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(2014-03-27) Razonamiento clínico ictericia (doc)
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(2014-03-27) Razonamiento clínico ictericia (doc)

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  • 1. Razonamiento clínico ICTERICIA Mª José García Montañés. C.S. Fuentes Norte. Ricardo Herrejón Silvestre. C.S. San Pablo. 27 de Marzo de 2014
  • 2. 2 ÍNDICE INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………………………página 03 CASO CLÍNICO…..…………………………………………………………………………………página 05 ANEMIAS……….……………………………………………………………………………………página 10 ANEMIA HEMOLÍTICA……………………………………………………………………………página 10 DÉFICIT DE GLUCOSA 6 FOSFATO DESHIDROGENASA (G6PD)………………….página 14 CONCLUSIONES………………………………….……………………………………………….página 15 BIBLIOGRAFÍA.……………………………………………………………………………………página 16
  • 3. 3 Introducción Con frecuencia en la consulta de atención primaria se nos plantea el diagnóstico diferencial de la ictericia, y del manejo del mismo se derivan decisiones que encaminan el correcto diagnóstico de nuestros pacientes. En el que vamos a exponer la paciente presentó de forma brusca un cuadro de ictericia marcada. La ictericia es la coloración amarillenta de piel y mucosas por depósito de bilirrubina. La concentración normal de bilirrubina en plasma es menor de 1 mg/dl. La ictericia ocurre generalmente con cifras de bilirrubina en plasma superiores a 2 mg/dl. Es más apreciable en la esclera ocular, en la mucosa del paladar duro y en la mucosa sublingual. La bilirrubina es el principal metabolito resultante del catabolismo del grupo hemo de la hemoglobina: procede en un 85% de la destrucción de hematíes y el 15% restante de la eritropoyesis ineficaz y del catabolismo de hemoproteínas tisulares. Existen dos tipos de hiperbilirrubinemia: conjugada o directa (bilirrubina conjugada en el hígado, excretada por la vía biliar y que forma parte de la circulación enterohepática) y bilirrubina indirecta o no conjugada (su aumento puede dar lugar a la formación de cálculos pigmentarios de bilirrubina). El 96% de la bilirrubina plasmática en condiciones normales es bilirrubina no conjugada. La bilirrubina directa es hidrosoluble, por tanto, se elimina por vía renal, por lo que su aumento produce una coloración oscura de la orina (coluria) e hiperpigmentación de las heces (pleiocromía). En el diagnóstico diferencial de los cuadros de ictericia la clave que nos ha de orientar en primer término son siempre los hallazgos analíticos (ver Figura 1). Si sólo se observa hiperbilirrubinemia, debemos pensar en trastornos hemolíticos o hiperbilirrubinemia hereditaria. Si predomina la citólisis con pruebas de imagen normales: sospechar lesión hepatocitaria de origen vírico, tóxica, autoinmune o isquémica. Si predomina la colestasis es prioritario conocer el estado (dilatación o no) de la vía biliar intra y extrahepática.
  • 4. 4 Figura 1. Algoritmo diagnóstico de ictericia. Dentro de los trastornos hemolíticos que producen hiperbilirrubinemia el déficit de la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) da lugar al favismo. Este se caracteriza por la aparición de forma brusca de episodios de hemólisis provocados por medicamentos, infecciones o alimentos (estrés oxidativo). Las manifestaciones clínicas más habituales en adultos son las ocasionadas por la anemia hemolítica.
