1. RAZONAMIENTO
CLÍNICO
ICTERICIA
Mª José García Montañés. C.S. Fuentes Norte
Ricardo Herrejón Silvestre. C.S. San Pablo
27 de Marzo de 2014

2. CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de una mujer de 25 años que acude a Urgencias hospitalarias
porque desde el día anterior se encuentra nauseosa, cansada y al levantarse hoy
por la mañana se ve «amarilla». No vómitos. No dolor abdominal. No alteración del ritmo
deposicional. No sintomatología urinaria asociada. Afebril.
ANAMNESIS:
La paciente refiere no alergias medicamentosas conocidas, sin antecedentes personales
médicos ni familiares de interés
Antecedentes quirúrgicos: Amigdalectomía y adenoidectomía
Refiere no tomar anticonceptivos orales, fumadora de 10 cigarrillos al día,
bebedora de 1- 2 cervezas al día y el fin de semana de 1-2 vasos de licores,
no tener prácticas de riesgo, no haber realizado viajes recientes,
ningún tratamiento de forma crónica. Niega ingesta de fármacos los días previos

3. EXPLORACIÓN FÍSICA:
Tensión Arterial: 110/55. Frecuencia cardíaca: 76 latidos por minuto
Saturación de Oxígeno:99%
Temperatura corporal axilar: 36,1ºC
Paciente consciente, orientada, receptiva y perceptiva. Bien hidratada y con ictericia cutánea
y conjuntival. Eupnéica
Orofaringe y otoscopia: Normales. No adenopatías latero-cervicales
Auscultación cardíaca: Ruidos cardíacos rítmicos, a 70 latidos por minuto. No se auscultan
soplos ni extratonos
Auscultación pulmonar: Normoventilación en todos los campos pulmonares

4. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin defensa abdominal
No se palpan masas ni visceromegalias. Peristaltismo conservado. Aumento de timpanismo
No signos de irritación peritoneal. No se auscultan soplos abdominales
Puñopercusión renal bilateral: Negativa
Extremidades inferiores: No edemas maleolares. No signos de trombosis venosa profunda
Pulsos femoral, poplíteos y distales presentes y simétricos

5. QUÉ
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
SOLICITAMOS

6. Se solicita analítica en la que destaca:
Hemograma: hematíes: 3,91 10^6/μl (3,88-4,99), hemoglobina (Hb): 11,2 g/dl (12,2-
16,5), hematocrito (Hto): 36,1% (36,0-48,0), VCM: 92,0 fl (80,00-98,00)
Leucocitos: 7500/mcL (3,9-11,1), neutrófilos: 3000/mcL (1,8-7,4), linfocitos: 2000/mcL
(1,1-3,5), plaquetas: 225000 (125-450)
Estudio de coagulación normal
Bioquímica en suero/plasma: glucosa: 79 mg/dl (74-106), urea: 20 mg/dl (17-43),
creatinina: 0,70 mg/dl (0,51-0,95), iones dentro de la normalidad, proteínas totales
8,1g/dl (6,6-8,3), bilirrubina indirecta (no conjugada): 8,4mg/dl (0,30-1,20), bilirrubina
directa (conjugada): 0,0 mg/dl (0,1-0,5), LDH: 581 U/l (0,0-246,0), GPT (ALT): 12 U/L
(0,0-35,0),GOT (AST): 60 U/l (0,0-35,0), GGT: 9 U/l (0,0-55,0), fosfatasa alcalina:66
(30-120), amilasa en suero: 78 U/l (28,0-100,0), lipasa: 20 U/L (0-67)

7. Analítica de orina: Dentro de la normalidad
Amilasa en orina: 339 UI/L (0-450)
Se solicita:
Serologías de hepatitis A, B y C , pendientes de resultado
Se realiza ecografía abdominal : Hígado, vesícula y vías biliares sin alteraciones

9. A la vista de la exploración física, sin dolor abdominal,
ni visceromegalias, ni adenopatías y a la vista de los resultados
analíticos, se plantea el diagnóstico diferencial de la
hiperbilirrubinemia que es el dato que en este momento parece más llamativo
Se piensa que puede tratarse de una hepatitis vírica de inicio o
un proceso de colestasis
Dado el resultado de las pruebas complementarias realizadas se decide
observación domiciliaria con control por su médico de cabecera al día siguiente

