(2014-05-22) Tratamiento ambulatorio de la insuficiencia cardiaca cronica (doc)

1,629 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
1,629
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
448
Actions
Shares
0
Downloads
28
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

(2014-05-22) Tratamiento ambulatorio de la insuficiencia cardiaca cronica (doc)

  1. 1. TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA SANDRA LOZANO ROYO TERESA MARTÍNEZ BOYERO MAYO 2014
  2. 2. ÍNDICE INTRODUCCIÓN SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA • Atención primaria • Medicina interna • Cardiología: ◦ General ◦ Unidad de insuficiencia cardiaca INTERVENCIÓN NO FARMACOLÓGICA INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA BIBLIOGRAFÍA
  3. 3. INTRODUCCIÓN DEFINICION La insuficiencia cardiaca se puede definir como una anomalía de la estructura o de la función cardiacas que hace que el corazón no pueda suministrar oxígeno a una frecuencia acorde con las necesidades de los tejidos metabolizantes EPIDEMIOLOGIA La IC afecta al 1-2% de la población y aumenta drásticamente alrededor de los 75 años, hasta llegar a un 10-20% en el grupo de pacientes de 70-80 años. Ocupa el 10% de las camas hospitalarias y representa el 2% del gasto sanitario nacional. La supervivencia media de los pacientes con grados avanzados de IC es menor que la de muchos tipos de cáncer. Las tasas de mortalidad por IC se mantienen aproximadamente en torno al 50% a los cinco años del diagnóstico. En el estudio ARIC la mortalidad después de una hospitalización era del 10.4%, 22% y 42.3% a los 30 día, 1 año y 5 años respectivamente. Además, la tasa de reingreso es altísima situándose en torno al 25%. Gran parte del problema radica en el abandono de los tratamientos por parte de los pacientes (falta de adherencia al tratamiento). Se ha descrito que alrededor del 50% de los enfermos con insuficiencia cardiaca no cumplen las terapias prescritas y en el estudio “Euro-Heart Failure Survey” se demuestra que un gran porcentaje de ellos no ha entendido el tratamiento o tiene dificultades para recordar las recomendaciones que le ha dado su médico. ETIOLOGIA La causa más frecuente es la cardiopatía hipertensiva, seguida de la cardiopatía isquémica, suponiendo entre las dos el 80 % de las causas. CLÍNICA Clínicamente diferenciamos síntomas y signos en dependencia del ventrículo inicialmente afecto. La IC izquierda se caracteriza por síntomas de congestión pulmonar
  4. 4. (disnea de esfuerzo, ortopnea y DPN) y síntomas de bajo gasto cardiaco (oliguria, fatiga, cuadros confusionales…) La IC derecha, sin embargo ofrece síntomas de congestión sistémica (edema de miembros, dolor en hipocondrio derecho por congestión hepática, aumento de perímetro abdominal por ascitis, nicturia…) DIAGNÓSTICO De cara a establecer un diagnostico podemos utilizar entre otros los criterios de Framingham: C. Mayores C. Menores Ortopnea/DPN Edemas maleolares Ingurgitación Yugular Tos nocturna Crepitantes Disnea de esfuerzo Cardiomegalia Radiológica Hepatoesplenomegalia Edema agudo de pulmonar radiológico Derrame pleural Ritmo de galope/3º tono Taquicardia sinusal > 120 lpm Pérdida de peso tras tto diurético (>4Kg en 5 días) Dx:2 criterios mayores o 1 mayor y dos menores La clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA) establece cuatro categorías en base a como la IC afecta a la actividad física del paciente y tiene un importante valor pronóstico utilizándose como criterio decisivo en la elección de determinadas intervenciones terapéuticas, tanto médicas como quirúrgicas. La evaluación periódica de la clase funcional permite seguir la evolución y la respuesta al tratamiento. CLASIFICACION NYHA Clasificación funcional de la New York Heart Association basada en gravedad de los síntomas y actividad física Clase I Sin limitación para la actividad Fisica. La actividad física normal no causa excesiva disnea, fatiga o palpitaciones Clase II Ligera limitación para la actividad física. Cómodo en reposo