  • 5. 5 Caso clínico Se presenta el caso de una mujer de 25 años que acude a Urgencias hospitalarias porque desde el día anterior se encuentra nauseosa, cansada y al levantarse esa mañana se ve «amarilla». En la primera valoración llama la atención la marcada ictericia de la paciente. No aqueja dolor abdominal ni alteración del ritmo deposicional (con heces de consistencia normal y de color marrón). No sintomatología urinaria asociada. Afebril. En la anamnesis la paciente refiere no tener alergias medicamentosas conocidas, sin antecedentes personales médicos ni familiares de interés. Como antecedentes quirúrgicos está amigdalectomizada y adenoidectomizada. Refiere no tomar anticonceptivos orales, no haber realizado viajes recientes ni tener prácticas de riesgo. Niega tratamiento de forma crónica. Fumadora de 10 cigarrillos al día. Bebedora de 1-2 cervezas al día y el fin de semana de 1-2 vasos de licor. Niega ingesta de fármacos los días previos. En la exploración física: Tensión Arterial: 110/55. Frecuencia cardíaca: 76 latidos por minuto. Saturación de Oxígeno: 99%. Temperatura corporal axilar: 36,1ºC. Paciente consciente, orientada, receptiva y perceptiva. Bien hidratada y con ictericia cutánea y conjuntival. Eupnéica. Orofaringe y otoscopia: Normales. No adenopatías latero-cervicales. Auscultación cardíaca: Ruidos cardíacos rítmicos, a 70 latidos por minuto. No se auscultan soplos ni extratonos. Auscultación pulmonar: Normoventilación en todos los campos pulmonares. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin defensa abdominal. No se palpan masas ni visceromegalias. Peristaltismo conservado. Aumento de timpanismo. No signos de irritación peritoneal. No se auscultan soplos abdominales. Puñopercusión renal bilateral: Negativa. Extremidades inferiores: No edemas maleolares. No signos de trombosis venosa profunda. Pulsos femorales, poplíteos y distales presentes y simétricos. Se solicita analítica en la que destaca: Hemograma: serie roja: hematíes: 3,91 10E6/μl (3,88-4,99), hemoglobina (Hb):11,2 g/dl (12,2- 16,5), hematocrito: 36,1% (36,0-48,0), VCM: 92,0 fl (80,00-98,00). Serie blanca: leucocitos: 7500/mcL (3,9-11,1), neutrófilos: 3000/mcL (1,8-7,4), lincocitos: 2000/mcL (1,1-3,5). Plaquetas: 225000 (125-450). Estudio de coagulación normal. En las determinaciones bioquímicas en suero/plasma: glucosa: 79 mg/dl (74-106), urea: 20 mg/dl (17-43), creatinina: 0,70 mg/dl (0,51-0,95), iones dentro de la normalidad, proteínas totales: 8,1 gr/dl (6,6-8,3), bilirrubina indirecta (no conjugada): 8,4 mg/dl (0,30-1,20), bilirrubina directa (conjugada): 0,0 mg/dl (0,1-0,5), LDH: 581 U/l (0,0-246,0), GPT (ALT): 12 U/L (0,0-35,0), GOT (AST):60 U/l (0,0-35,0), GGT: 9 U/l (0,0-55,0), fosfatasa alcalina (F.A): 66 (30-120), amilasa en suero: 78 U/l (28,0-100,0), lipasa: 20 U/l (0-67). Analítica de orina: Dentro de la normalidad. Amilasa en orina: 339 UI/l (0-450).
  • 6. 6 Se solicitan serologías de hepatitis A, B y C, cuyos resultados están pendientes. Se realiza ecografía abdominal: Hígado, vesícula biliar y vías biliares sin alteraciones. A la vista de la exploración física, que es normal, sin dolor abdominal, ni visceromegalias, ni adenopatías y a la vista de los resultados analíticos, se plantea el diagnóstico diferencial de la hiperbilirrubinemia que es el dato que en ese momento parece más llamativo. Se piensa que puede tratarse de una hepatitis vírica de inicio o un proceso de colestasis. Dado el resultado de las pruebas complementarias realizadas se decide observación domiciliaria con control por su médico de cabecera al día siguiente. Al acudir a la consulta de atención primaria la paciente aqueja astenia y fiebre el día anterior termometrada de hasta 38°C, la ictericia es más llamativa y refiere coluria, junto con molestias abdominales, por lo que es derivada nuevamente a Urgencias del Hospital. En la analítica de sangre de Urgencias se obtienen las siguientes cifras: se observa que la Hb desciende hasta 9,2 gr/dl, las transaminasas siguen