10. Al acudir a la consulta de atención primaria la paciente aqueja
astenia y fiebre el día anterior termometrada de hasta 38°C, la
ictericia es más llamativa y refiere coluria, junto con molestias abdominales, por lo que es
derivada nuevamente a Urgencias del Hospital
En la analítica de sangre de Urgencias :
se objetiva descenso de 2 puntos en la hemoglobina (9,2 g/dl),
las transaminasas siguen levemente aumentadas pero no en ascenso, y
persiste el aumento de LDH. PCR y procalcitonina normales
Dada la sintomatología, el aumento de LDH y el descenso de hemoglobina, se decide el
ingreso hospitalario de la paciente para estudio

11. En la analítica de sangre del ingreso se obtienen las siguientes cifras:
la Hb desciende hasta 7,2 gr/dl
Hematíes 3,51 10E6/mcL. Hematocrito 34% . VCM 89,80
Metabolismo del hierro dentro de la normalidad
Reticulocitos 198.000/mcL (18000-158000 /mcL)
Reticulocitos % 3,8 % (0,80-2,50 %)
Bilirrubina indirecta (total) aumentando hasta 9,8 mg/dl (0,30-1,20)
Bilirrubina directa (conjugada) 0,0 mg/dl (0,1-0,5)
Amilasa en suero: 88 U/L (28-100)
LDH en ascenso hasta 863 U/L (120-246)
GOT (AST) se mantiene en 56 U/L (0,0-35). GPT (ALT) 13 U/L (0,0-35). GGT: 15 U/l
(0,0-55) Haptoglobina 9,2 (12-15)

12. PEROOOOO
QUÉÉÉ ME
PASSAAA ????

13. ICTERICIA
La ictericia es la coloración amarillenta de piel y mucosas por depósito de bilirrubina
La concentración normal de bilirrubina en plasma es menor de 1 mg/dl.
La ictericia ocurre generalmente con cifras de bilirrubina en plasma superiores
a 2 mg/dl
La bilirrubina es el principal metabolito resultante del catabolismo del grupo hemo de
la hemoglobina: procede en un 85% de la destrucción de hematíes y el 15% restante
de la eritropoyesis ineficaz y del catabolismo de hemoproteínas tisulares

14. Existen dos tipos de hiperbilirrubinemia:
- Bilirrubina conjugada o directa ( bilirrubina conjugada en el hígado, excretada por la
vía biliar y que forma parte de la circulación enterohepática)
- Bilirrubina indirecta o no conjugada (su aumento puede dar lugar a la formación
de cálculos pigmentarios de bilirrubina)
El 96% de la bilirrubina plasmática en condiciones normales es
bilirrubina no conjugada
La bilirrubina directa o conjugada es hidrosoluble, por tanto, se elimina por vía renal,
por lo que su aumento produce una coloración oscura de la orina (coluria) e
hiperpigmentación de las heces (pleiocromía)

15. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL de ICTERICIA
En el diagnóstico diferencial de los cuadros de ictericia la clave que nos ha de orientar en
primer término son siempre los hallazgos analíticos ( Ver figura )
Si solo se observa hiperbilirrubinemia, debemos pensar en trastornos hemolíticos o
hiperbilirrubinemia hereditaria
Si predomina la citólisis con pruebas de imagen normales: sospechar lesión hepatocitaria de
origen vírico, tóxico, autoinmune o isquémico
Si predomina la colestasis es prioritario conocer el estado (dilatación o no) de la vía biliar
intra y extrahepática

17. A la vista de los resultados analíticos
de nuestro caso,con serología de hepatitis A, B y C
negativas y según la figura diagnóstica
vista anteriormente
se descarta causa hepática de la ictericia

18. Debido al aumento de LDH y descenso de hemoglobina,
y ante la sospecha de anemia hemolítica hay que constatar
la existencia de hemólisis y después
esclarecer la naturaleza de la misma

