(2014-02-11) Pares craneales, ¿qué estoy explorando? (doc.)

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(2014-02-11) Pares craneales, ¿qué estoy explorando? (doc.)

  1. 1. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA: PARES CRANEALES ¿Qué estoy explorando? Autoras: Berta Vázquez, María-Fe Barcones 11 febrero 2014 -3-
  2. 2. Índice Introducción……………………………………………………………3 Técnicas de exploración del estado mental………………5 1. El examen del estado mental comprende……………………………...5 2. Pares craneales…………………………………………………………………….7 Registro de los hallazgos………………………………………..16 Agradecimientos……………………………………………………16 Bibliografía……………………………………………………………17 -3-
  3. 3. Introducción: La exploración neurológica es, junto con la anamnesis, la base del diagnóstico de la patología del sistema nervioso. El médico de atención primaria, con un acceso limitado a pruebas de alta resolución, debe de conocer los aspectos más importantes de dicha exploración, siendo importante que ésta se realice de manera sistemática. Los síntomas habitualmente más preocupantes por los que nuestros pacientes en la consulta de Atención Primaria nos pueden consultar y nos deben llevar a hacer una minuciosa exploración neurológica como la que vamos a aprender son : cefalea, mareos o vértigos, debilidad generalizada, proximal o distal, pérdida transitoria del conocimiento, síncope, desmayos, crisis convulsivas, temblores y movimientos involuntarios….. A continuación os enseñaremos las técnicas para una exploración práctica y suficientemente extensa del sistema nervioso, de acuerdo con las recomendaciones de la American Academy of Neurology. Es importante dominar las técnicas ,que al principio pueden resultar numerosas y complicadas, os recomendamos prácticas para sentiros cómodos explorando, así como buscar interacción con nuestros tutores y compañeros para asegurarnos que estamos realizando una técnica idónea. El detalle con el que debemos efectuar un examen neurológico apropiado varía enormemente. Conforme vayamos obteniendo experiencia, encontraremos que la exploración es relativamente breve en las personas sanas. Cuando detectemos alguna anomalía, tendremos que ampliar la exploración, tened en cuenta que los neurólogos pueden emplear muchas otras técnicas en situaciones concretas, pero no esta no es nuestra función como Médicos de Atención, sino la de detectar anomalías para si es necesario realizar un estudio más exhaustivo. Para ser eficientes debemos integrar ciertas partes de la valoración neurológica con otras partes de la exploración; Por ejemplo, evaluar el estado mental del paciente y su lenguaje durante la entrevista, a pesar de hacer pruebas adicionales durante la exploración neurológica. Cuando exploremos la cabeza y el cuello, podremos evaluar algunos de los pares craneales; asimismo, cuando observemos el sistema vascular periférico o el musculoesquelético, podremos inspeccionar las anomalías neurológicas de los miembros superiores o inferiores. Las preguntas guía para la exploración del sistema nervioso son: • ¿Se encuentra intacta la consciencia? • ¿Son los datos de la exploración simétricos? ¿Coinciden las observaciones del lado derecho con las del lado izquierdo? -3-
  4. 4. • ¿Dónde está la lesión? Si las observaciones son simétricas o anómalas, ¿se trata de una lesión en el sistema nervioso central, que afecta al encéfalo, al tronco encefálico o a la médula espinal, o en el sistema nervioso periférico que afecta a los 12 pares craneales o a los nervios periféricos? La exploración del sistema nervioso empieza con una evaluación formal del estado mental para probar la cognición y la memoria, se prosigue con la exploración de los pares craneales, el sistema motor, el sistema sensitivo y los reflejos. Por tanto ante una exploración neurológica debemos organizar nuestro pensamiento en cinco categorías: 1. Estado mental 2. Pares craneales I a XII 3. Sistema motor: masa, tono y fuerza musculares; coordinación, marcha y postura 4. Sistema sensitivo: dolor y temperatura, posición y vibración, tacto superficial, discriminación. 5. Reflejos tendinosos profundos, abdominales y plantares. En nuestra exposición nos vamos a centrar en la valoración de los pares craneales, ya que de la primera parte de la que consta una exploración neurológica (estado mental y lenguaje), ya hablamos en nuestra primera sesión clínica de residentes, siendo nuestra intención enseñaros el resto de la exploración neurológica en nuestra próxima sesión clínica, prevista para mayo de este mismo año. -3-
