(2014-03-11) Rinitis alergica en AP (doc)

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  • 1. REGLA MARÍN, RAQUEL UTA, ADELA IOANA CS SAN JOSÉ CENTRO 1
  • 2. ÍNDICE Concepto de Rinitis. Rinitis alérgica ………………………. 3 Clasificación ……………………… 4 Etiología ……………………… 5 Epidemiología ………………………. 7 Síntomas ………………………. 7 Diagnóstico ……………………… 8 Comorbilidad y calidad de vida ……………………… 11 Importancia en la consulta y derivación ……………………… 12 Rinitis Ocupacional ……………………… 13 Tratamiento ……………………… 14 Terapia de evitación ……………………… 15 Terapia farmacológica ……………………… 17 Inmunoterapia ……………………… 21 Cirugía ……………………… 21 Resumen de tratamientos ……………………… 22 Fallos de terapia ……………………… 23 Situaciones especiales ……………………… 25 Embarazo ……………………… 25 Niños ……………………… 26 Ancianos ……………………… 27 Atletas ……………………… 27 Asma y rinitis ……………………… 28 Bibliografía ……………………… 30 Concepto de Rinitis 2
  • 3. La rinitis es la inflamación de la mucosa nasal por la acción de múltiples agentes, infecciosos o no infecciosos. Se caracteriza por la presencia de uno o más de los siguientes síntomas: estornudos, prurito nasal, rinorrea serosa o seromucosa y obstrucción nasal. La rinitis es una causa infravalorada de morbilidad, debería considerarse una enfermedad sistémica, antela presencia de síntomas asociados como cefalea, astenia, malestar general, falta de concentración, trastornos del sueño y del aprendizaje. También los trastornos de ansiedad y depresión son más frecuentes en estos pacientes. La limitación en las actividades cotidianas y el deterioro de la calidad de vida son los parámetros que establecen la gravedad de la enfermedad. La rinitis crónica es una inflamación de la mucosa de los senos paranasales y de la mucosa nasal que impide su correcta ventilación y drenaje, con hiperplasia de la mucosa que puede producir complicaciones como la poliposis, la sinusitis, la otitis media, la apnea del sueño, e incluso alteraciones en la arcada dental y del olfato. Cada vez es más evidente su importancia como factor de riesgo para el desarrollo de asma cuando comparte su mecanismo inmunopatogénico. Tipos de Rinitis Rinitis Alérgica (RA) 3
  • 4. El trastorno inflamatorio de la mucosa nasal en la rinitis está causado por una respuesta inmunológica mediada por la inmunoglobulina E (IgE) frente a las sustancias inocuas presentes en nuestro entorno. Es una respuesta inmunitaria del tipo “hipersensibilidad inmediata” (tipo 1, atópica o anafiláctica). Está caracterizada por estornudos, rinorrea anterior o posterior, congestión y prurito nasales, y está causada por la exposición a una gran variedad de aeroalergenos. Sus síntomas deben manifestarse durante dos o más días consecutivos y más de una hora la mayoría de los días. Los fenómenos inflamatorios son la principal patología de la rinitis, y la actividad de la inflamación se relaciona con la intensidad de los síntomas. Cuando la exposición a alérgenos es poco intensa, los síntomas pueden llegar a desaparecer, aunque los fenómenos inflamatorios pueden ser mucho más persistentes. Clasificación de la RA Hay múltiples clasificaciones, poco útiles en la práctica al mezclar criterios patogénicos con etiológicos. La RA ha venido clasificándose, en función del tiempo de exposición al alérgeno en: 1. Rinitis Alérgica Estacional (RAE): exposición a alérgenos dependiente de ciclos estacionales (pólenes y ciertos hongos). 2. Rinitis Alérgica Perenne (RAP): exposición crónica a otros alérgenos ambientales (ácaros del polvo de la casa, epitelios de animales, etc.). 3. Rinitis Alérgica Ocupacional (RAO): exposición a alérgenos ambientales del medio laboral (látex, harinas de cereales, etc.) La clasificación clínica más novedosa de la rinitis (Bousquet J et al.2008), avalada por un amplio consenso internacional, es la que se propone en el documento ARIA (Allergic Rhinitis and its Impacto on Asthma) recientemente revisado. La iniciativa ARIA fue desarrollada como una actualización para el especialista, el médico general y los trabajadores de la salud para: • Actualizar su conocimiento sobre rinitis alérgica (RA), • Resaltar el impacto de la RA sobre el asma, • Brindar una revisión documentada basada en evidencias sobre métodos diagnósticos y tratamientos disponibles, • Proponer un tratamiento escalonado de la enfermedad, 4
  • 5. • Evaluar la magnitud del problema en los países en desarrollo e implementar las guías Así pues, la clasificación actual de la RA se acepta como sigue: En función de la duración de los síntomas: 1. RA intermitente: síntomas menos 4 días a la semana o menos de 4 semanas consecutivas. 2. RA persistente: síntomas más de 4 días por semana y más de 4 semanas consecutivas. Según la intensidad de los síntomas y su influencia en la calidad de vida del paciente, ambas RA pueden clasificarse de dos maneras: 1. RA leve: cuando no hay afectación del sueño, ni de las actividades diarias, ni de ocio y/o deportivas y tampoco existe absentismo escolar o laboral. Los síntomas no son molestos. 2. RA moderada-grave: cuando existe uno o más puntos de los siguientes: sueño anormal, impedimento para al realización de las actividades diarias, deporte y ocio, absentismo escolar o laboral, y síntomas molestos. 3. RA grave: significa que los cuatro ítems están presentes Etiología. Epidemiología La rinitis alérgica supone un problema de salud. Es una enfermedad muy común, que afecta a un 10-30% de la población y hasta el 40% de los niños. La prevalencia ha aumentado en las últimas décadas, y está presente en más 500 millones de personas en todo el mundo. En la población española se estima alrededor del 21,5% con una edad media de 31,3 años. El 80% de los pacientes remitidos a la consulta del especialista por síntomas nasales padecían una rinitis alérgica y el 20% sufría una rinitis no alérgica. En la población general, se estima que en el 50% de los pacientes con rinitis, ésta es alérgica. 5
  • 6. La inflamación de la RA es el resultado de la interacción de células inflamatorias y mediadores químicos. Se produce la reacción alérgica con dos fases. Una fase de respuesta temprana, típica de un mecanismo inmunológico de tipo I, mediado por IgE. Al unirse el alérgeno a la IgE fijada a la membrana del mastocito de la mucosa nasal, se activa esta célula provocándose su degranulación con la liberación de histamina y otros mediadores, incluyendo citoquinas. Una fase de respuesta tardía caracterizada por la migración de células inflamatorias desde la circulación. La infiltración por eosinófilos es un hecho determinante de la RA, aunque también puede estar presente en ciertas formas de rinitis no alérgica. Esta respuesta inflamatoria celular tardía se produce a las 6-12 horas de la respuesta inmediata mastocitaria, con una importante congestión nasal y es la responsable del aumento de la reactividad nasal específica e inespecífica. Alérgenos 1.Ácaros: Los ácaros del polvo doméstico (Dermatophagoides) son muy comunes y constituyen una de las causas más frecuentes de alergia respiratoria. En general crecen en ambientes con una humedad superior al 70% y a una temperatura óptima en torno a los 25ºC. Se alimentan de residuos orgánicos, sobre todo restos de piel muerta, por lo que se encuentran fundamentalmente en colchones, mantas, almohadas y alfombras. 2.Pólenes: Las especies anemófilas (polinización por el aire) son más alergénicas que las entomófilas (polinización a través de insectos); por ello, las plantas ornamentales no suelen ser alergénicas desde el punto de vista de sus pólenes. Algunos árboles tienen una polinización temprana, incluso en periodos invernales como la arizónica y otras cupresáceas. En España, el polen de olivo es muy importante en la meseta y el sur de la península; y alcanza niveles elevados de abril a junio. Los pólenes de gramíneas son la causa más frecuente de RAE en nuestro entorno, presentando niveles elevados atmosféricos en primavera, de marzo a julio. 