19. En la práctica clínica nos guiamos por signos indirectos para
deducir que la anemia es de patogenia hemolítica
En la anemia hemolítica hay un conjunto de parámetros bioquímicos que
son muy indicativos de hemólisis:
- recuento reticulocitario, que está habitualmente elevado
- elevación de la LDH
- haptoglobina descendida y
- aumento de la bilirrubina a expensas de la bilirrubina indirecta

20. Reinterrogada
la paciente
refiere que
dos días antes
del inicio de
la ictericia
había comido
habas

22. El desencadenante de este proceso de anemia aguda podría ser
la ingesta de habas orientando hacia un proceso constitucional subyacente:
el déficit de Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PD)
Se solicitó analítica específica en la que se detecta
una cifra baja de G6PD: 112 (normalidad: 252-648)
En el ingreso la paciente evolucionó favorablemente con suplementos
de ácido fólico y ferroterapia oral, no precisando ser transfundida
y al alta hospitalaria se aconseja estudiar a su familia

23. Dentro de los trastornos hemolíticos que producen
hiperbilirrubinemia el déficit de la enzima glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa (G6PD) da lugar al favismo
Éste se caracteriza por la aparición de forma brusca de episodios de
hemólisis provocados por medicamentos, infecciones o alimentos (estrés
oxidativo)
Las manifestaciones clínicas más habituales en adultos son las
ocasionadas por la anemia hemolítica

24. CONCEPTO de ANEMIA
Se denomina anemia al descenso de la masa eritrocitaria y de la cifra de hemoglobina
(Hb) que ocasiona una disminución de la capacidad de transporte de oxígeno a las
células. La anemia es la patología hematológica más frecuente en atención primaria
En la práctica, y según la OMS, se acepta que existe anemia cuando:
- Hb < de 13 gr/dl en el varón adulto,
- Hb < de 12 gr/dl en la mujer adulta y
- Hb < de 11 gr/dl en la embarazada

25. CLASIFICACIÓN de las ANEMIAS
Existen dos tipos de clasificación de las anemias:
Clasificación fisiopatológica:
Clasifica las anemias según la capacidad eritropoyética, en función del
índice de reticulocitos (IR) o índice de producción reticulocitaria (IPR):
- Regenerativas o periféricas (reticulocitos altos, IPR >2,50) :
anemias hemolíticas
posthemorrágica aguda
- Arregenerativas o centrales ( reticulocitos disminuídos):
déficit de eritropoyetina
alteración de la síntesis de la Hb
afectación de stem-cell
aplasia
neoplasias
sindromes mielodisplásicos

26. La clasificación morfológica, la más difundida, basada en el tamaño de los hematíes:
volumen corpuscular medio (VCM):
- Anemias microcíticas, con volumen corpuscular bajo (< 80 fl):
Anemia ferropénica
Talasemias (alfa y beta) y hemoglobinopatías
Anemia sideroblástica
- Anemias normocíticas, con volumen corpuscular normaL (80 - 100 fl):
Anemia de trastornos crónicos (excepcionalmente puede ser microcítica)
Anemia aplásica
Anemia hemolítica
Anemias carenciales
Anemia por hemorragia aguda
- Anemia macrocítica, con volumen corpuscular elevado (>100 fl):
Anemia por déficit de ácido fólico
Anemia por déficit de vitamina B12 (cianocobalamina)
Anemia secundaria a fármacos
Anemia secundaria a alcohol
Anemia secundaria a hepatopatía
Anemia inducida por drogas (quimioterápicos)
Anemia por síndromes mielodisplásicos
Anemia por EPOC, tabaquismo

27. Destrucción prematura de los hematíes circulantes →
→ Disminución de la vida media de los hematíes
(< 110- 120 días )
La médula responde con un aumento de la eritropoyesis
(→ aumento de reticulocitos)
ANEMIAS HEMOLÍTICAS

28. CLÍNICA DE LA ANEMIA HEMOLÍTICA
HEMÓLISIS AGUDA (CRISIS HEMOLÍTICA AGUDA):
- Fiebre
- Escalofríos
- Dolor lumbar y/o abdominal
- Ictericia
- Coluria
- Shock
HEMÓLISIS CRÓNICA:
- Ictericia
- Esplenomegalia
- Hepatomegalia

