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(2014-04-08) Enfermedad Inflamatoria Intestinal (ppt)
 

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    (2014-04-08) Enfermedad Inflamatoria Intestinal (ppt) (2014-04-08) Enfermedad Inflamatoria Intestinal (ppt) Presentation Transcript

    • ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL AUTORES: Carlos Álvarez y Elena Nuin FECHA: 8/Abril/2014
    • INTRODUCCIÓN ¿Qué queremos estudiar? → Las características propias de cada una de las entidades que entran dentro de la definición de EII: la COLITIS ULCEROSA y la ENFERMEDAD DE CROHN ¿Cómo lo haremos? → Incidiremos en aquello que nos haga sospecharlas en la consulta de A. Primaria →Medidas para confirmar nuestra hipótesis →Posibles tratamientos →Evolución de los pacientes
    • DENTRO DEL PROGRAMA OFICIAL DE LA ESPECIALIDAD DE MEDICINA F Y C.... Se considera una entidad de prioridad nivel I: “Las competencias deben ser adquiridas por todos los residentes. Su ausencia cuestiona su aptitud”, y responsabilidad de nivel terciario: “ El diagnóstico y tratamiento de estos problemas es competencia de otros especialistas, pero el M de F debe ser capaz de informar, apoyar al paciente y a la familia y asegurar la coordinación y la continuidad de la atención”
    • ETIOLOGÍA La PATOGENIA de la EII no se comprende totalmente. Existen FACTORES GENÉTICOS y AMBIENTALES: modificación de las bacterias luminales, aumento de la permeabilidad intestinal, que juegan un importante papel en la mala regulación de la inmunidad intestinal... -Explicaría la mayor prevalencia en algunos grupos sociales -Respuesta inmunitaria inapropiada en pacientes genéticamente predispuestos -↑concordancia entre gem homocigotos -10% de pac tienen atcd familiares de EII -Alimentos, tabaco, apendicectomizados, ACO, higiene en la infancia...
    • EPIDEMIOLOGÍA La INCIDENCIA y la PREVALENCIA de la EII ha aumentado en las últimas décadas Debuta a cualquier edad sin predominio claro de sexo Porcentajes similares a la pobla. General en términos de mortalidad en su evolución natural ENFERMEDAD DE CROHN: Inc: 6-15 casos/100.000h (80% > en el N. de Europa) Prev:50-200 casos/100.000h ↑ en hombres COLITIS ULCEROSA: Inc: 8-12 casos/100.000h (40% > en el N. de Europa) Prev: 80-150 casos/100000h ↑ en mujeres
    • MANIFESTACIONES CLÍNICAS…la primera sospecha: Dolor abdominal: diversa localización Diarrea > 6 sem. I. NO respeta el sueño II. Acuosa o con moco y sangre III. Tenesmo y urgencia o Rectorragia  Síndrome de Köning → Estenosis  Fístulas perianales
    • MANIFESTACIONES SISTÉMICAS:  Astenia  Anorexia  Pérdida de peso (malabsorción)  Fiebre  Sudoración nocturna PATOLOGÍAS ASOCIADAS:  Artritis  Eritema nodoso  Aftas orales  Epiescleritis  Pioderma gangrenoso  Sacroileitis  Espondilitis  Colangitis esclerosante primaria Dependientes delaevolución Independientes - Hábito deposicional - Estado general y nutricional - Expl.abdominal y Tacto rectal - Signos de pat.asociada? - Viajes recientes? - Toma de fármacos?
