(2014-04-29) Tratamiento de la Bronquitis Aguda (doc)

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  • 1. Tratamiento de la bronquitis aguda. REVISIÓN Y ACTUALIZACIÓN. Alberto Pérez Ane Apestegui C.S. Almozara. 29/04/2014
  • 2. 2 ÍNDICE INTRODUCCIÓN pág.3 BRONQUITIS AGUDA (BA) pág.4 REVISIONES Y ACTUALIZACIONES EN EL TRATAMIENTO DE LA BA pág.7 ANTIBIOTERAPIA DIFERIDA pág.12 CONCLUSIONES pág.13 BIBLIOGRAFIA pág.14
  • 3. 3 INTRODUCCIÓN: Las infecciones respiratorias en general y las que afectan a las vías respiratorias bajas en particular son una de las patologías que se presentan con mayor frecuencia, tanto en Atención Primaria como en los servicios de urgencia. Sus posibilidades de presentación son tan amplias que abarcan desde procesos banales hasta potencialmente mortales, siendo necesario en la mayoría de las ocasiones un tratamiento empírico inicial por la dificultad para realizar un diagnostico etiológico de forma rápida, lo que influye a priori sobre la decisión de remitir a los pacientes a un centro hospitalario. En el ámbito de la Atención Primaria las infecciones suponen entre el 14 y el 22% de las consultas, y de ellas, aproximadamente dos tercios son debidas a infecciones respiratorias. Las infecciones de vías bajas suponen, a su vez, la cuarta parte del total de las infecciones respiratorias. La mayoría tienen buen pronóstico y cursan de forma autolimitada. En los servicios de urgencia hospitalarios la prevalencia se estima en un 3% con una distribución estacional (40% de los casos de enero a marzo y solo un 13% entre julio y septiembre), debiéndose la mayor parte de los ingresos hospitalarios, tanto a procesos infecciosos agudos como a exacerbaciones de procesos crónicos. Según el estudio DIRA, diseñado para comprobar la frecuencia, variabilidad estacional de la infección respiratoria, características epidemiológicas y el tratamiento de las infecciones respiratorias, la bronquitis aguda es la infección mas atendida en los servicios de urgencia hospitalarios (28%), seguida de la neumonía (22%), reagudización de EPOC (20%), infecciones de la región ORL (19%) y de la gripe (8%). En esta serie ingresaron el 33% de los enfermos, siendo el mayor porcentaje para las neumonías (78%) y reagudización de EPOC (45%). El 20% de los traslados de pacientes institucionalizados en residencia son por causa de infecciones respiratorias. Por otro lado, la infección respiratoria es el principal motivo de derivación hospitalaria (20%) y la bronquitis aguda es la infección respiratoria más frecuentemente atendida en los servicios de urgencia, lo que sugiere, dada su benignidad y curso autolimitado, una mala utilización de los mismos, unido al hecho de que el 84% de infecciones en general, y el 93% en el caso de la bronquitis aguda, fueron tratadas con algún tipo de antibiótico (frente al 65% de tratamientos antibióticos prescritos en Atención Primaria en estos casos). La bronquitis aguda es uno de los diez diagnósticos mas comunes en Atención Primaria, siendo la tos el motivo más frecuente de consulta. Su incidencia oscila entre 35-45 casos por 1.000 habitantes al año, aparece sobre todo en invierno y la frecuencia aumenta con la edad. De presentación más habitual durante los meses de invierno, se trata de una inflamación del árbol bronquial de frecuente origen infeccioso, siendo la tos con o sin producción de esputo el síntoma predominante. Aunque habitualmente tiende a autolimitarse entre 7 y 14 días, su alta incidencia produce una elevada demanda asistencial y un significativo absentismo laboral que se traduce en una perdida media entre 2 y 3 días de trabajo por paciente, reportándose un episodio en el 5 % de la población general por año y ser causa de 10 consultas en régimen ambulatorio por cada 1000 habitantes y año.