29. DATOS
HEMOLISIS
LDH BILIRRUBINA
INDIRECTA
HAPTOGLOBINA
DIAGNÓSTICO de ANEMIA HEMOLÍTICA
La anemia hemolítica se identifica por la presencia de anemia
y reticulocitosis

30. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE ANEMIA HEMOLÍTICA
Anamnesis detallada , con la edad de aparición de la hemólisis y
los antecedentes familiares (anemias congénitas),
el origen del enfermo (así en individuos de raza negra es más
frecuente la anemia falciforme y el déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa y en
pacientes del área mediterránea la talasemia y la esferocitosis hereditaria),
el consumo previo de fármacos o determinados alimentos (habas) que pueden
desencadenar la hemólisis,
el antecedente de infecciones bacterianas o virales,
las transfusiones previas,
la presencia de prótesis valvulares metálicas

31. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DIAGNÓSTICAS
Se realizarán una serie de pruebas que permitirán orientar el origen de la anemia hemolítica:
-examen morfológico de los hematíes en la extensión de sangre periférica (característicos
cuepos de Heinz, esquistocitos aislados , policromasia)
- electroforesis de hemoglobina
- test enzimáticos en caso de sospechar hemoglobinopatías o enzimopatías
- citometría de flujo para identificar defectos proteicos en la membrana del eritrocito ante la
sospecha de hemoglobinuria paroxística nocturna
- test de Coombs directo, que demuestra la presencia de anticuerpos o complemento en la
membrana de los hematíes y es positivo en las anemias hemolíticas de origen autoinmune
- biopsia de médula ósea, si existe sospecha de enfermedad hematológica asociada
(leucemia, linfoma) o en crisis aplásicas en pacientes con hemólisis crónicas

32. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
Paciente con anemia y datos de hemólisis

33. TEST DE COOMBS
- DIRECTO o PAD ( prueba de antiglobina directa):
Antiglobina demuestra la presencia del anticuerpo unido al hematíe
- INDIRECTO o PAI ( prueba de antiglobina indirecta):
detecta la parte de anticuerpo disuelto en plasma
Cuanta mas cantidad de anticuerpo tiene un paciente y menos afinidad por
el hematíe > es la Probabilidad de encontrar PAI positiva

34. CLASIFICACIÓN de la ANEMIA HEMOLÍTICA

35. EXTRACORPUSCULARES
ADQUIRIDAS
INMUNES (Anticuerpos calientes,
fríos)
NO INMUNES
Hiperesplenismo
Factores mecánicos
Infecciones: paludismo
Agentes tóxicos
CORPUSCULARES
CONGÉNITAS
Extravasculares
(excepto déficit de G6PD
que es intravascular)
Hemoglobinopatías (talasemia)
Enzimopatías (déficit de G6PD)
Membranopatías (esferocitosis
hereditaria,acantocitosis hereditaria, …)
ADQUIRIDAS
Hemoglobinuria Paroxística
Nocturna
ANEMIA HEMOLÍTICA
SEGÚN MECANISMO DE PRODUCCIÓN

37. DÉFICIT DE GLUCOSA 6 FOSFATO DESHIDROGENASA
( G6PD )
La glucosa 6 fosfato deshidrogenasa ( G6PD) es una enzima presente en los
góbulos rojos
La deficiencia de G6PD es una enfermedad hereditaria ligada al cromosoma X
Así el varón que presente esta alteración genética siempre se verá afecto
La mujer puede ser portadora o verse afectada
El 90% de los afectados son varones
Es importante el consejo genético

38. El déficit de G6PD
constituye la enzimopatía congénita más frecuente,
afectando a más de 400 millones de
personas en el mundo, hasta un tercio de los niños que
nacen con ictericia tendrán una deficiencia de G6PD