3.Hongos: Las esporas que desprenden numerosas especies para su reproducción se encuentran en la atmósfera alcanzando niveles que varían según las condiciones ambientales. Estas esporas suelen ser los agentes responsables de las reacciones que sufren los enfermos alérgicos a hongos. No obstante, las esporas de tamaño más pequeño suelen producir asma con mayor frecuencia. Los mohos necesitan humedad y calor para su reproducción, pero sus esporas pueden soportar altas temperaturas; por ello, suele haber altos niveles al final de la primavera, verano y otoño. Aprovechan zonas de descomposición de materia orgánica para su proliferación. Los aparatos de aire acondicionado y humidificadores favorecen su crecimiento y dispersión. Las especies más alergénicas son Alternaria ssp, Cladosporium ssp y Aspergillus ssp. 4.Animales: los más alergénicos son los de pelo, que suelen estar más en contacto con las personas. La caspa es el principal origen de esta alergia, pero también hay alérgenos en la saliva de perros y gastos, en la orina de roedores… 6
  • 7. Rinitis Alérgica Estacional (RAE) Es una de las manifestaciones más características de la alergia. En la Meseta y en la zona centro de España, la RAE representa un 75% de la RA. Factores que contribuyen a la aparición de la RAE: 1. Herencia atópica. 2. Influencia ambiental: a. Mes de nacimiento (primavera –verano) b. Padres fumadores c. Casa húmeda d. Polución ambiental 3. Alérgenos prevalentes según el área geográfica. Epidemiología La RAE es la enfermedad alérgica más frecuente. La sensibilización a pólenes podría afectar hasta un 25% de la población general, aunque solamente un 10-15% padecerían síntomas rinoconjuntivales. De éstos, la mitad consultarían a su médico de familia(7%), y de ellos, solamente un tercio(2% de la población) acabarían acudiendo a un alergólogo que confirmaría la RAE. La mitad de los pacientes se automedican. La frecuencia con la que consultan al médico varía dependiendo de la severidad de los síntomas, de la facilidad de acceso a la asistencia médica y de la percepción que el paciente tenga del beneficio terapéutico. Es poco probable que estos cambios tan llamativos y producidos en tan pocas generaciones sean debidos a factores genéticos. Es más probable que el aumento RAE esté en relación con factores ambientales. Se hipotetiza sobre la teoría de la higiene y adicionalmente, en relación con la RAE parece que la polución atmosférica y la exposición precoz al polen favorecen la sensibilización. La prevalencia de RAE en niños menores de 5 años es de 11% del total de pacientes, pero sube con su pico en la adolescencia y adulto joven, más del 60% de los pacientes inician los síntomas con menos de 14 años. Después disminuye progresivamente , y es excepcional que debute en mayores de 40 años. Entre un 13-38% de los pacientes con rinitis desarrollan asma. Los síntomas de RAE persisten durante la edad adulta , solamente remite la rinitis en un 10-12,5% de los niños en el curso de 10 años. Síntomas clínicos Los síntomas más frecuentes son estornudos, prurito nasal, rinorrea acuosa (hidrorrea) y congestión nasal. Pueden asociarse otras enfermedades atópicas, como conjuntivitis, asma, urticaria o dermatitis atópica. 1. Estornudos: en la RAE, los estornudos en salvas son síntomas propios de la fase de respuesta temprana y ocurren en el lapso de 1-2 minutos tras la exposición alergénica. Son más raros en la fase tardía. 7
  • 8. 2. Prurito nasal: se cree que depende de la estimulación, mediante la histamina, de las fibras finas nerviosas no mielínicas de tipo C, situadas en la porción basal de la epidermis o de la mucosa nasal. Es un evento que caracteriza a la fase de repuesta temprana. Los pacientes realizan muecas faciales y se frotan frecuentemente la nariz (“saludo alérgico”). 3. Rinorrea: comienza en unos 3 minutos tras la exposición al alérgeno. Es un hecho propio de la fase de respuesta temprana, pero también puede aparecer en la tardía. Se produce por un incremento de la actividad glandular, mediada por los nervios parasimpáticos, y por el paso de plasma y proteínas de gran peso molecular a través de los vasos sanguíneos nasales, ya que la histamina, los leucotrienos y las quininas aumentan la permeabilidad vascular. 4. Congestión nasal: sucede debido a una vasodilatación del lecho vascular nasal que, junto a la presencia de secreciones intraluminales y la infiltración de células inflamatorias, producen un incremento en la resistencia al flujo aéreo nasal. La congestión inducida por histamina en la fase de respuesta temprana es corta, durando 30 minutos. Leucotrienos, Prostaglandinas, Bradiquininas y neuropéptidos también pueden causar vasodilatación. El aumento de estos mediadores en las células reclutadas durante la respuesta tardía apoya el hecho evidente de que la congestión nasal es más predominante en esta fase. 5. Además de los signos mencionados, suele encontrarse una mucosa inflamada, pálida y edema de cornetes (los pólipos nasales son excepcionales), hiperemia conjuntival, edema palpebral, ojeras y pliegue de Dennie-Morgan. Diagnóstico La valoración inicial de la rinitis se realiza con la anamnesis y la exploración física, no precisando en numerosas ocasiones exploración complementaria alguna. 1. Diagnóstico clínico: existe bastante correlación entre clínica y exposición al antígeno. a. Anamnesis: Se anotarán los síntomas nasales y otros síntomas asociados (tos y sibilantes), así como sus desencadenantes, tratamientos previos realizados y afectación en la calidad de vida. Deben recogerse los antecedentes personales y familiares de alergia y atopia: medicación habitual, antecedentes de traumatismo o cirugía nasal, otras enfermedades, antecedentes a exposiciones laborales y ambientales; y duración y estacionalidad de los síntomas. Estos datos clínicos tienen alto valor predictivo con el resultado de las pruebas diagnósticas “in vivo” e “in vitro” utilizadas para diagnosticar enfermedades alérgicas. b. Exploración física: general y valorando el aspecto facial. La rinoscopia anterior es aconsejable en la RA intermitente o RAE leve, e imprescindible en la moderada o grave para descartar patologías asociadas. Con un rinoscopio apreciaremos el aspecto de la mucosa nasal y del moco, la existencia de pólipos, cuerpos extraños, la forma y tamaño de los cornetes inferiores, morfología del tabique, etc. Se valorarán signos de 8