  • 4. 4 BRONQUITIS AGUDA 1) DE QUÉ HABLAMOS La bronquitis aguda es la infección, generalmente vírica, del árbol bronquial, con cambios inflamatorios pasajeros, edema bronquial y formación de moco que provoca síntomas de obstrucción de la vía aérea. De los pacientes que acuden a su médico consultando por tos el 70% son diagnosticados de infección respiratoria de vías altas, el 6% de asma y el 5% de neumonía. Por esa razón el principal objetivo del diagnóstico es descartar la presencia de una neumonía. El agente etiológico de la bronquitis aguda se puede identificar en una minoría de los casos (16-40%). Los virus son los agentes infecciosos más frecuentes. Virus. Son la causa más común de bronquitis aguda en adultos sanos. Puede estar provocada por distintos tipos de virus en función de la época del año en que se produzca la infección: * Virus respiratorio sincitial, parainfluenza, influenza A y B, coronavirus y adenovirus generalmente causan bronquitis aguda de otoño a primavera. * Rinovirus pueden causar bronquitis aguda en todas las estaciones. * Coxsackievirus y echovirus pueden causar bronquitis aguda en los meses de verano. * Virus herpes simples y rubéola rara vez causan bronquitis aguda pero pueden estar asociados a casos más severos. Agentes infecciosos no virales. Son menos frecuentes que los virus como causa de bronquitis aguda y generalmente afectan a pacientes con daño en la vía aérea, como pacientes con traqueotomía o intubación previos. Incluye: Micoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis. Otras causas no infecciosas: * Asma con daño en la mucosa debido a un evento agudo como el tabaco o la inhalación de gases químicos. * Exposición tóxica crónica como el tabaco. * Inhalación de sustancias tóxicas como el dióxido de azufre, dióxido de nitrógeno o amoníaco. 2) ¿CUÁL ES LA CLÍNICA DE LA BRONQUITIS AGUDA? La bronquitis aguda se caracteriza por la presencia de: * Tos productiva o no productiva. El esputo puede ser claro o purulento, pero su aspecto no es predictivo de una infección bacteriana. La fatiga por tos nocturna es con frecuencia la razón por la que los pacientes consultan. * Sibilancias * En ocasiones disnea de esfuerzo. También pueden aparecer otros síntomas como: * Síntomas de resfriado, como fiebre, dolor faríngeo, congestión y moco nasal. * Costocondritis o dolor torácico de características pleuríticas, debido a la tos. Los síntomas generalmente se resuelven en 7-10 días, pero la tos puede durar más de 3 semanas en el 50% de los pacientes e incluso más de un mes en el 25% de los pacientes.
  • 5. 5 3) ¿CÓMO SE DIAGNOSTICA? El diagnóstico de la bronquitis aguda es clínico. No existen criterios diagnósticos claros. Lo más importante es descartar la presencia de neumonía, que debe sospecharse ante la presencia de: * Taquicardia (FC> 100 lpm). * Taquipnea (FR> 24 rpm). * Fiebre (Tª> 38ºC) * Auscultación pulmonar anormal. Analítica sanguínea. No está indicado realizar una analítica sanguínea rutinaria, que generalmente es normal o presenta leucocitosis. Una prueba útil es la medición de los niveles de procalcitonina en sangre (con un precio aproximada de la prueba entre 35 y 75 euros), que aunque no está disponible de forma generalizada disminuye el empleo de tratamiento antibiótico. Los niveles séricos de los precursores de la calcitonina, incluyendo la procalcitonina, se encuentran elevados en muchas infecciones bacterianas, pero permanecen bajos en las infecciones virales y en enfermedades inflamatorias inespecíficas. Existe un estudio en el que 243 pacientes con sospecha de infección del tracto respiratorio inferior fueron asignados de forma aleatoria a un grupo de tratamiento habitual (119 pacientes) o a un grupo (124 pacientes) en el que el tratamiento antibiótico está indicado en función de los siguientes niveles séricos de procalcitonina: * Niveles menores o iguales a 0,1 mcg/L indican que no existe infección bacteriana y desaconsejan totalmente el tratamiento antibiótico. * Niveles de 0,1-0,25 mcg/L indican infección bacteriana poco probable y desaconsejan el tratamiento antibiótico. * Niveles de 0,25-0,5 mcg/L indican posible infección bacteriana y aconsejan el tratamiento antibiótico. * Niveles iguales o mayores a 0,5 mcg/L indican infección