(2014-04-02) Vacuna VPH: análisis de su utilidad en prevención (doc)

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(2014-04-02) Vacuna VPH: análisis de su utilidad en prevención (doc)

  1. 1. VACUNA VPH: ANÁLISIS DE SU UTILIDAD EN PREVENCIÓN PAULA MARIA ALONSO NIMA PEYMAN FARD R1 CS. SAN PABLO
  2. 2. 2 INDICE PAG VIRUS PAPILOMA HUMANO 3 PATOGENIA 3 MECANISMO DE TRANSMISIÓN 4 DETECCIÓN DEL VPH 4 VACUNAS FRENTE AL VPH 4 EFECTIVIDAD DE LA VACUNA 5 DIAGNOSTICO PRECOZ DE CANCER 5 ANALISIS ECONOMICO DE LA VACUNACION FRENTE AL VPH 6 CONCLUSIONES 7 BIBLIOGRAFÍA 8
  3. 3. 3 VIRUS PAPILOMA HUMANO El virus del papiloma humano (VPH) es un virus ADN con capacidad para infectar al ser humano gracias a su tropismo por la piel y las mucosas. Existen más de 40 tipos distintos de VPH que producen infecciones en el ser humano, clasificándose según su potencial oncogénico: • Virus del papiloma humano de bajo riesgo de malignidad: principalmente los tipos 6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 61, 72, 73 y 81. Los más importantes epidemiológicamente serian el 6 y el 11, implicados en la aparición de verrugas genitales. • Virus del papiloma humano de alto riesgo de malignidad: los tipos más importantes son el 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66 y 68. Implicados en el desarrollo de cáncer de cuello de útero, vagina, vulva, pene, ano y orofaringe. Existen otros subtipos con predilección por epitelio cutáneo y son hallados en verrugas plantares, verrugas vulgares y verrugas planas (tipos 1, 2, 3, 4, 7 y 10) PATOGENIA El genoma del VPH codifica para 6 proteínas precoces (E) asociadas con la regulación de los genes virales y la transformación celular, 2 proteínas tardías (L) que forman la capsula del virus, y una región de secuencias reguladoras del ADN. Las proteínas más importantes en la malignización de las lesiones causadas por el VPH son E6 y E7, que se expresan de forma consistente en los tumores malignos anogenitales y actúan de forma cooperativa para conseguir la inmortalidad de las células epiteliales. Los eventos fundamentales que se consideran necesarios en la evolucion maligna de una lesion causada por el VPH son: 1. Adquisición de la infección por el VPH. 2. Persistencia de la infección. 3. Progresión hacia lesión precancerosa: en la localización más frecuente, el cuello uterino, se trataría de la neoplasia intraepitelial cervical, grados 1, 2 y 3, considerándose éste ultimo un carcinoma in situ. 4. Invasión local. En lo que se refiere a la historia natural de la malignización de las lesiones por VPH, el caso más estudiado es el de las lesiones de cuello de útero, de las cuales debemos destacar los siguientes aspectos: 1. Más del 65% de las mujeres infectadas por el VPH eliminan la infección en los primeros 12 meses tras el contagio, y más del 90% a los 24 meses. 2. En mujeres adolescentes entre 13 y 24 anos, el 38% de los CIN 2 se resuelven tras 1 ano, el 63% tras 2 anos y el 68% tras 3 anos si no reciben tratamiento. 3. La incidencia acumulada de cáncer de cuello de útero en mujeres con CIN 3, al cabo de 30 anos de seguimiento, es del 31,3%9.
  4. 4. 4 MECANISMO DE TRANSMISIÓN El virus del papiloma se disemina de superficies cutáneas a otras. Contactos íntimos son los responsables de la transmisión de las verrugas cutáneas, mientras que las verrugas anogenitales y la infección en cérvix son primariamente transmitidas por contacto genital-genital, oral-genital, anal-genital, u oral-anal. El contacto digital/anal y digital/vaginal probablemente pueda diseminar el virus, al igual que los fomites. La persistencia de la infección mas allá de 6 meses se ha relacionado con una mayor edad, la presencia de tipos oncogénicos y la existencia de coinfecciones múltiples. El mayor predictor de infección genital es la actividad sexual: el riesgo de infección en mujer está directamente relacionado con su número de parejas sexuales masculinas, y con el numero de parejas sexuales femeninas de dichas parejas sexuales masculinas (a mas promiscuidad, mas riesgo). La penetración vaginal y anal son los mayores factores de riesgo de infección aunque no necesarios para la transmisión. Por otro lado, lo más habitual es que la transmisión sea asintomática, siendo los hombres habitualmente portadores asintomáticos. En lo referente a la aparición de lesiones malignas en las personas infectadas por el VPH, el proceso más estudiado es el del cáncer de cuello de útero, habiéndose identificado los siguientes factores de riesgo: multiparidad (> 5 alumbramientos), no utilización de preservativo, nivel socioeconómico bajo, coinfección por Chlamydia trachomatis y virus del herpes simple, tabaquismo, uso de terapia hormonal por un periodo > 5 anos, dificultad de acceso a programas sanitarios. DETECCIÓN DEL VPH Existen múltiples técnicas para la detección del VPH siendo las más frecuentes la detección del ADN-VPH, detección del ARN-VPH (misma sensibilidad que el método anterior con especificidad ligeramente mayor) y detección de marcadores celulares. Las indicaciones para la realización de estas técnicas se enmarcan principalmente en los programas de diagnostico precoz de enfermedades tumorales relacionadas con el VPH. La mera infección por el VPH no precisa tratamiento especifico dado que la infección tiende a autolimitarse con gran frecuencia: el tratamiento deberá ser el de las lesiones asociadas. VACUNAS FRENTE AL VPH En el mercado se comercializan 2 vacunas contra el VPH, la bivalente (VPH-2v: incluye los tipos 16 y 18), y la tetravalente (VPH-4v: incluye los tipos 6, 11, 16 y 18). Ambas aprobadas por la Agencia Europea del Medicamento para la prevención de lesiones genitales (cuello de útero, vulva y vagina) precancerosas y cáncer de cuello de útero; asimismo, la VPH-4 también tiene aprobada la indicación para la prevención de verrugas genitales (lesión benigna). La vacuna tetravalente se administra en 3 dosis: la primera, otra a los dos meses y la tercera, a los 6. La bivalente se da en 3 dosis, a los cero, uno y 6 meses.