    • Primeras pruebas complementarias… SANGRE:  Bioq, iones, fx hepática  Hemograma y metab hierro: anemia ferropénica, leucocitosis, trombocitosis  VSG, PCR, alfa- 1glucoproteina: elevadas  Albúmina: descendida HECES:  Coprocultivo  Clostrium difficile  Calproteina (inflam.) NO de forma sistemática: Anticuerpos: pANCA. ASCA Marcadores celiaquía: Antitransglutaminasa
    • Vamos realizando nuestro diagnóstico diferencial…
    • DIAGNÓSTICO DE C.U. En general surge, al estudiar a un pac. Con diarrea crónica, con o sin rectorragia y pérdida de peso CRITERIOS CLÍNICOS, ANALÍTICOS, ENDOSCÓPICOS E HISTOLÓGICOS: Cambios mucosos y de calibre en la Rx Endoscopia: mucosa eritmatosa, granular, edematosa y/o friable; exudado o ulceraciones; hrr al roce, pólipos, lesiones característicamente contínuas y afect constante del recto Criterios AP
    • COLONOSCOPIA CU
    • VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD Y DE LA EXTENSIÓN DE LA C.U. Esenciales para decidir el tratamiento Brote LEVE: Paciente sin malestar que continúa sus actividades, no tiene una gran inflamación rectal, mantiene la discriminación de gases y líquidos y no suele tener dolor abdominal Brote MODERADO: aparece afectado, interrumpe su trabajo o el colegio y tiene malestar general y quizás dolor abdominal leve. Brote GRAVE: muy afectado, asustado, con dolor, interrumpe su vida personal y laboral Además, según la extensión se clasifican en CU EXTENSA y PROCTITIS
    • Índice de la actividad de CU:
    • TRATAMIENTO DE LA C.U. Los objetivos principales son inducir y mantener la remisión con la mín. Toxicidad y la mejor calidad de vida AMINOSALICILATOS: pieza esencial. De elección para el tratamiento de la remisión y se usan para brotes leves. 5-ASA o mesalazina CORTICOESTEROIDES: los + utilizados en brotes mod-graves por ↑ acción antiinflamatoria. “Clásicos” (prednisona, prednisolona, metilprednisolona) y “convencionales” (budesonida) INMUNOSUPRESORES: fundamentales en la inducción de la remisión de brotes mod-graves y su mantenimiento. AZA, CyA y MTX TERAPIAS BIOLÓGICAS: Brote mod-grave sin R a esteorides. TNF (ac monoclonales IgG1). IFX (IV), ADA (subc) ATB: eficacia no demostrada
    • Indicaciones, dosis y situaciones especiales
    • TTO SEGÚN GRAVEDAD, EXTENSIÓN Y CURSO DE LA ENFERMEDAD GRAVEDAD DEL BROTE + EXTENSIÓN: FÁRMACO A UTILIZAR + VÍA DE ADM.
    • A. TRATAMIENTO DEL BROTE LEVE-MODERADO  Proctitis ulcerosa: supositorios 5-ASA 1g/24h. 5-ASA oral+tópica/tópica+esteroides tópicos si ↓ R Colitis distal: aminosalicilatos tóp+ vo >2g/24h. Si R→6-8 sem. No R→ corticoides sistémicos Colitis extensa: aminosalicilatos vo <2g/24h, mayor efecaia combinados con aminosalicilatos tópicos. Si No R en 2 sem.→esteroides sistémicos B. TTO. BROTE GRAVE, CUALQUIER EXTENSIÓN Corticoesteroides IV continúan siendo de 1º línea
    • TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO DE LA C.U. Mantener la remisión libre de esteroides, definida clínica y endoscópicamente Elección del tratamiento: definida por la extensión, el curso (frecuencia de brotes), el fracaso del mantenimiento previo, la gravedad del brote más reciente y el fármaco empleado en éste Aminosalicilatos: de elección al alcanzar remisión con 5-ASA o esteroides (orales/rectales)
    • DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD DE CROHN: COLONOS- COPIA Analítica de sangre y heces Clínica Y Explor.  Inflamación SEGMENTARIA  ÚLCERAS AFTOIDES de tamaño variable  A nivel histológico: inflamación TRANSMURAL y GRANULOMAS NO CASEIFICANTES RECTOSIGMOI DOSCOPIA EN BROTES GRAVES!!!