bacteriana y aconsejan totalmente el tratamiento antibiótico. El diagnóstico final en este estudio fue de neumonía en el 36% de los pacientes, bronquitis crónica reagudizada en el 25%, bronquitis aguda en el 24%, asma en el 5% y otras infecciones respiratorias en el 10% de los casos. Se encontró evidencia serológica de infección viral en el 81% de los pacientes examinados (141 de 175 pacientes examinados). El cultivo bacteriano del esputo fue positivo en el 21% de los pacientes y el hemocultivo fue positivo en el 7%. En el grupo de pacientes con tratamiento guiado por los niveles séricos de procalcitonina se disminuyó el uso de antibióticos un 39% con una evolución clínica y analítica similar en ambos grupos. Se debe tener en cuenta que los niveles séricos de procalcitonina pueden estar elevados en el fallo cardiaco. Estudios radiológicos. La radiografía de tórax no está indicada de forma rutinaria porque no modifica el manejo en la mayoría de los casos. Solamente podría estar indicada ante la sospecha de neumonía
  • 6. 6 4) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Debe hacerse el diagnóstico diferencial con: -Enfermedades con reactividad de la vía aérea como: * Asma. * Aspergilosis * Exposición ocupacional * Bronquitis crónica: la duración y patrón de los síntomas permite distinguir entre bronquitis aguda y crónica. -Infecciones respiratorias: * Sinusitis. * Catarro común. * Faringitis. -Insuficiencia cardiaca congestiva: disnea paroxística nocturna, ortopnea, ingurgitación venosa yugular, edemas en extremidades inferiores, crepitantes en la auscultación pulmonar, etc. -Neumonía. -Infección por Bordetella pertussis: La bronquitis aguda causada por Bordetella pertussis obliga a tratamiento antibiótico. -Tuberculosis. -IECAS. -Reflujo gastroesofágico. -Tumor broncogénico. -Síndrome del goteo postnasal. -Inhalación de humo u inhalación de otros tóxicos. -Aspiración de cuerpo extraño: generalmente sucede en niños y debe sospecharse por historia clínica y confirmarse con una radiografía de tórax. 5) ¿CÓMO SE TRATA?  Medidas higiénico-dietéticas Es importante el abandono del hábito tabáquico. No existe evidencia del beneficio del aumento de la ingesta de líquidos sobre la evolución de los síntomas de la bronquitis aguda  Antibióticos No está indicado administrar antibióticos en la bronquitis aguda porque no influyen sobre la duración ni la severidad de la enfermedad ni sobre el posible desarrollo de complicaciones. No existe diferencia en los distintos estudios entre los distintos tipos de antibióticos. Habitualmente los pacientes esperan recibir tratamiento antibiótico, por haberlo recibido en ocasiones previas. Es importante explicarles las características de la enfermedad y el plan de tratamiento para que tengan una visión realista de la posible duración de los síntomas, de los efectos adversos del tratamiento antibiótico y de la
  • 7. 7 aparición de resistencias bacterianas por su mal uso. Solo existe una situación en la que estaría indicado el tratamiento antibiótico, que es la infección por Bordetella pertussis.  Broncodilatadores. El uso de broncodilatadores puede ser útil, pero solo cuando existen signos de obstrucción de la vía aérea. En estos casos los broncodilatadores tanto inhalados como orales pueden disminuir los síntomas, aunque no tienen efecto sobre la evolución de la enfermedad ni sobre la posible aparición de complicaciones. La mayoría de los estudios se han realizado con Salbutamol a dosis de 2 inhalaciones/ 6horas. También existe algún estudio con Bromuro de Ipratropio, a dosis de 2 inhalaciones /6 horas.  Antitusivos y expectorantes No hay datos en los distintos estudios para aconsejar el uso de este tipo de medicamentos, se ha demostrado que no tienen efectos sobre la evolución de la enfermedad y que no existen diferencias entre los distintos grupos de medicamentos.  Analgésicos y antipiréticos Muchos pacientes presentan síntomas de catarro común y pueden beneficiarse del empleo de este tipo de medicamentos sintomáticos.  