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(2014-05-13) Abordaje de la tos persistente (DOC)
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(2014-05-13) Abordaje de la tos persistente (DOC)

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  • 1. ABORDAJE DE LA TOS PERSISTENTE Sesión clínica de residentes de 1º año de MFyC AUTORES: BERTA VÁZQUEZ Y MARÍA FE BARCONES C.S TORRE RAMONA FECHA: 13 de mayo de 2014
  • 2. ÍNDICE CONTEXTO…………………………………………………………………………...3 ETIOLOGÍA…………………………………………………………………………...3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y ACTITUD DIAGNÓSTICA……….6 TRATAMIENTO…………………………………………………………………..13 EDUCACIÓN PARA EL PACIENTE…………………………………………16 ASPECTOS DIFERENCIALES DE LA TOS CRÓNICA EN EDAD PEDIÁTRICA………………………………...17 CONCLUSIONES…………………………………………………………………..17 BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………...18 2
  • 3. CONTEXTO La tos es el resultado de un mecanismo reflejo, en ocasiones provocado de forma voluntaria, desencadenado por estímulos en la vía respiratoria que tiene como objetivo eliminar elementos que le son extraños1. Se produce tras la estimulación por vía inflamatoria, mecánica, química o térmica de los receptores de la tos ubicados en las vías respiratorias. Así, es un mecanismo de defensa que en determinadas situaciones podría indicar una enfermedad grave. Es un acto motor de 3 fases, con la emisión de un sonido típico. Caracterizado por una inspiración forzada seguida de un esfuerzo espiratorio contra una glotis cerrada y, finalmente, con una apertura glótica y un rápido flujo aéreo expulsivo2. La vía neurógena involucra a los nervios trigémino, glosofaríngeo, laríngeo superior y vago, el nervio laríngeo recurrente y los nervios espinales. El centro de la tos se sitúa en el bulbo raquídeo, debajo del centro respiratorio. La tos como síntoma se ha clasificado, de forma arbitraria, en: 1) tos aguda, de una duración inferior a 3 semanas; 2) subaguda, que se mantiene entre 3 y 8 semanas (típica de la tos posinfecciosa), y 3) crónica, cuando permanece más de 8 semanas3. La tos aguda es la más frecuente y suele de- berse a una infección respiratoria o a una reagudización de una patología crónica conocida, como asma o insuficiencia cardíaca. La prevalencia de la tos crónica es difícil de estimar. Según datos recogidos del European Community Respiratory Health Survey4 sobre 18.277 pacientes de 16 países, la mediana de prevalencia para tos nocturna fue del 30%, 10% para tos productiva y 10% para tos no productiva. La tos era mayor en fumadores con una relación dosis dependiente. También fue más frecuente en mujeres de mediana edad (posiblemente, por una exacerbación del reflejo tusígeno). ETIOLOGÍA El tabaquismo es un factor asociado frecuentemente a la tos crónica debido al estímulo directo irritante sobre el bronquio y, secundariamente, a cambios inflamatorios con aumento de la producción de moco, lo que se traduce clínicamente en bronquitis crónica. Los irritantes ambientales tienen un papel importante en pacientes que viven en zonas urbanas industrializadas 3
  • 4. (smog pesados, dióxido de azufre, óxido nitroso y amoníaco). La tos seca durante los meses de invierno también puede estar desencadenada por sequedad de las vías respiratorias originada por el descenso de la humedad secundaria al uso de la calefacción en las viviendas. En la tabla 1 se describe la epidemiología de las causas de tos crónica excluyendo el hábito tabáquico5, y en la tabla 2 se enumeran las causas más frecuentes según la edad del paciente.6 4
  • 5. El síndrome de vía aérea superior o goteo posnasal es una de las principales causas de tos crónica en los pacientes que acuden a consulta. La inflamación de cualquier parte del tracto respiratorio superior o inferior puede producir tos, y cuanto mayor sea el estímulo inflamatorio, más purulento será el esputo. El asma es la segunda causa de tos persistente en adultos y la más común en los niños. Cualquier paciente que presenta asma puede tener tos, incluso en ausencia de sibilancias o anormalidades en las pruebas de rutina de la función pulmonar, aunque esto último no es lo habitual. En estos casos, la presentación típica es el empeoramiento nocturno, y puede exacerbarse por la exposición a irritantes ambientales, alérgenos, frío o ejercicio físico3. La relación entre la tos y el reflujo gastroesofágico (RGE) es debida a la existencia de receptores aferentes para el reflejo de la tos en el estómago y el esófago inferior. De hecho, es una de las 3 causas más comunes identificadas en series de casos de pacientes con tos crónica persistente, junto con el goteo posnasal y el asma. El mecanismo que lo explica combina la irritación del esófago por los jugos gástricos y la aspiración refleja nocturna esófago-traqueo- bronquial. La tos puede ser el único síntoma1,3,8. Respecto a la bronquitis eosinofílica en ausencia de asma, se ha asociado a tos crónica entre 10-15% de los pacientes, sin un claro mecanismo responsable. Las bronquiectasias son otra posible causa de tos, que difieren de la bronquitis por la presencia de hemoptisis y el aumento de neumonías asociadas. El carcinoma de pulmón, más frecuente entre los fumadores, puede producir un cambio en el patrón de la tos, sobre todo cuando existe una lesión endobronquial. La hemoptisis aparece inicialmente en el 5-10% de los casos; en etapas posteriores, la tos se asocia con síndrome constitucional. En pacientes que toman inhibidores de la enzima convertidora de la 5
