(2014-03-11) Rinitis alérgica en AP (ppt)
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(2014-03-11) Rinitis alérgica en AP (ppt) (2014-03-11) Rinitis alérgica en AP (ppt) Presentation Transcript

  • Rinitis alérgica en la consulta de AP RAQUEL REGLA R2 SAN JOSE CENTRO ADELA UTA R2 SAN JOSE CENTRO
  • Rinitis. Concepto Inflamación de la mucosa nasal por múltiples agentes, infecciosos o no Síntomas:  Estornudos  Prurito nasal  Rinorrea serosa o seromucosa  Obstrucción nasal La limitación en las actividades cotidianas y el deterioro de la calidad de vida son los parámetros que establecen la gravedad de la enfermedad. Síntomas asociados: Cefalea Astenia Malestar general Irritabilidad Falta de concentración Trastornos del sueño Trastornos del aprendizaje Trastornos de ansiedad y depresión
  • Rinitis alérgica (RA) Respuesta mediada por Ig E (HS tipo 1) Rinorrea, prurito, congestión nasal Síntomas 2 o + días consecutivos >1h/día  10-30% de la población (500 mill pers) España: 21.5 % De los pacientes diagnosticados de rinitis, el 50% es alérgica
  • Clasificación Clasificación Clásica: 1. Rinitis Alérgica Estacional (RAE): exposición a alérgenos dependiente de ciclos estacionales (pólenes y ciertos hongos) 2. Rinitis Alérgica Perenne (RAP): exposición crónica a otros alérgenos ambientales (ácaros del polvo de la casa, epitelios de animales, etc.) 3. Rinitis Alérgica Ocupacional (RAO): exposición a alérgenos ambientales del medio laboral (látex, harinas de cereales, etc.)
  • Clasificación actual: Iniciativa ARIA Desarrollada como una actualización para el especialista, el médico general y los trabajadores de la salud para:  Actualizar su conocimiento sobre (RA)  Resaltar el impacto de la RA sobre el asma  Revisión documentada basada en evidencias sobre métodos dx y ttos disponibles  Proponer un tratamiento escalonado de la enfermedad  Evaluar la magnitud del problema en los países en desarrollo e implementar las guías
  • http://www.ariaenespanol.org http://www.whiar.org
  • Mecanismo Interacción de células inflamatorias y mediadores químicos. Se produce la reacción alérgica con dos fases:  Respuesta temprana. Mecanismo inmunológico de tipo I, mediado por IgE. Unión alérgeno-IgE del mastocito de la mucosa nasal → activación- degranulación-liberación histamina, citoquinas  Respuesta tardía. Migración de células inflamatorias desde la circulación.Se produce a las 6-12 horas de la respuesta inmediata, con una importante congestión nasal y es la responsable del aumento de la reactividad nasal específica e inespecífica.
  • Etiología. Alérgenos 1. Ácaros. Polvo doméstico. Humedad >70% y 25ºC. Se alimentan de residuos orgánicos y piel muerta. Mantas, alfombras, colchones. 2. Pólenes. Las especies anemófilas (polinización por el aire) son más alergénicas que las entomófilas (polinización a través de insectos). Más frecuente en España, gramíneas y olivo, con altos niveles de marzo a junio 3. Hongos. Esporas de las especies resisten altas temperaturas. Altos niveles en primavera y verano. Aparatos de a/a y humidificadores favoreces su dispersión. Alternaria spp, Aspergillus spp 4. Animales. Pelo y caspa. Saliva de perros y gatos, orina de roedores…
  • Rinitis Alérgica Estacional (RAE) En la Meseta y en la zona centro de España, la RAE representa un 75% de la RA Factores que contribuyen a la aparición de la RAE: 1. Herencia atópica. 2. Influencia ambiental: a. Mes de nacimiento (primavera –verano) b. Padres fumadores c. Casa húmeda d. Polución ambiental 3. Alérgenos prevalentes según el área geográfica. Sensibilización a pólenes afecta al 25% (10-15% padecerían síntomas rinoconjuntivales). De éstos, la mitad consultarían a su médico de familia(7%), y de ellos, solamente un tercio(2% de la población) acabarían acudiendo a un alergólogo que confirmaría la RAE. Más del 60% de los pacientes inician los síntomas con menos de 14 años Excepcional que debute en mayores de 40 años.