Antivirales El patógeno que se aisla con más frecuencia en la bronquitis aguda es el virus influenzae. La Rimantadina y la Amantadina son eficaces solo contra el virus influenzae A, mientras que los nuevos antivirales, los inhibidores de la neuraminidasa son activos frente a los virus influenzae A y B. REVISIÓN Y ACTUALIZACIÓN El propósito de esta revisión es realizar una actualización de la bronquitis aguda en el adulto sano excluyéndose aquellos casos con riesgo de complicaciones graves derivadas de patología subyacente como inmunodepresión grave o patología cardíaca y pulmonar crónica. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 1. Los resultados relacionados con la tos. En la visita de seguimiento, los pacientes que recibieron antibióticos fueron menos propensos a tener tos (menor número de pacientes con tos en la consulta de seguimiento)(4 estudios con 275 participantes, riesgo relativo (RR) 0,64; IC del 95%: 0,49 a 0,85; NNT 22) o tienen una tos nocturna (4 estudios con 538 participantes, RR 0,67, IC del 95% 0,54 a 0,83, NNT7) . Las diferencias en cuanto a la duración de una tos productiva durante el seguimiento no alcanzó significación estadística. Los pacientes
  • 8. 8 tratados con antibióticos sólo tuvieron una reducción significativa en la duración media de la tos en el estudio Little 2005, que tenía un grupo de comparación sin tratamiento, fue excluido. El estudio de Llor 2013 tampoco informó de una significativa diferencia en la mediana de días de tos entre el antibiótico y grupo de placebo. 2 . Los resultados clínicos generales Los pacientes tratados con antibióticos también tuvieron una reducción en el número de días con sensación de enfermedad ( 5 estudios con 809 participantes , la diferencia de medias (DM ) -0,64 , IC del 95%: -1,16 a -0,13 ) y una reducción de días con actividad alterada ( 6 estudios con 767 participantes , DM -0,49 , 95 % IC -0,94 a -0,04 ) . Resultados clínicos adicionales fueron publicados por Little 2013 que no encontró diferencias significativas en media de las puntuaciones de gravedad de los síntomas en los días dos a cuatro y Evans 2002 encontraron que la azitromicina no tuvo ningún beneficio en términos de calidad relacionada con la salud de la vida en el día tres y el día siete de seguimiento . Llor 2013 tampoco informó de diferencias en el tiempo de resolución global de los síntomas entre los grupos. 3. Efectos adversos Con cuatro excepciones (Brickfield 1986; Poco 2005; Matthys 2000; Nduba 2008), en todos los estudios se encontró que los pacientes en el grupo que tomaba antibiótico informó de más efectos adversos que los pacientes que recibían placebo. El RR de efectos negativos en el grupo que tomaba antibioticos fue estadísticamente significativa a 1.20 (12 estudios con 3496 participantes, IC del 95%: 1,05 a 1,36; NNT 5) . Los efectos secundarios más comúnmente encontrados fueron los gastrointestinales síntomas tales como náuseas, vómitos o diarrea. Dolores de cabeza, erupciones en la piel y vaginitis. Los efectos secundarios parecían leve, ya que sólo 0% a 13% (global 3,7%) de los voluntarios se retiró por esta razón y no hubo muertes. 4. Subgrupos No hemos podido obtener suficientes datos explícitos de los estudios para diversos subgrupos de pacientes, por lo que no se llevó a cabo ningún análisis de sensibilidad en base a las características del paciente (como la edad , duración de la enfermedad o la condición de fumador ) . En el estudio (Poco 2013) tuvo la potencia adecuada para evaluar el efecto en el subgrupo de pacientes mayores de 60 y no encontró beneficio significativo en este grupo. En el estudio ( Verheij 1994) , se encontro que dos subconjuntos de pacientes eran más propensos mejorando con doxiciclina que el placebo: los pacientes mayores de 55 años y los pacientes con tos muy frecuente que se sentían mal . En el estudio (Scherl 1987) encontró que sólo los pacientes sin coriza o dolor de garganta tenían menos días de tos o expectoración con doxiciclina . El único estudio que usó la tinción de Gram ( Franks 1984 ) demostraron un retorno más rápido al trabajo para los pacientes con una tinción de Gram positiva que fueron tratados con antibióticos. En el estudio de (Nduba 2008) también examinó si el uso de la amoxicilina fue más eficaz que el placebo en pacientes que habían dado positivo a VIH y no encontró ninguna diferencia , aunque todos los pacientes habían recibido rayos X en el pecho y los que tuvieron cualquier signo anormal fueron excluidos .