levemente aumentadas pero no en ascenso, y persiste el aumento de LDH. La PCR y la procalcitonina son normales. Dada la sintomatología, el descenso de Hb y el aumento de LDH, se decide el ingreso hospitalario de la paciente para estudio. En la analítica de sangre del ingreso se obtienen las siguientes cifras: La Hb desciende hasta 7,2 gr/dl, hematíes: 3,51 10E6/mcL, Hematocrito: 34%, VCM: 89,80. Metabolismo del hierro dentro de la normalidad. La cifra de reticulocitos es de 198.000/mcL (18000-158000), reticulocitos en porcentaje: 3,8% (0,80-2,50). Bilirrubina indirecta (total) aumentando hasta 9,8 mg/dl (0.30-1,20), bilirrubina directa (conjugada): 0,0 mg/dl (0,1-0,5). Amilasa en suero: 88 U/L (28-100). LDH en ascenso hasta 863 U/L (120-246), GOT (AST) se mantiene en 56 U/L (0,0-35), GPT (ALT): 13 U/L (0,0-35), GGT: 15 U/L (0,0-55). Haptoglobina: 9,2 (12-15). A la vista de estos resultados analíticos y dado el resultado de las serologías de hepatitis A, B y C negativas, se descarta causa hepática de la ictericia. Ante la sospecha de una anemia hemolítica, primero hay que constatar la existencia de hemólisis y después esclarecer la naturaleza de la misma. En la práctica clínica nos guiamos por signos indirectos para deducir que la anemia es de patogenia hemolítica (ver Figura 2). La prueba más sencilla y útil es el recuento reticulocitario, que está habitualmente elevado evidenciando el esfuerzo compensador de la médula ósea. La distinción entre pérdidas hemorrágicas y hemólisis no siempre es fácil; el incremento de reticulocitos puede acompañar ambas. En la anemia hemolítica hay un conjunto de parámetros bioquímicos que son muy indicativos de hemólisis: elevación de la LDH, haptoglobina descendida y aumento de la bilirrubina a expensas de la bilirrubina indirecta.
  • 7. 7 Figura 2. Algoritmo diagnóstico de anemia hemolítica.
  • 8. 8 Una vez establecida la presencia de un proceso hemolítico, las dos pruebas de mayor utilidad son la prueba de Coombs y el estudio morfológico del frotis de sangre. Se realiza test de Coombs directo que al ser negativo descarta posible causa autoinmune de la hemólisis. En la extensión de sangre periférica se objetiva de forma aislada algún esquistocito y policromasia. No dianocitos ni leptocitos ni dacriocitos. Serie blanca sin alteraciones. Plaquetas sin alteraciones. En una gran parte de pacientes con anemia hemolítica no inmunológica, como es este caso, las alteraciones morfológicas eritrocitarias orientan de forma fundamental el diagnóstico. A la vista de los resultados se decide revisar el caso, prestando especial atención a la anamnesis y la exploración. Reinterrogada la paciente comenta que dos días anteriores al inicio de la ictericia se llevó al trabajo para comer habas frescas, como único plato. Según lo recogido en la anamnesis, el desencadenante de este proceso de anemia aguda podría ser la ingesta de habas orientando hacia un proceso constitucional subyacente: déficit de G6PD. Se solicitó analítica específica en la que se detecta una cifra baja de G6PD: 112 (normalidad: 252- 648). En el ingreso la paciente evolucionó favorablemente con suplementos de ácido fólico y ferroterapia oral, no precisando ser transfundida. Con el diagnostico de anemia hemolítica aguda Coombs negativa debida al déficit de G6PD, se informa al alta de los fármacos y alimentos que pueden producir crisis de hemólisis (ver Tablas 1 y 2) y se aconseja estudiar a su familia. Tabla 1. Factores desencadenantes Fármacos oxidantes Producen hemólisis al interaccionar con la Hb Habas, berros y otros alimentos Producen estrés oxidativo, acidosis metabólica Contienen divicina, isouramilo o convencina Cetoacidosis diabética (acidosis metabólica) Por acidosis metabólica Fuente: Iborra J et al. Las personas portadoras de la deficiencia de glucosa-6 fosfato-deshidrogenasa (G6PD) pueden no presentar manifestaciones clínicas nunca o presentar una anemia hemolítica aguda como resultado de posibles factores desencadenantes: – Ingesta de habas (Vicia fava).