    • Otras pruebas de imagen útiles… RADIOGRAFÍA ABDOMINAL OBSTRUCCIÓN INTEST. MEGACOLON TÓXICO PERFORACIÓN
    • TAC ENEMA OPACO ESTENOSIS CROHN ILEOCÓLICO (engrosamiento)
    • Tratamiento farmacológico: CDAI (Crohn’s disease activity index) → investigación DIARREA +  Leve (CDAI 150-220): pérdida de peso <10% + PCR límite + NO dolor ni repercusión sistémica.  Moderado (CDAI 220-450): dolor abd. + pérdida de peso >10%, PCR ↑, náuseas,vómitos, anemia, febríc.  Grave (CDAI >450): caquexia, vómitos, fiebre, obstrucción, abscesos, PCR ↑↑ BROTE / MANTENIMIENTO
    • Afectación Ileocólica 1º CORTICOIDE ORAL Budesonida oral 9mg/día (Entocord©) Vs Prednisolona Controversia: 5-ASA!! LEVE CORTICOIDE + INMUNOSUPRESORES Azatioprina (Imurel ©) o 6-mercaptopurina (Asegurar función enzimática → Alternativa el Metotrexate Control Neutropenia!! MODERADO ANTI-TNF α en:  Fracaso tratamientos previos  Corticorresistencia o dependencia o intolerancia Infliximab (Remicade ©) o Adalimumab (Humira ©) GRAVE
    • Afectación del colon 1º CORTICOIDE ORAL Budesonida oral 9mg/día (Entocord©) Vs Prednisolona Controversia: 5-ASA!! LEVE ANTI TNF α +/- INMUNOSUPRESORES (especial interés en enf.fistulizante → puede requerir metronidazol o ciprofloxacino MODERADO-GRAVE CORTICOIDE ORAL (prednisolona) + INMUNOSUPRESORES Controversia: 5-ASA!! LEVE ANTI TNF α +/- INMUNOSUPRESORES Y VALORAR INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA (precisan en ocasiones nutrición enteral). MODERADO-GRAVE Afectación del ileon
    • MANTENIMIENTO/REMISIÓN  NEGOCIACIÓN CON EL PACIENTE  Tras primer brote puede quedar sin tto.→ Riesgo/beneficio  SIN TRATAMIENTO:  Control médico  NO fumar  Recordar signos de alarma  Ofrecer “cita rápida”  CON TRATAMIENTO:  Inmunosupresores: 1ª elección Azatioprina (2- 2,5mg/kg/día), 2ªopción Metrotrexate  NO corticoterapia No es curativa Tratamiento previo farmacológico óptimo Riesgo Modo de vida CIRUGÍA PRO- BIÓTICOS
    • Recomendaciones y seguimiento Evitar tabaco (Crohn) Evitar AINES Evitar estrés Evitar fibra si estenosis, y en brotes Dieta completa y variada (proteinas, calcio, hierro) Nutrición enteral si fuera precisa PROPORCIONAR INFORMACIÓN COMPLETA AL PACIENTE → “EMPOWERMENT” Asegurar cumplimiento terapéutico Seguimiento por riesgo CCR. http://geteccu.org/pacientes/links-de-interes-para- pacientes Colonoscopia anual o bianual desde 10 años tras diagnóstico (desde el principio si colangitis esclerosante primaria)
    • BIBLIOGRAFÍA  Fisterra.com: Atención primaria en la red. [Internet] Elsevier; [Actualizado 18/01/2012; citado 01/04/2014] Disponible en: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/enfermedad- crohn/  Domínguez Antonaya M, Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General de Móstoles. Orientación diagnóstica y terapéutica de la enfermedad inflamatoria intestinal, España FMC. Form Med Contin Aten Prim [revista on line] 2006;13:334-43.Núm.07 Disponible en: http://www.fmc.es/es/orientacion-diagnostica-terapeutica-enfermedad- inflamatoria/articulo/13091193/  Ros LH, Crespo AM, Giménez F, Marcuello T, Galbe R, Departamento de Radiología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España. Radiología,Elsevier [revista on line] 2006;48.Núm.4 Disponible en: http://zl.elsevier.es/es/revista/radiologia- 119/diagnostico-imagen-enfermedad-inflamatoria-intestinal-13090408-actualizacion-2006  Zeitoun JD, Lefevre J, Chryssostalis A, editores. Hepato-gastroenterologie chirurgie viscerale. Nouvelle ed. Paris. Francia:Editions Vernazobres-Grego;2010.  Guía NICE, Crohn's disease. Management in adults, children and young people. National institute for Health al Clinical excellence. 2012; Disponible en: http://publications.nice.org.uk/crohns-disease-cg152  Cabré E,Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Nutrición, dieta y enfermedad inflamatoria intestinal, 2008; Disponible en: http://geteccu.org/pacientes/nutricion-dieta-y-enfermedad-inflamatoria-intestinal  P.Nos Mateu, M Aguas Peris. Tratamiento médico de la colitis ulcerosa. Medicine.2012; 11 (5); 275-83  F.Bermejo, I. Guerra, A. López-Sanromán. Colitis Ulcerosa. Medecine. 2012; 11 (5); 266- 74