  • 9. 9 Poco 2005 se añadió a la actualización de 2009 y no encontró significativa diferencia en los resultados entre los grupos tratados con antibióticos en comparación con placebo. En la actualización de 2011 (Nduba 2008 ) fue diseñado para detectar la equivalencia entre los antibióticos y placebo y no encontró ninguna diferencia significativa. RESUMEN PRINCIPALES RESULTADOS Hay resultados contradictorios entre los estudios con algunos sugirieron marginal beneficios para los antibióticos, aunque éstos son de dudosa clínica importancia. Sin embargo, la inclusión de la más grande multicéntrico estudio de la eficacia de los antibióticos en pacientes con infecciones del tracto las vías respiratorias inferiores fortalece la evidencia y también destaca un aumento estadísticamente significativo de los eventos adversos en el grupo tratado con antibioticos. Sin embargo, es posible que los pacientes de más edad con multiples comorbilidades no puedan haber sido reclutados para el ensayo por lo que guiar la toma de decisiones en este grupo de pacientes es menor. APLICABILIDAD DE LA EVIDENCIA En general, la evidencia disponible sugiere que no deberíamos estar usando antibióticos para tratar la bronquitis aguda o infecciones de las vías respiratorias inferiores cuando no se espera la neumonía. Hay un beneficio modesto en los grupos que tomaron antibióticos en algún resultado, pero estos son de un mínimo de importancia clínica. Cualquier beneficio es aún menos evidente en la sensibilidad análisis, que incluyó datos de los subgrupos de pacientes con tos productiva de corta duración (dos a cuatro días), en relación con el resfriado común. De los dos ensayos que limita la inscripción a los pacientes que habían estado enfermos durante menos de una semana, uno no mostró ningún beneficio de los antibióticos (Stott 1976), mientras que el otro mostró un modesto beneficio con antibiótico (Matthys 2000). Es posible que el beneficio general del grupo de los antibióticos se observara resultado de la inclusión en algunos ensayos con pacientes que podrían haber tenido neumonía en lugar de la bronquitis aguda . Sólo un ensayo ( Brickfield 1986 ) obtuvieron radiografías de tórax en todos los pacientes y luego excluidos aquellos cuyas películas fueron compatible con neumonía . Esta revisión fue diseñada para probar la eficacia del tratamiento para la bronquitis aguda en la práctica clínica y no es la práctica estándar para confirmar la diagnóstico de bronquitis aguda realizar una radiografía de tórax a menos que haya una sospecha clínica de neumonía subyacente. Esta revisión confirma la impresión de los médicos de que los antibióticos tienen limitados efectos beneficiosos en la bronquitis aguda. Parece haber algunos beneficios, que son leves (tales como la pequeña mejora duración de la tos de menos de un día) y pueden ser de importancia clínica cuestionable. Si bien esta revisión sugiere un limitado o ningún beneficio de los antibióticos ,uno podría argumentar a favor de la prescripción de antibióticos para la bronquitis aguda ya que en algún estudio el tratamiento antibiótico para las infecciones en las vías respiratorias sugieren que incluso pequeños beneficios se consideran importantes por algunos pacientes (Herman 1984 ) y porque los efectos adversos asociados con el
  • 10. 10 tratamiento con antibióticos son menores y desaparecen cuando se suspende la medicación. Por otra parte, existen argumentos en contra de la prescripción de antibióticos ya que el modesto beneficio de los antibióticos no pueden ser mayor que sus costos, efectos adversos o consecuencias negativas para la resistencia a los antibióticos patrones y expectativas de los pacientes. Además, como se señaló anteriormente, la corriente actualización proporciona la evidencia más clara de la falta de efectividad de antibióticos para la bronquitis aguda. Parece que los pacientes que tienen otros síntomas típicos de una infección del tracto respiratorio superior y que han estado enfermos durante menos de una semana pueden ser los menos propensos a algún beneficio de los antibióticos. Un gran estudio de cohortes reciente en el Reino Unido ha indicado que el riesgo de neumonía como complicación de una infección de las vías respiratorias inferiores se redujo sustancialmente en los pacientes de edad avanzada cuando los antibióticos se habían prescrito