  5. 5. Técnicas de exploración del estado mental: Es pertinente que la valoración del estado mental se interprete siempre a la luz del nivel intelectual del paciente y se busque hablar con familiares, para confrontar afirmaciones en caso de que sea necesario. Debemos especificar al paciente al principio del examen que no le estamos valorando porque pensemos que tiene un desequilibrio mental. La interrelación de la salud física y la mental es difícil y compleja. Los trastornos mentales a menudo emergen como síntomas somáticos, y las enfermedades físicas ocasionan respuestas conductuales y emocionales. Debemos explorar siempre con atención las causas fisiopatológicas y farmacológicas cuando evaluemos los cambios del estado mental. El examen del estado mental es uno de los elementos principales del proceso de evaluación clínica en la práctica médica. Puesto que el estado mental y la estructura y la función cerebrales se hallan íntimamente entrelazadas, este examen se explica como parte integral de la evaluación del sistema nervioso y constituye de hecho la primera parte de la exploración del sistema nervioso. Como ya hemos explicado más arriba, no nos detendremos ahora en detalle en la exploración del estado, mental, ya que tuvimos ocasión de hacerlo en nuestra anterior y primera sesión clínica como R1. 1. El examen del estado mental comprende: • Aspecto y conducta • Habla y lenguaje • Estado de ánimo • Pensamientos y percepciones • (Funciones superiores) Cognición, incluyendo la orientación, la memoria reciente y remota, la atención, la información y el vocabulario, el cálculo, el pensamiento abstracto y la capacidad de construcción. Aspecto y conducta: Incluye el nivel de conciencia, la postura y conducta motora, la ropa, acicalamiento e higiene personal, expresión facial, actitud, afecto y relación con las personas y las cosas. Habla y lenguaje: -3-
  6. 6. A lo largo de la entrevista debemos anotar las características del habla del paciente, entre ellas las siguientes: cantidad, velocidad, volumen, articulación de las palabras, fluidez .Los trastornos del habla podemos clasificarlos en tres grupos según afecten a la voz, la articulación de las palabras o la producción y la comprensión del lenguaje: • Afonía: es la pérdida de voz que acompaña a las enfermedades de la laringe o de su inervación. La disfonía se refiere a una alteración menos grave del volumen, la calidad o el timbre de la voz. Las acusas comprenden laringitis, tumores laríngeo y una parálisis unilateral de las cuerdas vocales (X par craneal). • Disartria es un defecto en el control muscular del aparato del habla (labios, lengua, paladar o faringe). Las palabras pueden tener un tono nasal, entrecortarse o no diferenciarse, pero el aspecto simbólico central del lenguaje permanece intacto. Las causas abarcan lesiones motoras del sistema nervioso central o periférico, parkinsonismo y enfermedad cerebelosa. • Afasias: La afasia es la pérdida de capacidad de producir o comprender el lenguaje, debido a lesiones en áreas cerebrales especializadas en estas funciones casi siempre lesiones del hemisferio cerebral dominante, el izquierdo. Los tipos más frecuentes son: - Sensorial o de Wernicke: Se produce por lesión de áreas temporo-parietales (área de Wernicke). Se caracteriza por una deficiencia en la comprensión y un habla fluida incoherente. Los individuos con este tipo de afasia pueden hablar con oraciones largas (logorrea), que no tienen ningún significado; agregan