  • 9. conjuntivitis, se examinará el conducto auditivo externo y el tímpano y auscultación pulmonar. c. Exploración radiológica: salvo posibles complicaciones, no suele ser necesario. En niños, cuando haya sospecha de hipertrofia adenoidea, debe realizarse RX del espacio nasofaríngeo. Alrededor del 50% de los niños que acuden a una consulta de alergia tiene alteraciones de los senos paranasales. i. Rx simple de senos: Descarta sinusitis, anomalías estructurales, engrosamientos mucosos o erosiones óseas. ii. TC de senos paranasales: Ante la sospecha de complicaciones sinusales o poliposis. iii. Rx tórax: Cuando existen síntomas respiratorios bajos. d. Exploración instrumental: rinomanometría no suele ser necesaria en casos de RAE. Mediante esta técnica se exploran las resistencias de la vía aérea nasal, dando una medida cuantitativa del flujo aéreo y de la presión intranasal. e. Otras: Prueba de sacarina (para el estudio de la motilidad ciliar) o la biopsia de la mucosa nasal (para el examen de los cilios, o la visualización de lesiones compatibles con enfermedades granulomatosas). 2. Diagnóstico patogénico: a. Hemograma. Fórmula sanguínea. Es frecuente que exista una moderada eosinofilia, pero no siempre se detecta. No suelen ser imprescindible su práctica en la RAE. b. Citología del exudado nasal: no suele ser necesaria en casos de anamnesis clara de la RAE. Determina el tipo de célula predominante en el exudado nasal. c. Determinación de IgE total sérica: puede estar elevado en atópicos, pero no todos tienen tasas altas. 3. Diagnóstico etiológico: nos permite conocer el origen y la causa del problema, basándose en la demostración del mecanismo IgE mediado: Se utilizan para demostrar la presencia de anticuerpos IgE específicos. a. Pruebas cutáneas en Prick: alto rendimiento diagnóstico, especialmente si se consigue una batería de alérgenos que represente bien el ambiente al que está sometido el paciente. Son una técnica de elección en la RAE. Son las más costo-efectivas (sensibilidad y especificidad muy altas) b. IgE específica sérica: es un método complementario de las pruebas cutáneas. No se suele necesitar su determinación en la RAE, excepto si se asocia a dermatitis atópica extensa o si hay discordancia de la anamnesis con las pruebas cutánea repetidamente. c. Provocación nasal específica: está indicada en RAE en caso de discordancia entre la clínica y el resultado de las pruebas cutáneas. Debe practicarse con el paciente asintomático 9
  • 10. Comorbilidad y afectación de la calidad de vida 1. Rinitis y asma. Las relaciones entre rinitis y asma abarcan aspectos epidemiológicos, inmunológicos y funcionales, y además tienen implicaciones terapéuticas. La RAE constituye un factor de riesgo para el asma. Asma y rinitis son expresiones a diferentes niveles de una misma enfermedad. En los órganos respiratorios, la estructura del epitelio mucoso de la nariz es similar a la que posee el de los bronquios y existen los mismos mediadores inflamatorios. Existe una vascularización mayor en la nariz, mientras que en 10
  • 11. el bronquio se encuentra una musculatura lisa que explica la broncoconstricción. Por lo tanto, al considerar un diagnóstico de rinitis o asma, debe hacerse una evaluación tanto de las vías aéreas superiores como de las inferiores. La comorbilidad de la rinitis con la conjuntivitis y el asma es un hecho habitual, bien documentado: entre el 30% y el 80% de los pacientes con asma presentan simultáneamente rinitis, y entre el 20% y el 40% de los que padecen rinitis presentan asma (siendo mayor esta proporción entre los pacientes con rinitis alérgica). Otro argumento importante, desde el punto de vista epidemiológico, es el hecho de que padecer rinitis alérgica o no alérgica, representa un factor de riesgo independiente e importante para padecer asma en el futuro. 2. Comorbilidad con otras enfermedades alérgicas. Además de la estrecha asociación que tiene con el asma, la rinitis alérgica se asocia también con otras enfermedades alérgicas de forma muy significativa. Existe una relación entre la rinitis y otras enfermedades de las vías aéreas diferentes del asma, como la otitis media, la sinusitis crónica, los pólipos nasales e incluso con la mala oclusión dental en la población pediátrica. Sinusitis, otitis media y poliposis nasal suelen asociarse menos a RAE que a RA perenne o persistente. Diversos estudios de prevalencia han probado que hasta el 50% de los pacientes que consultan por rinitis padecen simultáneamente conjuntivitis. De igual forma, la asociación entre rinitis alérgica y dermatitis atópica es también muy importante. Estudios de cohortes muestran que hasta el 75% de los niños que padecen dermatitis atópica grave en la infancia pueden desarrollar asma o rinitis alérgica en el futuro, mientras que la prevalencia se reduce al 32% y el 15% de los que presentan un cuadro moderado o leve, respectivamente. Incluso en los niños preescolares la presencia de rinitis se asocia con asma y dermatitis atópica. La asociación de la rinitis alérgica con la alergia a alimentos también es frecuente. Según el estudio Alergológica, realizo en 1992 sobre 3000 pacientes procedentes de las consultas de alergología de España, el 34% de los que tienen alergia a alimentos presentan, de manera simultánea, rinitis conjuntivitis y asma alérgica. Alrededor del 15% de los pacientes con RAE tienen alergia a frutas, frutos secos o verduras. La RAE es una enfermedad sistémica, con síntomas predominantemente nasales. Las manifestaciones generales son: cansancio, irritabilidad, malestar, cambios de humor y otras alteraciones que tienen un impacto importante en la calidad de vida del paciente; por ejemplo, afectan al descanso nocturno y tampoco es infrecuente que aparezca cefalea. Estos y otros síntomas que limitan las actividades diarias pueden producir frustración e irritabilidad. Para algunos pacientes, tales manifestaciones serán incluso peores de sobrellevar que las propias del asma. 11
  • 12. Importancia en la consulta y Derivación al especialista La RAE es una enfermedad benigna pero no por ello banal. Es una patología crónica prevalente que afecta a la calidad de los pacientes varios meses al año durante décadas y que genera unos elevados costes directos e indirectos. La RAE, al ser la más frecuente de las enfermedades alérgicas, supone una consulta frecuente para el médico de atención primaria, cuya actuación va a ser clave para la mejora de la calidad de vida de los pacientes, la cual, como hemos indicado, está notablemente deteriorada. El médico de atención primaria puede influir en el curso evolutivo de la rinitis mediante sencillos consejos de higiene y control ambiental, además de poder instaurara un tratamiento adecuado. La rinitis alérgica puede ser tratada por el médico de atención primaria, sobre todo las rinitis leves que responden bien al tratamiento. Pero, probablemente, muchos de estos casos merezcan al menos una evaluación por un especialista que precise el diagnostico etiológico. Cualquier rinitis moderada-intensa que no responda al tratamiento en un plazo máximo de 1 mes debe remitirse directamente al especialista para que éste determine de forma precisa la causa de la rinitis y los posibles factores agravantes. Existen dos especialistas que pueden evaluar a este tipo de pacientes: 1. Alergólogo tiene una formación sobre todo inmunológica y está preparado principalmente para determinar las reacciones inmunitarias y los antígenos contra los que se dirigen esas reacciones. Determina básicamente la verdadera naturaleza alérgica de la rinitis y los alérgenos relevantes, en especial si tiene signos de afectación extranasal (asma, alergia alimentaria, eccema). 2. Otorrinolaringólogo tiene una formación más anatómica y dirigida a la posibilidad de un tratamiento quirúrgico. Descarta otras causas de rinitis, sobre todo estructurales o infecciosas. Rinitis Ocupacional El mecanismo puede ser alérgico, tóxico o neurogénico. La prevalencia de rinitis ocupacional (RO) se estima en 5% a 15%. Se define como la rinitis originada por la exposición a sustancias presentes en el medio laboral. Sigue en frecuencia a la rinitis alérgica y a la rinitis infecciosa. En muchos casos no llega a conocerse el mecanismo patogénico. El epitelio de animales, polvos orgánicos, látex y productos químicos son causa de RO. Existe una clasificación de la RO en cuatro grupos: por desencadenantes, inmunológica, irritativa y corrosiva. En el primer caso, la exposición ocupacional exacerba una rinitis preexistente; la rinitis inmunológica involucra un mecanismo 12