inmediatamente ( Petersen 2007). Los ensayos que se han realizado hasta la fecha no ofrecen una forma clara para diferenciar los pacientes con bronquitis aguda que podrían beneficiarse de la terapia con antibióticos de los que no pueden. En cuanto a las intervenciones diseñadas para reducir la innecesaria prescripción de antibióticos, estrategias organizativas y educativas han demostrado ser útiles. El uso de antibióticos retardada o diferida cuando los pacientes consultan con los síntomas de la bronquitis aguda es poco provechoso ( Dowell 2001 ) . En un ensayo aleatorizado en Inglaterra, 191 pacientes fueron aleatorizados para recibir inmediata o con retraso antibióticos (prescripción presentado en la recepción de medicina familiar y los pacientes fueron invitados a recogerlo después de una semana, si lo requerian ) . Más de la mitad (55 % ) en el brazo retrasado no recogió sus recetas, aunque en comparación con los pacientes del grupo inmediato , estaban menos satisfechos con esta estrategia ( Dowell 2001 ) . Corticosteroides para la tos aguda y subaguda tras la infección de las vías respiratorias: una revisión sistemática. La tos asociada a infección aguda del tracto respiratorio es uno de los problemas más comunes atendidos en atención primaria. Pese a que existen mínimas evidencias para el uso de los antibióticos, que continúan prescribiéndose a un alto costo y que son una causa importante de la resistencia bacteriana emergente. OBJETIVOS: Llevar a cabo una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios para evaluar el efecto del tratamiento con corticosteroides en adulto sanos con infección aguda del tracto respiratorio. MÉTODOS:
  • 11. 11 Búsquedas de siete bases de datos electrónicas y cinco registros de ensayos en curso. Los estudios fueron elegidos si comparaban el uso de tratamiento con corticosteroides frente a un grupo de control en adultos con una enfermedad aguda (<3 semanas) o subaguda (<8 semanas) del tracto respiratorio inferior que no tuvieran asma. Los resultados primarios fueron las diferencias en la tos y otros síntomas. Los resultados secundarios incluyeron los efectos adversos, el posterior diagnóstico de asma y la satisfacción del paciente. RESULTADOS: Se identificaron cuatro ensayos (335 participantes) que investigaron los efectos de los corticosteroides inhalados. Ninguno investigó el uso de corticosteroides orales. Los resultados se mezclaron, con dos informes equivalentes y dos informes de beneficio para grado o tipo de tos (P = 0,012) y la frecuencia de la tos (P = 0,047). Uno informó beneficios adicionales en los no fumadores. Los eventos adversos fueron poco frecuentes y no hubo datos sobre la satisfacción del paciente o el diagnóstico posterior de asma. La mayoría de los ensayos eran de riesgo de sesgo incierto. Los resultados del estudio fueron demasiado heterogéneos para realizar un metaanálisis. CONCLUSIONES: No hay pruebas suficientes para recomendar el uso rutinario de corticosteroides inhalados para infecciones agudas del tracto respiratorio inferior en adultos. Sin embargo, algunos estudios han demostrado los beneficios, lo que sugiere la necesidad de más alta calidad, ensayos con poder estadístico adecuado. Efficacy of anti-inflammatory or antibiotic treatment in patients with non- complicated acute bronchitis and discoloured sputum: randomised placebo controlled trial OBJETIVO: Evaluar la eficacia del tratamiento antiinflamatorio o antibiótico oral en comparación con placebo en la resolución de la tos en los pacientes con bronquitis aguda no complicada y esputo descolorida. DISEÑO: multicéntrico, paralelo, controlado con placebo simple ciego, ensayo clínico aleatorizado. Nueve centros de atención primaria en España. PARTICIPANTES: Adultos 18-70 años con síntomas que se presentan asociados con la infección de las vías respiratorias de una duración inferior a una semana, con la tos como el síntoma predominante, la presencia de esputo no purulento, y al menos otro síntoma de infección del tracto respiratorio inferior (disnea, sibilancias, molestias o dolor en el pecho). INTERVENCIONES: Los pacientes fueron aleatorizados para recibir ibuprofeno 600 mg tres veces al día, amoxicilina-ácido clavulánico 500 mg/125 mg tres veces al día o placebo tres veces al día durante 10 días. La duración de los síntomas se midió con una tarjeta diaria.