  5. 5. pero la actividad física normal resulta en excesiva disnea, fatiga o palpitaciones Clase III Marcada limitación para la actividad física. Cómodo en reposo, si bien una actividad física menor que lo normal resulta en excesiva disnea, fatiga o palpitaciones Clase IV Incapacidad para mantener actividad física sin molestias. Puede haber síntomas en reposo. Si se realiza alguna actividad física, las molestias aumentan
  6. 6. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA ATENCION PRIMARIA En la consulta de atención primaria deben ser controlados todos los pacientes estables. Entendemos como paciente estable aquel que no tiene recaídas durante un año en la consulta de cardiología o de medicina interna. Siempre y cuando hay que tener presente la posibilidad de acceso directo al especialista para consultas de agudizaciones o cuando por la complejidad del mismo o la necesidad de pruebas complementarias debamos remitirlo para reevaluación al especialista correspondiente. Cuando estamos ante un primer episodio de insuficiencia cardiaca debemos remitirlo a la unidad de insuficiencia cardiaca de la cardiología para estudiarlo en profundidad. Nos podemos encontrar ante casos especiales en los pacientes con insuficiencia cardiaca terminal, clase funcional IV: pacientes con oxigenoterapia domiciliaria o que requieran sedación. En ese punto el tratamiento debería de ser conjunto entre atención primaria y unidades de cuidados paliativos. MEDICINA INTERNA Pacientes añosos o ancianos que tengan una clase funcional de la insuficiencia cardiaca avanzada con comorbilidades, que se pueden beneficiar de terapia hospitalaria de forma eventual como EPOC severos o cor pulmonales, anemias que precisen tratamiento con eritropoyetina y hierro oral o intravenoso, hipertensiones arteriales de dificil control, insuficiencias renales o cardiopatías isquémicas no revascularizables, entre otros. CARDIOLOGÍA • CARDIOLOGÍA GENERAL Se deberán remitir para estudio los pacientes con insuficiencia cardiaca que precisen un diagnóstico etiológico o que el origen de su patología sean causas potencialmente corregibles tales como valvulopatías, cardiopatía isquémica, miocardiopatía, arritmias como taquiarritmias o bradiarritmias y cardiopatías congénitas.
  7. 7. • UNIDAD DE INSUFICIENCIA CARDIACA En la unidad de insuficiencia cardiaca llevan el control de pacientes con un perfil específico. Pacientes jóvenes biológicamente con insuficiencia cardiaca avanzada, con clases funcionales III y IV que se puedan beneficiar de alternativas terapéuticas específicas. Entre dichas alternativas encontramos implantes de dispositivos de resincronización o desfibrilación, cirugías reconstructivas de ventrículo izquierdo, anuloplastia mitral o mitra-clip, entre otros. Además de posibles candidatos a transplante cardiaco en menores de 65 años e ingresos programados para tratamiento inotropo- diurético por vía intravenosa. Pese a todas las opciones de especialistas en el tratamiento lo más importante siempre va a ser la invidualización del tratamiento y seguimiento en cada paciente además de unificar los criterios de tratamiento en la insuficiencia cardiaca, como explicaremos a continuación. INTERVENCION NO FARMACOLOGICA Las medidas terapéuticas no farmacológicas constituyen un pilar básico en el tratamiento de la IC y van a ser dirigidas fundamentalmente desde la consulta de atención primaria. Los dos aspectos esenciales son el autocuidado del paciente y la adherencia al tratamiento, y en ambos casos la herramienta básica para conseguirlo la proporciona la educación sanitaria. El autocuidado debe contemplar los siguientes aspectos: • Acciones destinadas a mantener la estabildad física • Evitar comportamientos que puedan empeorar la enfermedad • Conocimiento e identificación precoz de síntomas o signos de deterioro o descompensación. En la adherencia al tratamiento juegan un papel esencial la proximidad del personal sanitario (médicos y enfermeras) y el apoyo de los servicios sociales. La literatura señala que sólo un 20-60% de los pacientes con IC cumplen el tratamiento farmacológico y no