  • 9. 9 – Infecciones. – Medicamentos: antipalúdicos, sulfonamidas ( Sulfametoxazol), antibióticos (nitrofurantoína, niridazol, cotrimoxazol, ciprofloxacino, norfloxacino), analgésicos (acetanilida, AAS en dosis superiores a 3 gramos al día). – Ingestión de diversas sustancias: naftaleno (típicas bolitas de naftalina), azul de metileno, ácido ascórbico en cantidad superior a 1 gramo, análogos de la vitamina K, etc. Tabla 2. Fármacos con efecto oxidante Asociación definida Asociación posible Asociación dudosa Antimaláricos Primaquina Pamaquina Cloroquina Mepacrina Quinina Sulfonamidas Sulfanilamida Sulfacetamida Sulfapiridina Sulfametoxazol Sulfamidina Aldesulfona Sulfasalazina Sulfadiazina Glibenclamida Sulfafurazol Sulfonas Dapsona Nitrofurantoína Nitrofurantoína Antipiréticos o analgésicos Acetanilida Ácido acetilsalicílico Paracetamol Fenacetina Otros fármacos Ácido nalidíxico Niridazol Metiltionino Fenazopirina Cotrimoxazol Ciprofloxacino Ácido aminosalicílico Cloranfenicol Doxorrubicina Análogos de vitamina K Probenecid Ácido ascórbico Dimercaprol Mesalazina Otros químicos Naftalina Fuente: Iborra J et al.
  • 10. 10 COMENTARIOS ANEMIAS CONCEPTO y CLASIFICACION Se denomina anemia al descenso de la masa eritrocitaria y de la cifra de hemoglobina (Hb) que ocasiona una disminución de la capacidad de transporte de oxígeno a las células. En la práctica, y según la OMS, se acepta que existe anemia cuando la cifra de Hb es menor de 13 gr/dl en el varón adulto, menor de 12 gr/dl en la mujer adulta y menor de 11 gr/dl en la embarazada. Existen dos tipos de clasificación de las anemias: Clasificación fisiopatológica: Clasifica las anemias según la capacidad eritropoyética, en función del índice de reticulocitos (IR) o índice de producción reticulocitaria (IPR): - Regenerativas o periféricas (reticulocitos altos, IPR>2,50): anemias hemolíticas, posthemorrágica aguda. - Arregenerativas o centrales (reticulocitos disminuidos): déficit de eritropoyetina, alteración de la síntesis de la Hb, afectación de stem-cell, aplasia, neoplasias, síndromes mielodisplásicos. Clasificación morfológica: es la más utilizada y clasifica las anemias en función del tamaño de los hematíes, según el Volumen Corpuscular Medio. El VCM permite subdividir a las anemias en: – Microcíticas, con volumen corpuscular bajo (VCM<80 fl). Causas más frecuentes: déficit de hierro (ferropenia), anemia secundaria a enfermedad crónica, talasemia, anemia sideroblástica, déficit de cobre, intoxicación por plomo o por aluminio (poco frecuente). – Normocíticas, con volumen corpuscular normal (VCM: 80-100 fl). Causas más frecuentes: anemia secundaria a enfermedad. crónica, hemolítica, anemias carenciales, aplásica o por infiltración medular y hemorragia aguda. – Macrocíticas, con volumen corpuscular elevado (VCM>100 fl). Causas más frecuentes: déficit de vitamina B12 ( cianocobalamina), déficit de ácido fólico, hipotiroidismo, insuficiencia hepática, alcoholismo, síndromes mielodisplásicos, reticulocitosis, EPOC, tabaquismo, recién nacido, embarazo, ancianos, inducida por drogas (quimioterápicos, hidroxiurea), pseudomacrocitosis (aglutinación, hiperglucemia, hiperleucocitosis, exceso de EDTA). ANEMIA HEMOLÍTICA Concepto y etiología. Las anemias hemolíticas se producen por una destrucción prematura de los eritrocitos, con una disminución de la vida media de los hematíes, que en condiciones normales es de 110 a 120 días, a lo que la médula responde con un aumento de la eritropoyesis (aumento de la cifra de reticulocitos). Aunque las causas de hemólisis pueden ser muy diversas, las anemias hemolíticas se suelen