palabras innecesarias y neologismos y cambian unas palabras por otras (parafasias). Esto hace que su habla alguna vez haya sido denominada como "de ensalada de palabras". En algunos casos el número de sustituciones puede ser tan grande que hace el habla ininteligible. Tres característica son: El paciente habla mucho, como si estuviese alterado. Las palabras que usa están transformadas, cambiadas de lugar y alteradas en su fonética. el paciente no entiende lo que se le dice ni es consciente de sus errores - Motora o de expresión, de Broca : Se produce por lesión de la circunvolución frontal inferior (área de Broca) izquierda y áreas adyacentes. Se caracteriza por la casi imposibilidad para articular y el empleo de frases cortas (habla telegráfica), que son producidas con gran esfuerzo y aprosodia. La afasia de Broca, por lo tanto, se caracteriza por ser una afasia no fluida (o de tartamudeo). En la afasia de Broca la comprensión es mejor que la expresión, aunque ésta puede estar alterada en distintos grados. Debido a ello, los sujetos pueden ser conscientes de sus dificultades y -3-
  7. 7. frustrarse fácilmente por sus problemas de lenguaje. Suele acompañarse de paresia del hemicuerpo derecho. Se caracteriza por: el paciente habla poco y tiene conciencia de sus errores, tiene problemas para encontrar las palabras deseadas, su articulación es deficiente, realiza grandes esfuerzos para acompasar la lengua, la faringe y la laringe, las palabras que emite están deformadas, y se han eliminado de su discurso aquéllas más complicadas, la gramática es de una enorme simplicidad, sobre todo en lo referente a elementos de enlace (preposiciones, conjunciones...), el estilo, en general, es del tipo telegráfico, la comprensión del lenguaje es casi normal. - Afasia mixta: Se utiliza dicho término para denominar el tipo de afasia en el que tanto la comprensión como la expresión están alteradas, compartiéndose por tanto rasgos de la afasia de Broca y de la afasia de Wernicke. Se produce generalmente por la interrupción temporal del riego sanguíneo en la arteria cerebral media. En un primer momento suele aparecer un mutismo total, pasando luego a cierta verbalización. Estas verbalizaciones suelen ser esterotipias verbales repetitivas y pueden presentarse como sílabas sueltas (por ejemplo, el paciente puede que diga únicamente "ta ta ta ta") a las que se dota de entonación e inflexión expresiva o palabras o frases sencillas completas La exploración del afásico se basará en determinar la capacidad del paciente para - Comprender el lenguaje hablado - Hablar - Comprender lo que lee - Escribir - Reconocer y designar los objetos por su nombre. 2. Pares craneales: El sistema nervioso periférico consta tanto de los pares craneales como de los nervios periféricos que envían proyecciones al corazón, a las vísceras, a la piel y a los miembros. Controla el sistema nervioso somático, que regula los movimientos musculares y la respuesta a las sensaciones de tacto y dolor, y el sistema nervioso autónomo, que conecta con órganos internos y genera respuestas reflejas autónomas. El sistema nervioso autónomo consta del sistema nervioso simpático, que moviliza órganos y sus funciones durante el estrés y la activación, y el sistema nervioso parasimpático, que conserva energía y recursos durante el reposo y la relajación. Doce pares de nervios especiales denominados pares craneales salen de la bóveda craneal a través de agujeros y canales craneales hacia estructuras de la -3-