  5. 5. 5 En España, esta vacuna se encuentra incluida en el calendario vacunal unificado del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, administrándose a las niñas entre 11 y 14 anos según la comunidad autónoma. EFECTIVIDAD DE LA VACUNA En lo relacionado con la efectividad de la vacuna: • Cáncer de cuello de útero y lesiones precancerosas: de los metanalisis y revisiones sistemáticas publicadas hasta el momento sobre los efectos de la vacunación contra el VPH para la reducción de lesiones malignas del cuello de útero, el corto tiempo de duración de los estudios realizados y de la practica real de la vacunación anti-VPH hace que aun no podamos disponer de resultados directos acerca del efecto sobre cáncer de cuello de útero, sino solamente sobre lesiones premalignas. • Lesiones premalignas vulvovaginales: un análisis combinado de 3 ensayos clinicos aleatorizados mostro un riesgo relativo de 0,51 (intervalo de confianza al 95%; 0,82- 0,31) en el grupo vacunado para el total de lesiones premalignas vulvovaginales con independencia del tipo estudiado; otro estudio que contemplaba solo datos de las lesiones premalignas vulvogaginales asociadas a VPH 6/11/16/18 encontró un riesgo relativo de 0,21 (0,09-0,44) en el grupo vacunado. • Verrugas genitales: la vacuna también ha demostrado disminuir la incidencia de verrugas genitales tanto en hombres como en mujeres, aunque los estudios presentan cortos periodos de seguimiento (< 4 anos). • Neoplasia intraepitelial anal: los estudios realizados a este respecto se han llevado a cabo principalmente en hombres que tienen sexo con hombres, presentando tamaños muestrales muy modestos. Las reducciones en la aparición de neoplasia intraepitelial anal presentadas en estos trabajos oscilan entre el 78 y el 50% según el tipo de análisis y las características del estudio. En cuanto a la seguridad de la vacuna del VPH, los ensayos clínicos aleatorizados publicados concluyen que la vacuna no se asocia a efectos adversos significativos (aunque los estudios se han hecho con pequeños tamaños muestrales por lo que poseen poca validez externa). DIAGNOSTICO PRECOZ DE CANCER En los últimos anos, en combinación con la introducción de la vacunación pediátrica contra el VPH, ha tomado importancia la detección del VPH con la realización de la citología vaginal, con el objetivo de intentar disminuir la necesidad de controles citológicos, espaciándolos en el tiempo: su utilidad se ha postulado bien como método de cribado inicial o para diferenciar aquellas lesiones encontradas mediante citología cervicovaginal que pudieran ser de mayor riesgo de malignidad. Las pruebas diagnosticas de VPH son capaces de diagnosticar entre 12 y 14 tipos distintos de VPH de alto riesgo. Sobre su efectividad y sus indicaciones es preciso resaltar lo siguiente:
  6. 6. 6 • La detección del VPH, asociada a la citología convencional, ha demostrado incrementar la sensibilidad para la detección de lesiones premalignas y malignas del cuello del útero. Asimismo, a pesar de que algún estudio ha demostrado una disminución de la incidencia de cáncer de cuello de útero tras la implantación de la detección del VPH en las estrategias de cribado, no hay ningún estudio que haya demostrado que esto se asocie con una disminución de la mortalidad cancer-especifica ni global. Los posibles beneficios se concentrarían en la población > 30 anos. • Cualquier estrategia de diagnóstico precoz en la que se incluya la detección del VPH obtendrá como consecuencia un incremento de los casos positivos y un aumento de las colposcopias indicadas, sin que estén claros los efectos positivos y negativos a largo plazo. • En mujeres < 30 años, la detección del VPH al inicio del programa de diagnostico precoz del cáncer de cuello de útero ha demostrado incrementar de forma innecesaria los diagnósticos de infección por VPH y la realización de colposcopia, sin que se encontrara beneficio clínico añadido. • Los estudios de evaluación económica muestran que la coste-efectividad de esta medida dependería de su capacidad para disminuir la frecuencia de las revisiones en los programas de cribado, su efectividad real, su efecto sobre los falsos positivos y el incremento de la realización de colposcopias. Las conclusiones en torno a su coste- efectividad son dispares en los diversos estudios encontrados, debido en gran parte a la diversidad de asunciones hechas en los diversos modelos utilizados. Asimismo, hay que señalar que varios estudios apuntan a que la utilización de