  • 6. angiotensina (IECA), la tos seca e irritativa aparece en el 10-15% de los tratados en algún momento de la evolución. Parece estar relacionada con un aumento en la sensibilidad del reflejo tusígeno. En general, no desaparece con el cambio de fármaco del mismo grupo, y es más frecuente en mujeres. Hasta en el 50% de los casos es necesaria la retirada del fármaco por interferir en la calidad de vida de los pacientes3. La patología intersticial, como la fibrosis y el edema de pulmón, puede producir tos no productiva nocturna por aumento del retorno venoso. Cuando la situación se agrava, o la etiología de la tos es otro proceso intersticicial diferente, el esputo podría cambiar a color rosado o aparecer hemoptisis. La compresión extraluminal de los bronquios (adenopatías hiliares, aneurisma de aorta y neoplasias) puede causar tos. Debido a que los receptores de la rama aferente del reflejo de la tos se encuentran en la nariz, la faringe, los senos paranasales y los conductos auditivos, la patología común en estas zonas pueden originar tos (por ejemplo, cerumen impactado y otitis externa). La tos psicógena se ha descrito más frecuentemente en niños y adolescentes, pero puede ocurrir en adultos. Se caracteriza por no ser productiva, aparecer en momentos de estrés emocional y cesar durante la noche. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y ACTITUD DIAGNÓSTICA La bibliografía que hace referencia a las causas más frecuentes de la tos crónica y su diagnóstico diferencial es extensa, con resultados variables1,3,7,8. Holmes6 considera que un protocolo estándar de diagnóstico y tratamiento realizado por el médico de familia puede orientar correctamente al 90% de los pacientes con tos crónica, realizando la interconsulta con el neumólogo en el 10% restante de los casos. En un estudio acerca del diagnóstico diferencial de la tos crónica9, se encontró que el valor predictivo positivo de la historia clínica fue del 70%, mientras que la exploración fí-sica y las pruebas complementarias fueron del 49 y 22%, respectivamente. Pratter10 revisó en Medline artículos en inglés –entre 1980 y 2004– con las palabras clave “tos, causas de tos y etiología de la tos”, analizando finalmente 11 estudios. Concluía que, en ausencia de evidencias objetivas a favor de otra entidad, se debería realizar una aproximación diagnóstica inicial dirigida a excluir causas rinosinusales, asma, bronquitis eosinofílica y RGE. A continuación, repasamos algunos aspectos clave necesarios para evaluar la tos crónica y orientar su manejo y tratamiento. Historia clínica La historia debe reflejar el hábito de fumar, la exposición ambiental y ocupacional, el uso de IECA, la existencia de alergias, asma, sinusitis, infección respiratoria reciente, o la existencia de afectación sistémica, tuberculosis (TBC) o virus de la inmunodeficiencia humana. 6
  • 7. Se considera que la descripción de las características de la tos tiene escaso valor predictivo para realizar el diagnóstico11. Sin embargo, una historia cuidadosa y una descripción detallada de la tos, junto con un examen de las circunstancias agravantes, factores que la alivian y los síntomas asocia- dos, pueden proporcionar información que orienten al diagnóstico, a pesar de que, en muchas ocasiones, no haya una única causa. La tos que empeora cuando el paciente se acuesta sugiere goteo posnasal, reflujo esofágico, bronquiectasias, bronquitis e insuficiencia cardíaca. Una tos acompañada por la producción de esputo claro apunta hacia un mecanismo de hipersensibilidad, mientras que el esputo purulento persistente sugiere infección crónica (por ejemplo, sinusitis crónica, bronquiectasias o TBC); el esputo sanguinolento nos hace pensar en cáncer de pulmón, TBC y bronquiectasias. La disnea puede reflejar procesos tan dispares como neumonía o asma. La disnea paroxística nocturna es un criterio mayor de Framingham de insuficiencia cardíaca, siendo la tos nocturna, la disnea de esfuerzo, los edemas o la taquicardia criterios menores (para su diagnóstico, se precisan 2 criterios mayores o 1 mayor y otro menor)12. La bronquitis crónica se diagnostica mediante la historia de una tos crónica productiva de al menos 3 meses al año durante 2 años consecutivos. El diagnóstico se ve reforzado por una reducción