  8. 8. cabeza y el cuello. Se numeran secuencialmente con números romanos siguiendo un orden de rostral a caudal según salen del cerebro. Los PC III a XIII salen del diencéfalo y del tronco del encéfalo, los PC I y II son, en verdad, tractos fibrosos que emergen del encéfalo. Algunos PC poseen únicamente una función motora o sensitiva general, mientras que otros están especializados para el olfato, la visión o la audición (I, II, VII). La exploración de los pares craneales (a menudo abreviados como PC) puede resumirse como: I Olfato II Agudeza visual, campos visuales, fondo ocular II/III III/IV/V Reacciones pupilares Movimientos extraoculares V Reflejos corneales, sensación facial, movimientos mandibulares VII Movimientos faciales VIII Audición IX, X Deglución y elevación del paladar, reflejo nauseoso V/VII/X/XII Voz y lenguaje XI Movimientos de los hombros y cuello XII Simetría y posición de la lengua Con la exploración de los pares craneales podemos entrenarnos rapidamente en definir a qué altura se encuentra determinada lesión y si los déficits motores se encuentran del mismo lado de la lesión (es decir, son ipsilaterales) o del lado opuesto de la lesión ( son contralaterales). . Par craneal I: Olfatorio Para valorar el sentido del olfato podemos presentar al paciente olores familiares y no irritantes. Debemos asegurarnos de que ambas cavidades están abiertas, y luego, comprimiremos un lado de la nariz pidiendo al sujeto que huela a través de la otra. La persona debe cerrar los ojos. Podemos usar, café, menta, limón, vainilla. Preguntamos al paciente si huele algo y, de ser así, qué huele. La persona normal puede percibir el olor en ambos lados y con frecuencia identificarlo. -3-
  9. 9. La pérdida del olfato (Anosmia) tiene muchas causas, como por ejemplo, enfermedades nasales, traumatismo encefálico, tabaquismo y consumo de cocaína. También puede ser congénita. . Par craneal II: Optico Valoramos la agudezo visual. Revisar fondo de ojo con oftalmoscopio, concediendo especial atención a la papilas ópticas. Podremos observar atrofias ópticas, papiledemas (HT endocraneana, neuritis óptica, encefalopatía hipertensiva, obstruccion de drenajes venosos de la órbita) Valorar los campos visuales por confrontación, es una revisión básica y rápida del campo visual. El médico se sienta directamente frente a usted. Se cubrirá un ojo y mirará fijamente hacia adelante con el otro. Se le pedirá que diga cuándo puede ver la mano del examinador. En pacientes que han sufrido por ejemplo apoplejías, la prueba indica un defecto del campo visual, como hemianopsia homónima, que no es posible confirmar si sólo se valora un ojo a la vez. Los hallazgos aquí sugieren Extinción visual, que se trata de un daño sutil que sólo se detecta cuando se valoran ambos ojos al mismo tiempo. Será indicativo de lesión en corteza parietal. Campimetrías: es un examen que se utiliza para valorar las alteraciones del campo visual. El campo visual es la porción del espacio que es capaz de captar el ojo inmóvil en un momento dado. . Pares craneales II y III: Optico y motor ocular comun La exploración se basa en examen de pupilas ,constatar tamaño y forma, comparar una con la otra. Observar reacciones pupilares con la luz, si son anormales debemos también examinar la reacción de acercamiento, se basa en la contracción pupilar asociada a la acomodación y convergencia, puede testearse aún en personas ciegas, haciendo fijar al paciente en uno de sus dedos colocado delante de sus narices. Es decir, si el paciente presenta anisocoria y una reacción pupilar normal deberá evaluarse la posición del párpado superior buscando la existencia o no de una ptosis (en el ojo con la pupila más pequeña); de existir dicha ptosis descartar un Síndrome de Horner (Miosis-ptosis – enoftalmo debido a paresia simpática o un Síndrome de Pseudo-Horner, anisocoria fisiológica y ptosis de otra causa); descartada la presencia de la ptosis el diagnóstico sería Anisocoria Fisiológica. - Pupila tónica (pupila de Adie): la pupila tónica es grande, regular y por lo general unilateral. Reacción a la luz limitada y lenta, incluso ausente. La reacción de acomodación es muy lenta pero sí existe. La acomodación lenta creará visión borrosa. A menudo hay disminución de los reflejos tendinosos profundos -3-
