Tabaquismo

Eva Sofía Cubero Saldaña
4 marzo 2014
1
Índice
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Introducción………………………………………………………………………….Página 3
Historia del tabaco………………………………………………………………...
1. Introducción
El tabaquismo es una enfermedad crónica de carácter adictivo y recidivante. El
consumo de tabaco es la pri...
mosquete hecho de papel, de los que hacen los muchachos la Pascua del Espíritu Santo,
y encendido por una parte dél, por l...
forma incontrolable. El hecho de que grandes famosos de la época fallecieran por
enfermedades relacionadas por el tabaco, ...
modos el descenso de cajetillas y la disminución de la prevalencia del tabaquismo no
se explican entre sí, sino que entran...
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Impresión obligatoria de avisos o de advertencias sanitarias en los paquetes
de tabaco.
Impresión obligatoria en los...
complicaciones cardiovasculares atribuibles al tabaco intervienen principalmente la
nicotina y el monóxido de carbono, los...
Por otro lado, debemos preguntar a los pacientes sobre la exposición ambiental al
humo del tabaco en el domicilio, coche y...
La motivación para dejar de fumar evoluciona a lo largo de la historia natural de la
dependencia de cada fumador y madura ...
7. Tratamiento:
El tratamiento del tabaquismo requiere tratamiento multidisciplinar y completo
para aumentar la eficacia. ...
Consejo sencillo de abandono del tabaco, instrucciones verbales por parte del
médico con el mensaje de "dejar de fumar".
U...
- Acordar: buscar fecha para el abandono del tabaco y posterior seguimiento de
su proceso.
Si esta actitud se repite en ca...
La terapia con TSN, consiste en la administración de nicotina pura por una vía con
una velocidad de absorción menor que la...
La pauta estándar de administración de los parches de nicotina consiste en la
administración diaria durante 8 semanas de p...
problemas

dentarios

o

de

la

articulación

temporo-mandibular.

Consideraciones sobre la TSN
Es muy segura y con pocas...
C. Vareniclina
La veraniciclina (Champix) fue desarrollada como un agonista parcial del
receptor de la nicotina a partir d...
Se tolera bien en períodos de hasta un año, el tratamiento prolongado puede ser
útil para la prevención de recaídas, aunqu...
9. Bibliografía
1. Documento de consenso para la atención al tabaquismo en España. Comité
nacional para la prevención del ...
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(2014-03-04) TABAQUISMO (DOC)

  1. 1. Tabaquismo Eva Sofía Cubero Saldaña 4 marzo 2014 1
  2. 2. Índice 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Introducción………………………………………………………………………….Página 3 Historia del tabaco………………………………………………………………..Páginas 3-5 Epidemiología, impacto económico y situación actual………….Páginas 5-7 Enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco………..Páginas 7-8 Prevención del tabaco y tabaquismo pasivo………………………….Páginas 8-9 Diagnóstico del tabaquismo…………………………………………………..Página 9-11 Tratamiento a. Intervenciones breves en consulta…………………………….Páginas 11-12 b. Intervención sistematizada……………………………………….Páginas 12-13 c. Tratamiento farmacológico i. Terapia sustitutiva de nicotina………………………Páginas 13-16 ii. Bupropion……………………………………………………..Página 16 iii. Veraniciclina…………………………………………………Páginas 17-18 8. Conclusiones…………………………………………………………………………Página 18 9. Bibliografía…………………………………………………………………………..Página 19 2
  3. 3. 1. Introducción El tabaquismo es una enfermedad crónica de carácter adictivo y recidivante. El consumo de tabaco es la primera causa de muerte prevenible en los países desarrollados y la causa más importante de años de vida perdidos de forma prematura así como de años vividos con discapacidad en España (The European Tabacco Control, 2007). Cada año produce más muertes que las que producen la malaria, la tuberculosis, los suicidios, los homicidios y el SIDA juntos. Los profesionales sanitarios, y en especial los médicos, somos la fuente más creíble de información sanitaria en la comunidad. La intervención en tabaco está considerada como el patrón-oro de las intervenciones preventivas, muy por encima de otras medidas preventivas usadas comúnmente por lo que es recomendable preguntar y registrar el consumo de tabaco de todos los pacientes atendidos en las consultas. 2. Historia del tabaco Desde su descubrimiento en 1492, el tabaco nos ha acompañado a lo largo de estos siglos, con una importancia medicinal, social y cultural indiscutible, hasta convertirse en un problema sanitario de primera magnitud. Probablemente no exista otro producto que en tan solo tres siglos se haya extendido como lo ha hecho el tabaco. Religiones tan diversas como la cristiana, judía, mahometana, budismo… admitieron y conservaron la costumbre de consumir tabaco, y en todas ellas, practicada por las distintas clases sociales, llegando a tomar tal riego que hoy en día es muy difícil de extirpar. Genios de todos los tiempos han consumido tabaco, escritores como Bayron, filósofos como Kant, matemáticos como Newton, músicos como Listz, pintores como Rusiñol… La costumbre de inhalar el humo de determinadas plantas parece remontarse casi hasta el descubrimiento del fuego. Es bastante probable que tal costumbre se asociase a una serie de ritos mágicos, adivinatorios o curativos. Aún hoy en día, en determinadas tribus, brujos y chamanes conjuran a los espíritus causantes de enfermedades con el humo de, entre otras plantas, el tabaco. El uso del tabaco en América viene desde tiempos prehistóricos. Existen pinturas con sacerdotes fumando, relieves encontrado en El Palenque (Chiapas, México) puede observarse un ejemplo en un templo maya del siglo VII a.d.C. El tabaco se utilizaba en forma medicinal y ritual. Gracias al comercio de los mayas con los olmecas y otros pueblos, el uso del tabaco se extendió hasta América del Norte y Canadá. El propio Colón anota en su diario el 6 de noviembre de 1492: "Hallaron los dos cristianos por el camino mucha gente que atravesaba sus pueblos, mujeres y hombres, con un tizón en la mano, yerbas para tomar sus sahumerios que acostumbraban", "[...] que son unas yerbas secas metidas en una cierta hoja, seca también, a manera de 3