de la tos con el abandono del hábito de fumar o al evitar los irritantes ambientales. La carraspera y la secreción nasal son características de un síndrome de vía aérea superior, aunque también pueden ocurrir en pacientes con asma o RGE. La ronquera puede indicar enfermedad traqueobronquial y laríngea debida a un tumor que afecte al nervio recurrente Hay métodos para cuantificar la repercusión de la tos en el estado de salud general del paciente. Así, se han diseñado diarios de la tos, escalas analógicas visuales y cuestionarios de calidad de vida. En estudios donde se aplicaron escalas13 para medir la calidad de vida de pacientes con tos crónica, hasta un 7% de los pacientes padecían interferencias en su actividad diaria. Existen test específicos, como el Cough Specific Quality of Life Questionnaire, el Leicester Cough Questionnaire y el Chronic Cough Impact Questionnaire. Actualmente, no existen escalas validadas en España para la medición del impacto de la tos sobre la calidad de vida. Exploración física Debe incluir coloración de la piel, palpación cervical, rinoscopia anterior y faringoscopia simple con auscultación cardiopulmonar. Buscaremos la presencia de adenopatías laterocervicales o supraclaviculares, ingurgitación yugular, descarga nasal posterior, edema de la mucosa, hipertrofia amigdalar, pólipos nasales, secreción u obstrucción nasal, dolor a la presión en los senos, cerumen impactado u otitis, sibilancias, crepitaciones, signos de consolidación o derra- me. Las sibilancias generalizadas se asocian a obstrucción, pero localizadas pueden ser un signo de tumor. 7
  • 8. Pruebas complementarias En la mayoría de los casos de tos crónica, solo son necesarias para un pequeño número de pacientes. La radiografía (Rx) de tórax es esencial cuando se plantea la posibilidad de carcinoma, neumonitis, TBC, insuficiencia cardíaca o bronquiectasias. No sería necesaria en el paciente fumador con tos persistente después de una infección respiratoria superior reciente con exploración física normal. La Rx de tórax puede ser utilizada para tranquilizar al paciente, pero una explicación cuidadosa y el seguimiento en 4 a 6 semanas deberían ser suficientes. La búsqueda de neumonitis debe reservarse para los pacientes con antecedentes de enfermedad relacionada con la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana o hallazgos sugestivos de infección activa (producción de esputo purulento persistente, sudoración nocturna, fiebre, frecuencia respiratoria mayor de 25/min, estertores, respiración asimétrica...). La tomografía computarizada puede identificar alteraciones del parénquima que no se ven en la Rx de tórax, como las bronquiectasias, pero no se debe utilizar en la evaluación rutinaria de la tos. La Rx de senos es, generalmente, innecesaria cuando se objetiva la presencia de moco en cavum en la exploración física. De hecho, la correlación entre la aparición de signos radiográficos (engrosamiento de la mucosa más de 6 mm u ocupación de senos) y los síntomas típicos de sinusitis es baja. Si la tos va acompañada de esputo, hay que recoger 3 muestras en días consecutivos para estudio mediante gram, cultivo y citología, ya que dará información sobre la existencia de TBC, bronquitis eosinofílica (mayor del 3% de eosinófilos y presencia de células tumorales). Aunque esta prueba es poco rentable para detectar neoplasia, su utilidad aumenta con la presencia de antecedentes de tabaquismo, hemoptisis o nódulos en la Rx de tórax. Pero si se tiene una alta sospecha de cáncer de pulmón en el diagnóstico diferencial, el es- tudio celular se puede realizar a través del lavado broncoalveolar mediante fibrobroncoscopia3,14. Algoritmo diagnostico El algoritmo propuesto por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica1, cuya eficacia ha sido demostrada en estudios posteriores15, se ha distribuido en 3 fases en función de la complejidad de las exploraciones que se han de realizar y la frecuencia de presentación de las causas de la tos. Otras instituciones han propuesto algoritmos similares16. La fase I de estudios básicos se debe plantear siempre en la primera evaluación. Las fases II y III, más complejas, deberían realizarse en centros de especialidades y ámbito hospitalario. Fase I: diagnóstico de causas frecuentes con exploraciones convencionales 8