  • 13. alérgico, por ejemplo en sujetos que trabajan con animales. La rinitis irritativa obedece a inflamación neurogénica con sensación quemante en ojos, nariz y garganta mientras que la corrosiva se refiere a la RO con daño permanente del sistema olfatorio o a la intoxicación sistémica por exposición a grandes concentraciones de gases. De no ser tratada, la rinitis puede derivar en asma en la gran mayoría de los pacientes. Al inicio es típico que los síntomas empeoren en el lugar de trabajo y mejoren en los periodos de descanso, como los fines de semana y las vacaciones. La prevalencia de rinitis en los pacientes con asma ocupacional está entre el 76-92%. Por otro lado, se estima que el 60% de los casos de asma por sustancias de peso molecular alto está precedido por una rinitis. Existe una amplia variedad de ocupaciones en riesgo de sufrir rinitis laboral debido a que hay más de 250 sustancias implicadas en esta enfermedad. La Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC) considera que las enfermedades alérgicas desarrolladas en el entorno laboral están infradiagnosticadas en España. Desde enero del 2007, el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales ya incluye las enfermedades alérgicas en el Cuadro de Enfermedades Profesionales. Los trabajadores de las industrias agroalimentaria, farmacéutica, panificadoras y veterinaria-ganadería son los más afectados por la rinitis laboral. Las medidas de prevención adecuadas y la vigilancia de la salud pueden evitar estas enfermedades o su agravamiento. El diagnóstico se realiza a través de la historia clínica y laboral del enfermo para relacionar los síntomas con la exposición a un alérgeno en el trabajo, y se sirve de otras técnicas de inmunología y de funcionalidad nasal (rinomanometría, etc.) o respiratoria (espirómetro, pruebas de inhalación de antígenos, etc.), o pruebas cutáneas para determinar el grado de afectación e intentar averiguar el agente causal. Respecto al tratamiento, los alergólogos recomiendan al paciente evitar la exposición al agente causal dado que no siempre existen vacunas disponibles para cada tipo específico de agente causal. El empresario está obligado a proteger la salud de los trabajadores por la Ley de Prevención de Riesgos Laborales. Está obligado a realizar una evaluación del riesgo laboral y un plan de prevención de riesgos en el trabajo, así como una vigilancia periódica de la salud de sus trabajadores. Tratamiento 13
  • 14. Tratamiento 14
  • 15. Hay un principio básico: la rinitis y el asma son ambas afectaciones del aparato respiratorio y cuanto más grave es la rinitis, más grave es el asma, por lo que la estrategia de tratamiento, no debe perder nunca de vista este punto y por ello es fundamental, desde atención primaria, tratar y mejorar la rinitis en el paciente asmático, y viceversa, abordándolas conjuntamente y con una estrategia combinada. Ello puede mejorar no sólo los síntomas y la necesidad de fármacos, sino la propia evolución de ambas enfermedades. El médico debe educar al paciente sobre su enfermedad y sus causas. También sobre cómo evitarlas y sobre las medidas preventivas. Por último, no se puede obviar la supervisión del uso correcto de los fármacos y de las terapias prescritas. El manejo de la rinitis alérgica comprende: 1. Evitar factores desencadenantes 2. Tratamiento farmacológico 3. Inmunoterapia 4. Cirugía Cuando el diagnóstico clínico es evidente, debe iniciarse tratamiento sintomático, que incluye medidas de prevención, y medicación. En las rinitis alérgicas estacionales, los lavados nasales con solución salina mejoran los síntomas tanto en niños como en adultos. 1. Evitar factores desencadenantes Es fundamental evitar los factores desencadenantes del cuadro clínico, es decir, los alergenos, pero también los posibles irritantes como humo de tabaco, cosméticos, etc. En los alérgicos hay que disminuir la exposición al alérgeno y mejorar las condiciones medioambientales, pues la supresión total es imposible, pero la reducción a su exposición puede reducir la gravedad de los síntomas. El alérgeno puede ser sospechado e identificado por la historia clínica. Cuando requiere una importante inversión económica o cambios de vida sustancial para el paciente debemos considerar la confirmación diagnóstica con los test alérgicos e identificar el alérgeno específico. El médico debe educar al paciente sobre su enfermedad y sus causas. También sobre cómo evitarlas y sobre las medidas preventivas. Por último, no se puede obviar la supervisión del uso correcto de los fármacos y de las terapias prescritas. Los alérgenos más comúnmente asociados a enfermedades atópicas son los inhalados (aeroalérgenos) y alimentarios. Los responsables más frecuentes de desencadenar cuadros alérgicos mediante inhalación son los pólenes, esporas de hongos, diferentes tipos de ácaros y piel o pelo de animales (normalmente mascotas). El objetivo, en el caso de alergia a los ácaros del polvo doméstico, será disminuir la cantidad de ácaros en la casa, con las siguientes medidas: Mantener la vivienda 15
  • 16. ventilada y evitar la humedad. Puesto que los niveles elevados de humedad dentro de la casa son esenciales para el desarrollo de los ácaros, intentaremos controlarla (<50%), al igual que la temperatura ambiental (22º C como máximo), con deshumidificadores y aire acondicionado. Suprimiremos cortinajes, alfombras, evitando acumulación de libros, mantas almacenadas, peluches y otros objetos en los que se pueda depositar el polvo. Realizaremos la limpieza con un paño húmedo y/o con aspirador (no usar plumeros ni escobas) para evitar que el polvo se traslade de un lugar a otro y por supuesto, en ausencia de la persona alérgica (no entrar en la habitación hasta, al menos, 3-4 horas después de la limpieza o usar mascarilla en su defecto). El tratamiento antiácaros con bencil benzoato ha conseguido una mejoría sintomática de la rinitis alérgica perenne. Usar mantas acrílicas y almohadas de espuma (ni de lana ni de plumas) evitando también las colchas de felpa. En caso de alergia a animales domésticos, lo mejor es evitar su compañía (no tener animales de pelo o pluma en su casa). Pequeños roedores y pájaros, pueden producir alergia, pero los más frecuentes son perros, gatos y hámsters. Hay que tener en cuenta que aunque se retire el animal del domicilio, pueden quedar restos alergénicos de él durante cuatro a seis meses. La persona con alergia no debe acudir a otras casas u otros lugares donde haya animales que se la produzcan. En lo que se refiere a pólenes, los anemófilos (dependen del viento para su dispersión), constituyen el mayor problema para los pacientes que están sensibilizados, ya que pueden ser aerotransportados largas distancias (hasta 200 Km.). El paciente debe estar informado sobre cuál es la época de polinización de las plantas a las que es alérgico a través de los medios de comunicación o internet. En la página web de la Sociedad Española de Alergologia e Inmunologia Clínica (www.seic.es ), se puede consultar el recuento de pólenes de manera periódica. También hay una App para Smartphones y Tablets, denominada “Alerta Polen”, donde suministran información ambiental para el control de este tipo de alérgia. Recomendaciones: evitar zonas de alta polinización o no salir los días en que esta sea de un nivel elevado, sobre todo si el día es caluroso y hay sol o viento, ya que circula más polen. Peor aún si hay tormentas. No secar la ropa en el exterior durante los días de recuento alto, pues el polen se acumula en ella. 16