  10. 10. - Paralisis del nervio oculomotor común: La pupila dilatada esta fija tanto a la luz como al esfuerzo de acercamiento. Con frecuencia hay ptosis y desviación lateral del ojo. - Síndrome de Horner: Aunque la pupila afectada es pequeña, reacciona rapidamente a la luz y al esfuerzo de acomodación. Hay ptosis palpebral. En el síndrome de Horner congénito el color del iris afectado es más claro que el otro. - Pupilas iguales y un ojo ciego: La ceguera unilateral no produce anisocoria, mientras la inervación simpática y parasimpática de ambos iris sea normal. Cuando se dirige la luz hacia el ojo normal se produce reacción directa en ese ojo y un reflejo consensual en el ojo ciego. Sin embargo, cuando se dirige la luz al ojo amaurótico, no hay respuesta en ninguno de los ojos. - Pupilas pequeñas e irregulares: Las pupilas pequeñas e irregulares que no reaccionan a la luz, pero si al esfuerzo de acomodación, indican pupilas de Argyll Robertson. En la mayor parte de los casos esta anomalía se produce por sífilis del sistema nervioso central. . Pares craneales III,IV y VI: Motor ocular comun, troclear y motor ocular externo: La exploración se basa en movimientos del globo ocular, inspección de parpados y ojo y pupilas. Los movimientos del globo ocular se exploran en la seis direcciones cardinales de la mirada, buscando pérdida de los movimientos conjugados en cualquiera de esas direcciones. Hay que verificar convergencia de los ojos e identificar la presencia del nistagmo, así como la dirección en la mirada en la que aparece, el plano en el que se producen los movimientos (horizontal, vertical, rotatorio o mixto) y la dirección de los componentes rápido y lento. Debemos reconocer la presencia de ptosis (caída de los párpados superiores). En la tercera parte de las personas normales es posible que haya una ligera diferencia en la amplitud de fisuras palpebrales. En cuanto a las desviaciones de los ojos tenemos - Estrabismo no paralítico: desequilibrio en el tono de los musculos extraoculares. Sus causas son múltiples y puede ser hereditario, en cuyo caso siempre aparece al principio de la infancia. Puede clasificarse en estrabismo convergente (esotropía) o divergente (exotropía). -3-
  11. 11. - Estrabismo paralítico: se produce por debilidad o paralisis de uno o mas musculos extraoculares. Debemos identificar la dirección de la mirada que incrementa al máximo la desviación. Parálisis: - Parálisis del tercer par: el ojo se dirige hacia arriba y hacia fuera. Pupila midriática. - Parálisis del cuarto par: el ojo se dirige hacia arriba y hacia dentro. Pupila normal. - Parálisis del sexto par: el ojo se dirige hacia dentro y media. Pupila normal . Par craneal V: Trigémino: Tiene fibras sensitivas originadas por el ganglio de Gasser. Consta de tres ramas: - Oftálmica - Maxilar superior - Maxilar inferior Nos ayuda a explorar la sensibilidad de la cara. Las funciones son: - Motora (inerva músculos de la cara) : Mientras palpamos los músculos temporal y masetero, uno a la vez, pedimos al sujeto que apriete los dientes. Registrando la fuerza de la contracción muscular. La contracción debil o ausente de los músculos temporal y masetero de un lado sugieren parálisis de V par craneal. La debilidad bilateral se produce por el compromiso central o periférico. -3-
  12. 12. - Sensitiva (sentido del gusto 2/3 anteriores): Valoramos la sensibilidad dolorosa en frente, mejillas y mandíbula de ambos lados. El paciente debe mantener los ojos cerrados, usando un alfiler de seguridad u otro objeto filoso, en ciertas ocasiones lo sustituiremos por un objeto romo, debemos solicitar al paciente que nos diga si la sensación es “aguda” o “roma”. La disminución o pérdida unilateral de la sensibilidad facial señala una lesión del V par craneal o de las vías sensoriales superiores de interconexión. Este tipo de pérdida sensorial también se relaciona con una reacción conversiva. También valoramos: -3-