  4. 4. mosquete hecho de papel, de los que hacen los muchachos la Pascua del Espíritu Santo, y encendido por una parte dél, por la otra chupan o sorben o reciben con el resuello para dentro aquel humo; con el cual se adormecen las carnes y cuasi emborracha, y así diz que no sienten el cansancio. Estos mosquetes, o como les nombraremos, llaman ellos tabacos". Los indios enrollaban hojas de la planta y las fumaban como un cigarro al que llamaban "tabaco". Los españoles entendieron que "tabaco" era el nombre de la planta que fumaban y el malentendido ha llegado hasta hoy en día. En realidad los indios llamaban a la planta "cogiba" o "cogiaba". España introduce el tabaco en Europa cuando Francisco Hernández de Toledo, médico y naturalista que estudió la fauna y la flora de las tierras descubiertas, envía tabaco a la Península. Otros dicen que en 1519 Hernán Cortés ya había enviado semillas y plantas. Es muy probable, sin embargo, que la contribución de personajes anónimos fuera más importante para la introducción del tabaco en España, al contrario que en otros países, en donde fue considerado "hierba de príncipes” Durante los siglos XVII y XVIII el tabaco se consume masivamente con fines placenteros y sociales, imponiéndose como signo de cortesía y sirviendo como agente introductor en negocios y como llave que abría las puertas para conseguir servicios que de otro modo eran difíciles de conseguir. Era un signo de alta distinción social y se consumía tanto de forma inhalada como en polvo aspirado. Los polvos de rapé se colocaban en el hueco de la tabaquera anatómica y se esnifaba por ambas fosas nasales, dando al parecer, un aire aristocrático a quien lo consumía, relagando el tabaco de mascar para marineros y albañiles. Posteriormente comienza el declive del rapé a favor de la pipa y el cigarrillo. El monopolio del comercio del tabaco comenzó en España en 1634 con el establecimiento del estanco en Castilla y León, ampliándose en 1707 al resto del país, siendo los únicos lugares autorizados para la elaboración y su manufactura las fábricas de Cádiz y Sevilla. A partir de 1735 se regulan mediante Reales Cédulas la fabricación y la venta. Durante el siglo XIX se suman numerosos países a la producción y al consumo, ascendiendo las cifras de consumo vertiginosamente. Así mismo, el consumo femenino comienza a extenderse de forma importante. En el siglo XX el proceso de cultivo y manufacturación mejora y se extiende más si cabe, siendo una “agradable costumbre”. Tanto la Primera como en la Segunda Guerras Mundiales impulsaron todavía más el consumo, se consideraba que el tabaco relajaba a los soldados y se les premiaba, además de con otros productos, con cajetillas de cigarrillos. En los años 30 aparecen en el mercado los cigarrillos con filtro, con gran aceptación entre la población. En los años 40 y 50 la industria cinematográfica estadounidense se convierte en el mayor trampolín publicitario de las empresas tabaqueras, convirtiendo a grandes actores en ejemplos a seguir por adolescentes que se impulsan a fumar de 4
  5. 5. forma incontrolable. El hecho de que grandes famosos de la época fallecieran por enfermedades relacionadas por el tabaco, no tuvo prácticamente repercusión. Pero, a pesar del boom del tabaco, empiezan a aparecer las primeras voces de alarma que informan sobre los efectos dañinos secundarios a su consumo. Aun que en 1761 John Hill observó la relación entre aspirar tabaco y cáncer nasal, en el siglo XIX se describe el cáncer de labio, es en las primeras décadas del siglo XX cuando varios autores llaman la atención sobre la mayor incidencia de cáncer entre los fumadores, destacando el trabajo del Dr. Richmond Pearl. Aunque durante muchos años la propia profesión médica no tomó en serio estos trabajos, porque cabe decir que dos tercios de los médicos fumaban, un grupo de ingleses detecta un incremento progresivo de la mortalidad por cáncer de pulmón. En 1954 se publica un trabajo por Richard Doll y Austil B. Hill donde se demuestra que la principal causa del incremento de la mortalidad por cáncer de pulmón es debido al tabaco, y no a la contaminación ambiental como se pensaba. Otros autores como Ernest L. Wynder o Evarts A. Graham siguen apuntando hacia esta relación. En 1960 la American Heart Association publica un informe sobre la relación entre el abuso del tabaco y el infarto de miocardio. En 1964 aparece el Informe Terry en el que se demuestra de forma inequívoca que el consumo de tabaco es la principal causa de muerte evitable en el mundo, y que la nicotina tiene una gran capacidad adictiva. Es aquí cuando la comunidad científica y la población general, sufre un gran impacto y comienzan a aparecer las primeras legislaciones referentes al consumo de tabaco. 3. Epidemiología, impacto económico y situación actual En todo el mundo existen más de 1.200 millones de fumadores. La prevalencia difiere entre los distintos países y grupos de edad, así como en función del sexo y el nivel socioeconómico. En la actualidad se observa un crecimiento del consumo en los países menos desarrollados y en las mujeres, así como un descenso en la edad de comienzo en el consumo de tabaco. En España, en 2009 un 26,2% de la población de 16 años y más afirma fumar a diario todo tipo de tabaco, y el 3,1% refiere fumar ocasionalmente. La proporción entre los hombres es mayor que entre las mujeres (31,2% frente a 21,3%). Tanto en unos como en otras, la mayor proporción de fumadores diarios se encuentra entre los 45 y 54 años (34,0% entre ambos). Las comunidades autónomas con mayor porcentaje de fumadores diarios son La Rioja (29,4%) y Castilla-La Mancha (29,0%), mientras que Galicia y Cataluña son las que menos proporción tienen (22,2% y 24,2%, respectivamente), según datos de la Encuesta Europea de Salud. Pero las tasas de población fumadora han descendido en los últimos años, de ese 26,2% a un 24% en el año 2012, lo que supone unas 950.000 personas menos. Por otro lado, el número de cajetillas vendidas ha descendido desde 4663 millones de cajetillas en 2004 hasta 2671 millones vendidas en 2012, y continua con esta misma tendencia. Es evidente que este enorme descenso no solo se debe a la Ley Antitabaco, sino que tiene otras influencias como la crisis económica que estamos sufriendo, pero de todos 5