  • Síntomas Estornudos en salvas. 1-2 min tras exposición Prurito nasal. Estimulación fibras nerviosas no mielínicas tipo C. “Muecas”. Rinorrea. 3 min tras exposición. Fase temprana o tardía Congestión nasal. Vd lecho vascular + secreciones + infiltración cels inflamatorias. Dura unos 30 min. Fase tardía Otros signos: mucosa pálida, edema de cornetes, hiperemia conjuntival, edema palpebral, pliegue Dennie-Morgan
  • Frecuencia de síntomas antes del tratamiento Síntomas nasales Síntomas oculares Otros síntomas Síntomas comunes antes de tomar medicación Estornudos Rinorrea Tos Bloqueo nasal Prurito nasal Prurito/ojos rojos Ojos llorosos Goteo postnasal Prurito paladar 0 40 80 72% 66% 59% 58% 45% 39% 33% 29% 26%
  • Diagnóstico 1. Diagnóstico clínico A. Anamnesis. Síntomas, desencadenantes, ttos previos, afectación de calidad de vida. AP y AF de alergia y atopia. B. Exploración física. Aspecto facial. Rinoscopia anterior. Conjuntivas. Oídos. Auscultación pulmonar C. Exploración radiológica. No necesaria salvo complicaciones D. Exploración instrumental. Rinomanometría. No suele ser necesaria
  • 2. Diagnóstico patogénico A. Hemograma. Moderada eosinofilia B. Citología de exudado nasal C. Determinación IgE sérica. Puede estar elevado en atópicos 3. Diagnóstico etiológico. Demostrar el mecanismo IgE mediado. A. Prick Test. Alto rendimiento. B. IgE específica sérica. Para asociación con atopia extensa o discordancias. C. Provocación nasal específica. Para discordancia entre clínica y pruebas cutáneas
  • Comorbilidad 1. Rinitis y Asma  Expresiones a diferentes niveles de una misma enfermedad  RAE factor de riesgo para el asma  30-80% de ptes con asma presenta rinitis  20-40% de ptes con rinitis presenta asma 2. Rinitis y otras enfermedades alérgicas  Otitis media  Sinusitis crónica  Pólipos nasales  Maloclusión dental  Dermatitis atópica  Alergia alimentaria
  • Importancia en la consulta La rinitis alérgica puede ser tratada por el médico de atención primaria, sobre todo las rinitis leves que responden bien al tratamiento. Cualquier rinitis moderada-intensa que no responda al tratamiento en un plazo máximo de 1 mes debe remitirse directamente al especialista para que éste determine de forma precisa la causa de la rinitis y los posibles factores agravantes. 1. Alergólogo. Determina la verdadera naturaleza alérgica de la rinitis y los alérgenos relevantes, en especial si tiene signos de afectación extranasal (asma, alergia alimentaria, eccema). 2. ORL. Tiene formación más anatómica y dirigida a la posibilidad de un tratamiento quirúrgico. Descarta otras causas de rinitis, sobre todo estructurales o infecciosas.
  • Antes de empezar con el tratamiento hay que tener en cuenta que los pacientes con rinitis alérgica pueden desarrollar complicaciones debidas a la inflamación nasal crónica: -Aumento de infecciones víricas respiratorias, principalmente por rinovirus (debido al incremento de síntesis de MAIC-1 y MACV-1, en el epitelio inflamado, por la exposición continua al alérgeno –MAIC-1 es el ligando de casi el 90% de los rinovirus-) -Otitis media de repetición con posible pérdida de audición -Sinusitis aguda y/o crónica -Pólipos nasales - Alteración en el habla (voz nasal) - Alteraciones del desarrollo cráneo-facial - Síndrome de Apnea Hipopnea del Sueño (SAHS) - Mayor posibilidad de padecer asma y el típico agravamiento de este
  • Posible alteración infecciosa: signos/síntomas sugieren etiología infecciosa Infección respiratoria vírica aguda:  Inicio rápido de los síntomas  Rinorrea, tos y fiebre  Limitada máximo 14 días  Puede incluir malestar general, ronquera, inyección conjuntival, pérdida de apetito, cefaleas y astenia Sinusitis bacteriana (uno o más de los siguientes factores):  Dolor facial o sinusal especialmente agravado por cambios posturales o maniobra de Valsalva  Fiebre  Drenaje nasal purulento Posible alteración estructural: (derivar a ORL): signos/síntomas que sugieren etiología estructural  Obstrucción unilateral  Rinorrea unilateral  Hiposmia o anosmia  Algias faciales  Epistaxis  Deformidad facial  Hipoacusia unilateral  Traumatismo  Adenopatías cervicales
  • Posible etiología alérgica: signos/síntomas que sugieren etiología alérgica  Prurito en ojos, nariz, paladar, oídos  Rinorrea acuosa  Estornudos  Síntomas estacionales  Sensibilidad a alergenos específicos (polvo, animales, polen, etc.)  Historia familiar  Coexistencia asma o eccema Posible etiología no alérgica: signos/síntomas sugieren etiología no alérgica  Sensibilidad a tabaco, perfume, cambios de temperatura, irritantes, etc.  Desencadenante tras medicación o trastorno hormonal  Historia de test negativos  Abuso de vasoconstrictores tópicos  Inicio de síntomas en edad adulta Duda si alérgica o no: signos/síntomas duda si alérgica o no  Síntomas constantes o episódicos  Obstrucción nasal bilateral  Sinusitis recidivantes
  • Derivar a ORL  Presencia de rinorrea purulenta y obstrucción nasal unilateral en el niño que sugiere la presencia de un cuerpo extraño.  Rinorrea purulenta unilateral de mala evolución con hiperestesias faciales y epistaxis: tumor de fosa o seno.  Obstrucción nasal bilateral con epistaxis en adolescente: fibroma nasofaríngeo.  Obstrucción nasal con adenopatías y otalgia y/o hipoacusia: tumor de cavum.  La causa más frecuente en el adulto de obstrucción unilateral es la desviación septal.