  • 17. Tratamiento farmacológico Los fármacos para el tratamiento sintomático son: antihistamínicos, corticosteroides, descongestivos nasales y antileucotrienos. También los anticolinérgicos y las cromonas. Medicamento Estornudos Rinorrea Obstrucción Prurito Síntomas oculares Cromoglicato • Intranasal • Gotas oculares + - + - + - + - - - Descongestionante • Intranasal • Oral - - - - ++++ + - - - - Antihistamínico • Oral • Intranasal • Gotas oculares ++ ++ - ++ ++ - + + - +++ ++ - ++ - +++ Bromuro de ipratropio - ++ - - - Corticoides intranasales +++ +++ +++ ++ ++ Antileucotrienos - + ++ - ++ 1. Antihistamínicos orales: Bloquean el ligando del receptor H1 y, por tanto, la activación de la histamina. demostrando ser efectivos en el control de los síntomas mediados por ella, como los estornudos, el picor, la rinorrea y los síntomas oculares, consiguiendo, con ello, mejorar mucho la calidad de vida del paciente, aunque, por el contrario, tienen poco efecto sobre la obstrucción nasal. Algunos también poseen propiedades antialérgicas. Todos son efectivos, pero tienen variabilidad individual. Los antihistamínicos de primera generación (clorfeniramina, difenhidramina, tripelenamina, fumarato de clemastina), son antagonistas muy eficaces del receptor H1, pero poseen numerosos e importantes efectos secundarios debidos a su acción sedativa (al ser lipofílicos atraviesan barrera hematoencefálica) y a sus efectos anticolinérgicos (por no tener especificidad por receptor H1, presentando también afinidad por receptores muscarinicos, H2). Esto se traduce en sequedad de boca y ojos, retención urinaria y efectos sobre el sistema nervioso central (sedación y alteraciones de la función cognitiva y motora) por lo que se recomiendan los de segunda generación (ebastina, loratadina, cetiricina, fexofenadina, mizolastina) y los mal llamados de tercera 17
  • 18. generación (desloratadina, levocetirizina, rupatadina, bilastina), debido también a su rápido inicio de acción que permite tomarlos cuando se necesitan y a su favorable relación entre eficacia y seguridad. A los antihistamínicos también se les exige, que no sean cardiotóxicos (astemizol y terfenadina son de segunda generación pero prolongaban el intervalo QT, provocando arritmias cardiacas mortales cuando se administraban conjuntamente con macrólidos tipo eritromicina o antifungicos imidazólicos como ketoconazol e itraconazol y/o fármacos que inhiben el sistema del citocromo P450. 2. Los antihistamínicos tópicos pueden ser utilizados por vía intranasal u ocular, siendo los más usados la azelastina y levocabastina, los cuales tienen escasa absorción sistémica. Tienen la ventaja de su comienzo de acción rápida en menos de 20 minutos 8frente a 1.5 horas los orales) y pueden ser administrados a demanda, siendo preferidos en algunos pacientes para las rinitis leves intermitentes en uso. A cambio, su efecto adverso más característico es un sabor amargo y la producción, a veces, de ligera sedación. En general son muy bien tolerados. En las rinitis alérgicas persistentes de adultos y niños se sugiere no administrarlos hasta tener más datos sobre su eficacia y seguridad. Los antihistamínicos, por todo lo expuesto anteriormente, están indicados como primera línea de tratamiento, en la rinitis alérgica. 3. Los corticoides tópicos (beclometasona, budesonida, triamcinolona, fluticasona, furoato de fluticasona, furoato de mometasona), son eficaces para síntomas nasales y oculares de la rinitis, pero son particularmente efectivos en la obstrucción nasal, siendo los fármacos más eficaces en el tratamiento de la rinitis, especialmente con síntomas persistentes o intensos, por lo que son de elección en la rinitis persistente moderada- grave. Han demostrado efectividad tanto en su uso a demanda, como continuado, pero su máxima efectividad sólo se alcanza de esta última forma. Generalmente, se consideran los fármacos más eficaces para el control del componente inflamatorio de la rinitis, por sus efectos específicos sobre las células inflamatorias y los mediadores químicos. Están indicados en el tratamiento de la rinitis, tanto alérgica como no alérgica. Puede ser usado de forma profiláctica en las rinitis estacionales iniciando el tratamiento una o dos semanas antes de la estación alérgica. Son fármacos muy seguros, pudiendo alcanzar altas concentraciones en la mucosa nasal con mínimos efectos sistémicos. Por su mecanismo de acción, la eficacia aparece a las 6-12 horas tras su administración, aunque para alcanzar su máxima eficacia se requieren dos semanas (por ello, se pueden utilizar de forma profiláctica, antes del comienzo de la estación polínica, en la rinitis estacional). . La absorción sistémica es inapreciable para la fluticasona y la mometasona, pequeña para el resto y alta para la betametasona y dexametasona, por lo que no se aconseja en tratamientos prolongados estas dos últimas. La presentación en gotas intranasales de beclometasona o fluticasona que aportan una mayor dosis, pueden usarse durante un breve período de tiempo hasta mejorar la obstrucción nasal, continuando con el spray nasal. Los efectos secundarios son escasos: irritación, sequedad local y epistaxis en ocasiones 18
  • 19. por aplicación incorrecta sobre el tabique nasal. La fluticasona furoato es mejor tolerada que la fluticasona propionato y tiene una eficacia similar. La dosis terapéutica debe ser la menor que controle los síntomas. 4. Corticoides orales: En las rinitis graves, que no responden a antihistamínicos ni a los corticosteroides tópicos, o si existe polinosis nasal, puede recurrirse a los corticosteroides orales o sistémicos (prednisona, prednisolona, deflazacort), durante un corto plazo de 5-6 días o una o dos semanas en formas depot (siempre por un periodo limitado y nunca de forma crónica), complementando de una forma segura y útil a los tratamientos tópicos, para proseguir después, otra vez de nuevo, con los corticosteroides tópicos y los antihistamínicos. Los corticoides inyectables o depot no tienen indicación. 5. Los descongestivos nasales (pseudoefedrina, oximetazolina, xilometazolina, nafazolina), son efectivos para tratar la obstrucción nasal (aunque no mejoran prurito, estornudos ni rinorrea), pero en un corto plazo (máximo de 7-10 días). Con su uso prolongado (más de 10 días), aparece taquifilaxia, produciendo inflamación de rebote en la mucosa nasal y provocando una “rinitis medicamentosa”. De utilidad para mejorar la permeabilidad nasal antes de la administración del corticoide intranasal 6. Los descongestionantes o vasoconstrictores orales (pseudoefedrina, fenilefrina), tienen efectos sistémicos a nivel del SNC (irritabilidad, vértigos, cefalea, temblor, insomnio) y cardiovasculares (taquicardia e hipertensión), por lo que deben usarse con precaución y en periodos cortos (contraindicado en la presencia de arritmia, enfermedad coronaria, hipertensión, hipertiroidismo, glaucoma, retención urinaria y patología psiquiátrica). Se suelen usar combinados con antihistamínicos orales, para mejorar la obstrucción nasal, que muestra poca mejoría con los primeros. Por su poca efectividad no son generalmente recomendables. 7. Anticolinérgicos: Bromuro de ipratropio, por vía intranasal, es muy eficaz para controlar la rinorrea, pero no afecta a los estornudos, el prurito ni la obstrucción nasal. Por ello, pueden ser útiles en pacientes con rinorrea que no se controla con corticoides nasales y fundamentalmente en pacientes con rinitis vasomotora o mixta (alérgica más vasomotora). Debido a su acción anticolinérgica, pueden tener efectos secundarios tópicos, que suelen ser raros y normalmente dosis dependientes. 8. Cromonas: El cromoglicato disódico y el nedocromil sódico, están disponibles por vía intranasal e intraocular. Son menos eficaces que los corticoides intranasales y los antihistamínicos, además de tener una pauta incómoda (varias veces al día), que dificulta su uso. Son poco efectivos a nivel nasal, mejorando algo su eficacia en los síntomas oculares, pero son muy seguros y esto motiva que puedan ser útiles en mujeres embarazadas y en niños con asma leve, cuyos padres no quieran utilizar glucocorticoides intranasales. Precisan ser usadas varias veces al día (tres o cuatro). 19