  13. 13. - Sensibilidad del pabellón de la oreja - Sensibilidad a la temperatura: frío/calor. - Tacto fino: con un algodón solicitamos al paciente que responda cada vez que toquemos su piel. - Reflejo corneal: indicando al paciente que mire hacia arriba y al lado opuesto donde nosotros nos encontramos. Aproximamos la mano por el lado contrario a la linea de la mirada del paciente y tocamos la córnea (no sólo la conjuntiva) con una pequeña mota de algodón, evitando el contacto con pestañas. Observamos si hay parpadeo, que es la reacción normal al estímulo. La ausencia de parpadeo indica lesión en el V par craneal. Una lesión del VII par craneal (inerva los músculos que cierran los ojos) también afecta este reflejo . Par craneal VII: Facial: Examinaremos la cara, tanto en reposo como durante la conversación con el paciente, tratando de observar cualquier asimetría y detectar la presencia de tics o movimientos anormales. -3-
  14. 14. El aplanamiento del pliege nasolabial y la caída del párpado inferior sugieren debilidad facial. Debemos solicitar al paciente que: 1. Eleve ambas cejas 2. Frunza el ceño 3. Apriete ambos ojos para que nosotros no podamos abrirlos, valoraremos la fuerza muscular al tratar de abrirlos. 4. Mostrar dientes superiores e inferiores 5. Sonreir 6. Inflar ambas mejillas Registraremos cualquier tipo de asimetría. Una lesión periférica en el VII par craneal, como la parálisis de Bell, afecta tanto a la mitad superior de la cara como a la inferior, una lesión central afecta en especial a la parte inferior. A tener en cuenta que en la parálisis facial unilateral, la boca cae sobre el lado paralizado cuando el paciente sonríe o gesticula. . Par craneal VIII: Auditivo Debemos valorar la audición, en caso de pérdida auditiva se debe evaluar la lateralización y comparar la conducción aérea y ósea. -3-
  15. 15. Para ello debemos estar en una habitación silenciosa y usar un diapasón, dando un golpe enérgico, entre el pulgar e índice, iniciamos la vibración. 1. Prueba de lateralización (prueba de Weber) Debemos colocar con firmeza el diapasón vibrante sobre la parte superior de la cabeza del paciente o la mitad de la frente y preguntarle dónde lo escucha, en uno o en ambos lados. En condiciones normales se escucha por igual en ambos lados. En la pérdida auditiva conductiva unilateral, el sonido se escucha (lateraliza) en el lado afectado. Las explicaciones más visibles incluyen otitis media aguda, perforación timpánica y obstrucción del conducto auditivo, con cerumen por ejemplo. En la pérdida auditiva neurosensorial unilateral, el sonido se percibe con el oído sano. 2. Comparar la conducción aérea (CA) con la conducción ósea (CO) (Prueba de Rinne) Colocamos la base del diapasón sobre el hueso mastoides, detrás de la oreja y a nivel del conducto. Cuando el paciente ya no puede escuchar el sonido, colocamos rapidamente el diapasón cerca del conducto auditivo y corroboramos si puede escucharlo de nueva cuenta. En este caso la “U” del diapasón debe dirigirse al frente, lo que maximiza el sonido para el paciente. En circunstancias normales, el sonido se escucha más tiempo por aire que por el hueso (CA>CO). En la pérdida auditiva de tipo conductivo, el sonido se escucha a través del hueso con la misma duración o mayor que a través del aire (CO=CA o CO>CA) En la pérdida auditiva neurosensorial, el sonido se escucha más tiempo a través del aire (CA>CO). . Pares craneales IX y X: Glosofaríngeo y Vago Es importante escuchar la voz del paciente, atendiendo a si es ronca o tiene cualidad nasal. Indicará disfonía en caso de parálisis de las cuerdas vocales y voz de carácter nasal en la parálisis del paladar. ¿Existe alguna dificultad para la deglución? Debemos pedir al paciente que diga “aahhh” o que bostece delante nuestro mientras nosotros observamos los movimientos del paladar blando y de la faringe. En condiciones normales, el paladar blando se eleva en forma simétrica, la úvula permanece en la línea media y ambos lados de la faringe posterior se mueven hacia la línea media, como una cortina. Hay que tener en cuenta que la úvula un poco curva que se encuentra a veces en personas normales no debe confundirse con la desviación en caso de una lesión del X par craneal. -3-