  6. 6. modos el descenso de cajetillas y la disminución de la prevalencia del tabaquismo no se explican entre sí, sino que entran otros factores como el aumento de otras modalidades de tabaco, como el tabaco de liar. Tan solo en 4 años, del 2008 al 2012, el consumo anual de tabaco de liar ha pasado de 4,132 millones de kg a 6,520 millones de kg, y este consumo ha seguido ascendiendo en 2013. La caída en las ventas que se ha producido, hace que la contribución del tabaco a las arcas públicas haya retrocedido un 7,65%. Se trata de la tercera caída anual de los ingresos por impuestos especiales del tabaco, más pronunciada que en 2011 y 2012, en los que se registraron descensos del 4,1% y del 3,94%, respectivamente. En el caso de los cigarrillos, la recaudación vía impuestos especiales, que supone el 89% del total de los ingresos por este tributo, retrocedió un 7,5% hasta diciembre de 2013 en comparación con el ejercicio precedente. El incremento en el consumo del tabaco de liar se debe a varias causas. La principal es que el tabaco de liar es mucho más económico que las cajetillas convencionales, entre otros motivos por la menor presión fiscal, pero también por dos creencias populares completamente erróneas como son que este otro tabaco es menos dañino para la salud, y que el consumo diario es menor debido al ritual de elaboración. Se ha demostrado, que cuando se consume de tabaco de liar, las caladas que se realizan son más largas y por tanto el tiempo de inhalación del cigarrillo es mayor, por lo que fuman lo mismo, o incluso más que con cigarrillos manufacturados. También, contiene mayores concentraciones de nicotina, alquitrán y monóxido de carbono, incluso concentraciones mayores de lo permitido en tabaco manufacturado. Así mismo, diferentes estudios han demostrado que el consumo de cigarrillos diario entre un tipo y otro es similar. Respecto a los cigarrillos electrónicos, no se sabe realmente las repercusiones que pueden causar. Son dispositivos que vaporizan un líquido compuesto por diferentes sustancias químicas que se liberan hasta los pulmones, permitidos en todos los lugares. Propilenglicol, glicerina y nicotina, son inocuas por vía oral, pero no se sabe nada respecto a su importancia en inhalación. Respecto a formaldehido, acetaldehído y acroleínas son sustancias compartidas con los cigarrillos manufacturados. Pero por otro lado, níquel, plomo y cromo han sido encontrados en el vapor de cigarrillos electrónicos de forma más cuantiosa. La Sociedad Española de Neumología y Cirugía torácica (SEPAR) ha realizado recientemente una declaración oficial sobre estos, dónde consideran necesario que se realice una adecuada regulación y de sus accesorios como una medicación, para controlar el consumo indiscriminado que se está realizando en el momento actual y a la des-normalización del consumo en lugares públicos. Comunican que es necesaria la realización de estudios clínicos amplios y de calidad para determinar la eficacia y seguridad de estos dispositivos. Se ha demostrado la eficacia de las siguientes medidas legislativas para la disminución del consumo de tabaco: - Prohibición absoluta de publicidad, directa o indirecta de la promoción y del patrocinio del tabaco. 6
  7. 7. - - Impresión obligatoria de avisos o de advertencias sanitarias en los paquetes de tabaco. Impresión obligatoria en los paquetes de cigarrillos de los contenidos de nicotina, alquitrán y monóxido de carbono emitidos. Elaboración de una política impositiva sobre los cigarrillos. Control del contrabando de tabaco. Restricciones a la venta del tabaco, que deben incluir la prohibición de la venta a menores y la prohibición o la restricción de la venta a través de distribuidores automáticos. Restricciones al consumo de tabaco en lugares públicos y los lugares de trabajo. 4. Enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco Según la OMS, el consumo de tabaco mata a casi 6 millones de personas al año en todo el mundo. El consumo de tabaco tiene una alta tasa de letalidad, más del 50% de los fumadores de larga evolución morirá por una enfermedad causada por el tabaco (Doll R, 2004), en orden el siguiente orden: cáncer de pulmón, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y cardiopatía isquémica. El 11% de las muertes por cardiopatía isquémica, la principal causa mundial de muerte, y el 70% de las muertes por cáncer de pulmón, bronquios y tráquea son atribuibles al consumo de tabaco. Si continúa la tendencia actual, se calcula que en el año 2020 morirán en el mundo unos 10 millones de personas cada año. Aunque no existe un umbral de seguridad para el consumo de tabaco, se sabe que existe una relación dosis/respuesta. Así, la probabilidad de desarrollar una enfermedad debida al consumo de tabaco es mayor en los fumadores de más cantidad de cigarrillos, que en los que fuman menos. - Enfermedades respiratorias: Los radicales libres de oxígeno y las diversas sustancias irritantes del humo, producen mayores trastornos fisiopatológicos en el aparato respiratorio y en la función mucociliar e inducen a procesos inflamatorios e inmunológicos en el pulmón. Se