  8. 8. farmacológico que se les ha prescrito. MEDIDAS DIETÉTICAS • DIETA HIPOSÓDICA: norma básica en el tratamiento de la IC. En la IC avanzada la dieta sin sal debe ser estricta y se recomienda una restricción a 1.5-2 gr/día. En la IC leve –moderada es suficiente una dieta de 3 gr Na/día (evitar alimentos salados, no utilizar sal en la mesa ni alimentos salados/precocinados) • RESTRICCION HIDRICA: Se aconseja restricción de líquidos a 1.5-2 l/dia en pacientes con síntomas graves. No indicada en pacientes con síntomas leves-moderados, pues no aporta beneficio. Grado de recomendación IIb, nivel de evidencia C • DIETA HIPOCALORICA: Indicada e pacientes con obesidad CONTROL DIARIO DEL PESO: Recomendar control del peso de forma regular, en especial en pacientes sintomático y con descompensación reciente o frecuentes episodios. En caso de aumento de peso > 2Kg en 3 días, aumentar la dosis de diuréticos y consultar con médico. Grado de recomendación I, nivel de evidencia C HABITO TABÁQUICO: debe recomendarse su suspensión en todos los casos. Grado de recomendación I, nivel de evidencia C ALCOHOL: Esencial la abstención en pacientes con sospecha de miocardiopatía alcohólica y recomendable en todo paciente con IC. El alcohol puede tener un efecto inotrópico negativo y está asociado a un aumento de la presión arterial y riesgo de arritmias. El consumo excesivo puede ser perjudicial. Se limitará a 10-20 g/día (1-2 copas de vino/día) Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia C EJERCICIO: debe indicarse reposo solo en pacientes inestables o con IC avanzada (clase IV de la NYHA). Debe fomentarse el ejercicio en todos los pacientes estables (clase I-II-III DE NYHA). El ejercicio aeróbico regular mantenido (andar o montar en bicicleta 30 minutos, 3-4 veces/semana) mejora el estado físico y psíquico de los pacientes. Toda actividad física ha de ser limitada por la aparición de los síntomas. Evitar ejercicios isométricos. Grado de recomendación I, nivel de evidencia B
  9. 9. ACTIVIDAD SEXUAL: Los problemas sexuales relacionados con la enfermedad cardiovascular, el tratamiento médico (B bloqueantes) o factores psicológicos son prevalentes en la IC. Se ha observado un ligero aumento del riesgo de descompensación en pacientes con clase funcional III-IV de la NYHA. En este caso se aconsejara uso profiláctico de Nitroglicerina sublingual, pero no debe restringirse en términos generales la actividad sexual, salvo en casos con síntomas avanzados IC descompensada. Acomodarla según tolerancia al ejercicio. Grado de recomendación III, nivel de evidencia B OTROS CONSEJOS GENERALES PRÁCTICOS: -Recomendar la vacuna antigripal anual y la antineumocócica -Viajes: desaconsejables los viajes largos por riesgo de TVP, aumento de edemas principalmente en pacientes clase III-IV NYHA. Así mismo desaconsejados viajes a grandes altitudes (>1500 m) Los destinos con climas cálidos y húmedos no son recomendables. -Actividad sociolaboral: Tratar de continuarla, si es necesario adaptándola a su capacidad física. -Embarazo: El embarazo puede causar un deterioro de la IC debido al aumento de volumen sanguíneo y al incremento del gasto cardiaco. Contraindicado por el alto riesgo de muerte materno-fetal en las pacientes con clases III-IV. -Considerar interacciones y contraindicaciones farmacológicas
  10. 10. INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA Hay que tener en cuenta lo imprescindible que es tratar la insuficiencia cardiaca por todos sus frentes, esto tiene tres facetas distintas. Por un lado el tratamiento de su causa, en segundo lugar el tratamiento de las comorbilidades no cardiovasculares, y en tercer lugar el tratamiento de los factores de riesgo. Es muy importante comprender estos conceptos porque tratar uno de ellos no tiene sentido si no los tratamos todos ya que la insuficiencia cardiaca en la mayoría de los casos se trata de una enfermedad multifactorial. En cuanto al tratamiento de su causa encontramos múltiples factores como la isquemia miocárdica, el aumento de la presión arterial, taquiarritmias, valvulopatías, cardiopatías congénitas o miocardiopatías. El