  • 11. 11 clasificar en corpusculares (debidas a un defecto eritrocitario metabólico o estructural) o extracorpusculares (secundarias a alteraciones extrínsecas a los eritrocitos). Desde el punto de vista fisiopatológico, los mecanismos de destrucción eritrocitaria pueden ser de dos tipos: hemólisis extravascular, cuando la destrucción eritrocitaria se produce en el sistema mononuclear fagocítico presente en bazo, hígado y médula ósea, o hemólisis intravascular, si sucede en la propia circulación sanguínea, liberándose hemoglobina (tabla VIII). Clínica. Los pacientes pueden presentar ictericia y en los casos de hemólisis crónica es frecuente encontrar esplenomegalia y hepatomegalia. La hemólisis aguda (crisis hemolítica aguda) puede acompañarse de fiebre, escalofríos, dolor lumbar y/o abdominal y si es muy intensa de ictericia y orinas oscuras (coluria) e incluso un estado de shock. Aproximación diagnóstica. La anemia hemolítica se identifica por la presencia de anemia normo o macrocítica acompañada de cinco signos característicos: reticulocitosis, hiperplasia eritroide en la médula ósea, elevación de LDH, hiperbilirrubinemia no conjugada y descenso de la haptoglobina. En casos de hemólisis intravascular aguda intensa en los que se agota la capacidad de la haptoglobina para unir hemoglobina se puede observar hemoglobinuria (hemoglobina libre en orina, manifestada en forma de orinas oscuras); en casos de hemólisis intravascular crónica y moderada la hemoglobina libre filtrada por el glomérulo renal es en su mayoría reabsorbida por el túbulo proximal y transformada en hemosiderina detectable en el sedimento urinario como hemosiderinuria. Una vez identificada, se debe intentar conocer su etiología, para lo cual es fundamental una anamnesis detallada haciendo hincapié en la edad de aparición de la hemólisis y los antecedentes familiares (anemias congénitas), el origen del enfermo (así en individuos de raza negra es más frecuente la anemia falciforme y el déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa y en pacientes del área mediterránea la talasemia y la esferocitosis hereditaria), el consumo previo de fármacos o determinados alimentos (habas) que pueden desencadenar la hemólisis, el antecedente de infecciones bacterianas o virales, las transfusiones previas, la presencia de prótesis valvulares metálicas. Se realizarán una serie de pruebas complementarias que permitirán orientar el origen de la anemia hemolítica: examen morfológico de los hematíes en la extensión de sangre periférica; electroforesis de hemoglobina y test enzimáticos en caso de sospechar hemoglobinopatías o enzimopatías; citometría de flujo para identificar defectos proteicos en la membrana del eritrocito ante la sospecha de hemoglobinuria paroxística nocturna; test de Coombs directo, que demuestra la presencia de anticuerpos o complemento en la membrana de los hematíes y es positivo en las anemias hemolíticas de origen autoinmune; biopsia de médula ósea, si existe sospecha de enfermedad hematológica asociada (leucemia, linfoma) o en crisis aplásicas en pacientes con hemólisis crónicas. TTEESSTT DDEE CCOOOOMMBBSS:: - DDIIRREECCTTOO oo PPAADD ((pprruueebbaa ddee aannttiigglloobbiinnaa ddiirreeccttaa)):: llaa aannttiigglloobbiinnaa ddeemmuueessttrraa llaa pprreesseenncciiaa ddeell aannttiiccuueerrppoo uunniiddoo aall hheemmaattííee.. - IINNDDIIRREECCTTOO oo PPAAII ((pprruueebbaa ddee aannttiigglloobbiinnaa iinnddiirreeccttaa)):: ddeetteeccttaa llaa ppaarrttee ddeell aannttiiccuueerrppoo diissuueellttoo eenn ppllaassmmaa.. CCuuaannttaa mmááss ccaannttiiddaadd ddee aannttiiccuueerrppoo ttiieennee uunn ppaacciieennttee yy mmeennooss aaffiinniiddaadd ppoorr eell hheemmaattííee mmaayyoorr eess llaa pprroobbaabbiilliiddaadd ddee eennccoonnttrraarr uunnaa PPAAII ppoossiittiivvaa.. Tratamiento. En caso de crisis hemolítica es necesario instaurara un soporte transfusional, una cobertura antibiótica, una adecuada hidratación y suplementos con ácido fólico. El tratamiento comprende el de la enfermedad subyacente, si es posible, y el del proceso hemolítico,