acumulan agentes oxidantes que desencadenan la destrucción de proteínas del tejido conectivo pulmonar, y provocan finalmente, enfisema. Se ha demostrado que los fumadores tienen un declive con el paso del tiempo en la función pulmonar más acelerado que los no fumadores, el descenso del FEV1 de forma normal pasa del descenso del 25-30 mL/año en no fumadores, a 25-50 mL/año en fumadores, que llega hasta el 75-150 mL/año en fumadores susceptibles. Al abandonar el hábito tabáquico, aun que no se recupera la función pulmonar normal, el ritmo anual de descenso de dicha función se iguala prácticamente a la de los no fumadores. La EPOC, aparece en un 15-20% de los fumadores y su morbi-mortalidad es importante. Los asmáticos fumadores tienen más riesgo de reagudizaciones. - Enfermedades cardiovasculares: El estudio Framingham ya demostró en 1994, que el tabaco predispone a la enfermedad vascular periférica y coronaria, a la insuficiencia cardíaca y al ictus. En las 7
  8. 8. complicaciones cardiovasculares atribuibles al tabaco intervienen principalmente la nicotina y el monóxido de carbono, los dos con capacidad arritmógena y de producir ateroesclerosis. Así mismo, existe un mayor riesgo de trombosis intravascular y ateroesclerosis, que se debe a un aumento de la adhesividad y la agregabilidad plaquetaria, a un incremento del tromboexano y de la trombina, y a una mayor viscosidad de la sangre por macrocitosis, eritrocitosis y leucocitosis. - Enfermedades neoplásicas: El tabaco es la causa de más del 80% de los carcinomas bronquiales, pero incrementa el riesgo de padecer cualquier de los tipos histológicos pulmonares y otros muchos tumores como los de la cavidad oral, la faringe, la laringe, el esófago, el estómago, el hígado, el páncreas, el riñón, la vejiga y el útero. En el humo del tabaco existen una gran cantidad de sustancias carcinógenas y cocarcinógenas (coadyuvantes) Las más importantes y mejor conocidas hasta el momento son los hidrocloruros aromáticos policiclados, las nitrosaminas, el formaldehido-acetaldehído, el arsénico, los aditivos y los elementos radioactivos. - Enfermedades gastrointestinales: La nicotina inhibe la producción de prostaglandinas en la mucosa gástrica, estimula el peristaltismo, incrementa la emesis al activar el centro bulbar, y disminuye la secreción pancreática. Como consecuencia de esto, la úlcera gástrica es de 2 a 4 veces más frecuente. Así mismo, favorece la pirosis retroesternal debido a la relajación del esfínter esófago-gástrico. - Trastornos ginecológicos: En las mujeres fumadoras el periodo fértil se reduce por un adelanto de la menopausia debido a las modificaciones ováricas que produce el tabaco. Además son más frecuentes los tumores de cérvix y vulva, y la osteoporosis. - Enfermedades neonatales: Las mujeres embarazadas fumadoras tienen mayor riesgo de sufrir complicaciones durante el embarazo y de tener un parto prematuro, placenta previa o rotura prematura de membranas. Sus hijos tienen menor peso al nacer y es más frecuente la muerte súbita del neonato. Si los hijos viven en un ambiente de fumadores pueden tener problemas en la maduración del sistema respiratorio y mayor número de infecciones respiratorias. 5. Prevención del tabaco y tabaquismo pasivo: La clave para terminar con la pandemia tabáquica es la prevención. Aproximadamente el 90% de las personas que fuman a diario, prueban su primer cigarrillo antes de los 18 años, siendo excepcional que se inicie el consumo habitual pasados los 25 años. Si queremos que los adultos no fumen, debemos prevenir que lo hagan los adolescentes. La prevención en adolescentes es fundamental y debe tener como objetivo principal la reducción de jóvenes que se inicien en el consumo y retrasar al máximo la edad de comienzo. 8
  9. 9. Por otro lado, debemos preguntar a los pacientes sobre la exposición ambiental al humo del tabaco en el domicilio, coche y ambientes de ocio, informar acerca de sus riesgos y recomendar sistemáticamente los locales libres del humo de tabaco. Los adultos no fumadores expuestos al humo del tabaco tienen un 20% más de riesgo de carcinoma broncogénico y un 25% más de riesgo de sufrir un infarto de miocardio. Los efectos del tabaquismo pasivo son especialmente nocivos para el feto, los niños y los adolescentes. 6. Diagnóstico del tabaquismo: Como en toda actividad médica, es fundamental establecer un diagnóstico correcto para seleccionar la estrategia terapéutica más adecuada en cada caso y para programar un buen seguimiento. Se ha consensuado la necesidad de recoger un conjunto mínimo básico de datos, que debería figurar en la historia clínica de todo paciente fumador. En estos datos no solo se incluye el número de cigarrillos fumados diariamente, sino también los años que ha sido fumador y el cálculo del consumo acumulado en paquetes-año, resultado que se obtiene multiplicando el número de paquetes consumidos al día por el número de años fumando. Es importante calcular el grado de dependencia física que el fumador tiene por la nicotina, que se calcula mediante el Test de Fagerström, que nos indicará que paciente tendrán más dificultades para lograr el abandono del tabaco, y el grado de motivación del fumador. Para este último existen numerosos test de los cuales el más utilizado es el Test de Richmond. Valoración del test de Richmond 0 a 3 - Bajo nivel de motivación 4 a 5 - Dudoso nivel de motivación 6 a 7 - Moderado nivel de motivación 8 a 10 - Alto nivel de motivación 9