  • 9. La anamnesis recogerá datos de las características de la tos, existencia de pirosis, regurgitación alimentaria, rinorrea, estornudos, disnea, sibilancias, síndrome constitucional o tóxicos, hemoptisis, antecedentes psiquiátricos, tabaquismo y tratamiento habitual (por ejemplo, IECA). La exploración física incluirá al menos rinoscopia anterior, faringoscopia simple y auscultación cardiopulmonar. Si tras ello no hay orientación diagnóstica y el paciente es fumador o toma IECA, se aconsejará el abandono del hábito tabáquico y se sustituirá el fármaco por un antagonista de los receptores de la angiotesina II. Si tras 4 semanas persiste la tos, se realizarán: 1) estudios radiográficos (Rx posteroanterior y lateral de tórax), y 2) estudios de función pulmonar: espirometría con prueba broncodilatadora y –opcionalmente– variabilidad diaria del flujo espiratorio máximo (peak flow domiciliario) durante 2 semanas. Estos resultados orientarán hacia asma o bronquitis eosinofílica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), goteo nasal posterior y RGE. Si no se encuentra causa o hay sospecha de carcinoma broncopulmonar y enfermedades intersticiales difusas pulmonares, se pasará a la fase II del diagnóstico. Irwin5 valoró el diagnóstico de asma en pacientes con tos crónica y encontró que la espirometría con prueba broncodilatadora positiva tenía un valor predictivo positivo del 42%a debido a una alta tasa de falsos positivos (33%), con resultados similares para el test de metacolina. El test de provocación con metacolina para inducir broncoespasmo tendría una menor tasa de falsos positivos (22%), con un valor predictivo positivo mayor (50%). Ambas pruebas confirman el asma si los resultados son positivos, aunque un resultado positivo debe ser confirmado posteriormente con una respuesta al tratamiento antiinflamatorio con corticoides. En el caso de que las pruebas funcionales sean normales pero haya respuesta a los corticoides inhalados, deberemos sospechar el diagnóstico de bronquitis eosinofílica. El diagnóstico de reflujo esofágico es más difícil de hacer en ausencia de síntomas típicos. Los antecedentes de pirosis tienen un valor predictivo mayor del 90% para RGE, aunque su ausencia no lo descarta. La monitorización de pH esofágico en 24 h ha demostrado ser la prueba más eficaz para el diagnóstico del reflujo esofágico en pacientes con tos crónica. En un estudio sobre su eficacia, la prueba tuvo un valor predictivo positivo de más del 90%7. Una alternativa a la monitorización es la terapia con un inhibidor de la bomba de protones. Sin embargo, pueden ser necesarios de 1 a 2 meses de tratamiento para demostrar una reducción definitiva de la tos. Por lo tanto, la monitorización del pH puede ser el medio más rápido para el diagnóstico de la tos inducida por reflujo. Los pacientes con síntomas de reflujo no necesitan más estudios radiológicos o endoscópicos, a menos que se considere la posibilidad de cáncer o de obstrucción. 9
  • 10. Fase II: diagnóstico de causas frecuentes con exploraciones especiales Su objetivo es encontrar enfermedades frecuentes que causan tos que no han podido determinarse con las exploraciones básicas de la fase I: 1) Valoración otorrinolaringológica especializada, que de- terminará la posibilidad de sinusitis latente mediante fibros- copia/tomografía computarizada craneal. 2) Test de broncoprovocación inhalado y recuento de eo- sinófilos en esputo, que orientará hacia la existencia de asma o bronquitis eosinofílica. 3) Acidimetría esofágica de 24 h, que orientará a RGE. Una vez realizadas estas exploraciones, puede que no se haya podido establecer la causa, o que haya fracasado el trata-miento realizado durante 1-3 meses. En ese caso, debe considerarse una causa posinfecciosa, o etiología multifactorial, en cuyo caso habrá que tratar todas las causas involucradas. Fase III: diagnóstico de causas infrecuentes con exploraciones especiales Su objetivo es determinar el diagnóstico de una causa infrecuente de tos, una vez descartadas las más habituales. Ello implicará considerar: • Tomografía computarizada torácica y fibrobroncoscopia para descartar neumopatías, mediastinopatías, cuerpo extraño inhalado, malformaciones broncovasculares y carcinoma broncopulmonar o tumores de la vía aérea superior. • Finalmente, hay que realizar una ecocardiografía para descartar cardiopatías, o estudios con bario para descartar trastornos de la deglución silentes asociados a enfermedades neuromusculares. • En caso de ausencia de diagnóstico –tras una revisión exhaustiva– se puede considerar la tos como psicógena, especialmente en adolescentes y jóvenes con antecedentes de alteraciones psicológicas. En este caso, se necesitaría valoración por un equipo de salud mental17. 10
  • 11. El diagnóstico definitivo se establecerá cuando el tratamiento aplicado sea efectivo y produzca la desaparición de la tos o una importante mejoría. Para aplicar el término de tos idiopática, deben excluirse las causas incluidas en la tabla 3, y se deben considerar las precauciones indicadas en la tabla 4. 11
  • 12. 12
  • 13. Existen experiencias de diagnóstico mediante cuestionarios on-line. Así, Dettmar18 estudió en el Reino Unido una cohorte de 8.546 pacientes con tos crónica que acudieron a una web donde a partir de un cuestionario autocumplimentado y la aplicación de un algoritmo diagnóstico, se facilitaban orientaciones de manejo. La mayoría padecían de reflujo (46,1%), asma (38,7%) o rinitis (15,2%). Los participantes encontraron útil y manejable el cuestionario y las orientaciones aportadas, que facilitaban la incorporación de los consejos proporcionados y la comunicación posterior con sus propios médicos generales. 13