esta técnica seria mas coste-efectiva en países de rentas medias y bajas, con mayor prevalencia de cáncer de cérvix. • La detección de infección por VPH no ha demostrado ser efectiva en el cribado de cáncer de cabeza y cuello. Podemos concluir que la detección del VPH integrada en los sistemas de detección precoz del cáncer de cuello de útero puede ayudar a la detección mas temprana de las lesiones premalignas, sin que se haya demostrado una disminución de la mortalidad asociada a ese efecto, y habiéndose descrito incrementos en la realización de colposcopias y procedimientos invasivos. En relación con otro tipo de canceres, no ha demostrado ser efectiva ni eficiente. ANALISIS ECONOMICO DE LA VACUNACION FRENTE AL VPH A la hora de incorporar prestaciones a la cartera de servicios del sistema público de salud es fundamental realizar una correcta evaluación económica que nos permita elegir las mejores opciones, las más eficientes, las que más salud aporten a la población con la inversión de unos recursos determinados. En el caso de la vacuna contra el VPH, la mayoría de los estudios encontrados comparan la efectividad de la vacunación frente al VPH de mujeres adolescentes (junto con la realización del cribado habitual) frente a la realización exclusivamente del
  7. 7. 7 cribado habitual. La mayoría de las investigaciones coinciden en señalar que la coste- efectividad de la vacunación poblacional contra el VPH dependería en buena parte de la evolución de las siguientes variables: • Mantenimiento en el tiempo de la protección generada por la vacuna, lo cual determinara la necesidad de una dosis de recuerdo. • Disminución en los costes de vacunación, principalmente en relación con el precio de la vacuna. • Evolución de los tipos del VPH circulantes, según de desarrolle la sustitución del nicho biológico liberado a raíz de la vacunación. • Efectividad real de la vacuna en el largo plazo, no solo en lo relativo al mantenimiento de la protección, sino también en lo que concierne a la magnitud de la misma. • Mantenimiento (y fortalecimiento) de los programas de diagnostico precoz basados en la citología cervico-vaginal. El estudio mas reciente llevado a cabo en nuestro país encontró una débil relación coste-efectividad. Al igual que lo ocurrido con la introducción de la detección del VPH en los programas de cribado, la eficiencia de la vacunación contra el VPH es mayor en los países de renta media y baja. CONCLUSIONES Muchas guías recomiendan la vacunación para mujeres adolescentes de los 9 a los 26 años, y varones de 11 a 21 años, siendo más efectiva si se administra previamente al comienzo de las relaciones sexuales. Se recomienda la vacuna tetravalente en varones (grado 1B). Aunque las vacunas no contienen virus vivos, en el embarazo no se recomienda su administración en vista de la falta de estudios sobre su seguridad. También debemos saber que la vacuna no cura una infección ya presente. El abordaje de los problemas derivados de la infección por el VPH y la prevención de su primo infección deben enmarcarse en programas de promoción de la salud, en los cuales la comunicación familiar, las relaciones escolares o las aspiraciones educativas pueden suponer una forma efectiva de reducir los comportamientos sexuales de riesgo en poblaciones de riesgo (adolescentes especialmente). Asimismo, dentro de una visión de salud pública, actuar sobre factores que impliquen a toda la población, no solo a los grupos con prácticas de riesgo, intentando que la presencia de dichas prácticas se reduzca de forma global, no solo en colectivos determinados, podría tener un mayor efecto que se vería amplificado no solo por su acción sobre el VPH, sino por sus implicaciones sobre otro tipo de infecciones de transmisión sexual y embarazos no deseados.
  8. 8. 8 BIBLIOGRAFÍA - Javier Padilla Bernáldez . Actualización en el virus del papiloma humano. FMC. 2014;21(2):67-75 - Carr J, Gyorfi T. Human papillomavirus. Epidemiology, transmission, and pathogenesis. Clin Lab Med 2000; 20:235. - FUTURE I/II Study Group, Dillner J, Kjaer SK, et al. Four year efficacy of prophylactic human papillomavirus quadrivalent vaccine against low grade cervical, vulvar, and vaginal intraepithelial neoplasia and anogenital warts: randomised controlled trial. BMJ 2010; 341:c3493. - Laudadio J. Human papillomavirus detection: testing methodologies and their clinical utility in cervical cancer screening. Adv Anat Pathol. 2013;20:158-67

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