  10. 10. La motivación para dejar de fumar evoluciona a lo largo de la historia natural de la dependencia de cada fumador y madura progresivamente en las distintas etapas de su comportamiento ante el hábito tabáquico, y es importante identificar cada etapa en cada fumador, pues la intervención terapéutica se realizara de forma diferente en cada fase. Nos encontramos entonces, ante 5 fases o situaciones: 1. Los fumadores que no se planteen dejar de fumar en los próximos 6 meses se encuentran en la fase de Precontemplación. Estos pacientes se ven como fumadores y nuestro mensaje debe de ser motivacional e informativo, preferiblemente acompañado de folletos o guías prácticas por escrito, para avanzar en el proceso de la retirada del tabaco. 2. Los fumadores que pretenden dejarlo en los próximos 6 meses, pero no en el próximo mes, están en la fase de Contemplación. Esta situación es la que corresponde al mayor grupo, que en algunos estudios llega hasta el 60% de todos los fumadores. El objetivo aquí debe ser más intenso e individualizado, con mensajes convincentes y consecuentes. 3. Muchos de los fumadores que tiene como objetivo dejarlo en los próximos meses, han realizado ya múltiples intentos previos. Si llevan en esta situación más de 2 años, pasan a la llamada fase de Contemplación Crónica. El objetivo aquí es que cambien esa actitud pasiva, con compromisos de reducción parcial del consumo o con el propósito de dejar de no fumar en determinadas circunstancias. 4. Los que quieren dejar de fumar en el mes siguiente están en fase de Preparación. Es necesario pactar con el paciente una fecha concreta de suspensión total del tabaco, procurando evitar que para ese momento periodos de estrés o de compromisos sociales. Hay que programar estrategias previas al día elegido, cambiar las conductas asociadas con el consumo y aconsejar una modificación en el estilo general de vida, con más ejercicio físico y una alimentación más sana. En este momento es cuando debemos plantear los tratamientos farmacológicos que ya se detallarán más adelante. 5. Los ex fumadores de menos de 6 meses, están en la fase de Acción, con un elevado riesgo de recaídas, lo que nos obliga a programar un seguimiento, reforzar el apoyo y la motivación y proporcionar autoconfianza. Las recaídas no deben ser motivo de desánimo. Los intentos de abandono previo, la duración de los mismos y el conocer las causas previas ayudan a prevenir nuevos fracasos. El motivo de recaída más frecuente es el síndrome de abstinencia, con síntomas tanto físicos como psíquicos, la ansiedad, la ganancia de peso. Si se supera este periodo, se pasa ya a la Fase de Mantenimiento. 10
  11. 11. 7. Tratamiento: El tratamiento del tabaquismo requiere tratamiento multidisciplinar y completo para aumentar la eficacia. Debemos proporcionar herramientas farmacológicas asociadas a intervenciones psicológicas y conductuales adecuadas. Como ya se ha comentado anteriormente, más del 60% de los fumadores quiere dejar de fumar y ha realizado algún intento de abandono en el último año (Jiménez CA, 2000). Los fumadores acuden con frecuencia a nuestras consultas y disponemos de tratamientos eficaces para ayudar a dejar este hábito, de ahí que en todas las guías de práctica clínica se reconozca el papel de los profesionales de atención primaria como pieza clave en el abordaje de este problema. Aunque disponemos de poco tiempo en cada ocasión, tenemos muchas oportunidades para intervenir y herramientas terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas de eficacia probada. Por otro lado, la aprobación de la Ley 42/2010, de 30 de diciembre de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco, junto con el incremento del precio del tabaco en España, está aumentando la proporción de fumadores que solicitan ayuda para dejar de fumar o se encuentran en disposición de querer abandonar el consumo aunque no lo soliciten directamente (Orleans CT, 2007). Cuando un fumador realiza un serio intento de abandono del tabaco, por sí solo, sus posibilidades de éxito no suelen superar el 5%. Sin embargo, si ese mismo intento se realiza acompañado de la adecuada ayuda médica, sus posibilidades de éxito se multiplican de forma muy alta, por cuatro o cinco, o incluso por siete. 1. Intervenciones breves en consulta Toda persona que fuma y acude a consulta de un profesional sanitario por cualquier motivo debe recibir consejo para abandonar el tabaco, salvo que concurran circunstancias excepcionales. La intervención breve dura entre 5 y 10 minutos, y con un número de sesiones inferior a 4 y se habla de intervención intensiva en caso de más de 30 minutos y con más visitas de seguimiento. El consejo médico breve consigue un 2,5% más de abandonos que no hacer ninguna recomendación y parece que aumentando el tiempo total de tratamiento y el número de sesiones, aumentan discretamente las probabilidades de abstinencia al cabo de un año (Lancaster T, 2007). Desde una perspectiva de salud pública, aunque la efectividad de estas intervenciones es pequeña, si un gran número de profesionales ofrecen asesoramiento, el efecto neto sobre la reducción de las tasas de consumo de tabaco todavía podría ser importante. Estas intervenciones breves pueden incluir uno o más de los siguientes componentes (NICE, 2006): 11
  12. 12. Consejo sencillo de abandono del tabaco, instrucciones verbales por parte del médico con el mensaje de "dejar de fumar". Una valoración del grado de motivación del paciente para dejar de fumar, con elementos adicionales de discusión. Una oferta de tratamientos farmacológicos y/o de comportamiento de apoyo. Facilitar material de autoayuda y/o derivar a grupos de ayuda o a programas de apoyo. No hay pruebas de que las intervenciones sistematizadas sean más efectivas que otras. Algunos médicos pueden preferir utilizar una intervención menos estructurada y es igualmente válido (NICE, 2006; Aveyard P, 2007). Un profesional, en una intervención sencilla, debe preguntar al paciente acerca de su consumo de tabaco, explorar intentos previos y discutir las opciones que existen para un nuevo intento. En todo caso, es crucial ofrecer apoyo, no solo informar e instruir sobre lo que ya habitualmente conocen y han intentado previamente (Aveyard P, 2007). En los jóvenes las intervenciones para el abandono del tabaquismo tienen menor eficacia. Los pocos estudios realizados con intervenciones farmacológicas y otros con abordaje psicosocial no demostraron resultados. Las pérdidas durante el seguimiento son particularmente problemáticas en los ensayos de fumadores jóvenes (Grimshaw GM, 2007). Sin embargo, en un metaanálisis se observó el aumento de las tasas de abstinencia en aquellos programas que incluyen intervenciones motivacionales, técnicas cognitivo conductuales y la influencia de enfoques sociales. Estas tasas de abstinencia se incrementan cuando se imparten más de 5 sesiones (Sussman S, 2006). Es importante que en las intervenciones con adolescentes se cuiden de forma especial la privacidad y confidencialidad en las entrevistas (presencia de los padres). 