  • 14. TRATAMIENTO La aplicación de protocolos o de algoritmos diagnósticos facilitará que se identifique una causa y se puedan resolver el 90% de los pacientes que presentar tos aguda o crónica. Es preferible iniciar con una sola línea de tratamiento y actuar progresivamente con otra, si la primera no fue eficaz. En aquellos pacientes en los que se sospecha de forma inicial mas de una causa o exista una tos incapacitante, podremos aplicar varias líneas de tratamiento simultáneamente. Una vez que la tos haya desaparecido debemos suspender los tratamientos de forma progresiva, retirando primero aquellos tratamientos que hayan sido menos efectivos. Hay que tener en cuenta que en algunas ocasiones, la tos es un síntoma que no va a desaparecer, aunque puede ser controlado, por ejemplo en un paciente EPOC con un fenotipo exacerbador. El tratamiento de la tos mejora aspectos valorados en los test de calidad de vida, y estos, a su vez, se pueden utilizar para monitorizar la evolución del sistema. La metodología aplicada en investigación para conocer la eficacia de los tratamientos realizados y la respuesta clínica conseguida respecto de la tos utiliza diferentes metodos: - Cuestionarios de calidad de vida - Escalas analógicas y diarios de síntomas - Otros: como por ejemplo el registro de la tos de 24 h por métodos computarizados y los test de provocación de la tos con capsaicina o ácido cítrico. TRATAMIENTO ESPECÍFICO: Síndrome de la Vía Aérea Superior o goteo nasal posterior: El tratamiento más eficaz son los glucocorticoides intranasales de 2 semanas a 3 meses, tanto en la rinitis no alérgica como en la alérgica. En la rinitis alérgica, cuando se desencadene por un mecanismo ambiental, hay que tomar las medidas necesarias para evitar su exposición. Pueden añadirse antihistamínicos por vía oral o por vía nasal , vasoconstrictores y antagonistas de los receptores de leucotrienos administrados por vía oral en función de la intensidad del cuadro. Son más eficaces los antihistamínicos de primera generación (clorfemiramina, clemastina, bromfemiramina) que los nuevos (cetirizina, loratadina) porque son anticolinérgicos más potentes, aunque producen mayor sedación, lo cual puede ocasionar la suspensión del tratamiento. Ante la sospecha de origen no alérgico del goteo posnasal, puede usarse por vía intranasal : azelastina, glucocorticoides y el bromuro de ipratropio. 14
  • 15. Si no tenemos evidencia de rinitis alérgica pero existe una alta probabilidad, es correcto aplicar un antihistamínico de primera generación, sólo o combinado, por vía oral. Si no aparece mejoría después de 2 semanas de tratamiento, es muy probable que el origen de los tos no esté en la vía aérea superior, pero mientras persistan los síntomas , estaría indicado descartar otras causas como sinusitis o anomalías de las vías respiratorias superiores. En la sinusitis crónica infecciosa debe considerarse la posibilidad de poner un tratamiento antibiótico. El tratamiento durante 10 días disminuye la probabilidad de persistencia de los síntomas. Tos asociada a asma: Se trata de una presentación poco frecuente en adultos, es más frecuente en edad pediátrica. Se puede evidenciar obstrucción reversible al flujo aéreo por hiperreactividad bronquial tras la provocación con metacolina o histamina. El tratamiento no es diferente del resto de casos de asma. Los esteroides inhalados son los fármacos más eficaces asociados a agonistas B2 a demanda. El beneficio máximo se produce a las 6 u 8 semanas de iniciado el tratamiento. No está bien establecido cuánto tiempo debe prolongarse su uso, pero se recomienda retirarlos al desaparecer la tos, ya que normalmente son formas leves de asma. En ocasiones, cuando la tos es incapacitante, puede añadirse prednisona 30mg/día durante 7-14 días. Los antagonistas de leucotrienos son una alternativa para los pacientes que no hayan respondido a glucocorticoides inhalados o no quieran utilizarlos. Bronquitis eosinofílica: El tratamiento con glucocorticoides inhalados reduce de forma importante el número de eosinófilos y la tos. Asimismo, disminuye de forma significativa el umbral de sensibilidad de los receptores de capsaicina que están previamente disminuidos. La dosis óptima y la duración del tratamiento no se han determinado. Reflujo gastroesofágico: En la enfermedad por RGE , las opciones de tratamiento incluyen: - Cambios de estilo de vida: pérdida de peso si hay sobrepeso, reducción de consumo de grasas, elevación de cabecera de la cama, abandono del hábito tabáquico y evitar circunstancias favorecedoras del reflujo como el consumo de chocolate, el exceso de alcochol, o acostarse en las 2 horas primeras tras comida. - Fármacos antisecretores: Los inhibidores de la bomba de protones a dosis moderada constituyen el tratamiento conservador del RGE administrados durante 2 meses. Cuando no se resuelve la tos, se puede realizar monitorización de pH esofágico, cuyos resultados demuestran el tiempo prolongado con un pH esofágico inferior a 4, tiempo en el que se produce la tos. 15