  • ¿Cómo tratar la rinitis alérgica?  Evitar factores desencadenantes  Tratamiento farmacológico  Inmunoterapia  Cirugía
  • Evitar factores desencadenantes Es fundamental evitar los factores desencadenantes del cuadro clínico, es decir, los alergenos, pero también los posibles irritantes como humo de tabaco, cosméticos, etc. En los alérgicos hay que disminuir la exposición al alergeno y mejorar las condiciones medioambientales, pues la supresión total del alergeno es imposible, pero la reducción a su exposición puede reducir la gravedad de los síntomas.El alergeno puede ser sospechado e identificado por la historia clínica Evitación de alergenos Ácaros Evitar objetos susceptibles de acumular polvo Sistema de limpieza húmedo o con filtros Fundas impermeables para colchón y almohada Animales Evitar mascotas en el domicilio o al menos en el dormitorio Lavar con frecuencia semanal y evitar que permanezca en las zonas de mayor habitabilidad Pólenes Evitar ejercicio aire libre en época de polinización y mantener ventanas cerradas El aire acondicionado es recomendable
  • Tratamiento farmacológico Antihistamínicos orales Antihistamínicos tópicos Corticoides tópicos Corticoides orales Descongestivos nasales Descongestivos orales (vasoconstrictores) Anticolinérgicos Cromonas Antagonistas de receptores de leucotrienos
  • Medicamento Estornudos Rinorrea Obstrucción Prurito Síntomas oculares Cromoglicato  Intranasal  Gotas oculares + - + - + - + - - - Descongestionante  Intranasal  Oral - - - - ++++ + - - - - Antihistamínico  Oral  Intranasal  Gotas oculares ++ ++ - ++ ++ - + + - +++ ++ - ++ - +++ Bromuro de ipratropio - ++ - - - Corticoides intranasales +++ +++ +++ ++ ++ Antileucotrienos - + ++ - ++
  • Corticoides intranasales: Fluticasona, mometasona, betametasona y dexametasona. Eficaces para síntomas nasales y oculares de la rinitis, particularmente efectivos en la obstrucción nasal. Eficacia a las 6-12 h. Descongestionantes tópicos, tipo nafazolina, oximetazolina, fenilefrina. Para obstrucción nasal (no usar mas de unos días!!!!!)