  • 20. También son utilizadas en gotas oculares para los síntomas conjuntivales. 9. Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos (zafirlukast, montelukast), son eficaces sobre todos los síntomas de rinitis, siendo equivalentes a los antihistamínicos orales (loratadina), aunque menos potentes que los corticosteroides. Aunque un metaanalisis demostró, que, comparando con el placebo, montelukast producía una reducción moderada, pero significativa de los datos de los diarios de los síntomas de rinitis, no se suele dar como terapia única, sino como coadyuvante en el tratamiento de los pacientes que no tienen una respuesta adecuada a antihistamínicos, corticodes nasales o ambos. Esta indicado, también, en el tratamiento de la rinitis alérgica estacional, sobre todo, si está asociada con asma, ya que montelukast, ha demostrado, en numerosos estudios, mejoría tanto de síntomas bronquiales como nasales, disminuyendo también la necesidad de medicación de rescate. Útil en pacientes con rinitis alérgica estacional asociada con asma o poliposis nasal que son pobremente controlados con otros tratamientos. Tiene aplicación también, para disminuir la dosis total de corticoides inhalados, cuando altas dosis puedan producir efectos secundarios y son de potencial utilidad, en la profilaxis del asma inducido por ejercicio. También han demostrado eficacia en la rinitis sensible a aspirina. 10. Capsaicina intranasal: las evidencias actuales son insuficientes para su uso en la práctica clínica Inmunoterapia Se entiende como tal, la administración de dosis progresivamente crecientes de una vacuna con alérgenos frente a los que el sujeto es alérgico, hasta alcanzar una dosis eficaz, que controle los síntomas asociados a la exposición del alérgeno o los alérgenos causantes. La inmunoterapia específica subcutánea está indicada en la rinitis alérgica cuando existe sensibilización demostrada mediada por IgE a antígeno único o grupo muy reducido de antígenos, y los pacientes no son controlados con medidas preventivas ni con farmacoterapia o no la toleran o la rechazan. Se ha evidenciado su eficacia en sensibilizaciones a polen, ácaros y determinados epitelios. Es efectiva si se administra de forma adecuada. Requiere que sea administrada por personal cualificado con posterior monitorización de 30 minutos. Durante el embarazo puede continuarse sin aumento de dosis. Puede haber una recaída al suspender la medicación, más frecuente en tratamientos inferiores a 5 años. Se consiguen reducir los síntomas y la medicación, con mejoría en la calidad de vida. Sus inconvenientes vienen derivados de su propia forma de administración, pues en la 20
  • 21. subcutánea, además de la inyección, pueden producirse reacciones sistémicas graves, (incluyendo shock anafiláctico), durante su aplicación. Debido a ello, su indicación debe considerarse sobre todo en los casos más graves, cuando el paciente esta sensibilizado a un solo alérgeno responsable y cuando el tratamiento farmacológico no ha sido lo suficientemente efectivo. Debe utilizarse durante al menos 3 años para que persistan sus efectos a largo plazo (después de su cese). En cuanto a la inmunoterapia sublingual, o deglutida tiene las ventajas de su comodidad (es tomada por el paciente en su propia casa y no necesita acudir a un centro sanitario) y de su seguridad (puede producir efectos adversos locales como prurito, edemas de labios y boca, pero son muy raras las reacciones alérgicas sistémicas). Anti- IgE: El anticuerpo monoclonal anti-IgE (omalizumab), baja los niveles de IgE libre en la circulación. Mejora tanto los síntomas nasales como bronquiales en los pacientes con asma y rinitis, a la vez que reduce las visitas urgentes por asma. Su problema es que precisa ser administrado en un centro sanitario (porque puede producir raras, pero potencialmente graves, reacciones anafilácticas y necesita supervisión tras poner las inyecciones). Actualmente está sólo disponible por prescripción de especializada, no pudiendo indicarse desde atención primaria. Cirugía El lugar de la cirugía se limita a la corrección de las deformidades anatómicas y, en caso de obstrucción persistente no controlada, a realización de cirugía sobre los cornetes, aunque su eficacia en este caso es dudosa. No hay ensayos clínicos aleatorios de tratamiento quirúrgico de la rinitis alérgica. En caso de acompañarse de sinusitis crónica también puede ser necesaria la cirugía. La elección del tratamiento depende generalmente de la gravedad y duración de los síntomas, del síntoma predominante y de las preferencias de los pacientes, con respecto a terapia local o general. Resumen: El tratamiento con corticoides intranasales y antihistamínicos no sedantes es suficiente en la mayoría de los pacientes. Especiales consideraciones son necesarias en asma, ancianos, mujeres embarazadas, atletas y niños. El tratamiento debe ser valorado a las 2-4 semanas, para en caso de no control usar medicación alternativa o asociada. En casos de rinitis persistente moderada/grave es aconsejable continuar con la medicación un mes después del alivio de los síntomas. En caso de conocer el desencadenante alérgico, se puede emplear antihistamínico oral previo a la exposición, o corticoides tópicos 1 a 2 semanas previa a la exposición. 21
  • 22. Las personas que desean tratamiento a demanda, coincidiendo con sus síntomas de vez en cuando, son controladas preferentemente con antihistamínicos: • Antihistamínico oral: si conjuntivitis alérgica, menor de 5 años o preferencia por tratamiento oral. • Antihistamínico intranasal: los demás casos. Las personas que desean tratamiento preventivo para controlar los síntomas más frecuentes o persistentes: • Si predomina la obstrucción nasal: corticoide intranasal. • Si predomina los estornudos o rinorrea: o Si está presente una conjuntivitis alérgica: antihistamínico oral. o Si es necesario un tratamiento más eficaz: corticoides intranasales. Las personas que desean un alivio rápido de los síntomas, mientras actúa el resto del tratamiento: • Si predomina la obstrucción: descongestionante intranasal máximo de 7 días. • Si está usando corticoides intranasales añadir un antihistamínico oral. • Si los síntomas son muy graves, con afectación en la calidad de vida, prednisona 20-40 mg día en adultos y 10 mg en niños durante 5-10 días. Cómo actuar en fallos de terapia En los pacientes que tomaban antihistamínico oral, añadir un corticoide intranasal y revisar a las 2-4 semanas. En los pacientes que ya tienen corticoide intranasal, asegurarse de que lo usan adecuadamente y pasar a la dosis máxima, revisando a las 2-4 semanas. En los pacientes con síntomas residuales con dosis máxima de corticoides intranasales, continuar con ellos y añadir: • Si persiste prurito, rinorrea y estornudos o conjuntivitis alérgica, añadir antihistamínico oral. • Si persiste la rinorrea después de asociación de antihistamínico oral y corticoide intranasal, añadir bromuro de ipratropio. • Si el problema es la obstrucción nasal, añadir un descongestionante nasal un máximo de 7 días. Los pacientes con síntomas persistentes con máxima terapia deben ser derivados a ORL para su valoración. 22