  • 16. - Cirugía antirreflujo: la técnica más utilizada es la fundoplicatura mediante el acceso abdominal por vía laparoscópica. Está indicada en un grupo reducido de paciente jóvenes en los que no es posible el control de los síntomas a pesar del uso de inhibidores de la bomba de protones. Posinfecciosa: Los casos de tos posinfecciosa suelen ser autolimitados, resolviendose casi siempre de forma espontánea en pocas semanas. Si existen síntomas sugestivos de hiperreactividad bronquial o una prueba de provocación bronquial significativa, es recomendable el uso de broncodilatadores o esteroides, de forma similar al tratamiento de la tos asociada al asma. Por otra parte, en aquellos pacientes con tos posviral que no tienen hiperreactividad de la vía aérea, puede ser útil el bromuro de ipratropio inhalado. Cuando el agente infeccioso tiene un tratamiento específico, éste debe instaurarse desde el principio. En infecciones por Mycoplasma pneumoniae , Clamydia pneumoniae y Bordetella pertussis, el fármaco de elección es un macrólido. (B. Pertussis puede ser responsable del 20% de los casos de la tos prolongada en adolescentes y adultos). El Trimetoprim-sulfametoxazol es de segunda elección . Sin embargo, existe evidencia limitada de la eficacia cuando la antibioterapia tiene lugar más allá de las 2 primeras semanas desde el inicio de la enfermedad. Tos asociada a enzima inhibidora de la angiotensina: Se produce en el 3-30% de los pacientes . El tratamiento definitivo es la suspensión de fármaco. La desaparición de la tos se produce en las primeras 4 semanas después de suspenderlo, aunque en ocasiones puede durar hasta 3 meses. Una alternativa es la utilización de antagonistas de los receptores de angiotensina II. Tos psicógena: Mejora con la sugestión y el tratamiento psiquiátrico. Puede reforzarse su resolución con fármacos antitusígenos durante un corto período de tiempo. Tratamiento inespecífico: El tratamiento sintomático de una tos crónica se plantea en pocas ocasiones, dado que la posibilidad de determinar la causa es muy alta y el tratamiento específico eficaz ocurre entre un 92-96% de los pacientes . Estaría indicado en los casos en los que la causa no es conocida o cuando la tos no desaparece con tratamiento específico. El objetivo irá dirigido a la prevención de las complicaciones que pueden resultar de los golpes de tos o de la tos prolongada, como son el insomnio, el dolor musculo-esquelético, fracturas costales, el agotamiento, neumotórax, neumomediastino, síncope tusígeno o la rotura de las venas conjuntivales. La aparición de cualquiera de estas complicaciones puede ser un motivo para tratar la tos de un paciente que no haya sido completamente diagnosticado. 16
  • 17. La codeína, antitusígeno opioide de acción central , se considera el fármaco de elección. Debe administrarse en dosis de 8 a 15 mg en intervalos de 3 a 4 horas, de acuerdo con las necesidades del paciente (dosis máximas de 60 mg cada 3-4h). El dextrometorfano es otro antitusígeno central no opiode que tiene un efecto inhibidor leve. Los simpaticomiméticos son de poco utilidad, salvo en los pacientes con tos secundaria a rinitis vasomotora crónica. Los antihistamínicos son más útiles para los pacientes con enfermedad alérgica de vía aérea superior , y para inducir el sueño cuando se toman antes de acostarse. Los expectorantes , que son muy consumidos, pos sí mismos no tienen ningún efecto demostrado y representan un gasto innecesario. Suelen administrarse cuando el paciente insiste en su demanda pero no hay indicación clara para la supresión de la tos. También es un asunto controvertido en EPOC; en el estudio BRONCUS no se objetivó una clara mejoría. EDUCACIÓN PARA EL PACIENTE: El medio más eficaz para detener la tos es identificar y tratar la causa subyacente . La primera medida es eliminar o reducir los irritantes. En pacientes fumadores es muy importante el cese del hábito de tabáquico y la exposición pasiva al humo del cigarrillo, lo cual elimina la tos en el 77% de los casos y la reduce en otro 17% al mes . En segundo lugar , debe mantenerse una humedad ambiental adecuada. Si se usa el humidificador , este debe mantenerse limpio, ya que puede llegar a ser colonizado por bacterias u hongos causado infección o neumonitis por hipersensibilidad. En tercer lugar , se debe mantener una hidratación adecuada que se consigue con el consumo de un litro y medio de agua al día. En pacientes EPOC, con bronquitis crónica o bronquiectasias , el esputo debe ser expectorado utilizando técnicas como el drenaje postural antes de las comidas y antes de acostarse. Los agentes más eficaces para suprimir la tos son los antitusígenos narcóticos, que actuan sobre el centro de la tos para suprimirla. Cuando la tos provoca complicaciones , pueden usarse antitusígenos opioides durante un tiempo limitado. 17