tratamiento de las comorbilidades no cardiovasculares tenemos la diabetes mellitus, la anemia, la broncopatía crónica o disfunción renal. Igual de importante es el tratamiento de los factores de riesgo como el tabaquismo o la hiperlipidemia. Desde la consulta de atención primaria debemos modificar los hábitos viciados del paciente ofreciéndole ayuda constante siempre que lo necesiten, algo a lo que no pueden acceder los especialistas. Los tratamientos que vamos a describir a continuación están basados en las últimas recomendaciones de la sociedad europea de cardiología tras una revisión que se llevó a cabo en el 2012. Hay que tener en cuenta que los ensayos clínicos se realizan en pacientes con disfunción sistólica y una fracción de eyección (FE) menor del 40%. Encontramos un vacío de estudio en los pacientes con una insuficiencia cardiaca con una fracción de eyección entre el 40% y el 50%. Los objetivos del tratamiento son disminuir la morbimortalidad, conseguir que el paciente tenga una vida independiente, que su vida cotidiana esté libre de síntomas limitantes y en último lugar que se puedan evitar los ingresos hospitalarios.
  11. 11. INHIBIDORES DE LA ENZIMA DE CONVERSIÓN DE LA ANGIOTENSINA (IECAS) Se utilizarán en todos los pacientes con una FE menos del 40% independientemente de los síntomas. Se ha demostrado que mejoran la supervivencia y mejoran también la función ventricular por todo esto se incrementa el bienestar del paciente y reducen los ingresos hospitalarios. BETA BLOQUEANTES Se deberán utilizar en pacientes con una FE menor del 40%, en aquellos que tengan una IC sintomática o si la FE es mayor del 40% y hayan sufrido un infarto de miocardio. Los estudios han demostrado que mejoran la supervivencia así como la función ventricular, mejorando el bienestar del paciente y reduciendo los ingresos hospitalarios. Se deben medicar conjuntamente con dosis óptima de IECAS o ARA y antagonistas de la aldosterona cuando esté indicado. Es preferible iniciarlos cuando el paciente se encuentre estable clínicamente. ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA Se deben introducir en el tratamiento del paciente cuando la FE sea menos del 35% y cuando estemos ante una IC grave sintomática, en clase funcional III-IV de la NYHA. Se deben dar junto con dosis óptima de betabloqueante e IECA o ARA. Está demostrado que mejoran la supervivencia y reducen los ingresos hospitalarios. En este grupo de fármacos se realizó un gran estudio con más de 2000 pacientes que fue publicado en el New England en el año 2011, llamado estudio EMPHASIS-HF. En él se incluyeron pacientes con disfunción sistólica severa del ventrículo izquierdo (fracción de eyección inferior al 35%) y en clase funcional II de la NYHA a los que se administró eplerenona (50 mg al día) o placebo, además del tratamiento recomendado convencional (IECA/ARA y betabloqueantes, sin fármaco ahorrador de potasio). Se analizó un objetivo combinado compuesto por la combinación de muertes de causa cardiovascular o ingreso por insuficiencia cardiaca. El estudio fue detenido de forma prematura tras un seguimiento
  12. 12. promedio de 21 meses, al comprobarse que había una diferencia muy marcada en la aparición de los eventos que componían el objetivo combinado primario. Actualmente están indicados como fármacos con una indicación IA añadiéndolos si persisten los síntomas al tratamiento de la IC con IECAS/ARA y betabloqueantes. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA (ARA) Están recomendados en pacientes con una FE menor del 40%, IC sintomática y dosis óptima de IECA y betabloqueante, excepto cuando el tratamiento incluya un antagonista de la aldosterona. Se ha demostrado que mejoran la función ventricular, el bienestar del paciente y reducen los ingresos hospitalarios. IVABRADINA El mecanismo de acción de este fármaco consiste en la inhibición del nodo sinusal con el único efecto de reducir la frecuencia cardiaca. Están indicados con un grado de recomendación IIA. En el año 2009 se publicó el estudio SHIFT. Para entenderlo correctamente hay que