  • 12. 12 MEDIDA PRINCIPAL DE RESULTADOS: Número de días con tos frecuente tras la visita de la aleatorización. RESULTADOS: 416 participantes fueron asignados al azar (del 136 al ibuprofeno, 137 a los antibióticos, y 143 a placebo) y 390 regresaron a sus diarios de síntomas completamente terminada. La media de días con tos frecuente fue ligeramente menor entre los pacientes asignados a ibuprofeno (9 días, 95% intervalo de confianza del 8 a 10 días), en comparación con los que recibieron amoxicilina-ácido clavulánico (11 días, 10 a 12 días) o placebo (11 día, de 8 a 14 días), aunque sin diferencias estadísticamente significativas. Ni la amoxicilina-ácido clavulánico ni ibuprofeno aumentó la probabilidad de resolución de la tos (razón de riesgo 1,03, IC del 95% 0,78 a 1,35 y 1,23, 0,93 a 1,61, respectivamente) en comparación con placebo. Se observaron eventos adversos en 27 pacientes, y fueron más frecuentes en el grupo de antibióticos (12%) que en el de ibuprofeno o el brazo placebo (5% y 3%, respectivamente, p <0,01). CONCLUSIÓN: No se observaron diferencias significativas en el número de días con tos y aclaramiento del esputo entre los pacientes con bronquitis aguda no complicada tratados con ibuprofeno, amoxicilina/ácido.clavulánico, o placebo. Rationale, design and organization of the delayed antibiotic prescription (DAP) trial: a randomized controlled trial of the efficacy and safety of delayed antibiotic prescribing strategies in the non-complicated acute respiratory tract infections in general practice. USO DIFERIDO DE ATB: Consiste en la prescripción de una receta de ATB para ser utilizada en caso de que los síntomas persistan o empeoren al cabo de unos días. Se puede realizar una receta al paciente en la consulta inicial para que sólo lo adquiera en la farmacia en caso de no mejorar o bien indicando al paciente que acuda de nuevo al centro de salud a recoger la receta en el plazo establecido. La estrategia del uso diferido es una opción recomendada en la guía del NICE para procesos infecciosos autolimitados y no complicados (faringitis, otitis, sinusitis, bronquitis aguda). Las diferentes estrategias (uso diferido, inmediato y no administración de antibióticos) no muestran diferencias clínicas relevantes. Una revisión analizó los resultados del uso diferido en la faringitis, otitis y bronquitis. No se observaron diferencias entre el uso inmediato de ATB, el diferido y la no prescripción de ATB, para la mayoría de los síntomas (fiebre, dolor, malestar), ni tampoco para las complicaciones. Hubo pequeñas diferencias a favor del uso inmediato en el alivio del dolor y la fiebre en la faringoamigdalitis y en el dolor y malestar en la otitis. La satisfacción del paciente fue algo menor en el uso diferido (87%) en comparación con la prescripción inmediata (92%), y similar a la no prescripción de ATB (83%). El uso de ATB fue del 32% en el uso diferido, 93,3% en el uso inmediato y 13,9% en pacientes asignados al no tratamiento ATB. En lo que se refiere al efecto de las distintas opciones sobre la frecuencia de las consultas sucesivas, la no prescripción de ATB y el uso diferido, en