39. EPIDEMIOLOGÍA
Se estima que el 7,5% de la población mundial porta un gen deficiente de G6PD
Gran variabilidad en la prevalencia:
Japón y Europa del norte 0,1%
Población afroamericana 10%
Del 5% hasta el 30% se encuentra en Africa, Asia, Oriente Medio,
Mediterráneo ( en nuestro entorno más cercano en las islas de Menorca y de
Cerdeña, y en las poblaciones italianas y francesas del sur), y Nueva Guinea
Judíos kurdos el 62%
La prevalencia en España es del 1%

40. Su distribución geográfica es similar a la de la malaria, debido a la protección que
ofrece el déficit de G6PD frente a la infección por Plasmodium falciparum
Algunos trastornos genéticos como defectos de la hemoglobina, anemia
falciforme, talasemia alfa, talasemia beta, hemoglobina homocigota C,
hemoglobina E, ovalocitosis del sudeste asiático y deficiencia de la glucosa 6
fosfato deshidrogenasa (G6PD) tienen un efecto protector contra la malaria;
P. falciparum y P. vivax prefieren invadir eritrocitos más jóvenes con mayor
actividad de G6PD
P. falciparum crece de manera alterada en eritrocitos deficientes de G6PD
Los parásitos de la malaria se desarrollan preferentemente en células normales

41. Generalmente, estos pacientes permanecen asintomáticos
durante años, hasta la exposición a algún
factor desencadenante (Tabla 1)
fundamentalmente fármacos oxidantes (Tabla 2)
e infecciones, con aparición de hemólisis aguda
intravascular con hemoglobinuria.

42. Tabla I. Factores desencadenantes de hemólisis
Fármacos oxidantes Producen hemólisis al interaccionar con la
hemoglobina
Habas, berros y otros alimentos
Contienen divicina, isouramilo o convencina
Cetoacidosis diabética (acidosis metabólica)
Contienen divicina, isouramilo o convencina
Producen estrés oxidativo, acidosis
metabólica
Por acidosis metabólca
Fuente: Iborra J et al.

43. Las personas portadoras de la deficiencia de glucosa-6 fosfato-deshidrogenasa (G6PD)
pueden no presentar manifestaciones clínicas nunca o presentar una anemia hemolítica aguda
como resultado de posibles factores desencadenantes:
- Ingesta de habas ( Vicia fava )
- Infecciones
- Medicamentos: antipalúdicos, sulfonamidas ( Sulfametoxazol), antibióticos
(nitrofurantoína, niridazol, cotrimoxazol, ciprofloxacino, norfloxacino), analgésicos
(acetanilida, AAS en dosis superiores a 3 gramos al día)
- Ingestión de diversas sustencias: naftaleno ( típicas bolitas de naftalina), azul de metileno,
ácido ascórbico en cantidad superior a 1 gramo, análogos de la vitamina K, etc.

44. Tabla II. Fármacos con efecto oxidante (1)
Asociación
definida
Asociación posible Asociación dudosa
Antima
láricos
Primaquina
Pamaquina
Cloroquina Mepacrina
Quinina
Sulfona
midas
Sulfanilami
da
Sulfacetami
da
Sulfapiridin
a
Sulfametox
azol
Sulfamidina Aldesulfona
Sulfasalazina Sulfadiazina
Glibenclamida Sulfafurazol
Sulfona
s
Dapsona
Nitrofu
rantoín
a
Nitrofuranto
ína

45. Tabla II. Fármacos con efecto oxidante (y 2)
Asociación definida Asociación posible Asociación dudosa
Antipiréticos
o
analgésicos Acetanilida Ácido
acetilsalicílico Paracetamol
Fenacetina
Otros
fármacos Ácido nalidíxico Ciprofloxacino Ácido aminosalicílico
Niridazol Cloranfenicol Doxorrubicina
Metiltionino Análogos de Probenecid
vitamina K
Fenazopirina
Cotrimoxazol Ácido ascórbico Dimercaprol
Mesalazina
Otros químicos Naftalina

46. La hemólisis inducida por habas ( semillas de la planta
de haba Vicia fava) constituye un síndrome especial,
conocido como favismo,
que fue descrito ya por Pitágoras en el siglo v antes de Cristo
También se relaciona con la ingesta de otros alimentos que
contengan divicina, isouramilo o convencina, como los berros.