  • Antihistaminicos orales: ebastina, fexofenadina, loratadina, desloratadina, mizolastina y bilastina. Efectivos en el control de estornudos, picor, rinorrea y síntomas oculares, consiguiendo mejorar la calidad de vida del paciente, aunque tienen poco efecto sobre la obstrucción nasal Antihistamínicos tópicos pueden ser utilizados por vía intranasal u ocular, siendo los más usados la azelastina y levocabastina. Acción rápida en menos de 20 minutos
  • Anticolinérgicos Bromuro de ipratropio: por vía intranasal, es muy eficaz para controlar la rinorrea, pero no afecta a los estornudos, el prurito ni la obstrucción nasal. Útiles en pacientes con rinorrea que no se controla con corticoides
  • Cromonas: Cromoglicato disódico y nedocromil sódico intranasales, son muy bien toleradas y pueden ser de elección en mujeres embarazadas y niños. Menos eficaces que los corticoides intranasales y los antihistamínicos
  • Antagonistas de receptores de leucotrienos Zafirlukast, Montelukast. Eficaces sobre todos los síntomas de rinitis, siendo equivalentes a los antihistamínicos orales (loratadina), aunque menos potentes que los corticosteroides. Coadyuvante en el tratamiento de los pacientes que no tienen una respuesta adecuada a antihistamínicos, corticodes nasales o ambos. Indicado también en el tratamiento de la rinitis alérgica estacional asociada con asma
  • 1.La inmunoterapia específica subcutánea está indicada en la rinitis alérgica cuando existe sensibilización demostrada mediada por IgE a antígeno único o grupo muy reducido de antígenos, y los pacientes no son controlados con medidas preventivas ni con farmacoterapia o no la toleran o la rechazan 2.La inmunoterapia sublingual presenta las mismas indicaciones más las que rechazan la inmunoterapia subcutánea. La inmunoterapia sublingual es eficaz para la rinitis alérgica y se ha mostrado que es una vía segura de administración Inmunoterapia Administración de dosis progresivamente crecientes de una vacuna con alérgenos frente a los que el sujeto es alérgico, hasta alcanzar una dosis eficaz, que controle los síntomas asociados a la exposición del alérgeno o los alérgenos causantes. La inmunoterapia sublingual y subcutánea es pesada y tiene algún riesgo, pero es efectiva en la reducción de síntomas y disminución de necesidad de medicación, aunque la magnitud de este efecto es poco clara
  • Cirugía El lugar de la cirugía se limita a la corrección de las deformidades anatómicas y, en caso de obstrucción persistente no controlada, a realización de cirugía sobre los cornetes, aunque su eficacia en este caso es dudosa
  • ASMÁTICOS Combinación de corticoides intranasales e intrabronquiales en la práctica clínica es habitual. Los antileucotrienios pueden ser útiles en pacientes con asma o poliposis nasal, que son pobremente controlados con otros tratamientos EMBARAZADAS Estudios observacionales hasta ahora han demostrado seguridad para los antihistamínicos de primera y segunda generación Los descongestionantes orales deben evitarse por el posible factor de riesgo de malformaciones abdominales, especialmente en el primer El cromoglicato es un fármaco seguro trimestre del embarazo como el Monteleukast (riesgo B).
  • ATLETAS Productos de uso en las rinitis considerados doping por el COI Vasoconstrictores (pueden estar mezclados con otros productos) Desoxiefedrina (oral o nasal) Efedrina (oral o nasal) Fenilefrina (oral) Fenilpropalamina (oral o nasal) Propylhexedrina (oral o nasal) Pseudoefedrina (oral o nasal) Corticoides Prohibidos excepto su uso en: oídos, ojos, piel, inhaladores e infiltración local o intra-articular (notificación médica escrita en infiltración) La medicación dada a un atleta de nivel, debe reunir dos requisitos: no estar en la lista de “productos dopantes” y no disminuir sus resultados deportivos La terapia óptima para un atleta con sintomatología de rinitis alérgica consiste en evitación del alergeno, en combinación con un antihistamínico de segunda generación y/o corticoide intranasal. El cromoglicato puede ser usado 30 minutos antes de comenzar la competición.
  • Bibliografía SEMERGEN DoC Alergias. Documentos clínicos SEMERGEN. EDICOMPLET saned GRUPO 2011. http://www.semergen.es/semergen/catalogo-editorial/alergias Revista de Rinología. VOLUMEN XIV NÚMERO 1, 2014 ISSN: 1578-4290 http://www.portalrinitis.com/publicaciones_files/pbl118_1365ab131_rinologia_1_2014.pdf Libro de la fundación de las enfermedades alérgicas de la fundación BBVA (caps 7 al 11): http://www.alergiafbbva.es/alergia.pdf http://www.portalrinitis.com/publicaciones_files/pbl116_1136ab131_bi_nov13_13008.pdf
  • Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 Revision. http://www.ariaenespanol.org/textos/ARIA%202010.pdf http://www.whiar.org/ Tratamiento de la Rinitis alérgica y su impacto en el asma. Guía de bolsillo, ARIA 2008. http://www.ariaenespanol.org/textos/guia_de_bolsillo.pdf Sociedad española de Alergología e Inmunología Clínica. http://www.seaic.org/ incluye en el apartado de aplicaciones Alerta Polen y Alergo Alarm Guía mini Gema 2009 para el abordaje diagnóstico y manejo de asma y rinitis: http://www.gemasma.com/images/stories/GEMASMA/Documentos/miniGEMA/files/mini%20ge ma%202009.pdf Guía clínica sobre Rinitis Fisterra. www.fisterra.com