2. Intervención Sistematizada En el año 2000 el U.S. Department of Health and Human Services propuso una intervención sistematizada para ayudar al fumador que acude por cualquier motivo a la consulta. La mayoría de organizaciones recomiendan desde entonces estructurar las intervenciones en cinco pasos, las 5 “A”: - Averiguar: preguntar sobre el hábito tabáquico y registrar en la historia clínica - Aconsejar: ofrecer consejo médico con las características ya mencionadas - Apreciar: valorar la disposición para dejar de fumar - Ayudar: ofrecer ayuda y apoyo psicológicos. Entrega de material escrito con información y guías para el abandono del tabaco, en función de la fase en la que se encuentre el fumador 12
  13. 13. - Acordar: buscar fecha para el abandono del tabaco y posterior seguimiento de su proceso. Si esta actitud se repite en cada consulta que el sujeto realice por el motivo que fuese entonces se estaría hablando de intervención mínima sistematizada (IMS). 3. Tratamiento Farmacológico Las directrices actuales en el tratamiento de la dependencia nicotínica establecen que el tratamiento farmacológico debe ser ofertado a todo paciente fumador que quiera hacer un intento serio de abandono, exceptuando los casos en los que existan contraindicaciones y en poblaciones específicas para las cuales no hay datos de eficacia suficiente (por ejemplo, embarazadas, consumidores de tabaco sin humo, fumadores leves y adolescentes) La evidencia sobre la efectividad en estos grupos no es concluyente, al estar insuficientemente representados en los ensayos clínicos. Con el tratamiento farmacológico se puede conseguir que hasta un 15-30% de los pacientes se mantengan abstinentes al cabo de un año, triplicando las posibilidades de éxito frente al abandono espontáneo. La dependencia de la nicotina, al igual que como en otras dependencias a sustancias psicoactivas, la alteración de conducta se presenta como una pérdida o déficit de control sobre el consumo de la nicotina. La administración tratamientos del tabaquismo (tanto fármacos como asesoramiento conductual), como prestación pagada o cubierta por los sistemas de salud, ha permitido incrementar la proporción de fumadores que reciben tratamiento para el abandono, los intentos de abandono y las probabilidades de éxito. Los tratamientos farmacológicos de primera línea son: - los sustitutivos de nicotina (TSN) en todas sus formas el hidrocloruro de bupropion la vareniclina Como fármacos de segunda línea se han mostrado eficaces también el clorhidrato de nortriptilina y el clorhidrato de clonidina a. Sustitutivos de Nicotina (TSN) La investigación sobre los fármacos útiles en la deshabituación tabáquica se enfocó desde un primer momento hacia la sustitución exógena de la nicotina, por ser esta la sustancia responsable del elevado poder adictivo. Con la administración controlada de nicotina, por una vía diferente a la de los cigarrillos, se controlan los síntomas del síndrome de abstinencia y se disminuye el deseo de fumar. 13
  14. 14. La terapia con TSN, consiste en la administración de nicotina pura por una vía con una velocidad de absorción menor que la vía inhalada, habitual del consumo de cigarrillos. Los dispositivos de administración son: parches, chicles, comprimidos para chupar, tabletas sublinguales, spray nasal e inhaladora bucal. (Los tres últimos no están comercializados en España). Todas las formas comercialmente disponibles son efectivas como estrategia para promover el abandono del hábito de fumar. Aumentan las probabilidades de abandonar el tabaco de 1,5 a 2 veces, independientemente del ámbito en el que se utilicen. La efectividad de la TSN parece ser en gran medida independiente de la intensidad de apoyo adicional proporcionado al fumador. La provisión de niveles más intensos de apoyo, aunque facilita la probabilidad de abandono del hábito, no es esencial para el éxito de la TSN. Aunque existe poca evidencia en cuanto al papel que pueden tener en fumadores de menos de 10 cigarrillos/día, parecen el tratamiento de elección. En estos casos, si se usan, es aconsejable utilizar dosis más bajas. En pacientes con fracasos previos pueden utilizarse 2 formas de TSN de manera simultánea, por ejemplo parches (como tratamiento de base) y chicles (para situaciones agudas). También se está estudiando su uso en pacientes que disminuyen el número de cigarrillos, aún sin la abstinencia completa. Contraindicaciones comunes a todos los preparados de TSN: o Hipersensibilidad a la nicotina o a cualquier componente de la formulación. o Fumadores ocasionales. o Enfermedades cardiovasculares graves: infarto agudo de miocardio, angina de pecho inestable, arritmias cardíacas graves, insuficiencia cardiaca avanzada, accidente cerebrovascular reciente. Contraindicaciones específicas: o Chicles: trastornos de la articulación de la mandíbula. o Parche: enfermedades dermatológicas que compliquen su aplicación. Parches de Nicotina Existen diferentes presentaciones en el mercado español que se diferencian por la cantidad de nicotina que contienen y en el tiempo de aplicación recomendado: 16 y 24 horas. El parche se coloca sobre una zona de piel limpia, seca y sin vello (cara anterior de antebrazo, cadera y tronco) y se retira al día siguiente si es de 24 horas o por la noche si es de 16 horas. La dosis varía en función del tipo de parche y de las características del fumador. Puede usarse como regla básica administrar 1 mg de nicotina por cada cigarrillo consumido. 14