47. La Organización Mundial de la salud (OMS) describe 3 variantes de
la deficiencia de G6PD:
• Tipo 1: síndrome hemolítico crónico de intensidad variable con
0% de actividad enzimática
• Tipo 2: asintomático hasta exposición a agente oxidante,
con una actividad enzimática del 5-15%
• Tipo 3: asintomático con actividad enzimática normal

48. DIAGNÓSTICO DE HEMÓLISIS POR DÉFICIT DE G6PD
El diagnóstico se basa en la clínica y en la demostración de
exposición a un factor desencadenante
Se observarán datos analíticos de hemólisis y en
frotis de sangre periférica los característicos
cuerpos de Heinz junto con anisopoiquilocitosis
El grado de actividad enzimática puede determinarse, de forma
indirecta, mediante la medición por espectrofotometría de la
síntesis de NADPH o de la cantidad de glutatión reducido
El diagnóstico definitivo requiere el estudio mutacional con
análisis molecular

49. CLÍNICA DE DÉFICIT DE G6PD
La mayor parte de los pacientes permanecen asintomáticos, únicamente la
exposición a uno de los agentes desencadenantes podría producir hemólisis, el
grado de ésta dependerá del déficit de la enzima y del grado de exposición,
porque en la historia natural de la enfermedad en numerosas ocasiones hay
referencia a contacto con el agente sin producir crisis graves
La medida terapéutica más importante es evitar la exposición a los agentes
desencadenantes

50. TRATAMIENTO DE LA ANEMIA HEMOLÍTICA
En caso de crisis hemolítica es necesario instaurar
- soporte transfusional
- cobertura antibiótica
- hidratación
- suplementos con ácido fólico
El estudio de los familiares se hace con control analítico del nivel de enzima,
se hace a los ascendientes y descendientes,
comenzando por los hermanos de la persona afectada

51. TRATAMIENTO DE LA ANEMIA HEMOLÍTICA
El tratamiento comprende el de la enfermedad subyacente
Corticoides, con dosis altas de inicio (1-2 mg/kg/día durante 10-14 días) y
posterior descenso gradual en semanas o meses si hay respuesta, pudiendo ser
necesario añadir inmunosupresores. Ciertas anemias hemolíticas congénitas
(esferocitosis hereditaria) responden favorablemente a la esplenectomía
La supresión del fármaco desencadenante puede solucionar una anemia hemolítica
medicamentosa. Las transfusiones deben evitarse, pero si son imprescindibles, se
premedicará al paciente con corticoides (1mg/kg) y se transfundirá muy
lentamente, para disminuir la hemólisis

52. BIBLIOGRAFÍA
- Manual de diagnóstico y terapéutica médica. Doce de Octubre. 7ª Edición
- Montes Gaisán C, Batlle A, Núñez J et al. Conceptos básicos, aproximación
diagnóstica y manejo de la patología eritrocitaria. Medicine, 2012; 11(20): 1187-
92
- Montes Gaisán C, González Mesones B, Batlle A. Anemias hemolíticas
adquiridas. Medicine, 2012; 11(20): 1212-19
- González Mesones B, González de Villambrosis A, Batlle A et al. Protocolo
diagnóstico de las anemias hemolíticas. Medicine, 2012; 11(20): 1246-9
- Hernández García MT, Hernández Nieto L, Juncà Piera J, Vives Corrons JL,
Martín-Vega C, Altés Hernández A. Enfermedades del sistema eritrocitario. En:
Farreras- Rozman. Medicina Interna. Madrid: Elsevier; 2009. p. 1654-80. ISBN
13: 978-84-8174-357-9C
- Iborra J, Galve ML, Navarrete E. Protocolo diagnóstico del paciente ictérico.
Medicine. 2008;10:740-2
- Reyes Fernández, MN. De color amarillo. Semergen. 2011;37(10):580-583
- Pablos Herrero E, Fabra Noguera A, Sabaté Cintas V, Vilá Moneny J,
Giménez Jiménez MA. Estás ictérico, ¿qué has comido?. Semergen.
2010;36(8):477–479
- Temas básicos de Medicina Interna. SEMI, 2010

53. BIENVENIDA PRIMAVERA !!!