  • 13. 13 comparación con el uso inmediato, reducen las consultas sucesivas hasta en un 40% en el caso de la faringoamigdalitis. En la bronquitis aguda, se ha visto este mismo comportamiento, particularmente en pacientes con historia previa de prescripción antibiótica para este proceso. El uso diferido de antibióticos puede considerarse, por tanto, como una estrategia factible y útil para disminuir el uso de ATB en procesos infecciosos autolimitados y no complicados como la faringitis, la otitis o bronquitis aguda no complicada, y puede considerarse una forma de mostrar a los pacientes que los ATB no siempre son necesarios, manteniendo su satisfacción. CONCLUSIONES: 1. El tratamiento inicial con antibiótico estaría reservado para:  pacientes con alto riesgo de complicaciones por presentar comorbilidad importante (enfermedad cardiaca, pulmonar, renal, hepática, neuromuscular o inmunosupresión).  pacientes mayores de 65 años que presenten 2 o más de los siguientes criterios o bien mayores de 80 años que presenten 1 o más de los siguientes criterios: –hospitalización en el año previo. –diabetes (tipo 1 ó 2). –historia de insuficiencia cardiaca congestiva. –uso concurrente de corticoides orales.  El tratamiento antibiótico también está indicado en el caso de sospecha de infección por Bordetella pertussis. 2. En pacientes con sospecha diagnóstica de bronquitis aguda no se recomienda la realización de cultivo viral, pruebas serológicas y análisis de esputo porque la probabilidad de aislar el microorganismo responsable es muy baja. 3. No se recomienda el uso de broncodilatadores beta2-agonistas en el tratamiento de bronquitis aguda, excepto ante la presencia de sibilancias acompañado de tos 4. Los agentes supresores de la tos habitualmente son utilizados en el manejo de la bronquitis aguda. Si bien pueden proporcionar una mejora sintomática, pero no acortan el curso de la enfermedad. En pacientes con bronquitis aguda los antitusígenos son ocasionalmente útiles y pueden ser ofrecidos como tratamiento a corto plazo para aliviar los síntomas de la tos. 5. No existen resultados consistentes con el uso de expectorantes y mucolíticos en la tos asociada a bronquitis aguda en diversos estudios clínicos. 6. La sobreinfección bacteriana y riesgo de neumonía tras bronquitis aguda es poco frecuente en individuos sanos (5%); se ha descripto con mayor frecuencia en infecciones por virus influenza.
  • 14. 14 BIBLIOGRAFÍA 1. Smith SM, Fahey T, Smucny J, Becker LA. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 3. Art. No.: CD000245. DOI: 10.1002/14651858.CD000245.pub3. 2. Braman SS. Chronic cough due to acute bronchitis: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. CHEST, 2006; 129:95S 103S 3. BMJ 2013; 347 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f5762. 4. Fam Pract. 2013 Oct;30(5):492-500. doi: 10.1093/fampra/cmt034. Epub 2013 Jul 8. 5. BMC Fam Pract. 2013 May 19;14:63. doi: 10.1186/1471-2296-14-63. 6. Perez-Trallero E, Garcia de la Fuente C, Garcia Rey C, Baquero F,Aguilar L, Dal-Re R, et al. Geographical and ecological analysis of resistance, coresistance, and coupled resistance to antimicrobials in respiratory pathogenic bacteria in Spain. Antimicrob, Agents Chemother, 2005; 49:1.965-72. 7. Picazo JJ, Betriu C, Rodriguez Avial I, Culebras E, Gomez M, Lopez F, et al. Vigilancia de resistencias a los antimicrobianos: estudio VIRA 2006. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006; 24:617-28. 8. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, Huchon G, Ieven M, Ortqvist A, et al. (Schaberg T, Torres A, Van Der Heijden G, Verheij TJM). Guidelines for the Management of Adult Lower Respiratory Tract Infections. Eur Respir J 2005; 26:1.138-80.