  15. 15. La pauta estándar de administración de los parches de nicotina consiste en la administración diaria durante 8 semanas de parches de 21 mg cada 24 horas o su equivalente de 15 mg en 16 horas. Se considera tratamiento estándar de 6 a 14 semanas, sin observarse beneficios al prolongar el tratamiento más de 14 semanas. Sin embargo, emplear el tratamiento menos tiempo del habitual aumenta la probabilidad de recaídas. No se han detectado diferencias entre los parches de 16 y de 24 horas, ni tampoco entre la supresión brusca o gradual entre los mismos. El incremento de la dosis en los parches de nicotina no produce beneficio añadido. Chicles de Nicotina Están compuestos por una resina de intercambio iónico que contiene 2 ó 4 mg de Nicotina que se libera al ser masticado. Es importante instruir al paciente sobre su uso e insistir en la importancia del masticado intermitente para permitir la absorción de la Nicotina a través de la mucosa de la boca, se pueden efectuar 2-3 masticaciones y aparcar el chicle detrás de un carrillo o debajo de la lengua. En caso contrario (masticado continuo) la Nicotina es deglutida y es metabolizada en el hígado dando lugar a irritación de garganta y síntomas gastrointestinales. El chicle contiene un tampón que mantiene un pH en torno a 8,5 lo que facilita la absorción de Nicotina en la mucosa oral. Algunas bebidas, con un pH más ácido, como café, zumos o refrescos, pueden alterar su absorción por lo que se recomienda no comer ni beber, excepto agua, desde quince minutos antes de su uso hasta que se tira. El chicle puede usarse pautado o a demanda. Cuando se usa pautado puede recomendarse un chicle cada 1,5–2 horas, hasta 15-20 piezas al día. Para fumadores con alta dependencia o en aquellos en los que han fallado los chicles de 2 mg deben utilizarse los de 4 mg El tratamiento se mantiene sobre 3 meses, reduciendo progresivamente la dosis. Un 25–30% presentan efectos adversos que suelen ser leves (irritación de garganta, nauseas, diarrea, úlceras en la boca, flatulencia) y no precisan retirar el tratamiento. Su uso puede contribuir a reducir el aumento de peso durante la deshabituación nicotínica. Comprimidos para chupar de Nicotina Los comprimidos contienen 1 mg de Nicotina que se libera al chuparlo. Uso similar al chicle. Se chupa el comprimido hasta que aparece el sabor fuerte en la boca, se para aparcándolo detrás de un carrillo o debajo de la lengua, y se continua chupando cuando disminuye el sabor, de manera intermitente. El tiempo de duración aproximado de cada comprimido es de media hora. Indicado para fumadores con baja o moderada dependencia. Puede usarse a demanda o pautado. Puede combinarse con parches de Nicotina en fumadores con dependencia alta. Posología media un comprimido cada hora con un máximo de 12-15 al día, sin superar los 25 comprimidos, durante tres meses con reducción progresiva. Especialmente indicado en personas con 15
  16. 16. problemas dentarios o de la articulación temporo-mandibular. Consideraciones sobre la TSN Es muy segura y con pocas contraindicaciones. Los efectos secundarios se deben habitualmente al uso incorrecto (sobre todo en chicles y comprimidos). Es preciso dedicar el tiempo suficiente para adiestrar a los pacientes en su correcta utilización. La utilización de parches es sencilla y no requiere un gran aprendizaje previo. Una buena parte de los fracasos en el tratamiento con TSN, se debe a la infrautilización de los pacientes de las dosis adecuadas, por eso debemos insistir en que sigan la pauta recomendada. Los médicos también solemos quedarnos cortos al pautar TSN. Una buena práctica es utilizar la valoración del síndrome de abstinencia como indicador de la correcta posología. Es decir si aumenta, lo primero que deberemos pensar es que nuestro paciente está siendo infratratado. B. Bupropion El bupropion (Zyntabac) es la primera sustancia no nicotínica comercializada para el tratamiento del tabaquismo a largo plazo. Es un antidepresivo de segunda generación que duplica las probabilidades de éxito. El modo de acción del bupropion es independiente de su efecto antidepresivo y tiene una eficacia similar a la de los sustitutos de la nicotina e inferior a la vareniclina. Los eventos adversos con ambos fármacos muy pocas veces son graves ni tienen como resultado la interrupción del tratamiento. Agregar bupropion al tratamiento con sustitutos de la nicotina y en dosis estándar proporciona un beneficio adicional a largo plazo. Puede usarse en fumadores con baja, moderada o alta dependencia, sin ajuste de dosis. Posología: Comenzar entre 7 y 10 días antes de la fecha acordada para dejar de fumar con 150 mg/24 horas y posteriormente aumentar la dosis a 150 mg/12 horas durante 7-9 semanas. En ocasiones, no se aumenta la dosis a 300 mg. Contraindicaciones: La principal contraindicación es la existencia de antecedentes de convulsión. Bien tolerado cardiovascularmente. El riesgo de convulsión (1:1000) es similar al de otros antidepresivos. Efectos adversos más frecuentes: insomnio, cefalea, sequedad de boca, sabor metálico y sensación de inestabilidad que en la mayoría de los casos no requieren suspender el tratamiento. Precio: Unos 100 euros para el tratamiento de las 9 semanas. 16