  • 12. 12 que se basa en la administración de corticoides, con dosis altas de inicio (1-2 mg/kg/día durante 10- 14 días) y posterior descenso gradual en semanas o meses si hay respuesta, pudiendo ser necesario añadir inmunosupresores. Ciertas anemias hemolíticas congénitas (esferocitosis hereditaria) responden favorablemente a la esplenectomía, estando indicada en casos de anemia severa o si cursa de forma muy sintomática. La supresión del fármaco desencadenante puede solucionar una anemia hemolítica medicamentosa. Las transfusiones deben evitarse, pero si son imprescindibles, se premedicará al paciente con corticoides (1 mg/kg) y se transfundirá muy lentamente para disminuir la hemólisis. El estudio de los familiares se hace con control analítico del nivel de la enzima G6PDH, se hace a los ascendientes y descendientes, comenzando por los hermanos de la persona afectada. Tabla 3. Clasificación de las anemias hemolíticas • Por etiología: • ○ Congénitas: - Hemoglobinopatías (talasemias, hemoglobinopatías estructurales) - Membranopatías (esferocitosis hereditaria, acantocitosis hereditaria…) - Enzimopatías (Déficit G6PD, Déficit de Piruvatoquinasa, Déficit de 5- nucleotidasa…) • ○ Adquiridas: - Autoimmunes - Hemoglobinuria paroxística nocturna - Hiperesplenismo - Postransfusionales. • Por localización: • ○ Intravascular: prótesis vasculares, microangiopáticas, CID, HPN • ○ Extravasculares • Por forma de presentación: • ○ Aguda: dolor abdominal, ictericia, coluria, insuficiencia renal y shock • ○ Crónica: esplenomegalia, litiasis biliar, alteración analítica progresiva (CID: coagulación intravascular diseminada; GSPD: Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa; HBN:
  • 13. 13 hemoglobinuria paroxística nocturna). CLASIFICACIÓN DE LAANEMIA HEMOLÍTICA
  • 14. 14 DÉFICIT DE GLUCOSA 6 FOSFATO DESHIDROGENASA (G6PD) La glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PD) es una enzima presente en los glóbulos rojos. La deficiencia de glucosa-6- fosfato deshidrogenasa (G6PD) es una enfermedad hereditaria ligada al cromosoma X. Así el varón que presente esta alteración genética siempre se verá afecto; en cambio, la mujer puede ser portadora o verse afectada. Se transmite ligada al cromosoma X, así pues es trasmitida por las madres portadoras a la mitad de sus hijos varones, las hijas que reciben el gen pueden verse afectadas o ser portadoras, teniendo las portadoras heterocigotas menor expresión clínica que los varones homocigotos. El 90% de los afectados son varones. Es importante el consejo genético. A nivel mundial la deficiencia de G6PD está ampliamente distribuida, Se estima que un 7,5% de la población mundial porta un gen deficiente de G6PD. La frecuencia mundial varía desde un 0,1% en Japón y Europa del norte hasta un 62% entre los judíos kurdos. Existen más probabilidades de padecer esta alteración en la población afroamericana, entre los que alcanza una prevalencia del 10%. Las poblaciones con mayores proporciones de afectados van desde un 5% hasta un 30%, y se encuentran en África, Asia, Oriente Medio, Mediterráneo (en nuestro entorno más cercano en las islas de Menorca y de Cerdeña, y en las poblaciones italianas y francesas del sur), y Nueva Guinea. La prevalencia en España es del 1%. El déficit de G6PD constituye la enzimopatía congénita más frecuente, afectando a más de 400 millones de personas en el mundo, hasta un tercio de los niños que nacen con ictericia tendrán una deficiencia de G6PD. Su distribución geográfica es similar a la de la malaria, debido a la protección que ofrece frente a la
