligro su vida, como, por ejemplo, si se niega a ingerir líquidos o sólidos, si su IMC es <14, o si presenta alteraciones electrolíticas, alteraciones electrocardiográficas, bradicardia <45, sangrado digestivo, ideación suicida intensa, depresión con riesgo de suicidio, autolesiones u otros trastornos psicopatológicos graves. BIBLIOGRAFÍA  Andrade Rosa C, Molina Martín JD, Revuelta Lucas I, Losada Cucco L, Real Pérez MA. Problemas de la conducta y de la relación. Problemas de salud mental. En: Casado Vicente, V. Et al. Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. 2ª edición. Barcelona: Ed Med Panamericana; 2012; Vol.I: 1061-1136.  Jiménez Leal R, Cerro Miranda AM. Atención al adolescente. En: Casado Vicente V. Et al. Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. 2ª edición. Barcelona: Ed Med Panamericana; 2012; Vol.II: 2111-2152. IX

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