tener en cuenta que el mal control de la FC, por encima de 70 lpm, pese al tratamiento betabloqueante es un indicador de mal pronóstico para los pacientes con IC. Este estudio demostró que se reduce la mortalidad cardiovascular y los eventos hospitalarios en pacientes con IC y FC mayor de 70 lpm. DIGOXINA Se debe administrar en pacientes con con fibrilación auricular para conseguir una FC menor de 80 lpm en reposo o menor 110-120 lpm con ejercicio ó en pacientes que aunque se encuentren en ritmo sinusal tengan una FEVI menor del 40% o IC sintomática además de recibir tratamiento con IECA, betabloqueante y antagonista de la aldosterona. Se ha demostrado que mejora la función ventricular, el bienestar del paciente y reduce los ingresos hospitalarios. Con este fármaco hay tener en cuenta los múltiples efectos adversos y valorar el riesgo-beneficio de su administración. Entre ellos destacan el bloqueo sinuauricular y auriculoventricular, las arritmias y su alta toxicidad que puede producir efectos tales como
  13. 13. confusión, náuseas, alteración de la percepción de los colores y alteraciones en órganos diana como el pulmón y el tiroides. HIDRALACINA Y EL DINITRATO DE ISOSORBIDE Se debe introducir en el tratamiento de los pacientes cuando la FE sea menos del 40%, encontremos IC sintomática y no se toleren IECA/ARA o si los síntomas persisten a pesar de la medicación correcta. Han demostrado que mejoran la función ventricular, la capacidad de ejercicio y reducen los ingresos hospitalarios. También hay evidencias de que reducen la morbimortalidad en la raza afroamericana añadido a la terapia convencional. DIURÉTICOS Se ha demostrado que mejoran los signos y síntomas de la congestión venosa pulmonar y sistémica, activan el sistema renina-angiotensina-aldosterona por lo que conviene asociarlos con IECA o ARA. Como consideración hay que tener en cuenta que se debería usar la dosis mínima que permita evitar el edema y hay que realizar control periódico de la función renal y de los electrolitos. • Tiazidas: deben darse en IC leve con función renal normal. • Diuréticos de asa: deben introducirse en IC grave o con enfermedad renal. Valorar torasemida frente a furosemida. • Diuréticos ahorradores de K+: se deben utilizar para completar pérdida con los diuréticos previos, en pacientes con clase de IC grado II-III de la NYHA. Tendremos que valorar mayor dosis en pacientes en IC derecha y/o anasarca.
  14. 14. OTROS FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA COMORBILIDAD DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA • ANTICOAGULANTES: utilizados en pacientes con FA o presencia de un trombo intracardiaco demostrado por técnica de imagen o con evidencia de embolismo sistémico. • ANTIAGREGANTES: no se consideran tan efectivos en la reducción del riesgo tromboembólico cuando existe FA. Están indicados en la cardiopatía isquémica. • ESTATINAS: están indicadas en la cardiopatía isquémica. Está demostrado que la rosuvastatina redice los ingresos hospitalarios. FARMACOS CONTRAINDICADOS EN EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDIACA • GLITAZONAS: incrementan el riesgo de agudización de IC y los ingresos hospitalarios. • ANTAGONISTAS DEL CALCIO: sobre todo los de primera generación como el verapamilo y el diltiazem. Son perjudiciales por su efecto inotropo negativo y empeoran la clase funcional de la IC. Como excepción se pueden utilizar la familia
  15. 15. de las dihidropiridinas (amlodipino, lecardinitipino, etc) • AINES INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA COX 2: deben de ser evitados en la medida de lo posible porque producen una retención de sodio y de agua, empeorando la función renal y precipitando un deterioro de la IC. BIBLIOGRAFIA • 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure • Guidelines for the diagnosis and tratment of acute and chronic heart failure 2008 • ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 • http://www.fisterra.com/guias-clinicas/insuficiencia-cardiaca/ • https://www.sergas.es/gal/Publicaciones/Docs/AtEspecializada/PDF-2057-ga.pdf

×