  • 15. 15 infección por Plasmodium falciparum. Algunos trastornos genéticos como defectos de la hemoglobina, anemia falciforme, talasemia alfa, talasemia beta, hemoglobina homocigota C, hemoglobina E, ovalocitosis del sudeste asiático y deficiencia de la glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PD) tienen un efecto protector contra la malaria. P. falciparum y P. vivax prefieren invadir eritrocitos más jóvenes con mayor actividad de G6PD. P. falciparum crece de manera alterada en eritrocitos deficientes de G6PD. Los parásitos de la malaria se desarrollan preferentemente en células normales. Existen más de 400 variables moleculares y 140 mutaciones descritas que dan lugar a una enzima con distinto grado de actividad y gran variabilidad clínica. Generalmente, estos pacientes permanecen asintomáticos durante años, hasta la exposición a algún factor desencadenante (Tabla 1), fundamentalmente fármacos oxidantes (Tabla 2) e infecciones, con aparición de hemólisis aguda intravascular con hemoglobinuria. La enzima G6PD cataliza la primera reacción de la vía de las pentosas-fosfato, de forma que se obtiene NADPH (nicotinamida adenina dinucleótido fosfato reducido) que protege al eritrocito del estrés oxidativo, manteniendo al glutatión en estado reducido, por esta razón, los eritrocitos son más susceptibles de hemolizarse y esto se manifiesta clínicamente como anemia crónica. La deficiencia de G6PD puede diagnosticarse con un análisis espectrofotométrico cuantitativo o, más comúnmente, con una prueba rápida de mancha fluorescente. Las anemias hemolíticas congénitas se deben a la alteración hereditaria de la síntesis de las proteínas que constituyen la membrana del hematíe (membranopatías), de las enzimas que intervienen en su metabolismo energético (enzimopatías) o de la Hb. En las enzimopatías se origina perdida de la función reductora del hematíe, de forma que no puede defenderse de la acción oxidativa de determinados agentes. Se produce así la desnaturalización de la Hb, con la formación de cuerpos de Heinz y otras proteínas eritrocitarias que conducen a la disminución de la deformabilidad del hematíe y a su hemólisis inmediata. La hemólisis inducida por habas (semillas de la planta de haba Vicia fava) constituye un síndrome especial, conocido como favismo, que fue descrito por Pitágoras en el siglo V antes de Cristo. También se relaciona con la ingesta de otros alimentos que contengan divicina, isouramilo o convencina, como los berros. La Organización Mundial de la salud (OMS) describe 3 variantes de la deficiencia de G6PD: • • Tipo 1: síndrome hemolítico crónico de intensidad variable con 0% de actividad enzimática. • • Tipo 2: asintomático hasta exposición a agente oxidante, con una actividad enzimática del 5-15%. • • Tipo 3: asintomático con actividad enzimática normal. El diagnóstico se basa en la observación clínica y en la demostración de exposición a un factor desencadenante. Se observarán datos clínicos y analíticos de hemólisis y los característicos cuerpos de Heinz junto con anisopoiquilocitosis en el frotis de sangre periférica. El grado de actividad enzimática puede determinarse, de forma indirecta, mediante la medición por espectrofotometría de la síntesis de NADPH o de la cantidad de glutatión reducido. El diagnóstico definitivo requiere el estudio mutacional con análisis molecular. La medida terapéutica más importante es evitar la exposición a los agentes desencadenantes. La mayor parte de los pacientes permanecen asintomáticos, únicamente la exposición a uno de los agentes desencadenantes podría producir hemólisis, el grado de ésta dependerá del déficit de la enzima y del grado de exposición, porque en la historia natural de la enfermedad en numerosas ocasiones hay referencia a contacto con el agente sin producir crisis graves. En caso de crisis