  • 23. 23
  • 24. Situaciones especiales: Rinitis alérgica y embarazo Las causas más comunes son el empeoramiento de una rinitis preexistente, alérgica, vasomotora, inducidas por medicación o infecciosa El riesgo-beneficio debe ser valorado en el uso de cualquier fármaco. El momento más crítico en el uso de la medicación como posible causante de malformación es en el primer trimestre, coincidiendo con la organogénesis. Cuando durante el embarazo hay síntomas como los picores, la conjuntivitis, los estornudos, la hidrorrea o la congestión nasal no son problemas graves, pueden resultar enormemente molestos para el paciente que los padece, y puede limitar en gran medida su calidad de vida. Hay que realizar una historia clínica detallada y un examen físico, y determinar si hay razones para establecer una sospecha fundada de una enfermedad alérgica. En ese caso, se remitirá al alergólogo para confirmar el diagnóstico. El tratamiento de la rinitis alérgica durante el embarazo se basa en tres pilares: 1. Prevención. Aunque es muy difícil de evitar el contacto con algunos alérgenos, se puede minimizar siguiendo los consejos para pacientes alérgicos 2. Tratamiento de los síntomas. No todos los medicamentos que se utilizan para la rinitis alérgica pueden ser utilizados en pacientes embarazadas. a. Antihistamínicos: Aplicados por vía oral y nasal bloquean la histamina. La FDA hace una clasificación para el uso de antihistamínicos durante la gestación, de acuerdo con la documentación existente y la relación riesgo/beneficio conocida. La seguridad de los antihistamínicos de segunda generación usados durante el primer trimestre ha sido confirmada a través de amplios registros de embarazos, estudios de caso-control y estudios de cohortes (Wallace, 2008). Sin embargo, la precaución se mantiene para unos pocos antihistamínicos, como la difenidramina e hidroxizina. No hay estudios epidemiológicos para la fexofenadina y muy escasos para desloratadina, azelastina y levociterizina. Por tanto, quedaría como más segura la loratadina y la citerizina con riesgo B (http://www.ciberer.es/documentos/guias/ECEMC-Propositus%2032- Farmacos%20H1A-F-11.pdf ) No obstante, son preferibles los antihistamínicos tópicos por su inicio de acción más rápida y su mínima absorción, no exponiendo al feto a posibles efectos. b. Corticoides tópicos nasales: Inhalados por vía nasal reducen y mejoran el picor, el goteo nasal y la congestión. La FDA clasifica a la beclometasona, budesonida, fluticasona y mometasona como clase C (no se puede descartar riesgo por falta de estudios en embarazadas) y a la triamcinolona como clase D (existen evidencias positivas de riesgo). No se han publicado estudios sobre la administración nasal de glucocorticoides durante la gestación. Sin embargo, la budesonida inhalada no se ha considerado teratógena y se usa en mujeres gestantes que tiene asma. c. Vasoconstrictores: No se recomienda su uso en mujeres gestantes, puesto que la medicación puede transmitirse al feto. Existe un posible factor de riesgo de 24
  • 25. malformaciones abdominales, especialmente en el primer trimestre del embarazo. En caso de ser necesario, el uso de descongestionantes tópicos tiene mayor perfil de seguridad que los orales en el primer trimestre, aunque es deseable en episodios muy cortos y fuera del primer trimestre, ya que no ha sido estudiado. d. Estabilizadores de los mastocitos: son medicamentos no esteroides que reducen la inflamación impidiendo la liberación de los agentes químicos. Entre ellos está el cromoglicato. Excelente perfil de seguridad pueden utilizarse en mujeres gestantes. La necesidad de su uso frecuente, cuatro veces al día y su reducida eficacia con respecto a otros fármacos limita su aceptación por los pacientes (riesgo B). e. Montelukast es también un tratamiento seguro, como ha sido puesto de manifiesto en el tratamiento del asma (riesgo B). f. Tratamiento de la causa mediante vacunas. Inmunoterapia. Deben de ser siempre prescritas por un alergólogo. Sin embargo, no debe iniciarse su administración cuando la paciente está embarazada, y si estaba vacunándose previamente la dosis debe ser cuidadosamente monitorizada por el riesgo de la reacción alérgica a las mismas. Niños Las rinitis infantiles más frecuentes son debidas a infecciones respiratorias. En la rinorrea purulenta unilateral hay que sospechar un cuerpo extraño nasal. En las bilaterales hay que sospechar alteraciones inmunológicas o de la motilidad ciliar. Otra causa unilateral es la atresia de coana. En caso de presencia de pólipos es necesario descartar una fibrosis quística. El tratamiento de la rinitis alérgica en niños es, en líneas generales, semejante al del adulto, debiendo comenzar con la evitación del alérgeno. Los corticoides intranasales prescritos deben ser los de menor biodisponibilidad sistémica, como la budesonida, mometasona o fluticasona, no habiéndose advertido efectos en el crecimiento de los niños con el uso de ellos. No obstante, debe monitorizarse el peso y talla. La cetirizina oral y la loratadina pueden utilizarse desde los 2 años de edad. Los antihistamínicos intranasales, desde los cinco años. No hay evidencias acerca del beneficio de agregar antihistamínicos a los esteroides nasales tópicos en niños con rinitis alérgica, por lo que es importante considerar si los costes y efectos adversos de los antihistamínicos lo justifican. Las rinitis de causas alimentarias se acompañan casi siempre de manifestaciones orales y digestivas. El reflujo gastro-esofágico puede condicionar una rinitis en los niños más pequeños. Ancianos 25
  • 26. Las causas más frecuentes de rinitis son las inducidas por medicación, en las que predomina la obstrucción, las debidas a hiperreactividad colinérgica, la cual se asocia con una profusa rinorrea acuosa que puede agravarse con las comidas y las ocasionadas por atrofia de la mucosa nasal, que condiciona sequedad y congestión nasal. Los corticoides nasales pueden ser utilizados de forma segura, ya que no causan cambios atróficos en la mucosa nasal. Con respecto a los antihistamínicos, es importante la utilización preferente de los de segunda generación, los cuales no suelen inducir sedación y efectos anticolinérgicos. Los descongestionantes orales deben ser empleados con precaución, debido a la posible presencia de patología prostática y cardiovascular, por lo que no se aconsejan como medicamentos de elección. El bromuro de ipratropio debe usarse con precaución en caso de glaucoma o hipertrofia prostática. Atletas La medicación dada a un atleta de nivel, debe reunir dos requisitos: no estar en la lista de “productos dopantes” y no disminuir sus resultados deportivos. Antes de realizar una competición el atleta debe apreciar si el fármaco que emplea está en la lista. En ocasiones, la lista de productos doping del COI no coincide en su totalidad con algunas federaciones internacionales de ciertos deportes. Los antihistamínicos están permitidos en el COI pero pueden estar prohibidos en la federación internacional de algunos deportes. La terapia óptima para un atleta con sintomatología de rinitis alérgica consiste en evitación del alérgeno, en combinación con un antihistamínico de segunda generación y/o corticoide intranasal. El cromoglicato puede ser usado 30 minutos antes de comenzar la competición. Asma 26