  • 18. Conclusiones ● La tos como síntoma se ha clasificado, de forma arbitraria, ● Un protocolo estándar de diagnóstico realizado por el en aguda si su duración es inferior a 3 semanas, subaguda médico de familia puede orientar correctamente al 90% de cuando se mantiene entre 3 y 8 semanas (típica de la tos los pacientes con tos crónica. La anamnesis y la posinfecciosa) y crónica cuando se prolonga más de 8 exploración física son los pilares y no requieren muchas semanas. pruebas complementarias. ● El síndrome de vía aérea superior o goteo posnasal, el asma ● La tos crónica en la edad pediátrica presenta unas y el reflujo gastroesofágico son causas muy frecuentes de características diferenciales. En primer lugar, se considera tos persistente en atención primaria si se excluye el hábito tos crónica a partir de 4 semanas de evolución; su causa tabáquico. más frecuente es el asma. ● En pacientes que toman inhibidores de la enzima ● A diferencia de los adultos, en la edad pediátrica hay convertidora de angiotensina, la tos seca e irritativa aparece características de la tos típica de ciertos cuadros, como en el 10-15% de los pacientes en algún momento de la ocurre con la tos “pertusoide” (accesos de 5-10 toses evolución. Parece estar relacionada con un aumento en la secas, irritativas, seguidas de inspiración y “gallo” final). sensibilidad del reflejo tusígeno. Palabras clave: ASPECTOS DIFERENCIALES DE LA TOS CRÓNICA EN EDAD PEDIÁTRICA Los algoritmos de manejo de la tos crónica en edad pediátrica, aún con alguna similitudes, difieren de los adultos. En primer lugar, se considera tos crónica a partir de las 4 semanas de evolución, aunque algunos establecen límites entre 3 y 12 semanas. A diferencia de los adultos hay características de la tos típica de ciertos cuadros, como ocurre con la tos “pertussoide” (accesos de 5-10 toses secas , irritativas, seguidas de inspiración y “gallo” final.) En una revisión sistemática , la tos relacionada con infección respiratoria de vías altas se resolvía entre 1 y 3 semanas , y en un estudio de cohortes prospectivo realizado en preescolares , se observó que el 10% todavía seguía tosiendo 25 días después del inicio del proceso. El manejo de la tos en edad pediátrica debe estar basado en la etiología del cuadro , pero se pueden aplicar algoritmos como los propuestos por la American College of Clinical Pharmacy. Si no existe enfermedad aparente , se puede iniciar el primer escalón , que incluirá radiografía y realización de espirometría (realizable técnicamente en mayores de 6 años). Si la tos persiste mas de 2 semanas y no hay datos de causa específica , se puede plantear la reevaluación de nuevo del paciente o hacer un ensayo terapeútico. En este caso, si la tos es seca, se trata con corticoides inhalados y revisión a las 2-3 semanas o con antimicrobianos si la tos es productiva (reevaluar a las 1-2 semanas) . Si no hay resolución del cuadro, se puede replantear la existencia de causas específicas con estudios más intensivos (test del sudor, Mantoux, anticuerpos antinucleares, ecocardiografía, broncoscopia...) Se desaconseja el uso de antitusígenos en niños con tos crónica ya que no existen evidencias de su utilidad y existe riesgo en su uso. CONCLUSIONES 18
  • 19. BIBLIOGRAFÍA Este documento se ha basado principalmente en el artículo de la revista FMC (Formación Médica Continuada): “Abordaje de la tos persistente”, 2013, vol 20(1), pag.13-21. Raquel del Peso de Marco y Eduardo Calvo Corbella, Residente de 4º año de Especialsita en Medicina Familiar y Comunicatira, Centro de Salud Universitario Pozuelo Estación. Unidad de Medicina Familiar y Comunitaria Área Noroeste. Universidad Autónoma de Madrid. Pozuelo de Alarcón. Madrid. España 1. De Diego Damiá A, Plaza Moral V, Garrigues Gil V, Izquierdo Alonso JL, López Viña A, Mullol Miret J, et al. Tos crónica. Arch Bronconeu- mol. 2002;38:236-45. 2. Morice AH, Fontana GA, Belvisi MG, Birring SS, Chung KF, Dicpini- gaitis PV, et al; European Respiratory Society (ERS). ERS guidelines on the assessment of cough. Eur Respir J. 2007;29:1256-76. 3. Evaluation of subacute and chronic cough. En: Goroll AH, Mulley AG, eds. Primary care medicine: office evaluation and management of the adult patient. 6.a ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p. 351-6. 4. Morice AH, Fontana GA, Sovijarvi AR, Pistolesi M, Chung KF, Widdi- combe J, et al; ERS Task Force. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J. 2004;24:481-92. Disponible en: http://erj. ersjournals.com/content/24/3/481.full.pdf+html 5. Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough. The spectrum and fre- quency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis. 1990;141:640-7. 6. Holmes RL, Fadden CT. Evaluation of the patient with chronic cough. Am Fam Physician. 2004;69:2159-66. Disponible en: http://www.aafp. org/afp/981200ap/lawler.html 7. Poe RH, Harder RV, Israel RH, Kallay MC. Chronic persistent cough. Experience in diagnosis and outcome using an anatomic diagnostic pro-tocol. Chest. 1989;95:723-8. 8. Silvestri RC, Weinberger SE. Evaluation of subacute and chronic cough in adults [sede Web]. Up to Date; 2010 [actualizada 18 Sep 2010]. Dis- ponible en: http://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-subacute- and-chronic-cough-in-adults 9. McGarvey LP. Cough. 6: Which investigations are most useful in the diagnosis of chronic cough? Thorax. 2004;59:342-6. 10. Pratter MR. Overview of common causes of chronic cough: ACCP eviden- ce-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129(1 Suppl):59S-62S. 11. Mello CJ, Irwin RS, Curley FJ. Predictive values of the character, ti- ming, and complications of chronic cough in diagnosing its cause. Arch Intern Med. 1996;156:997-1003. 12. Jimeno Sainz A, Gil V, Merino J, García M, Jordán A, Guerrero L. Vali- dez de los criterios clínicos de Framingham para el diagnóstico de insu- ficiencia cardíaca sistólica. Rev Clin Esp. 2006;206:495-8. 13. Morice AH, McGarvey L, Pavord I; British Thoracic Society Cough Guideline Group. Thorax. 2006;61 Suppl 1:i1-24. 14. Weinberger SE, Silvestri RC. Treatment of subacute and chronic cough in adults [sede Web]. Up to Date; 2010 [actualizada 18 Sep 2010; con- sultado 15 En 2011]. 15. Plaza V, Miguel E, Bellido-Casado J, Lozano MP, Ríos L, Bolíbar I. Eficacia de la normativa SEPAR en la identificación de las causas de tos crónica. Arch Bronconeumol. 2006;42:68-73. 16. Pratter MR, Brightling CE, Boulet LP, Irwin RS. An empiric integrative approach to the management of cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129(1 Suppl):222S-231S. 19
  • 20. 17. Irwin RS, Glomb WB, Chang AB. Habit cough, tic cough, and psycho- genic cough in adult and pediatric populations: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129(1 Suppl):174S-179S. 18. Dettmar PW, Strugala V, Fathi H, Dettmar HJ, Wright C, Morice AH. The online Couhg Clinic: developing guideline-based diagnosis and ad- vice. Eur Respir J. 2009;34:819-24. Disponible en: http://erj.ersjour- nals.com/content/34/4/819.long 19. French CL, Irwin RS, Curley FJ, Krikorian CJ. Impact of chronic cough on quality of life. Arch Intern Med. 1998;158:1657-61. 20. Irwin RS. Assessing cough severity and efficacy of therapy in clinical research: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129(1 Suppl):232S-237S. 21. Fokkens W, Lund V, Mullol J; European Position Paper on Rhinosinusi- tis and Nasal Polyps group. Consenso Europeo sobre rinosinusitis y pó- lipos nasales 2007. Rhinol Suppl. 2007;(20):1-136. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17844873 22. López Gil MA, Vega Romero M. Tos crónica en adultos. Fisterra. Guías clínicas. 2002;2. http://www.4shared.com/office/j56G_DTq/tos_crnica_ fiserra.html 23. Braman SS. Postinfectious cough: ACCP evidence-based clinical prac- tice guidelines. Chest. 2006;129(1 Suppl):138S-146S. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16428703 24. Decramer M, Dekhuijzen PN, Troosters T, Van Herwaarden C, Rutten- van Mölken M, Van Schayck CP, et al. The Bronchitis Randomized On NAC Cost-Utility Study (BRONCUS): hypothesis and design. Eur Res- pir J. 2001;17:329-36. 25. Dekhuijzen PN. Antioxidant properties of N‐acetylcysteine: their rele- vance in relation to chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 2004;23:629-36. 26. Silvestri RC, Weinberger SE. Patient information: Chronic cough in adults [sede Web]. Up to Date; 2010. Disponible en: http://www.upto- d at e . co m /c o nt e n ts / pa t ie n t -i n fo r ma t i on - ch r on i c -c o ug h -i n - adults? source=search_result&selectedTitle=1%7E10 27. Pratter MR, Bartter T, Akers S, DuBois J. An algorithmic approach to chronic cough. Ann Intern Med. 1993;119:977-83. 28. Curley FJ, Irwin RS, Pratter MR, Stivers DH, Doern GV, Vernaglia PA, et al. Cough and the common cold. Am Rev Resp Dis. 1988;138:305-11. 29. Chang AB, Glomb WB. Guideline for evaluating chronic cough in pe- diatrics: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129(1 Suppl):260S-283S. 20
  • 21. BIBLIOGRAFIA Esta será la última página. Se debe de citar siguiendo las recomendaciones de Vancouver. Podéis encontrar información de cómo hacerlo en esta página que trabaja la bibliotecaria del H.U. Miguel Servet: http://biblioservet.blogspot.com/2011/01/actualizacion-de-los-requisitos- de.html 21

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