  • 16. 16 hemolítica es necesario instaurar soporte transfusional, cobertura antibiótica, hidratación y suplementos con ácido fólico. El estudio de los familiares se hace con un control analítico del nivel de la enzima, se hace tanto a los ascendientes como a los descendientes, comenzando por los hermanos de la persona afectada. ↓ G6PD →Destrucción de eritrocitos → Hiperbilirrubinemia indirecta→ Ictericia La deficiencia de G6PD produce elevación de los niveles de bilirrubina indirecta y, por lo tanto, ictericia por la suma de dos efectos: la lisis de eritrocitos con la liberación de hemoglobina y alteraciones en el metabolismo hepático de la bilirrubina. CONCLUSIONES Las manifestaciones clínicas del ataque hemolítico son malestar, debilidad, dolor abdominal, ictericia, hematuria, anemia normocítica-normocrómica desde una anemia leve hasta un proceso anémico que precise una transfusión. Estas manifestaciones clínicas presentan un inicio brusco y un empeoramiento a lo largo de las horas. A nivel sanguíneo el frotis muestra anisocitosis, policromasia y esferocitos. Una prueba clásica es la tinción con violeta de metilo ya que con esta tinción se aprecian los cuerpos de Heinz (gránulos intraeritrocitarios por la precipitación de la hemoglobina). En el hemograma se aprecia una anemia normocítica, ocasionalmente puede ser macrocítica y reticulocitosis y en la bioquímica elevación de la bilirrubina y de la LDH y haptoglobulina disminuida. El diagnóstico definitivo ante un paciente con la clínica descrita y el antecedente de ingesta de habas como el del caso presentado, vendrá dado por un estudio cuantitativo de la G6PD (normalidad 252-648). El favismo puede presentarse a cualquier edad e incluso después de haber tenido contactos previos e indolentes con habas, aunque las personas más susceptibles son los niños menores de 5 años. En el caso que nos ocupa, la paciente de 25 años no había presentado previamente ninguna manifestación clínica o episodio, incluso leve, que nos pudiera sugerir el diagnóstico, así mismo tampoco existía ningún antecedente familiar significativo. Diagnóstico diferencial: el diagnóstico diferencial debería realizarse con las otras causas de anemias hemolíticas. Las anemias hemolíticas son poco frecuentes, y su clasificación se muestra en la Tabla 3. Prevención: la manifestaciones clínicas de la deficiencia de G6PD son en gran parte prevenibles si se evita la exposición a factores desencadenantes en sujetos previamente detectados. Sería necesaria así mismo la información genética para los hombres afectados y las mujeres portadoras. Todo debut de anemia hemolítica requiere estudio y control por hematólogo de zona. Tratamiento: dado que las manifestaciones clínicas son variables dependiendo del agente causal, la cantidad ingerida y la gravedad del trastorno enzimático, el tratamiento englobará desde la suspensión del factor desencadenante, medida que en casos leves es suficiente, hasta transfusiones sanguíneas y hemodiálisis en los casos muy severos. Complicaciones y evolución: el mayor riesgo de la anemia hemolítica es la insuficiencia renal. Una vez se recupera la anemia, la recuperación completa de la anemia hemolítica asociada a déficit de
  • 17. 17 G6PD es lo habitual. BIBLIOGRAFÍA - Manual de diagnóstico y terapéutica médica. Doce de Octubre. 7ª Edición - Montes Gaisán C, Batlle A, Núñez J et al. Conceptos básicos, aproximación diagnóstica y manejo de la patología eritrocitaria. Medicine, 2012; 11(20): 1187-92 - Montes Gaisán C, González Mesones B, Batlle A. Anemias hemolíticas adquiridas. Medicine, 2012; 11(20): 1212-19 - González Mesones B, González de Villambrosis A, Batlle A et al. Protocolo diagnóstico de las anemias hemolíticas. Medicine, 2012; 11(20): 1246-9 - Hernández García MT, Hernández Nieto L, Juncà Piera J, Vives Corrons JL, Martín-Vega C, Altés Hernández A. Enfermedades del sistema eritrocitario. En: Farreras- Rozman. Medicina Interna. Madrid: Elsevier; 2009. p. 1654-80. ISBN 13: 978-84-8174-357-9C - Iborra J, Galve ML, Navarrete E. Protocolo diagnóstico del paciente ictérico. Medicine. 2008; 10:740-2 - Reyes Fernández, MN. De color amarillo. Semergen. 2011; 37(10):580-583 - Pablos Herrero E, Fabra Noguera A, Sabaté Cintas V, Vilá Moneny J, Giménez Jiménez MA. Estás ictérico, ¿qué has comido? Semergen. 2010; 36(8):477–479 - Temas básicos de Medicina Interna. SEMI, 2010