  • 27. Multitud de estudios recientes, llevados a cabo en diferentes continentes y países, por médicos especialistas de todo tipo, demuestran que la nariz (rinitis), los senos nasales (sinusitis) y los bronquios (asma bronquial) están íntimamente ligados, viéndose afectados, por procesos inflamatorios, de características similares, de tal forma que se aboga por el concepto de “One Airway”…”una sola vía aérea”, incidiendo en la necesidad de establecer conexiones entre estas distintas enfermedades y órganos, ya que comparten mecanismos etiopatogénicos, epidemiológicos y fisiopatológicos, lo cual cobra una especial importancia, a la hora de abordar el diagnóstico y por tanto el tratamiento de cualquier paciente, que presente patología de las vías aéreas y no sólo de éstas, sino también de la ocular (rinoconjuntivitis) y/o la digestiva, porque, aunque poco conocido, cada vez son más los estudios que evidencian, una íntima conexión o interrelación entre la alergia respiratoria y esta última (la primera, puede ser causa o consecuencia de una alergia alimentaria a alimentos vegetales o al marisco, o ser responsable, de forma directa, de una inflamación en el esófago -esofagitis eosinofílica-, estómago o intestino, por no mencionar el reflujo gastroesofágico como uno de los principales factores desencadenantes de asma bronquial además de ser frecuente mecanismo etiopatogénico en la producción y mantenimiento de la tos crónica). Por otra parte los estudios clínicos, epidemiológicos y patológicos han puesto de manifiesto que tanto el asma como la rinitis son enfermedades heterogéneas y no es posible considerar a todos los pacientes como afectos de una misma enfermedad. Por ello, el consenso actual, sobre todo en el asma, es determinar la existencia de diferentes fenotipos, al igual que está sucediendo en otras enfermedades respiratorias como la EPOC, pues existen algunas evidencias que la identificación del fenotipo del paciente, puede ayudar a su tratamiento y orientarlo en relación a él. La clasificación del asma en diferentes fenotipos se puede abordar desde diversos puntos de vista: criterios clínicos o fisiopatológicos (gravedad, exacerbaciones, resistencia al tratamiento), otros relacionados con los factores desencadenantes (Asma inducido por ejercicio o por AAS y otros AINES) o con los hallazgos patológicos, como la inflamación (eosinofílica, neutrofílica,). En el asma infantil, a partir del seguimiento de la corte de Tucson, se definieron tres fenotipos o modelos evolutivos del niño con sibilancias (sibilancias precoces transitorias; sibilancias persistentes no atópicas; sibilancias atópicas). Como es lógico, puede existir una amplia superposición entre las diferentes categorías y además es probable que un fenotipo específico no sea permanente sino que pueda variar con el tiempo. Por otro lado, el asma y la rinitis son enfermedades comunes y altamente prevalentes (el 20% a 40% de los pacientes con rinitis tiene asma y el 70% a 90% de los pacientes con asma tiene rinitis) que en la vida real, los médicos de familia, pediatras, alergólogos, neumólogos y otorrinolaringólogos, se encuentran, prácticamente, a diario, en sus consultas. Esta fragmentación de la asistencia médica, da lugar a que pacientes con la misma patología o patologías relacionadas, sean valorados por distintos profesionales, que deberían, por tanto, mejorar la coordinación entre ellos, para consensuar criterios diagnósticos y de tratamiento, así como protocolos de derivación a 27
  • 28. especializada, ya que la mayoría de las enfermedades tienen repercusiones más allá del órgano al que afectan prioritariamente. Así, en España, según los datos del estudio RINAIR, el 71% de los pacientes asmáticos atendidos en las consultas de neumología, presenta rinitis y de hecho, la rinitis, es un factor de riesgo para el asma, independiente de la alergia. Esta proporción, es claramente superior al azar, como lo demuestra, también, el dato que sitúa la prevalencia del asma en pacientes no riníticos como inferior al 2%. Por otra parte, diferentes estudios demuestran que la presencia de rinitis alérgica, empeora normalmente el asma, incrementando el número de crisis asmáticas, la necesidad de medicación de rescate, las visitas médicas a atención primaria, especializada y servicios de urgencias, e incrementando el número de hospitalizaciones por dicha enfermedad. Todo ello supone un grave problema de salud pública, no sólo a nivel nacional, sino a nivel mundial, que constituye también un importante problema económico, además del sanitario, pues se calcula que el gasto ocasionado por la asistencia y tratamiento del asma, en los países industrializados, oscila entre el 1% y el 2% del gasto total sanitario. En España, se público en 2009, el estudio ASMACOST, sobre farmacoeconomia en el asma, concluyendo que el coste anual del asma en España es de 1.480 millones de euros (1.726 euros por paciente), estando condicionado alrededor del 70% del coste total, por su mal control y manejo. También existe un gran estudio poblacional, para evaluar los costes reales, asociados a la rinitis alérgica en España, (estudio FERIN), pero en lo que todos los estudios están de acuerdo es que lo mejor que se puede hacer para optimizar el gasto sanitario, es la buena atención al paciente y el uso adecuado de los fármacos ya que los asmáticos y riníticos que menos gastan, son aquellos que se encuentran bien controlados. No hay que olvidar que estas enfermedades suponen, además, un gran impacto en la calidad de vida del paciente, por lo que dicho control, repercutirá, a su vez, en la mejoría de todos los parámetros relacionados con ella y si tenemos en cuenta que la clasificación de gravedad de la rinitis, se establece en relación a criterios que afectan al impacto en las actividades diarias del paciente y por tanto, a su calidad de vida, la mejoría de estos parámetros puede llegar a suponer la bajada de un escalón o dos a la hora de etiquetar o clasificar la gravedad de este paciente con el beneficio general que ello conlleva. Bibliografía 28
  • 29. 1. SEMERGEN DoC Alergias. Documentos clínicos SEMERGEN. Agustina Cano Martin, Paloma Casado Pérez, Rafael Ángel castro Jiménez, Mª Nuria Fernández de Cano Martín, Francisco Javier Fonseca del Pozo, Carmen Gómez González, Julio Antonio Heras Hitos, Gabriel Jiménez Moral, Soledad Jiménez Timón, David Palacios Martínez, José Ignacio Prieto Romo, Mercedes Ricote Belinchón, Armando Santo González. EDICOMPLET saned GRUPO 2011. http://www.semergen.es/semergen/catalogo-editorial/alergias 2. Revista de Rinología. VOLUMEN XIV NÚMERO 1, 2014 ISSN: 1578-4290 http://www.portalrinitis.com/publicaciones_files/pbl118_1365ab131_rinologia_ 1_2014.pdf 3. Libro de la fundación de las enfermedades alérgicas de la fundación BBVA (caps 7 al 11): http://www.alergiafbbva.es/alergia.pdf 4. http://www.portalrinitis.com/publicaciones_files/pbl116_1136ab131_bi_nov13_ 13008.pdf 5. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 Revision. http://www.ariaenespanol.org/textos/ARIA%202010.pdf 6. http://www.whiar.org/ 7. Tratamiento de la Rinitis alérgica y su impacto en el asma. Guía de bolsillo, ARIA 2008. http://www.ariaenespanol.org/textos/guia_de_bolsillo.pdf 8. Sociedad española de Alergología e Inmunología Clínica. http://www.seaic.org/ incluye en el apartado de aplicaciones Alerta Polen y Alergo Alarm 9. Guía mini Gema 2009 para el abordaje diagnóstico y manejo de asma y rinitis: http://www.gemasma.com/images/stories/GEMASMA/Documentos/miniGEMA /files/mini%20gema%202009.pdf 10. Guía clínica sobre Rinitis Fisterra. www.fisterra.com 29