  16. 16. El paladar no se eleva cuando hay una lesión bilateral del nervio vago. En la parálisis unilateral, un lado del paladar no se eleva y se desvía hacia el lado normal, junto con la úvula. Respecto al reflejo nauseoso , debemos advertir al paciente que vamos a probarlo, estimularemos con suavidad la parte posterior de la faringe a ambos lados y observamos el reflejo. Puede haber una disminución o ausencia simétrica en algunos objetos normales. La ausencia unilateral de este reflejo nos sugiere una lesión del IX par craneal, y en ocasiones, del X par craneal. . Par craneal XI: Espinal accesorio Situandonos a la espalda del paciente debemos buscar atrofias o fasciculaciones en los músculos trapecios y comparamos un lado con el otro. Debemos solicitar al paciente que eleve ambos hombros, a la vez nosotros pondremos nuestras manos en sus hombros para realizar comparación y verificar tanto la fuerza como la contracción de los trapecios. La debilidad con atrofia y fasciculaciones nos indica algún trastorno nervioso periférico. Cuando se paraliza el trapecio el hombro se cae y la escapula se desplaza hacia abajo y hacia fuera. También solicitaremos al individuo que gire la cabeza a ambos lados contra la resistencia de nuestra mano. De este modo constataremos la contracción del esternocleidomastoideo contrario y la fuerza del movimiento contra nuestra mano. Un paciente en posición supina y con debilidad del esternocleidomastoideo, presentará dificultad para elevar la cabeza de la almohada. -3-
  17. 17. . Par craneal XII: Hipogloso Debemos escuchar la articulación de la palabra. Esta depende de los pares craneales V, VII y X, además del XII. Inspeccionaremos la lengua del sujeto cuando descansa sobre el suelo de la boca. Deberemos identificar también la presencia de atrofia o de fasciculaciones (movimientos finos, vacilantes e irregulares en los pequeños grupos de fibras musculares). Con la lengua del paciente en protusión, observaremos en busca de alguna asimetría, atrofia o desviación de la línea media. Pediremos al paciente que mueva la lengua hacia los lados, arriba y abajo y buscaremos de nuevo asimetrías. -3-
  18. 18. Registro de los hallazgos: El texto siguiente contiene frases adecuadas para la mayoría de los informes de la exploración neurológica: “Estado mental: alerta, relajado y colaborador. Pensamiento coherente. Orientado en persona, espacio y tiempo. Se aplaza el análisis cognitivo pormenorizado. Pares craneales: I, no explorado; II a XII, intactos………..” “Estado mental: el paciente está alerta y trata de responder a las preguntas, pero tiene dificultades para encontrar las palabras. Pares craneales: I, no explorado; II,a gudeza visual intacta, campos visuales sin alteraciones; III, IV VI, movimientos extraoculares intactos; V motor, fuerza temporal y maseteriana intacta, reflejos corneales sensitivos presentes; VII motor, descenso llamativo de la hemicara derecha y aplanamiento del pliegue nasolabial derecho, movimientos faciales izquierdos intactos; sensitiva: no se explora el gusto; VIII, audición bilateral intacta a la voz susurrada; IX, X, reflejo faríngeo intacto; XI, fuerza de los músculos esternocleidomastoideos y trapecio 5/5; XII, lengua en la línea media………….” Continuará……………… Agradecimientos: Al Doctor Capablo, Neurólogo del Hospital Universitario Miguel Servet, por resolver nuestras dudas y prestar documentación para la realización de esta sesión. -3-
  19. 19. Bibliografía 1. Bichley L and Szilagyi P.Bates, Guía de exploración física e historia clínica. Lippincott Williams & Wilkins. 11ª edición. 2. American Academy of Neurology. Neurology clerkship core curriculum guidelines. Available at http://www.aan.com/globals/axon/assets/5456.mov79 3. Goldberg S. The 4-minute Neurologic Exam. MedMaster. 1999. 4. Dan L. Longo, Dennis L. Kasper, J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Joseph Loscalzo, Eds. Harrison Principios de Medicina Interna. 18ª Edición. Mac Graw Hill. -3-

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