  17. 17. C. Vareniclina La veraniciclina (Champix) fue desarrollada como un agonista parcial del receptor de la nicotina a partir de la citisina, un fármaco ampliamente usado en Europa central y oriental para el abandono del hábito de fumar. Actúa específicamente en los receptores nicotinicos del cerebro de dos maneras: Estimula parcialmente el receptor que libera dopamina (efecto agonista). Reduce el ansia por fumar y los síntomas relacionados con la abstinencia de fumar. Bloquea la unión de la nicotina al receptor (efecto antagonista). Disminuye la satisfacción asociada a fumar, con lo que se neutralizaría el efecto de recompensa que obtiene el fumador al inhalar el humo del tabaco. La vareniclina aumenta las probabilidades de éxito a largo plazo en aproximadamente tres veces, en comparación con los intentos de abandono no apoyados farmacológicamente. Es más eficaz que bupropion y que la TSN (NICE, 2007). El número necesario de sujetos a tratar (NNT) necesario con Vareniclina, bupropion y TSN es de 8, 15 y 20 respectivamente. La eficacia de vareniclina se basa fundamentalmente en los resultados de dos ensayos clínicos (Jorenby DE, 2006; Gonzales E, 2006), doble-ciego, controlados con placebo que incluyeron más de 2.000 fumadores comparando Vareniclina, Bupropion y placebo, y mostraron que: La probabilidad de dejar de fumar tras 12 semanas de tratamiento con Vareniclina fue aproximadamente 2 veces superior (OR=1,96 y OR=1,89) a aquellos que tomaban Bupropion y 4 veces superior (OR=3,91 y OR=3,85) a aquellos que estaban con placebo (no apoyados farmacológicamente). Un 44% de los fumadores que tomaban Vareniclina dejaron de fumar completamente (abstinencia continuada) en comparación con el 30% y el 18% que tomaron Bupropion o placebo respectivamente. Durante el tratamiento para la dependencia a la nicotina se debe de tener especial cuidado en monitorizar los cambios de humor y de comportamiento sobre todo en aquellos fumadores que presentan antecedentes de enfermedad psiquiátrica (depresión, trastorno bipolar, y/o psicosis). Posología: Comenzar 1 semana antes de fijar la fecha de la cesación total del tabaco. Durante los 3 primeros días, 1 comprimido de 0,5 mg una vez al día, seguido de un comprimido de 0,5 mg dos veces al día durante los días 4 a 7. El día señalado para dejar de fumar debe haberse fijado dentro de la primera o segunda semana del tratamiento. A partir de esa primera semana de tratamiento, se incrementa la dosis a 1 mg dos veces al día y se continúa con esa posología durante 11 semanas más. 17
  18. 18. Se tolera bien en períodos de hasta un año, el tratamiento prolongado puede ser útil para la prevención de recaídas, aunque se necesitan más estudios para confirmarlo como evidencia. Efectos adversos muy frecuentes: las náuseas son el principal efecto adverso de la vareniclina, en su mayoría de leves a moderadas y transitorias (28,6%), que se reducen si se toma el comprimido con abundante agua y tras las comidas, sueños anormales, insomnio y cefalea. Efectos adversos frecuentes: aumento de apetito, somnolencia, mareos, vómitos, estreñimiento, distensión abdominal, molestias estomacales, dispepsia, flatulencia, sequedad bucal. Precio: En torno a los 250 euros el tratamiento completo de 12 semanas. Combinaciones de Fármacos Algunas combinaciones de fármacos de primera línea son más eficaces en el tratamiento para dejar de fumar que administrados aisladamente. Los sanitarios deben plantearse utilizar estas combinaciones en paciente dispuestos a dejar de fumar con altos niveles de síntomas de abstinencia o cuando lo hayan intentado previamente con un solo fármaco de primera línea. Son eficaces: las combinaciones de parches de nicotina utilizados a largo plazo (>14 semanas) y otras formas de TSN (chicle o spray), parches de nicotina + inhalador de nicotina y parches de nicotina + bupropión. 8. Conclusiones Incluso en las comunidades con mayor disponibilidad de tratamientos farmacológicos más del 80% de las cesaciones se producen entre personas que no han tenido soporte profesional ni el acceso a los mismos. La evidencia actual es que los tratamientos farmacológicos, el consejo sanitario y los tratamientos psicológicos intensivos son una ayuda eficaz e incluso imprescindible para algunas poblaciones de personas fumadoras. Es necesario tener en cuenta los factores sociales, culturales y ambiéntales que favorecen un entorno favorable a la cesación. Por ello conviene apoyar políticas de salud pública tales como el aumento de la carga fiscal del tabaco o la propuesta de empaquetado genérico que actualmente baraja la Comisión Europea. En conjunción con dichas medidas, las intervenciones clínicas podrían resultar mucho más efectivas. A pesar de la eficacia documentada de los fármacos y consejos para dejar de fumar, el número absoluto de pacientes que se mantienen abstinentes a los 12 meses es bajo, consecuentemente tenemos la necesidad de desarrollar nuevos tratamientos e identificar estrategias de cesación óptimas, así como formas alternativas de usar los fármacos ya existentes. 18
  19. 19. 9. Bibliografía 1. Documento de consenso para la atención al tabaquismo en España. Comité nacional para la prevención del tabaquismo. 2. Tratamiento del tabaquismo en fumadores con EPOC. Guía Separ. 3. Carlos A. Jimenez-Ruiz, Karl Olov Fagerström. Tratado de tabaquismo. 2007 4. J.L. Álvarez-Sala Walther, P. Casan Clarà, F. Rodríguez de Castro. Neumología Clínica 2010. 5. Carlos A. Jiménez-Ruiz, Juan Antonio Riesco Miranda, Ángela Ramos Pinedo, Miguel Barrueco Ferrero. Recomendaciones para el tratamiento farmacológico del tabaquismo. Propuestas de financiación. Arch Bronconeumol. 2008;44(4):213-9 6. Encuesta europea de salud en España. Año 2009.Ministerio de Sanidad y Consumo. Dirección General de Salud Pública 2011. 7. Encuesta nacional de salud. Año 2011-2012. Ministerio de Sanidad y Consumo. Dirección General de Salud Pública 2014. 8. www.ec.europa.eu 9. www.elpais.com 10. www.cnpt.es 11. www.expansion.com 19

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